Gilberto Rabelo Profeta

Dizer/Fazer Médico

02 - Comunicar

Em primeiro plano, a comunicação interpessoal durante a consulta e a relação que se desenvolve com o paciente.
O médico deve estar sempre atento a
a)ver-se com os olhos do outro, recebendo informações verbais e não verbais sobre si mesmo
b) expor-se e dar-se a conhecer, verbalizando seus pensamentos, percepções e sentimentos

Tomando tais informações sobre sua pessoa como orientador para modificar-se em busca de um atendimento senão perfeito, mas o mais adequado dentro dos princípios da prática médica sadia.

00 PROPÓSITOS DA COMUNICAÇÃO

02 - LIMITAÇÕES À COMUNICAÇÃO

01 - DEFININDO AS BARREIRAS À COMUNICAÇÃO

0a05a Quill 1989
Uma vez percebida a existência de um obstáculo à comunicação entre o médico e o paciente, o médico deve usar suas habilidade de entrevistador para definir e explorar o problema.

02 - DIAGNÓSTICO DE OBSTÁCULOS À COMUNICAÇÃO

Quill 1989
Uma barreira à comunicação entre o médico e o paciente pode ser dolorosamente explícita, embora suas causas e como resolvê-la não sejam claras. Contudo, as barreiras mais comuns são as implícitas. Uma barreira deste tipo é por exemplo um paciente em que se procura exaustivamente a causa de sua doença, sem se atentar para o fato de que o paciente pode estar deprimido.

SINAIS INDIRETOS DE OBSTACULOS NA COMUNICAÇAO

DISSONANCIA COGNITIVA

SITUAÇÃO EM QUE SE EXPERIMENTA

Quill 1989
O médico pode experimentar dissonância cognitiva nas situações de duplo vínculo: o par de informações que recebe via verbal e via não verbal não se integram, por ter conhecimento prévio de um problema de ordem psicológica ou stress agudo.

CAUSAS DA DISSONÂNCIA COGNITIVA

Festinger - A
São causas de dissonância cognitiva as motivações e o desejo(o desejo das consequências)

DEFINIÇÃO

Festinger A
Dissonância cognitiva - definição
As relações entre os dois elementos de um par de informações podem ser:
a) quanto à relevância:
irrelevantes - nada têm a ver entre si;
relevantes - têm a ver entre si.
As relações relevantes podem ser:
conssonantes: quando os dois elementos de alguma maneira se ajustam
dissonantes:: quando de alguma maneira não se ajustam.

Festinger - A
definição
Há dissonância cognitiva quando não ocorrer correspondência:
- entre o que pensamos sobre o real e o real em si;
- entre o que pensamos e o que fazemos.

COMENTO
A dissonância cognitiva relaciona-se a crenças, atitudes e hábitos e à conscientização da necessidade de mudar sem que tenha ocorrido mudança de comportamento.

FATORES

Festinger a6 Os fatores que levam a dissonância cognitiva são:
- inconsistência lógica
- hábitos culturais
- opinião específica inclusa em opinião geral(democrata votando em republicano)
- experiência passada.
Deste modo, o paciente pode trazer informações verbais que são logicamente inconsistentes entre si.
A experiência passada forma um contexto e a informação nova pode não se contextualizar com as informações passadas.
A informação nova não são preditas pelos hábitos do paciente.
A informação nova, enquanto teria de ser a aplicação de uma informação já dada, mais abrangente, a contradiz.

NÃO ADERENCIA

RELAÇÃO COM BARREIRAS DE COMUNICAÇÃO

Quill 1989
A não aderência tem múltiplas causas e uma delas é uma barreira de comunicação não resolvida, como por exemplo, dificuldade de o paciente discutir com o médico os efeitos colaterais do medicamento, ou em uma doença crônica o surgimento de problemas psicológicos não ter sido aventado e trabalhado pelo médico.

TRATAMENTO NÃO DANDO RESULTADO

PIORA DA DOENÇA

SENTIMENTOS NÃO ESPERADOS

Quill 1989
O aparecimento de sentimentos não esperados, no médico pode ser um indício de dificuldade de comunicação. Embora possam ser reação consciente ou inconsciente ao paciente ou a seus problemas, frequentemente o médico capta informações não verbais do paciente: a raiva ou defensividade não esperada pode ser indício de que o paciente está controlando-o, agredindo-o ou desqualificando-o.

.RESISTENCIA NÃO ESPERADA

Quill 1989
Uma resistência não esperada à uma informação dada pode ser evidência de dificuldade na comunicação., por exemplo, quando inquirido sobre seus problemas o paciente responde que são irrelevantes.

03 - BARREIRAS E LIMITAÇÕES À COMUNICAÇÃO

01 - PROBLEMAS DO PACIENTE

0a05a Quill 1989
SURDEZ
ALTA ANSIEDADE
AFETO MUITO FORTE(FAMILIARES)
DOENÇAS MENTAIS ORGÂNICAS
RECUSA DO PACIENTE A DETERMINADOS PROCEDIMENTOS

0a05b

Quill 1989
Dor
É uma urgência. A entrevista se modifica em função da apreensão da causa da dor e sua correção quando possível. A comunicação não verbal é mais importante, percebendo sinais do paciente, e cuidando que sua expressão não verbal não venha a piorar a situação emocional do paciente.

Fadiga
Identifique a causa e limite a duração da consulta.

Déficit sensorial(cegueira e surdez)
Identifique o mais cedo possível e adapte-se.

Problemas cerebrais orgânicos
Dificuldade para expressão de pensamentos e sentimentos
Explore e alivie as frustrações do paciente

Psicológico: Emoções
raiva
tristeza
medo
vergonha
ao examinar sexo feminino, lembre-se de cobri-la adequadamente.
atração
euforia
privação(sono, sexo, amor, suporte)

Psicológico: cognitivo e interpessoal
negação
priorização de sentimentos mistos
dependência
responsabilidade
vergonha
incerteza
ausência de atenção pessoal
PSICOLOGICO: OUTROS
tipo de personalidade: ajuste-se
doença mental: atente-se para que pode coexistir com doença orgânica

Socio cultural: outras pessoas envolvidas
(atentar para a confiança e confidenciabilidade)
familia
queixas não feitas pelo próprio paciente
tradutores, facilitadores
companhias de seguro
processos judiciais

papeis conflitantes
médico pessoal e médico de companhia de seguro, etc
testamentos, formas de reembolso
valores próprios do médico

socioeconomico
rico ou pobre
forma de pagamento
seguro de saúde

linguagem
termos técnicos
tradutor
rótulos diagnósticos

vestuário e asseio
médico: mal vestido dá impacto inicial negativo
paciente
despir para examinar: atente-se para o fato de que o procedimento aumenta a vulnerabilidade do paciente

problemas estigmatizantes

doenças desfigurantes

diferenças de
sexo
idade
raça
educação
experiência
culturais
crenças e atitudes sobre doença e saúde
sobre risco e incerteza
rituais e supertições
religião

conflitos transacionais
expectativas e objetivos do paciente
metodos de diagnóstico e tratamento
condições de tratamento
rmp

02 - ATITUDES DO MEDICO

As atitudes do médico podem facilitar ou impor limitações importantes à comunicação. Seja ele sexista, preconceituoso, muito velho ou muito novo em relação à idade do paciente, grosseiro ou mal educado, ou simplesmente alguém que não aprendeu a separar seus aborrecimentos cotidianos de sua prática médica, trazendo-os para dentro do consultório. Uma atitude passiva de outro lado não introduz comunicação adequada entre as partes, o que subentende interação.

As atitudes do paciente prejudicam a comunicação em lmuitos aspectos.Um dos exemplos mais atuais de atitude negativa é o do paciente que deseja impor seus pontos de vista ao médico, buscando com ele apenas um aval e uma autorização para fazer o que pretende fazer com com sua saúde.

SEXISTA - PRECONCEITUOSO - IDADE

03 - AMBIGUIDADE DE LINGUAGEM

Barnlund 1976
A própria linguagem pode introduzir barreira para a compreensão mútua entre duas pessoas.
- um significado comum deve ser "negociado" entre as partes checando-se as interpretações mutuamente.
comento
As palavras têm sentidos conotativos e denotativos.
Embora a língua determine nos dicionários quais os sentidos conotativos e os denotativos das palavras, no momento da fala pode-se tomar a palavra denotando algo em particular contradizendo-os, devido ao fato de que cada palavra tem para cada pessoa um significado, e apenas um intercâmbio de significados pode fazer com que haja aceitação de um significado comum a ambos os interlocutores. Contudo, este significado comum entrará na rede de conotações do receptor e não como um denotativo. Nas situações de educação de crianças, as quais não têm formada uma rede de conotações ampla, transmitimos denotativos despreocupados destes fenômenos. Na conversação com adultos, e mesmo em sua educação, eles são importlantes e devem sempre ser levados em conta.

04 - COMUNICAÇAO VIA ÚNICA

Barnlund 1976
Comunicação de uma única via

Uma comunicação não interativa, unidirecional, pressupõe critérios de verdade por autoridade. É preciso sempre lembrarmos que "o sentido está com o emissor": não devemos nunca esquecer que o médico conhece doenças, mas quem conhece a doença é quem a tem. É preciso sempre lembrarmos que "o sentido está com o emissor". Quando a comunicação flui em uma única direção, as instruções mais simples são mal interpretadas, erros são piorados em vez de corrigidos, e as relações morais e humanas se deterioram, porque não se preocupou com o mais importante em um processo de comunicação, o intercâmbio de significações até encontrar-se a siginificação comum que permitirar a comunicação. a interatividade, o respeito pelos significados do outro e ao mesmo tempo a ciência de que seus próprios significados não são únicos existentes.

Adquirir um grau de compreensão interpessoal requer um processo de mútua acomodação e averiguação do que se entende do que é dito, seja via verbal ou não verbal(dar e receber feedback)

01 - PONTOS DE VISTA INDIVIDUAIS

02 - MANIPULAÇAO VERBAL

Barnlund 1976
manipulação verbal
Muitos esforços de comunicação não se dão pelo desejo de participação ou criação de novos significados, mas para manipular as pessoas em uma decisão predeterminada, seja em forma de sedução ou coerção verbal, elas derivam de uma assumpção de superioridade moral da parte de um dos interlocutores.
- Envolvem desrespeito da integridade da outra pessoa e apropriação do seu direito de determinar seu próprio destino.
- Crianças podem aceitar, mas adultos se sentem agredidos e insultados.
- pode nascer um antagonismo entre as partes envolvidas se uma pessoa tem à sua própria experiência negado peso igual no processo de tomar-se decisões quanto à sua própria sobrevência ou saúde.

05 - DIFERENÇA DE CONHECIMENTO

Barnlund 1976
Diferenças de conhecimento
Partindo do princípio baconiano de que "conhecer é poder", o mundo evolui para "informação é poder", mas desvaloriza a singularidade, o conhecimento singular que cada ser humano obtem do mundo que o cerca. O médico não pode cair neste aforisma, sendo um pesquisador destas singularidades no que diz respeito ao mal funcionamento orgânico e mental dos seres que as produzem. O médico detém informações e não pode esquecer que informações não é conhecimento, este se manifesta na interrelação entre informações. Ao escutar seu paciente deve ter em mente que o conhecimento do paciente sobre seu estado de saúde deve ser auscultado a partir das informações que detém, gerando o seu conhecimento da doença do paciente.

Barlund A3 - chega a nos sugerir que, quando o conhecimento sobre o mundo é diferente, algumas pessoas tem acesso a fatos e outros não, tornando as relações humanas impossíveis
É uma afirmativa falsa, pois o conhecimento do mundo pode existir - os fatos podem ser pecebidos pelo culto e pelo inculto - e serem expressos com discursos que podem ser claros ou obscuros: o que é claro para um pode ser obscuro para o outro. Seguindo Artaud, compreenderemos que expressamos verbalmente desde discursos do tipo "verdade poética" até aos discursos claros. Os discursos claros podem se tornar completamente obscuros para não iniciados(A metonímia é a ordem dos sintagmas"). O papel do médico é entender dos processos linguísticos a ponto de ter flexibilidade para comunicar-se - dar e receber informações - com pacientes com diferentes graus de conhecimento e de diferentes culturas ou sub-culturas.

06 - DIALETOS GRUPAIS

Barnlund 1976
Os significados nascem crescem e morrem; evolulem a partir das trocas entre os seres humanos. Pessoas se isolam e produzem línguas diferentes. Situações diferentes também influenciam no aparecimento de sub-linguas ou dialetos: a linguagem - palavras e seus significados - não é a mesma entre homens e mulheres, jovens e velhos, soldados e civis, etc. Grupos profissionais também têm jargões diferenciados, o que facilita a comunicação e identidade entre profisssões de mesma categoria. O maior erro do médico no que tange à comunicação é tentar conversar com seu paciente usando o mesmo jargão com que conversa com seus colegas médicos. Ao paciente cabe trazer sua singularidade perante o médico, ao médico cabe entendê-lo e auxiliá-lo em sua procura de ajuda para sua doença.

07 - DISTANCIA EMOCIONAL

Barnlund 1976
Distância emocional
Durante uma conversação procura-se alguma similaridade de pensamentos, alguma congruência de sentimentos. Os interlocutores devem estar "presentes", não apenas avaliando intelectualmente ao outro, mas totalmente presentes como pessoas. Respeitando-se a distância social necessária, aproximamo-nos emocionalmente do paciente, procurando compreendê-lo em sua totalidade, sem perder de vista que ele é que nos procura pedindo ajuda, mantendo uma distância emocional suficiente para não lhe colocarmos nossos problemas nesta esfera, seja direta seja indiretamente. É isto enxergar o paciente como um ser humano integral. Ao darmos ao paciente a sensação de que ele "é" um problema, uma doença, uma curiosidade intrigante muito mais que um ser humano é prejudicar o processo de participar símbolos e seus significados.

Se cultivarmos uma distância emocional inadequada com nossos pacientes, preparamo-nos para não sermos entendido no que procuramos dizer e para também elicitar animosidade e mesmo agressões. Evitemos a relação "eu-ele(neutro, " it" do inglês) e cultivemos a relação "eu-tu" como vista por Martin Buber, relacionando-nos com respeito com as pessoas. Cultivemos a empatia.

08 - ENVOLVIMENTO DO EGO

Barnlund 1976
Envolvimento do ego
O tópico da conversação pode ser ego-envolvente: inspirar medo, como nas situações de inadequação física ou mental. A ansiedade nestas situações elicita defesas muitas das quais interferem com a troca adequada de significados: raramente há uma compreensão adequada e clara quando as pessoas atuallizam emoções. A problemática vivencial do paciente atualiza-se no presente a partir de estímulos feitos pelo médico, podendo o paciente reagir de muitas maneiras, desde a recusa à conversação, clara ou implícita, até à agressão(reação, melhor dizendo) verbal ou física.

09 - DUPLO VINCULO

Quill 1989
Informação do tipo duplo vínculo
O verbal diz algo que é contradito pelo não verbal, tal como afirmar que está tudo bem enquanto surge lágrimas nos olhos, ou dizê-lo com a expressão de tristeza: o que é dito não está em relação ao que é sentido

10 - DISTÂNCIA SOCIAL

Barnlund 1976
Distância social(status)
A distância social é a distância entre duas posições sociais dadas pelo status social.
A comunicação pode se tornar difícil quando há uma distância social muito grande separando os interlocutores. Quando maior a disparidade na educação e posição social, menos as pessoas são capazes de ouvir ou de ouvir o que foi dito como foi intencionado dizer. A presença de pessoas de maior status, como pais, professores, supervisores, polícia, provoca tensão ou medo das consequências do que se pode dizer.

Quando distinção de status social são enfatizadas, as pessoas evitam contacto, suprimem informações e distorcem os significados intencionados das palavras ouvidas.

Ressalve-se, contudo, que a incapacidade de ouvir o que se intencionou dizer no que foi dito não é relacionado à diferença de status social. É inerente à pessoa humana: sempre compararemos os estímulos atuais aos armazenados em nossa mente. A compreesão dos processos de atualização mental e da descentração podem ajudar a minimizar este problema, bem como a troca de feedback quanto aos significados envolvidos. A humildade do médico, qualquer que seja o status que tenha atingido, de colocar-se como um ser humano perante outro ser humano, qualquer que seja o status social deste outro tende a anular este obstáculo.

11 - PRESSAO DO TEMPO

A pressão do tempo de consulta limitará a comunicação no que diz respeito a atingir-se um padrão de significados para a problemática do paciente, quando o mesmo se apresenta a diferentes médicos. Contudo, o médico cônscio de sua posição na relação médico-paciente, que veja a consulta como uma relação de ajuda - psíquica e orgânica, que mantenha princípios humanitários e os valores morais de sua comunidade, estará apto obter este padrão de significados.

01 Quill 1989
Um dos maiores fatores nas dificuldades de comunicação médico-paciente diz respeito à pressão do tempo: certas consultas de convênio têm tão pouco valor pecuniário que forçam o médico a apressar a consulta. Contudo, se o médico valorizar a atenção ao paciente, melhor faria se não aceitasse convênios deste tipo. A administração do tempo de consulta é fundamental para que consigamos fazê-la render o máximo de satisfação às duas partes envolvidas.

02 Barnlund 1976
a pressão do tempo é importante: devemos ser o mais eficientes no menor tempo de consulta possível. Desta forma, tendo tanta coisa a comunicar ao nosso paciente, devemos sempre administrar nosso tempo agendando o momento que cada coisa será comunicada, dando-se preferência primeiro às informações que atenuam ansiedades e que conquistam confiança: é preciso lembrarmo-nos, também, que um excesso de informações dado de uma só vez impede que se receba a mensagem.

12 - SITUAÇÕES ESPECIAIS

04 - COMO LIDAR COM BARREIRAS E LIMITAÇÕES

adaptaçao - resoluçao das limitaçoes e barreiras

0A05 Quill 1989
Quando o problema é do médico, este deve primeiro analisar a conveniência de explicitá-lo ao paciente. Um paciente antigo tem mais probabilidade de entender as dificuldades do médico e discutir com ele os problemas de comunicação que surgirem entre ambos.

CASOS SIMPLES

0A05 Quill 1989
Quando a fonte da barreira é óbvia, como aborrecimento do paciente por o médico atrasar-se, cumpre dar uma satisfação, uma explicação.

CASOS COMPLEXOS

0A05 Quill 1989
Para os casos mais complexos, usamos as técnicas de solução de problemas, levantando dados, formulando hipóteses e verificando-as. Em um primeiro nível, deve o médico pesquisar a si próprio, e em segundo plano avaliar se o problema é do paciente. Pode ocorrer uma grande dificuldade de comunicação entre o médico e o paciente, com fatores de ambos os lados, não sendo possível transferir o paciente a outro colega, cumpre separar e definir as contribuições de cada um, médico e paciente, para a dificuldade de comunicação, discutindo com o paciente.

empatia

Se o paciente manifesta sentimentos fortes, o médico pode manifesar empatia e legitimar os sentimentos.

RECONHECIMENTO

acknowlegment

legitimaçao

0A05 Quill 1989
Legitimação implica o poder do médico como autoridade e portador de conhecimentos em validar um sentimento ou reação como razoável ou apropriada.

DESCENTRAÇAO

Descentração aqui significa "ver com os olhos do outro". Está implíncito na empatia, "sentir com o outro"

FLEXIBILIDADE

timing

ADMINISTRAÇAO DO TEMPO

negociaçao

0A05 Quill 1989
Entretanto, muitas vezes nos deparamos com pacientes com uma gama de problemas que nos merecem a atenção e não dispomos do tempo necessário para resolvê-los em uma consulta. Neste caso, negociaremos com o paciente um plano para tratarmos dos problemas possíveis.

estrategias de negociaçao

integrar a experiencia do pte no plano terapeutico

encorajar auto cuidado

separar a pessoa do problema

Quill 1989
Para qualquer problema, sempre é útil separarmos a pessoa do paciente do problema de comunicação que com ele enfrentamos. Deixaremos claro, sempre, o problema, procederemos com o paciente a uma "tempestade cerebral" em busca de causas e soluções, procuraremos sempre usar as habilidade do paciente, focaremos sempre nossa atenção aos interesses comuns e não às nossas posições, usaremos de critérios objetivos sempre que possível, e inventaremos novas soluções de modo que ambas as partes lucrem.

esclarecer o conflito

focar no interesse comum

criterios objetivos

terapias especificas

psicoterapia

modificaçao de comportamento

uso das habilidades do paciente

intervençao em crise

inventar novas soluçoes

EXPLORACAO ABERTA COM O PTE

0A05 Quill 1989
O próximo passo é abrir o processo de formulação de hipóteses ao paciente, deixando-o a par das evidências de que há uma dificuldade de comunicação entre ambos. O processo de "tempestade cerebral" é aqui útil. Procura-se uma lista ampla de possibilidades, após o que, e não antes, médico e paciente procuram estreitá-la. As hipóteses mais prováveis serão objeto de planejamento de como ajustarem-se.

03 - INFORMAR-SE