NORMAL VAJİNAL DOĞUM MU? SEZARYEN DOĞUM MU?

(''vajinal doğum'' bir deyimdir ve sıradan doğumlar, tıp dilinde bu deyimle anlatılır.)

     Doğumun endikasyonu(gerekçesi)  olması halinde çeşitli yöntemlerle hızlandırılmasının sezaryen oranı artışında bir katkısı var mıdır? Bu sorunun yanıtı arıyalım. 1999 yılında John D. Yeast ve arkadaşları kesintisiz 7.5 yıllık 7001 doğum üzerinde yaptıkları araştırmada sezaryen oranı üzerinde son derece küçük bir azalma etkisi yaptığını göstermişlerdir. Doğumu ilaçla başlatılan(indüklenen)  daha önce doğum yapmamış anne adaylarında  sezaryen oranı azalırken indüklenmeyenlere göre operasyonla doğum ( version(bebeği anne karnında çevirme)(operasyonla doğumdan kasıt, normal doğum sürecine fazladan destek verme zaruretidir.) , vajinal makad(bebeğin doğumda baş yerine kıçı önde doğması) doğum, vakum ve forceps= bebeğin başının bir aletle tutulması) oranının arttığı görülmüştür. Kamu hastanelerinde giderek doğum indüksiyonu oranı artmaktadır(%40).Sascha Dublin  ve ark nulliparlarda(geçmişte doğum yapmamış gebeler) doğum indüksiyonu(yapay sancı da denebilir) için belirli bir endikasyon(gerekçe) yoksa doğumun indüklenmesinin artmış bir  sezaryen riskine yolaçtığı, omuz distosisi(bebeğin omzunun doğum kanalına takılması)  gibi zorlukların daha sık görülmesi nedeniyle müdahaleli vajinal doğum oranının arttığı, ancak multiparlarda(çok doğum yapmış anneler) ise  bu riskin aynı kaldığını göstermişlerdir.

                        Epidural analjezi sezaryenle doğum insidansını arttırmamaktadır. Ann Clark ve ark nın 1998 de yayınlanan araştırmalarında epidural anestezinin, doğumun sonuçları üzerinde istenmeyen yan etkilere yolaçmadan doğum sırasında güvenli ve etkili bir ağrı kontrolünde kullanılabileceği gösterilmiştir. Yine Echt M ve ark 2000 yılında yaptığı araştırmada epidural analjezi ile primer sezaryen doğumlarda artışa yolaçmadığını ancak operatif vajinal doğum oranını arttırdığını gösterdiler.  Distosi(Doğum güçlüğü) nedeniyle sezaryene gitme oranları dahi epidural alan ile almayan grupta aynı olduğu görülmüştür.  Eksternal sefalik versiyon(dışardan müdahale ile doğum sırasında anne karnındaki bebeğin başının uygun pozisyona getirilmesi) epidural uygulanmadan başarısız kaldığı olgularda uygulanarak yeniden denendiğinde başarılı olduğu ve sezaryen insidansının(görülme, meydana gelme sıklığı, sayısı) düştüğü görülmüştür.

Jun Zhang ve ark 1999 da yaptıkları araştırmada düşük doz bupivacaine(ağrı gidermekte kullanılan bir ilaç) epidural analjezisinin(epidural yolla ağrı dindirmek demektir) doğumda indüksiyon dozunu(suni sancı da kullanılan ilacın dozu) arttırılmasını gerektirmiş ama sezaryen insidansinda artma olmamıştır.

                        Sezaryen endikasyonu kararını özel sağlık kuruluşları ve özel hekimler tarafından daha kolay verilirken eğitim ve kamu hastanelerinde sezaryen insidansının(sıklığı, görülme sayısı) daha düşük olduğu görülmüştür. Jeffrey F. Peipert ve ark. bunun sebebi hakkında pekçok olası açıklamalar olmasına rağmen, bulgular; özel kişi ve kuruluşların, eğitim ve kamu kuruluşlarına göre sezaryen kararı verirken farklı kriterleri kullandıklarını düşündüklerini söylemişlerdir.  Yine Kimberly D.Gregory ve ark  Los Angeles ‘ta eğitim vermeyen özel hastanelerde, eğitim kurumlarına göre sezaryen insidansının 2.5 kat daha fazla olduğunu göstermiştir. Buradaki 2.5 kat fark,  medicaid sigorta sirketlerine 13.6milyon dolar ek yük getirmiştir. 

                        Pedro A.Poma  ve ark sezaryenle doğum oranının güvenli bir şekilde azalltılabileceğini( %20 den %15.5e) göstermişleridir. Sezaryen kararı veren hekimin kişisel yaklaşımının bu kararda çok etkili olduğunu, buradaki faktörlerin hekimin genç olması, hasta sirkülasyonu az bir hastaneden mezun olması, eğitimde az hasta görmesi ve az sayıda doğum yaptırmış olması,  mesleğine ara vermiş olması, operatif doğum yöntemlerinde karşılaştığı komplikasyonlardan maddi ve manevi tazminat davalarına maruz kalmasının sezaryenle doğuma daha fazla eğilim gösterdiğini yayınlamışlardır. Ayrıca hastanın sezaryen doğum konusunda ısrar etmesi, hastanın normal doğumun olağan riskleri konusunda bile hekim üzerinde baskı kurması,  pek çok ülkede sezaryenle doğum ücretlerinin sigorta şirketleri tarafından yüksek tutulması bu kararda katkıda bulunmaktadır.

                        Genel kanı sezaryen histerektominin,  elektif histerektomiye göre daha fazla komplikasyonları olduğu yönünde olduğu halde,  D.Paul Seago ve ark planlı sezaryen histerektominin,  artmış bir riske yolaçmadan yapılabileceğini göstermişlerdir.

                        Leonard C. Ezenagu ve ark iyi bir takip ve uygun endikasyonla  epidural analjezi uygulanarak önce vakum sonra forceps kullanımı ile maternal ve neonatal morbibitede artışa yolaçmadığını göşteren bir araştırmaları vardır.

                        Eski sezaryenli gebelerde kondisyonu uygun olsa bile spontan takip yerine misoprostol , pge2 , oksitosin gibi indüksiyon tekniklerinin kullanılması halinde rahim yırtılması,  ayrılma,  kanama ve sezaryen histerektomi(rahim çıkarılması) gibi komplikasyonların sık görüldüğü gözlenmiştir.

                        Burt RD ve ark. 1988 de endikasyonsuz(gerekçesiz, keyfi) seksiyo(sezeryanın diğer adı) operasyonlarında fetusun(anne karnından çıkmamış bebek) daha fazla yenidoğan(çıkıp yeni nefes almış bebek) risklerine maruz kaldığını göstermiştir.  Buna paralel bir araştırma da Bailit JL ve ark dan 2002 eylül ayında primipar doğumlarda tıbbi endikasyona dayanmadan yapılan seksiyo operasyonlarında fetal asfiksinin(bebekte doğumsonrası hayata uyumda güçlük) %0.17 den % 0.58 e çıktığını rapor etmişlerdir. Eski seksiyolu hastada 2. kez cs(sezryan ameliyatının kısaltması: CS = Cesearian Sectio) ile maternal morbidite(annede gelişebilecek sakatlık riski), 2 kat artmaktadır.   Chicago da sezaryen oranı her 4 kişiden 1 e yükseldiğini Myers  SA ve ark rapor ettiler ve % 25 den % 11 e güvenle düşürülebileceğini gösterdiler.

            Normal doğum yapan annelerde doğum sayısı ne kadar artarsa ve doğumun zorluğu ne kadar fazla ise ilerde sistosel(idrar torbası sarkması), rektosel(sonbağırsak sarkması), desensus uteri(rahimin aşağı kayması) ve prolapsus(rahimin sarkıp dışarı çıkması) gibi çok uzun vadeli komplikasyonlar(olumsuz yan etkiler) o derece daha sık gözlenirler..

                        Sezaryen sonrası, 2 den fazla bebek isteyen anne adaylarında sezaryen sonrası vajinal doğum kondisyonları daha fazla incelenmeli ve vajinal doğuma daha fazla yönelinmelidir.

                        Azad A.Kabir  ve ark 2004 yılındaki bir araştırmalarında ABD de % 6-18  civarında primiparlarda(önceden sadece 1 kez doğum yapmış gebeler) gerekçesiz  sezaryen olduğunu rapor etmişlerdir.  Hacettepe tıp fakültesinden I. Koç ve ark. 2003 Mart ayında Eur. J. Contrasept.  Reprod. Health Care  de yayınlanan yazıda 1998 den 2003 e kadar sezaryen oranının Türkiye’de % 5.7 den 20.8 e çıktığı ( bu oran WHO nun ideal sezaryen oranı olan %8.3 oranının 2.5 katıdır. ) nı ve bu oranın sosyo ekonomik yapısı yüksek olan ailelerde daha fazla olduğu dikkat çekmektedir.

                        Sezaryen;   düşük doğum ağırlıklı ve diabetik primipar aje hastalarda daha fazla tercih edilmektedir..

            Normal doğabilecek bebeğe sezaryen yapmanın maternal(anne ile ilgili) ve fetal(doğmamış bebek ile ilgili) riski fazla olduğu kadar; doğmayacak bir bebeğin de normal doğurtulmaya çalışılmasının katastrofik(felaket) sonuçları olacağı kesindir. Bu iki uç durumun arasındaki  varyasyonların(farklı, çeşitli durumların) bir kısmı normal vajinal doğuma bir kısmıda sezaryen doğumla güvenli bir şekilde sonlandırılması mümkündür.

          BİR KADIN DOĞUM HEKİMİN EN ZOR KARARI  TAM SINIRDA BİR PELVİS YAPISI OLAN HASTANIN DOĞUMUNUN SORUMLULUĞUNU ÜSTLENMEKTİR.

                        Sonuç olarak  normal doğumda anne için kanama, enfeksiyon, pelvik organlara zarar( desensus, sistorektosel prolapsus), ölüm;  fetus için asfiksi, doğum travması, enfeksiyon, respiratuvar sorunlar ve ölüm gibi riskleri olsa da terazinin bir kefesinde primer sezaryenin doğrudan yapılması diğer kefesinde normal doğumun denenmesi(Trial of Labor)

karşılaştırıldığında  Jeffrey L. Ecker ve ark 2004 şubat ayındaki araştırmasında varılan son consensus’un öncelikle normal doğumun denemesidir. 

Bu çok değerli derlemesi için Dr.Hüseyin GÜNEŞ'e (Kadın Doğum Hekimi Ortaca Devlet Hastanesi) teşekkür ediyorum, yazıdaki tıbbi sözcüklerin anlamlarını ben ekledim ve çok az miktarda sadeleştirme yaptım..

Dr.A.A.

Şimdi bütün bu okuduklarımıza kendi tecrübe ve bilgilerimizle çıkartdığımız Murpy kurallarını ekleyelim:

1- İyi bir doğum, iyi bir sezeryandan iyidir.

2- Kötü giden bir doğum, kötü giden bir sezeryandan daha kötüdür.(Bebek açısından , ayrıca Sezeryanda işler kolay kolay kötü gitmez.)

3- Sezeryan, doğuma göre kontrolü daha kolay yapılabilen bir süreçtir.

4- Sezeryanla doğan bebeğin, akciğer içi sıvısı biraz daha geç atılır.

5- Normal Doğumda bebeğin, hem anneden oksijen almakta zorlandığı hemde nefes alamadığı kısa bir dönem vardır.(Kadın doğum hekiminin kalbinin en hızlı  çarptığı andır.)

6- Bir kaç doğum yapmış annelerde yıllar sonra rahim, barsak, idrar kesesi sarkması görülebilir.( ameliyatla düzelirler)

7- Kadının beden estetiği ve cinsel fonksiyonları sezeryanda daha iyi korunur.

8- Buna karşın sezeyan küçük bir ameliyat değildir cerrahi riskler taşır, hayati tehlike sezeryanda daha fazladır ve kalıcı bir yara bırakır.

9- Bir annenin hayatı boyunca olabileceği sezeryan sayısı çoğu kez bir elin parmaklarıyla sınırlıdır.(bunun sebebi dokuların her ameliyattan sonra biraz daha tanınmaz hale gelmeleridir). Oysa bir annenin 15 den fazla doğum yapması imkan dahilindedir.

10- Sezeryanın zamanı öngörülebilir, ayarlanabilir, şartlar en iyiye kurgulanabilir. Doğumda çoğukez süreç beklenmedik anlarda başlar..

11- Sezeryan kısmen daha kısa,  eziyeti daha az bir eylemdir.

12- Buna karşılık ''genel anesteziyle'' yapılan sezeryanın doğum sonrası ağrısı, ''epidural analjezi'' ile yapılan ağrısız doğumdan fazladır.(''Genel anestezi'' deyimi hem ağrı yokluğu hem bilinç yoluğunu kast eder, ''epidural analjezi'' ise sadece ağrı yokluğudur.)

13- Doğumdan sonra çok kısa bir sürede normal hayata dönülebilir(bir, iki gün, 2.3. doğumlarda aynı gün), egzersiz yapılabilir. Sezeryandan sonra bu haftalar alabilir.

14- Doğum yapmak doğum yaptıkça kolaylaşır, sezeryan olmak sezeryan oldukça zorlaşır.

15- Epidural sezeryanın ağrısı, epidural doğumdan daha azdır.

16- Genel anestezideki, ''uyursam bir daha uyanırmayım'' korkusu epidural anestezide yoktur.

 .......Hem nalına hem mıhına vuran kurallar bunlar, bazen fazla bilmek karar vermeyi daha da zorlaştırır, siz en iyisi kendinizi, bilgisi becerisi yüksek, tecrübesi fazla ama, kendini yenilemeyi ihmaletmemiş, sizin dilinizden anlayan, sezeryan oranı % 50 nin (hiç değilse)altında bir Kadın Doğum Uzmanına teslim edin bırakın o sizi doğruya yönlendirsin..... Şu veya bu sebeple baskı yapmayın...

Sağlıklı bebekler, kolay doğumlar dilerim....

.