Alla Direzione Provinciale del Tesoro
Galleria Nazionale , 4
51100 Pistoia

e per conoscenza all'Organizzazione Sindacale............

Via.................................................

51100 Pistoia

.....l..... sottoscritt.............................................................abitante in via.................................................. città.....................................................dipendente presso ........................................................................ qualifica....................................................................., revoca nell'immediato, ad ogni effetto di legge, la delega per il versamento dei contributi sindacali in favore dell'Organizzazione Sindacale in indirizzo. Si diffida espressamente l'Amministrazione dal procedere oltre i termini a ulteriori trattenute a favore di tale Organizzazione Sindacale, posto che le stesse, ove effettuate, integrerebbero il reato di appropriazione indebita.
Distinti saluti

Data..........................................................

Firma

.............................................