Historia clínica Nº03

Tema: Cardiología

Motivo de Consulta: - Disnea CF IV - Tos con expectoración rosada.

Enfermedad Actual:
Paciente de 35 años, sexo femenino, que comienza hace tres horas con disnea, ortopnea, desasosiego y tos con expectoración rosada, acompañada de leves molestias precordiales.

ATC Personales:
Refiere malestar general, fatiga y pérdida de peso significativa (mayor del 10% de su peso habitual) desde hace dos semanas, acompañado de fiebre intermitente que supera los 38 ºC, con escalofríos y diaforesis nocturna. Cuadro que comienza en forma insidiosa pocos días después de realizada una extracción dentaria.

ATC familiares: s/p

Examen Físico:

Piel y TCS: Piel pálida, sudorosa, cianosis periférica. Se observan hemorragias en astillas subungueales. Sistema piloso distribuido según sexo y edad. TCS regularmente distribuido. Sistema linfo- ganglionar s/p.

Cabeza, cara y cuello: Normocéfala, conjuntivas pálidas, lengua y mucosa yugal húmedas. Observándose en ésta última puntillado petequial pardusco. Pulsos carotídeos presentes e iguales. Tiroides no se palpa. No se observa ingurgitación yugular.

Aparato respiratorio: F.R.: 30 por minuto. Se observa tiraje intercostal y aleteo nasal. Disminución de entrada de aire en ambas bases, sonoridad de playas y columna conservadas. V.V. presentes, M.V. disminuido bibasal. Se auscultan rales crepitantes en ambas bases y sibilancias aisladas.

Aparato cardiovascular: F.C.: 120 por minuto. Pulsos periféricos débiles. T.A.: 100/70 mmHg. Auscultación: R1 disminuido, R2 normal, R3 intermitente. Soplo holosistólico en punta que irradia a axila y dorso.

Abdomen: Plano, blando, depresible a la palpación superficial y profunda. Se palpa esplenomegalia de dos traveses de dedo por debajo de la parrilla costal. RHA presentes.

Aparato génitourinario: Diuresis conservada. PPL negativa. Puntos ureterales indoloros.

Aspecto neurológico: Paciente ansiosa, lúcida, orientada en tiempo y espacio. Motilidad pasiva y activa conservada. Pupilas isocóricas. Pares craneales indemnes. No signos de foco ni meníngeos. Refiere parestesias.

Aparato osteoarticular: A la inspección del segundo dedo del pie izquierdo, presenta nódulo doloroso a la palpación de 3 mm de diámetro. Presenta dolor lumbar a la movilidad activa y pasiva.

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PREGUNTAS

P.3.1 Agrupe los distintos signos y síntomas en síndromes clínicos.

P.3.2 ¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales?

P.3.3 ¿Cuáles son los posibles factores de riesgo que investigaría en esta paciente?

P.3.4 ¿Qué estudio complementario pediría para llegar al diagnóstico definitivo?

P.3.5 ¿Cómo esperaría encontrar la presión capilar pulmonar (PCP o PW)?

By Alejandro Fabián Abbate.

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