Retinopatia Diabética

 
    É a principal causa de cegueira antes dos 50 anos.  Sua prevalência aumenta com a duração do diabetes 
e a severidade da hiperglicemia crônica.  Ela afeta em torno de 45% dos diabéticos usando 
insulina e 17% daqueles em uso de hipoglicemiantes orais.  Após 20 anos de diabetes, ela afeta acima 
de 90% dos diabéticos tipo 1 e mais de 60% tipo 2.

    É devida a 2 processos patológicos: hiperpermeabilidade da parede capilar na retina, levando a edema 
local, e oclusão dos capilares da retina ocorrendo isquemia.  Quando a isquemia é extensa, dá-se a proliferação 
reativa de novos vasos.  O edema predomina na região central da retina, a mácula, enquanto a  
oclusão se concentra na periferia.  
     A hiperglicemia aumenta o fluxo sanguíneo na retina e isto interfere com a autoadaptação regulatória 
normal dos vasos sanguíneos, os quais normalmente contraem em resposta a um aumento da pressão de 
perfusão, para manter constante o fluxo sanguíneo.  
O aumento da permeabilidade vascular é uma característica comum da doença microvascular diabética 
do rim e da retina, levando a albuminúria e a perda ocular de marcadores moleculares, como a fluoresceína. 
     A retinopatia diabética se inicia com retinopatia não-proliferativa e progride lentamente até 
isquemia extensa da retina.  Mais tarde evolui para retinopatia proliferativa, caracterizada pela proliferação 
de novos vasos na superfície da retina e disco óptico.  
A perda de visão pode resultar de edema macular levando a gradual perda de visão central; e 
isquemia macular; hemorragia vítrea, a qual causa súbita e virtualmente completa perda de visão; 
e descolamento de retina, devida à contração do tecido fibroso suportando os novos vasos, o que também 
causa profunda perda de visão. 
Retinopatia hipertensiva
     Eventualmente, no estágio final da retinopatia diabética, o descolamento da retina e/ou glaucoma 
neovascular podem causar cegueira irremediável.  A diferenciação entre retinopatia proliferativa 
e não proliferativa é importante, já que o surgimento de novos vasos pré-retinais e/ou discais 
marca um ponto limite no curso da patologia e constitui uma grande ameaça para a acuidade visual.  
     É importante compreender que a proliferação de novos vasos se desenvolve em continuação às lesões 
que constituem a retinopatia não-proliferativa.  Assim, as lesões da maculopatia diabética
continuam a progredir e podem ser associadas tanto com a retinopatia não proliferativa quanto com aproliferativa ou em particular com
a retinopatia proliferativa por fotocoagulação.
          Maculopatia diabética: 
a) as primeiras lesões detectadas ao exame clínico ou angiografia são microaneurismas, 
dilatações capilares e uma permeabilidade anormal da parede capilar.
    Clinical evidence of noncystoid macular edema is loss of the oval foveal light reflex 
on slit lamp biomicroscopy associated to a variable extent with thickening of the macular retina.  
    Cystoid macular edema is also associated with thickening of the macular retina, 
characterized by the presence of intraretinal microcysts on slit lamp biomicroscopy; 
b) circinate exudates: the clinical manifestation of exudative maculopathy is focal 
retinal edema around microvascular abnormalities (microaneurysms, microdiffusion); as the 
exudates are organized in a ring around the focus, the condition is known as circinate 
retinopathy.  Several rings of exudates may coexist in the posterior pole.  
    The functional repercussions of exudative maculopathy are moderate in the absence 
of concomitant cystoid or noncystoid macular edema; 
c) ischemic maculopathy: macular ischemia is a specific and rare form of diabetic 
maculopathy resulting from extensive macular capillary occlusion. Diagnosis is mainly angiographic.

    A retinopatia é mais comum no diabetes tipo 1, mas devemos nos atentar ao fato de que o tipo 2 é o 
de maior prevalência, e é então nestes pacientes que nós em geral encontramos estas alterações.
O tratamento é mais eficaz quando nós o iniciamos antes de qualquer perda de visão.  
Na prática: disco óptico e mácula (oftalmoscopia direta), panretinoscopia (oftalmoscopia indireta) e 
perimetria.  Também, fotografia colorida da retina (bastante usado no diagnóstico de retinopatia; 
é simples, indolor, mas um diagnóstico de retinopatia pode necessitar ainda da avaliação pela angiografia).
Diabetes tipo 1: a primeira fundoscopia deve ser realizada quando do diagnóstico; repetir os 
exames anualmente, seguida por angiografia após 5 anos da doença.  A angiografia é a partir 
de então realizada a cada 2 anos, e a intervalos menores se há evidência de retinopatia diabética 
pela biomicroscopia.  
     Nas crianças, a retinopatia geralmente não se inicia antes dos 10 anos; portanto, a angiografia 
não é essencial até esta idade.  
Diabetes tipo 2: a data de início da doença é geralmente desconhecida, não sendo então rara 
a presença de retinopatia avançada ao primeiro exame oftalmológico.  A fundoscopia e a angiografia 
são então necessárias já no diagnóstico;  follow-up depende se há ou não sinais de retinopatia. 
Circunstâncias especiais: 3 casos podem ser associados com rápida progressão da retinopatia 
e requerer um monitoramento mais intensivo: puberdade, gravidez, e rápida correção da glicemia 
através de intensiva terapia.  

     Os níveis de glicose plasmática em jejum entre 120 e 126 mg/dl são comparáveis a 200 mg/dl 
após duas horas do teste de tolerância à glicose, e sem dúvida estão associados ao desenvolvimento 
subsequente de retinopatia.
     Os IECA e o extrato de soja PGF2901 podem ter um efeito benéfico na redução do fluxo sanguíneo da retina.  
A fotocoagulação deve ser reservada para pacientes com retinopatia proliferativa ou 
pré-proliferativa; a fotocoagulação de áreas isquêmicas pode ser indicada mesmo antes que novos vasos 
apareçam; em particular: 
- na gravidez; 
- na rápida correção do controle glicêmico usando tratamento hipoglicêmico intensivo; 
- antes ou após cirurgia de catarata; 
- nos pacientes cujos follow-up provavelmente serão dificultados; 
- na presença de neovascularização contra-lateral  ou retinopatia pré-proliferativa bilateral.  
     Em tais casos a fotocoagulação deve ser realizada com cuidado para minimizar os efeitos colaterais, 
tais como o edema macular.   Vitrectomia para aqueles cuja perda de visão é causada por retinopatia 
proliferativa com hemorragia vítrea e descolamento de retina.