Sterilization

     É fundamental aconselhar ambos os clientes, tanto a pessoa a ser operada, quanto o(a) parceiro(a); 
diga-lhes que devem observar a esterilização como algo permanente, que provavelmente não tenha
retorno; e então deve lhes fornecer no mínimo mais 3 semanas para que possam refletir com cuidado após
terem recebido todas as informações detalhadas.  Só após este período é que a cirurgia pode ser feita.  
     Jamais submeta à cirurgia um paciente cujo casamento esteja instável.  Não deixe de questionar em detalhes
como está a saúde das crianças, e em especial a idade do mais jovem, já que no primeiro ano de vida a saúde
é mais instável.  Questione lhes sobre o que fariam caso um dos filhos, ou todos venham a falecer, 
sobre como reagiriam.  Diga-lhes que a esterilização não afetará a função sexual, nem provocará
qualquer dano físico ou mental.  E que eles entendam que há também a possibilidade mesmo que pequena
de falha dos métodos utilizados.  
    Vasectomia 
     Há várias condições locais que podem tornar a vasectomia difícil: varicocele, uma grande hidrocele,
lesões teciduais locais, uma hérnia inguinal volumosa, filariose, criptorquidia, cirurgia escrotal prévia,
e uma massa intra-escrotal.  
     Instruções ao paciente: os passos da cirurgia, cuidados pós-operatórios, complicações mais comuns
e o que fazer, quando retornar ao trabalho, quando manter relações sexuais, e a necessidade de usar alguma
forma de contracepção por no mínimo 3 meses (2 espermogramas com total ausência de esperma devem ser
obtidos após a vasectomia antes de afirmar que foi um sucesso).  A depilação do escroto é opcional e desnecessária,
e se for praticada deve ser no momento da cirurgia; povidine ou álcool a 70% são boas opções locais após a cirurgia.  
    Técnica
     Localize (na porção superior do escroto, onde ele é mais facilmente 
palpável), isole, e com
firmeza segure o vaso deferente antes da injeção local do anestésio (sem
adrenalina) e faça a incisão.
     Uma vez que o vaso esteja isolado, ele é seccionado; e as duas extremidades são ligadas
com fio inabsorvível; não se faz necessária a remoção de um segmento.  Após a cirurgia checar qualquer
tipo de sangramento. Antibióticos profiláticos de rotina não são recomendados; no entanto, usar analgésicos
e bolsa de gelo local por 2 h.  
    Complications
a) imediatas: reações alérgicas ao antisséptico, o que é raro.  Traction or manipulation
of the vas, spermatic cord, testes, may  stimulate the vagus, with hypotension and bradicardia;
 b) in the first week: swelling of the scrotal tissue, bruising, and pain; these disappear with
ice packs, and analgesics.  A persistent bleeding vessel can form a slowly enlarging hematoma; 
homeostasis must be absolute at the end of the procedure; small hematomas resorb completely with 
bedrest, and in large ones drainage may be appropriate if the scrotum is tense and painful or
it is infected.  
    Infection isn’t common; most are around the site of the incision or the skin suture, and
heal without treatment; if pus has formed, it should be allowed to drain freely, if necessary by
removal of a skin suture.  Granulomas may form at the site of the occluded vas; rarely, it may 
necessitate surgical intervention; c) long-term: a large proportion of men develop
antisperm antibodies in the first year.  Problems may arise if a man fathers a child after surgery;
if sperm are present, the vasa will require to be reexplored.  
    Female sterilization - it is accomplished by occluding the uterine tubes.  PID and pregnancy
are absolute temporary contra-indications.  Clipping of hair at the operative site at the moment of the surgery.
    Approaches: a) minilaparotomy: within 48 hours of the birth; a 1.5 to 3.0 cm half-circle
incision is made within the lower rim of the umbilicus; b) laparoscopy: place the woman in Trendelenburg,
and insuflate the abdomen with CO2 or nitrous oxide; the volume should be the minimum necessary
to visualize the pelvic structures; gross obesity makes the procedure more difficult; severe heart
or lung disease are contra-indications.  There’s a risk of intra-abdominal trauma, including 
visceral insufflation and perforation, arterial tears, and puncture of the vessels.  
    Methods of occlusion: a) tubal ligation: the Pomeroy technique is the most widely used; 
a loop of each uterine tube is ligated in 2 places, and the top of the loop is resected.  It’s 
preferred over the Madlener technique (where the ligated loop isn’t excised), fimbriectomy (which is 
totally irreversible), and salpingectomy; b) occlusive bands or rings; c) occlusive clips destroy the smallest segment
of tube, at about 6-8 mm, and offer the greatest potential for reversal; they’re applied by 
laparoscope, or during  minilaparotomy; d) tubal diathermy: a uni or bipolar electric
current is applied to the tube until it is burned; it’s used in conjunction with the laparoscope; 
about 3-4 cm of each tube is coagulated; e) hysterectomy.  
    Complications: a) immediate: insufflation of the abdomen can lead to gas embolism,
SC emphysema, or respiratory or cardiac arrest; also, lacerations of blood vessels or abdominal
organs; b) late: all methods have a failure rate, however slight, and these pregnancies carry a high
risk of being ectopic; causes: the woman may have become pregnant in the same cycle in which the
operation was carried out; failure to operate on the appropriate structure (it usually involves the
round ligament); equipment failure; the ends of the uterine tube reconnect spontaneously 
(recanalization; this may occur with any technique used); the uterine end of the tube may develop
a fistula with the peritoneal cavity (this may permit sperm to pass, and the resulting pregnancy
is often ectopic).  
    Reversal - it involves complicated and difficult surgery, requiring great skill; some 
individuals may be inappropriate because of age or infertility of the spouse or insufficient length
of  tube or vas for reversal; even for persons who are suitable candidates, pregnancy can’t be 
assured; it is costly; the risk of ectopic pregnancy is greater.  If a female client decides to
proceed with a reversal, a laparoscopy should be done to determine the condition of the tube.  
    Microsurgery employs the next techniques: loupe, operating microscope; electrocoagulation to
minimize bleeding; accurate realignment of tubal segments and placement of sutures; use of fine,
non-tissue-reactive suture material and fine needles.