2. EL DENGUE Y EL DENGUE HEMORRÁGICO
Panorama histórico en las Américas
Desde hace mas de 200 años se han venido notificando enfermedades como la del dengue en las
Américas. Hasta la década de 1960, casi todos los brotes de la enfermedad se han producido a
intervalos de uno o más decenios, aunque posteriormente los espacios se han acortado. La primera
epidemia de dengue clásico de las Américas documentada en laboratorios estaba relacionada con
el serotipo de dengue 3 y afectó a la Cuenca del Caribe y a Venezuela en 1963-1964. Con
anterioridad, solo se había aislado el virus de dengue 2 en la Región, en Trinidad en 1953-1954, en
una situación no epidémica. En 1968-1969, otra epidemia afectó a varias islas del Caribe y en su
transcurso se aislaron los serotipos de dengue 2 v 3.
Al comienzo y a mediados de la década de 1970, Colombia se vio afectada por extensos brotes
asociados con los serotipos 2 y 3; durante ese periodo estos serotipos se hicieron endémicos en el
Caribe. En 1977, se introdujo en las Américas el serotipo de dengue 1, que después de su
detección inicial en Jamaica se propagó a la mayoría de las islas del Caribe causando brotes
explosivos.
Se observaron brotes similares en Sudamérica septentrional (Colombia, Venezuela, Guyana,
Suriname y Guayana Francesa), América Central (Belice, Honduras, El Salvador, Guatemala) y
México. La transmisión autóctona del dengue I también se documentó en el estado de Texas, EUA,
durante la segunda mitad de 1980. Los piases afectados notificaron cerca de 702.000 casos de
dengue durante el periodo 1977-1980, en el cual el dengue I fue el serotipo principal circulante en
las Américas.
Es probable, sin embargo, que durante este periodo millones de personas fueran infectadas por el
virus, pues tan solo en Cuba el 42% de sus 10 millones de habitantes se infectaron con el dengue 1.
Mayor magnitud del problema del dengue en la década de 1980
Durante el decenio de 1980, la magnitud del problema del dengue en las Américas aumenta
considerablemente, caracterizándose por una marcada propagación geográfica de la actividad de
esta enfermedad en la Región (cuadro 1). En 1982, en el norte del Brasil ocurrió una epidemia
causada por los serotipos 1- y 4. En 'L986, un brote importante de dengue 1 afectó a Río de
Janeiro y posteriormente el virus se propagó a otros estados brasileños. Otros cuatro piases, sin
historia previa de transmisión del dengue, o en los cuales no se había observado la enfermedad
desde hacia varios decenios, sufrieron extensas epidemias debidas al dengue 1: Bolivia (1987),
Paraguay (1988), Ecuador (1988) y Perú (1990). Durante el brote peruano, también se aisló el
dengue 4.
Los estudios serológicos sugirieron que varios millones de personas se habían visto afectadas
durante estos brotes, aunque solo se notificaron alrededor de 240.000 casos en los cinco piases en
el periodo 1986-1990. Durante esos mismos años se registró asimismo un aumento notable de la
ocurrencia de dengue hemorrágico y síndrome de choque del dengue (DH/SCD).
Dengue hemorrágico y síndrome de choque del dengue en las Américas
El cuadro 2 resume los casos sospechosos y confirmados de DH/SCD notificados durante el
periodo 1960-1991. Hasta la fecha, el brote de DH/SCD que afectó a Cuba en 1981 fue el
acontecimiento mas importante en la historia del dengue en las Américas. Durante esta epidemia
asociada con el virus de dengue 2, se notificaron un total de 344.203 casos de dengue, incluyendo
10.312 clasificados como gravemente enfermos (grados II a IV de la OMS) y se produjeron 158
defunciones (de las cuales 101 fueron niños). En un periodo de tres meses, fue preciso hospitalizar
a un total de 116.143 enfermos. El gobierno cubano puso rápidamente en práctica un programa
eficaz de control de Ae. aegypti que consiguió eliminar el dengue y que casi erradicó el vector.
El segundo brote de DH/SCD tuvo lugar en Venezuela. El brote comenzó en octubre de 1989,
llegó al máximo en enero de 1990, acusa luego una marcada disminución y al parecer concluyo en
abril; sin embargo, durante todo el año 1990 continuaron notificándose en Venezuela casos de DH.
Se notificaron un total de 5.990 casos de DH (2.665 en 1989 y 3.325 en 1990), incluyendo 70
defunciones (18 en 1989 y 52 en 1990).' Aproximadamente dos tercios de estos casos y
defunciones ocurrieron en niños menores de 14 años. Durante el brote se aislaron los serotipos 1, 2
y 4.
Antes del brote cubano, solo se habían notificado casos sospechosos esporádicos de DH en las
Américas. Estos se originaron en Curacao y Venezuela en la década de 1960 y en Honduras,
Jamaica y Puerto Rico en la década de 1970, donde se confirmaron pocos casos mediante pruebas
de laboratorio. Sin embargo, cada año desde 1981 hasta 1991, con excepción de 1983, se han
notificado casos confirmados de DH que se ajustan a la definición de casos de la OMS. Entre los
países o unidades administrativas que notifican casos de DH o de enfermedad hemorrágica grave
figuran Aruba, Brasil, Colombia, El Salvador, Honduras, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
México, Nicaragua, Puerto Rico, república Dominicana, Santa Lucia y Suriname, además de Cuba
y Venezuela.
Casi todos los países han notificado menos de 10 casos, pero algunos, como Brasil, El Salvador,
Colombia y Puerto Rico, han tenido mas de 40 casos cada uno. Puerto Rico ha notificado casos de
DH/SCD confirmados por pruebas de laboratorio cada año de 1985 a 1991 y se considera que la
enfermedad es endémica en la isla. El Brasil notificó unos pocos casos esporádicos asociados con
infección por dengue 1 durante 1986-1987.
Después de la introducción del dengue 2 en 1990, en Río de Janeiro se notificó a finales de 1990
un brote de DH con 274 casos y 8 deftmciones y se comunicaron 188 casos mds en 1991. En ese
mismo año, el virus 2 del dengue se propagó a otros dos estados brasileños, uno de los cuales
había estado infectado con anterioridad por el dengue 1, pero hasta la fecha no se ha notificado
caso alguno de enfermedad hemorrágica en esos estados. El Salvador notificó 153 casos (7
mortales) de DH en 1987-1988 y 1 en 1991, pero pocos fueron confirmados mediante pruebas de
laboratorio. Colombia notificó 39 casos confirmados de DH en 1990 y 96 mas en 1991. El hecho
de que Venezuela comunicara 1.980 casos de DH (26 defunciones) en 1991 sugiere que el DH
está haciéndose endémico en ese país.
Cuadro 1 Número de casos de dengue hemorrágico notificados en las Américas, por países,
1980-1990 Subregión 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 Total
Regional 66.011 385.591 68.886 40.705 39.307 66.943 88.607 134.390 47.783 89.138
116.389 AmÈrica del Sur Bolivia 1.994 4.847 Colombia 8.964 10.790 6.776 12.919 7.54 8.272
7.881 17.510 16.308 10.092 17.389 Ecuador 25 19 302 Paraguay 405 41.800 Per. 7.858
Venezuela 39 71 39 6 20 2 ... 57 12 4.025 10.962 Brasil 12.000 47.370 89.394 190 5.334
40.642 Itsmo Centro-americano Belice 4 7 482 26 127 5 2 El salvador 2.060 5.185 5.166 3.814
560 425 916 2.836 1.786 518 2.381 Guatemala 30 104 33 2 2.318 5.175 2.507 1.700 Honduras
2.078 1.612 1.217 729 378 260 569 261 844 2.507 1.700 Nicaragua 17.483 484 64 203 659
4.137 MÈxico 51.406 17.046 32.640 19.028 27.645 13.688 19.520 13.371 10.526 7.12
14.485 Caribe Latino Cuba 169 344.203 Rep.blica Dominicana 54 619 435 538 260 92 6 20
164 7 39 HaÌti 255 44 211 483 328 20 ... Puerto Rico 921 8.350 9.536 2.789 1.865 2.376
10.659 5.835 6.539 9.003 9.450 Caribe Anguilla 1 2 12 Antigua 1 77 5 1 1 Aruba 24.000
Bahamas 87 2 Barbados 6 99 63 63 78 10 45 236 Bonaire 6 Dominica 18 2 6 2 6 Guayana Fra
... ... ... 229 Granada 2 7 6 3 4 1 3 Guadalupe Espor&sdotdicos Espor&sdotdicos 339 216 120
344 41 37 12 Guyana 51 3 Islas EU Virgenes 127 2 1 73 43 74 77 380 275 339 Isla Virgenes
GB 13 3 Jamiaca 9 21 72 12 3 3 3 6 32 9 Martinica 10 Espor&sdotdicos Espor&sdotdicos
Espor&sdotdicos Espor&sdotdicos 97 16 4 Saint Kitts y Nevis 23 2 Santa Lucia 6 31 164 1 2 4
2 San Martin 7 2 San Vicente y las Granadinas 1 1 9 Suriname 22 25 64 1 5 4 16 Trinidad y
Tobago 15 16 117 31 5 145 125 80 11 526 AmÈrica del Norte Estado Unidos 15 201 144 107
63 48 322 95 124 94 102 Fuente: Informe de paÌses a la OPS. El Ministerio de Salud de
Venezuela previamente notificÛ 73 defunciones en el perÌodo de octubre de 1989 a abril de 1990
(BoletÌn EpidemiolÛgico de la OPS, Vol. 11, No. 2,1990). En cuanto a la informaciÛn resfriada en
el cuadro 2, cabe destacar que varios casos no se ajustaban a la definiciÛn del DH de la OMS
(por ejemplo, Curacao, 1968; Jamaica, 1977; Aruba, 1985; Brasil, 1986) o bien la información
clínica era insuficiente o no existía, de manera que no se podía determinar si cumplían esta definición
(por ejemplo, Venezuela, 1968; Honduras, 1978; Nicaragua, 1985; El Salvador 1987-1988). Por
tanto, parece que el DH/SCD se está haciendo gradualmente endémico en varios países de las
Américas, siguiendo la tendencia observada en Asia. El notable aumento de la incidencia del
DH/SCD observado en varios países asiáticos durante los últimos 10 años, en comparación con los
años anteriores, ilustra la potencial amenaza a que se enfrentaran los países americanos en el futuro.
Informes de casos de dengue
En el cuadro I se presenta el número de casos notificados de dengue por país en las Américas
durante el periodo 1980-1990, junto con los serotipos circulantes del virus. Con excepción de
1981, cuando hubo 388.591 casos, las cifras correspondientes a los otros años oscilaron entre
39.307 (1984) y 134.390 (1987). Un marcado subregistro de casos de dengue se observa en el
Ecuador, donde solo se notificaron 25 en 1988, mientras que, segó una encuesta serológica
efectuada en Guayaquil, se hallaban infectados 422.000 de sus habitantes. En 1986-1987 se
observó una situación similar en el Brasil, que notificó 136.764 casos; sin embargo, las encuestas
serológicas estimaron que durante ese bienio ocurrieron mis de un millón de infecciones solo en Río
de Janeiro. Con excepción de 1981, cuando Cuba notificó 344.203 casos, casi todas las
notificaciones de casos de dengue en el periodo 1980-1984 procedieron de México. En 1985,
Aruba y Nicaragua notificaron la mayor cantidad de casos; en 1986-1987 y 1990, el número más
alto se registró en el Brasil, mientras que Colombia (1988) y Paraguay (1989) comunicaron la
mayor incidencia de casos durante esos dos años, respectivamente.
Virus del dengue
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae. Con métodos serol6gicos se pueden
distinguir cuatro serotipos, que se designan como dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4. La
infección del hombre por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la reinfección con
ese serotipo, pero solo protección temporal y parcial contra los otros. Todos los serotipos han sido
aislados de casos autóctonos de las Américas; sin embargo, solo los serotipos del dengue 1, 2 y 4
han estado circulando durante el periodo 19781991, mientras que el dengue 3 fue aislado la última
vez en Colombia y Puerto Rico en 1977. Si bien el dengue 2 estuvo asociado con el brote principal
del dengue y DH/SCD en Cuba en 1981, el dengue 1 y el dengue 4 fueron los serotipos circulantes
que predominaron en la década de 1980.
Además de los brotes de los cinco países sudamericanos ya mencionados, el dengue I también
causó brotes importante en Aruba, México y Nicaragua. La introducción del dengue 4 en las
Américas en 1981 fue seguida por las epidemias de dengue del Caribe Centroamérica, México y
Sudamérica septentrional durante 1981-1983 y posteriormente por las grandes epidemias con
casos de DH en México (1984), Puerto Rico (1986) y El Salvador (1987). El virus dengue 4 es
ahora endémico en la Región. En varios países se ha observado la circulación simultánea de los
serotipos 1, 2 y 4 durante varios años, creando una situación que pone a estos países en grave
riesgo de DH epidémico.
Los estudios moleculares sobre las secuencias de nucleótidos de los genomas vírales del dengue
permiten clasificar el agente en genotipos. Se sabe que en las Américas están circulando un grupo
genotipico del virus dengue I y dos del virus dengue 2. En 1980 se aisló otro genotipo de dengue 1,
pero solamente en México. La importancia clínica de la infección humana debida a estos genotipos
no se conoce en la actualidad, pero resulta útil para comprender la epidemiología de los virus de
dengue.
Transmisión viral del dengue
En las Américas, el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisión
hombre-Aedes aegypti-hombre. Luego de una ingestión de sangre infectante, el mosquito puede
transmitir el agente después de un período de 8 a 12 días de incubación extrínseca. También puede
ocurrir la transmisión mecánica cuando se interrumpe la alimentación y el mosquito se alimenta de
inmediato en un huésped susceptible cercano. Aedes albopictus, ahora presente en las Américas, es
un vector de mantenimiento del dengue en Asia, pero hasta el presente no se ha asociado con la
transmisión de la enfermedad en las Américas. En la actualidad, se desconoce la importancia
epidemiológica de la transmisión transovárica del virus del dengue en Ae. aegypti y otros vectores
en las Américas.
Costo y repercusión económica
Se han realizado pocos estudios sobre la repercusión económica del dengue y DH/SCD en las
Américas. Un estudio hecho en Puerto Rico durante la epidemia de 1977 calculó que los costos en
servicios médicos y la pérdida de jornadas de trabajo oscilaron entre US$ 6 millones y US$ 16
millones; según estudios recientes, el costo de las epidemias de la enfermedad en Puerto Rico
desde 1977 se estima entre US$ 150 millones y US$ 200 millones.
El costo de la epidemia cubana de DH/SCD se calculó en aproximadamente US$ 103 millones,
cifra que incluye las medidas de control y los servicios médicos. De este total, US$ 41 millones
correspondieron a atención médica, US$ 5 millones, a salarios pagados a pacientes adultos, US$
14 millones, a las pérdidas de producción y US$ 43 millones, al costo inicial directo del programa
de control de Ae. aegypti. Debe indicarse que el costo de esta epidemia seria considerablemente
mayor en la actualidad debido a la inflación. Es concebible que la enfermedad haya causado una
gran repercusión en el turismo, en particular durante las epidemias. Sin embargo, no se dispone de
cálculos sobre los costos ocasionados por el dengue a este respecto.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Las infecciones vírales por dengue causan un espectro de enfermedades que varia desde el proceso
asintomdtico a la fiebre indiferenciada o al dengue clásico, y de este a la fiebre hemorrágica . El
periodo de incubación es de 4 a 6 días (3 como mínimo y 14 máximo).
Dengue
Las caracterÌsticas clÌnicas de la fiebre del dengue dependen a menudo de la edad del paciente.
Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción
maculopapular. Los niños mayores y los adultos pueden tener una enfermedad febril leve o bien la
clásica enfermedad incapacitante de inicio abrupto, fiebre alta, cefalea intensa, dolor retroorbital,
dolores musculares y articulares y erupción cutánea. Las hemorragias de la piel (con prueba del
torniquete positiva, petequias o ambas) no son raras. Es frecuente la leucopenia y en ocasiones se
observa trombocitopenia. La tasa de mortalidad es sumamente baja.
Muchas epidemias de fiebre del dengue se asocian a complicaciones hemorrágicas tales como
epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. En raras
ocasiones, una hemorragia grave ha causado la muerte. Es importante diferenciar los casos de
dengue con hemorragia inusual de los de dengue hemorrágico. El cuadro 3 muestra la frecuencia de
los síntomas y signos en los casos de dengue en adultos y DH en niños tailandeses.
Dengue hemorrágico
Los casos típicos de DH observados en Asia se caracterizan por cuatro manifestaciones clínicas
fundamentales: fiebre alta, fenómenos hemorrágicos, hepatomegalia y, a menudo, insuficiencia
circulatoria (cuadro 4). La trombocitopenia de moderada a intensa con hemoconcentración
simultánea es un hallazgo de laboratorio característico. Cuadro 4. Signos y síntomas observados en
pacientes con dengue hemorrágico en Tailandia. Criterios (%)
Duración de la fiebre:
2-4 días 23,6
5-7 días 59,0
> 7 días 17,4
Manifestaciones hemorrágicas:
prueba del torniquete positiva 83,9
petequias diseminadas 46,5
erupción petequial concurrente 10,1
epistaxis 18,9
hemorragia gingival 1,5
melena/hematemesis 11,8
Hepatomegalia 90,0
Choque 35,2
Fuente: Basado en Nimmarinitya, S, et al. Am I Trop Med Hyg 1969 18:954-971.
Dengue hemorrágico sin choque
La enfermedad suele comenzar con un aumento súbito de la temperatura, que viene acompañada
por rubor facial y otros síntomas constitucionales no específicos que se asemejan al dengue, como
anorexia, vómitos, cefalea y dolores musculares o de las articulaciones (cuadro 5). Algunos
pacientes se quejan de dolor de garganta y en el examen clínico puede encontrarse congestión
faringe. El malestar epigastrico, la sensibilidad en el reborde costal derecho y el dolor abdominal
generalizado son comunes. La temperatura es típicamente alta durante 2 a 7 días y luego baja a un
nivel normal o subnormal; ocasionalmente, puede subir hasta 40-41 'C y pueden presentarse
convulsiones febriles.
La manifestación hemorrágica mas común es una prueba del torniquete positiva; en la mayoría de
los casos se encuentran moretones y hemorragias en los sitios de venipuntura. Durante la fase febril
inicial pueden observarse petequias finas diseminadas en las extremidades, las axilas, la cara y el
paladar blando. A veces se aprecia una erupción petequial concurrente con características áreas
redondas y pequeñas de piel normal durante la convalecencia, cuando la temperatura ya es normal.
Puede verse una erupción maculopapular o rubeoliforme al principio o al final de la enfermedad.
Cuadro 5. Síntomas constitucionales inespecíficos observados en pacientes con dengue
hemorrágico en Tailandia. Síntoma (%) lnflamación de la faringe 98,9
Vómitos 57,9
Estreñimiento 53,3
Dolor abdominal 50,0
Cefalea 44,6
Linfadenopatías generalizadas 40,5
Inflamación de la conjuntiva 32,8a
Tos 21,5
Inquietud 21,5
Rinitis 12,8
Erupción maculopapular 12,1a
Mialgias/altralgias 12,0a
Enantema 8,3
Reflejos anormales 6,7
Diarrea 6,4
Bazo palpable 6,3 b
Coma 3,0
FUENTE:Basado en Nimmannitya, S. et al. Am J Trop Med Hyg 1969. 18:954-971.
a Diferencia estadísticamente significativa.
b lactantes menores de 6 meses.
. La epistaxis y la hemorragia gingival son menos comunes. En ocasiones se produce una
hemorragia gastrointestinal leve. Por lo general, el hígado puede palparse a principios de la fase
febril. Su tamaño oscila de apenas palpable a 2-4 cm por debajo del reborde costal, y no muestra
correlación con la gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se observa con mis frecuencia
en casos de choque. Suele doler a la palpación, pero en general no se observa ictericia, ni siquiera
en los pacientes con un hígado agrandado y doloroso a la palpación. La esplenomegaha es poco
como en los lactantes pequeños, pero a veces se encuentra un marcado aumento de tamaño del
bazo en el examen radiográfico.
En los casos leves a moderados, todos los signos y síntomas desaparecen cuando cede la fiebre.
La lisis de la fiebre puede ir acompañada de sudoración profusa y de cambios leves en la frecuencia
del pulso y en la presión arterial, junto con frialdad en las extremidades y congestión de la piel.
Estos cambios reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto grado de
extravasaci6n de plasma. Los pacientes suelen recuperarse espontáneamente o después de recibir
líquidos y electrólitos.
Síndrome de choque del dengue
En casos graves, el estado del paciente se deteriora en forma súbita luego de una fiebre de pocos
días de duración. En el momento en que baja la temperatura o poco mas tarde, entre 3 y 7 días
después del inicio, aparecen los signos de insuficiencia circulatoria: la piel se torna fría, con livelo y
congestionada; a menudo se observa cianosis circunoral y el pulso se debilita y acelera. Aunque
algunos pacientes pueden parecer aletargados, se vuelven inquietos y luego entran rápidamente en
una etapa critica de choque. El dolor abdominal agudo es una molestia frecuente poco antes de
sobrevenir el choque.
El choque se caracteriza por un pulso acelerado y débil con reducción de la presión del pulso (20
mmHg o 2,7 kPa o inferior, independientemente de los niveles de presión, por ejemplo, 100/90
mmHg) o hipotensión, con piel fría y húmeda y agitación. Los pacientes en choque están en peligro
de muerte si no se les administra en seguida el tratamiento apropiado. Pueden pasar a una etapa de
choque profundo, haciendes imperceptibles la presión arterial v el pulso. La mayoría de los
pacientes siguen estando conscientes casi hasta la etapa terminal. La duración del choque es corta;
el paciente puede morir en 12-24 horas o recuperarse con rapidez después de recibir el tratamiento
de reposición de líquidos apropiado. De otro modo, el choque no corregido puede dar lugar a una
evolución mas complicada con acidosis metabólica, hemorragia grave del aparato gastrointestinal y
otros órganos, y un pronóstico desfavorable. Los pacientes con hemorragia intracraneal pueden
tener convulsiones y presentar coma. También puede aparecer una encefalopatia secundaria a las
alteraciones metabólicas y electroliticas.
La convalecencia en el DH con o sin choque es corta y sin incidentes. Aun en casos de choque
profundo, una vez que este desaparece los pacientes que sobreviven se recuperan en 2 a 3 días. La
reaparición del apetito es un buen signo pronostico. Un hallazgo común en la convalecencia es la
bradicardia o arritmia sinusales y una característica erupción petequial del dengue.
Hallazgos de laboratorio en el dengue hemorrágico
La trombocitopenia y la hemoconcentración son hallazgos constantes en el DH. Por lo general, de 3
a 8 días después del inicio de la enfermedad el recuento de plaquetas es inferior a 100.000/nu-n'.
La hemoconcentración, que indica extravasaci6n de plasma, se encuentra siempre, incluso en casos
sin choque; sin embargo, es invariablemente mas grave en casos de choque. El hallazgo de
hemoconcentración con elevación del hematócrito en un 20% o mas se considers prueba del
aumento de la permeabilidad capilar y de la extravasaci6n de plasma. Conviene observar que el
valor del hemat6crito puede verse modificado por la reposici6n precoz de lfquidos, o por las
hemorragias.
El recuento leucocitario es variable, con oscilaciones que van desde la leucopenia hasta la
leucocitosis leve. La linfocitosis con linfocitos atípicos es un resultado común hacia el final de la fase
febril. A veces se observa una albuminuria leve transitoria. Suele encontrarse sangre oculta en las
heces. En la mayoría de los casos, los estudios de coagulación y los factores fibrinolíticos muestran
descenso del fibrinógeno, protrombina, factor VIII, factor XII y antitrombina III. En algunos casos
se ha comprobado también una disminución de la antiplasmina (inhibidor de la a-plasmina). En
pacientes graves con una importante disfunción hepática, se observan reducciones en la familia de
protrombina dependiente de la vitamina K, como los factores V, VII, IX y X. Entre la mitad y la
tercera parte de los casos con DH presentan, respectivamente, alargamiento del tiempo parcial de
tromboplastina y del tiempo de protrombina. El tiempo de trombina se alarga igualmente en los
casos mas graves.
Otros resultados comunes son hipoproteinemia, hiponatremia y niveles ligeramente elevados de
aspartato aminotransferasa sérica. En los pacientes con choque prolongado, es frecuente la acidosis
metabólica, mientras que en la fase terminal de estos casos suele encontrarse un aumento del
nitrógeno ureico en sangre. Los niveles del complemento sérico disminuyen.
Las radiografías de tórax muestran derrames pleurales, por lo general del lado derecho, como
hallazgos frecuentes. La magnitud de estos derrames guarda correlación con la gravedad de la
enfermedad.
Complicaciones y manifestaciones poco frecuentes
En el DH no son frecuentes los signos de encefalitis tales como convulsiones o coma, aunque
pueden aparecer en casos de choque prolongado con hemorragias graves de distintos órganos,
comprendido el encéfalo. No es raro encontrar una intoxicación hídrica iatrogénica que evolucione
a la encefalopatia debido a la administración incorrecta de soluciones hipotónicas a pacientes
hiponatrémicos con DH.
En ocasiones, los lactantes menores de un año presentan, durante la fase febril, una forma leve de
convulsiones que en algunos casos se consideran convulsiones febriles, puesto que el liquido
cefalorraquideo es normal.
En los últimos años ha habido un número creciente de casos de fiebre del dengue y DH con
manifestaciones poco frecuentes. Aunque su incidencia es baja, se han descrito signos poco
habituales de afectación del sistema nervioso central, como convulsiones, espasticidad, alteraciones
del nivel de conciencia y parecías transitorias, todas las cuales son motivo de preocupación.
Algunos de estos pacientes podrían tener una encefalopatfa como complicación de un DH con
coagulación intravascular diseminada grave que induciría oclusiones o hemorragias focales. Se han
descrito casos mortales con manifestaciones encefaliticas en Indonesia, Malasia, Myanmar, India y
Puerto Rico. Sin embargo, en general no se van realizado exámenes autópsicos para descartar la
hemorragia o la oclusión de los vasos sanguíneos. Se necesitan nuevos estudios que permitan
identificar los factores que contribuyen al desarrollo de estas manifestaciones poco comunes. Se
debería asimismo prestar atención a los factores propios del huésped, tales como un trastorno
convulsiva subyacente o una enfermedad concurrente. La encefalopatia asociada a la insuficiencia
hepática aguda es frecuente, mientras que en la fase terminal suele aparecer insuficiencia renal. En
estos casos se observa una gran elevación de las enzimas hepáticas, con valores de aspartato
aminotransferasa sérica situados unas 2,5 veces por encima de los de alanina aminotransferasa
sérica.
Otras manifestaciones poco habituales, que rara vez se encuentran, son la insuficiencia renal aguda
y el síndrome hemolítico urémico. Se van observado algunas de ellas en pacientes con factores de
predisposición subyacentes (por ejemplo, deficiencia de G6PD y hemoglobinopatia) que favorecen
la hemólisis intravascular. En casos con manifestaciones poco habituales se van descrito otras
infecciones endémicas concurrentes, como la leptospirosis, la hepatitis vírica B y la melioidosis.
Manifestaciones clínicas en el adulto
La experiencia de Cuba en 1981, con 130 casos adultos (26 con resultado mortal), demostró que
la infección generalmente se manifestaba por los síntomas clínicos del dengue (por ejemplo, fiebre
alta, náuseas o vómitos, cefalalgia retroorbital, mialgia y astenia), que eran independientes de la
evolución, fatal o no, del paciente. Con menos frecuencia, se encontraron trombocitopenia y
manifestaciones hemorrágicas; entre estas últimas, las mas comunes fueron las hemorragias de la
piel, la menorragia (en mujeres) y la hematemesis. El choque manifiesto fue menos frecuente en los
adultos que en los niños, pero era grave cuando se presentaba; se encontró sobre todo en adultos
blancos con una historia clínica de asma bronquial y otras enfermedades crónicas. En una serie de
1.000 casos adultos estudiados en Cuba, los enfermos mas graves presentaron habitualmente
trombocitopenia y hemoconcentración. En los cinco casos con choque hipovolómico no asociado a
hemorragia, la enfermedad respondió, al igual que en los niños, a una enérgica reposición de
líquidos.
En el brote de Puerto Rico de 1986, el DH con choque manifiesto en casos adultos no fue raro,
pero ocurrió con menos frecuencia que en los niños.
Criterios para el diagnóstico clínico del dengue hemorrágico/síndrome de choque del dengue
Se van elegido las siguientes manifestaciones clínicas y determinaciones de laboratorio como
indicadoras de un diagnóstico clínico de DH. El uso de estos criterios puede contribuir a evitar un
sobrediagnóstico injustificado de la enfermedad.
Datos clínicos
Fiebre: de comienzo agudo, alta, continua y de 2 a 7 días de duración.
Manifestaciones hemorrágicas, que comprendan al menos una prueba del tomiquete poSitiVa.2
Pueden observarse cualquiera de los siguientes sintomas: petequias, piarpura, equimosis, epistaxis y
hemorragia gingival, hematemesis o melena, o ambas.
Puede o no haber un aumento en el tamaño del hígado en alguna etapa de la enfermedad. Por
ejemplo, se encontró hepatomegalia en 90-96/,) de niños tailandeses y en 67% de niños cubanos
con DH. Su frecuencia es, en cualquier caso, variable. Choque: que se manifiesta por pulso rápido
y débil con estrechamiento de la presión del pulso (20 mmHg o 2,7 kPa o inferior) o hipotensión
con piel fría y humedad y agitación.
Datos de laboratorio
Trombocitopenia (100-000/mm' o menos). HemoconcentraciÛn; elevaciÛn del hemat&sdotcrito en
un 20'/,) o mas del valor de recuperación o normal.
Los dos primeros criterios clínicos mas la trombocitopenia y hemoconcentración o un índice
hematácrito creciente bastan para establecer un diagnóstico clínico de DH. Cuando hay anemia o
hemorragia grave, el derrame pleural (radiografía del tórax), la hipoalbuminemia o ambas
constituyen indicios confirmadores de la extravasaci6n de plasma. Estos signos son particularmente
útiles en los pacientes con anemia, hemorragia grave o ambas. El choque con índice hematácrito
elevado (excepto en pacientes con hemorragia grave) y marcada trombocitopenia apoyan el
diagnóstico de DH/SCD.
La relación de los síndromes clínicos con los hallazgos físicos y analíticos se muestra en la figura 2.
3 Recuento directo empleando un microscopio de contrastes de fase (normal
200.000-500.000/mm'). En la práctica, para los pacientes ambulatorios, es aceptable un recuento
aprobado de un frotis de sangre periférica. En las personas normales, 4-10 plaquetas por campo
con objetivo de inmersión de aceite (se recomienda un promedio de lectura de 10 campos) indica
un recuento suficiente de plaquetas. Un promedio de 2-3 por campo con objetivo de inmersión de
aceite o menos se considera bajo (es decir, < 100.000/@).
Definición de casos de fiebre del dengue
Se ha recomendado una definición de casos de fiebre del dengue. Sin embargo, dada la variabilidad
de la enfermedad clínica asociada a la infección por dengue, no resulta apropiado adoptar una
definición clínica detallada que especifique los grados de fiebre y la cantidad de criterios. Debe
hacerse hincapié en la confirmación mediante pruebas de laboratorio.
Descripción clínica
Enfermedad febril aguda caracterizada por cefalea frontal, dolor retroorbital, dolor de músculos y
articulaciones, y erupción.
Clasificación de casos
Probables: enfermedad febril aguda en la que se observan dos o mas de las siguientes
manifestaciones:
dolor de cabeza;
dolor retroorbital;
mialgias;
artralgia;
erupción;
manifestaciones hemorrágicas, y confirmación serológica (un titulo reciproco de anticuerpos IH >
1.280 o un título ELISA equivalentes de IgG o una prueba positiva de anticuerpos de IgM sobre un
espécimen único de suero, de fase aguda tarda o de convalecencia correspondiente a uno o mas
antígenos de dengue); o presencia en la misma localidad y en el mismo periodo de otros casos
confirmados de dengue.
Confirmados: casos corroborados por las pruebas de laboratorio. Notificables: todos los casos
probables y confirmados deberán notificarse como casos de dengue a las autoridades de salud
locales y nacionales.
Criterios de confirmación mediante pruebas de laboratorio
Aislamiento del virus del dengue a partir de muestras serológicas, autópsicas, o ambas, o bien
Demostración de que se han cuadruplicado o aún mas los títulos de anticuerpos recíprocos de IgG
o IgM en pares de muestras de suero para uno o mas antígenos del virus del dengue, o bien
Demostración del antígeno del virus del dengue en tejido autópsico o en muestras de suero por
inmunohistoquimica, inmunofluorescencia o detección de ácido nucleico virico.
Definición de casos clínicos de dengue hemorrágico Deben encontrarse todos los signos siguientes:
1.2.Fiebre, o antecedentes cercanos de fiebre aguda. 3.Manifestaciones hemorrágicas, que incluyan
por lo menos una de las siguientes: prueba del torniquete positiva; petequias, equimosis o púrpura; y
hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punciones, u otras.
4.Trombocitopenia (100.000/mm' o menos). 5.Extravasación de plasma debida al aumento de
permeabilidad capilar que se manifiesta por al menos uno de los siguientes signos: hematácrito inicial
situado > 20% (por encima del correspondiente a esa edad, sexo y población); descenso >- 20%
del hematácrito después del tratamiento; o signos habitualmente asociados a la extravasaci6n de
plasma: derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.
Definición de casos clínicos de síndrome de choque del dengue
Los cuatro criterios anteriores, mas evidencia de colapso circulatorio, que se manifiesta por todos los siguientes síntomas: pulso rápido y débil; tensión diferencial disminuida (20 mmHg o menos) o bien hipotensión en relación con la edad, y piel fría y hilmeda y alteración del estado mental. Casos Notificables de dengue hemorrágico o de síndrome de choque del dengue Estos casos deberán cumplir los criterios arriba expuestos y tendrán además uno de los siguientes: Comprobación virológica o serológica de infección aguda por el virus del dengue, o Historia de exposición en zonas endémicas o epidémicas de dengue (habida cuenta de que durante las epidemias o niveles importantes de transmisión endémica será poco probable la confirmación de muchos casos mediante pruebas de laboratorio). Grado I Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos;la única manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva. Grado II Hemorrágico espontánea, además de las manifestaciones de los pacientes de Grado I, generalmente en forma de hemorragia cutánea, de otra localización, o ambas. Grado III Insuficiencia circulatoria, que se manifiesta por pulso rápido y débil, tensión diferencial disminuida (20mmgHg o menos) o hipotensiónm, con piel fría y húmeda y agitación. Grado IV Choque profundo conpresión arterial y pulso imperceptibles. DH Grado I, Grado II, Grado III, Grado IV SCD Grado III, Grado IV Clasificación de la gravedad del dengue hemorrágico La gravedad del DH se clasifica en cuatro grados: La presencia de trombocitopenia con hemoconcentración simultánea diferencia el dengue simple de los grados I y II del dengue hemorrágico. La clasificación de la gravedad de la enfermedad ha resultado clínica y epidemiológicamente útil en epidemias de DH en niños de las regiones de Asia Sudoriental, del Pacífico Occidental y las regiones americanas. Aunque no siempre sea aplicable al dengue del adulto, las experiencias de Cuba, Puerto Rico y Venezuela sugieren que esta clasificación es también útil para ese grupo. 4 Hipotensión: < 5 años, 80 mmHg; > 5 años, < 90 mmHg (sistólica). Obsérvese que la tensión diferencia disminuida aparece antes, mientras que la hipotensión se desarrolla mas tarde o en cases de hemorragia grave. Diagnóstico diferencial Al comienzo de la fase febril, el diagnóstico diferencial comprende una amplia gama de infecciones vicias, bacterianas y protozoarias. En la región de las Américas, deben considerarse enfermedades como la leptospirosis, la malaria, la hepatitis infecciosa, la fiebre amarilla, la meningococemia, la rubéola y la influenza. La presencia de trombocitopenia intensa con hemoconcentración simultánea distingue el DH/ SCD de otras enfermedades. En pacientes con hemorragia grave, los signos de derrame pleural, hipoproteinemia o ambos, pueden indicar la extravasaci6n de plasma. El hallazgo de una velocidad de sedimentación globular normal ayuda a diferenciar esta enfermedad de una infección bacteriana o de un choque séptico. Hechos y cifras en las Américas En los cuadros 6 y 7 se muestran los hallazgos obtenidos en estudios Llevados a cabo en las Américas, sobre la presentación clínica de casos de DH confirmados mediante pruebas de laboratorio. En los cuadros 8 y 9 se muestran las manifestaciones clínicas y los hallazgos de autopsia de un total de 72 casos en niños (Cuba, 1981). No todos los hallazgos anatomopatológicos presentan relación directa con la patología del DH/SCD. Aunque, por un lado, la congestión y el edema pulmonar podrían ser debidos, en parte, a una excesiva administración intravenosa de líquidos, por otro lado la reacción inflamatoria pulmonar se asociaba a enfermedades concurrentes, mientras que la atelectasia se debía, por lo general, a la ventilación asistida. La dilatación cardiaca observada en el 12% de los casos no puede adjudicarse directamente a DH/SCD. Distribución y biología de los vectores El mas importante, y tal vez Mico, vector del dengue en las Américas es Aedes aegypti. Aedes albopictus, un vector secundario comprobado en Cuadro 6. Casos de DH diagnosticados clínicamente en niños en los que se demostró una infección secundaria, Cuba, 1981. Niños estudiados Resultados clínicos No. de casos positives y de laboratorio en 124 examinados (% positivo) Fiebre (> 37 'C) 120c(97) Vómitos 108 (87) Trombocitopenial 97 (78) Hepatomegalia 83 (67) Dolor abdominal 78 (63) Hemoconcentración 103 (83) Ascitis 38 (31) Derrame pleural 70 (56) Petequias 62 (50) Hematemesis 37 (30) Melena 10 (8) Equimosis 9 (7) Epistaxis 11 (9) Adaptado de Guzmán et al. Bol Oficina Sanit Panam 1988. 104(3):235-243. a 1 < 1 00.000/mm'. b Hematácrito elevado > 20%. c Cuatro pacientes habían tenido antecedentes de fiebre en su hogar. Asia y el Pacifico, ha invadido el Nuevo Mundo recientemente, pero hasta ahora no se ha visto implicado en la transmisión del dengue en esta Región. Aedes aegypti Ae. aegypti, una especie del subgénero Stegoinyia, se originó probablemente en África, donde existen formas selváticas y domésticas, mientras que en las Américas solo se encuentran las formas domésticas. Parece probable que fuera transportado por buques del Viejo al Nuevo Mundo en barriles de agua durante las primeras exploraciones y colonizaciones europeas. Ae. aegypti se conoce comúnmente como el "mosquito de la fiebre amarilla", porque durante siglos esta especie transmitió la fiebre amarilla urbana, un grave problema de salud pública en África y las Américas. Aunque todos los casos se notifican algunos casos selváticos de fiebre amarilla transmitida por otros mosquitos distintos de Ae. aegypti, en varios países sudamericanos, por razones desconocidas, no ha habido transmisión turbaría documentada de esta enfermedad durante cuatro decenios. Ae. aegypti es una especie tropical y subtropical que se encuentra en todo el mundo, por lo general @tada a las latitudes comprendidas entre 35' norte y 35' sur, correspondientes a una isoterma de invierno de 10 'C. Aunque se ha observado hasta los 450 de latitud norte, estas invasiones ocurren durante la estación cálida y los insectos no sobreviven el invierno. Cuadro 7. Signos y síntomas en casos de DH confirmados en el laboratorio, Puerto Rico, 1986.a Resultados clínicos y de laboratorio Número % positivo Fiebre 29/29 100 Trombocitopenial 29/29 100 Hemoconcentración 29/29 100 Vómitos 18/29 62 Petequias 14/29 48 Hepatomegalia 9/20 45 Hematemesis 11/29 48 Alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina 7/20 35 Hematuria 6/29 21 Melena 5/29 17 Púrpura/equimosis 5/29 17 Epistaxis 5/29 17 Hemorragia en sitios de venipuntura 3/29 15 a Todos los casos cumplían la definición de la OMS. Datos inéditos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). b Elevación del hematácrito > 20%. Cuadro 8. Manifestaciones clínicas entre 72 niños que murieron de DH en Cuba, 1981.a Número de Manifestaciones no hemorrágicas casos % positivo Fiebre 72 100 Náuseas y vómitos 61 85 Choque 72 100 Hepatomegalia 56 78 Dolor abdominal 41 57 Derrame pleural 22 31 Erupción cutánea 16 22 Ascitis 7 10 Esplenomegalia 7 10 Manifestaciones hemorrágicas Hematemesis 43 60 Peteq u i as 28 39 Epistaxis 16 22 Melena 14 19 Hematomas 13 18 Hemoptisis 8 11 Hemorragia gingival 7 10 Equimosis 7 10 Enterorragia 6 8 Hematuria 5 7 Hemorragia en venipunturas 5 7 a Información inédita, Bravo J., Kourf, G., Guzmán, M.G., Martínez, E., Instituto de Medicina Tropical 'Pedro Kouri", La Habana, Cuba. Nota: Se encontró menorragia en el 8% (3 de 39) de las mujeres. La distribución de Ae. aegypti también está limitada por la altitud Aunque generalmente no se encuentra por encima de los 1.000 metros, se ha observado a 2.121 metros en la India y a 2.200 metros en Colombia, donde la temperatura anual media es de 17 OC. Cuadro 9. Resultados de autopsies entre 72 niños que murieron por DH en Cuba, 1981.a Hallazgos % positivo Hemorragia gastrointestinal 98 Ascitis 88 Necrosis hepática 70 Derrame pleural 70 Congestión y edema pulmonar 70 Hemorragia pulmonar 68 Hemorragia intrahepética 60 Congestión y edema cerebral 56 Hemorragia intraventricular 52 Esteatosis hepática 40 Congestión hepática y espilsnica 40 Congestión renal 30 Atelectasia 26 Derrame pericdrdico 20 Reacción inflamatoria hepática 14 Reacción inflamatoria pulmonar 14 Dilatación cardíaca 14 Oicera gástrica aguda 12 Hemorragia pericardica, epicgrdica o ambas 12 Hemorragia traqueobronquial 12 'Información inédita, Bravo et al., Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri', La Habana, Cuba. A comienzos de este siglo, se encontraba Ae. aegypti en todos los países de las Américas excepto Canadá, desde los estados surefios de los Estados Unidos hasta Buenos Aires, Argentina. La campaña continental de erradicación, que se inició formalmente en 1947, había tenido éxito en eliminar Ae. aegypti de 18 países continentales y varias islas pequeñas del Caribe para 1962. Solo Estados Unidos, Venezuela, Suriname, Bahamas y varias de las islas del Caribe siguieron infestados (figura 3). Después de 1962, tres países más eliminaron este vector, pero entretanto comenzó la remanifestación en los que lo habían erradicado con anterioridad. En 1991, solo 4 países se hallaban libres de reinfestaciones permanentes (Bermuda, Chile, Islas Caimán y Uruguay). Uno por uno, prácticamente todos los países reintentados han sufrido por lo menos una epidemia de dengue. En el Nuevo Mundo, Ae. aegypti es ante todo una especie "doméstica" que infesta los recipientes naturales o artificiales encontrados en las viviendas humanas o en sus cercanías. La hembra se alimenta sobre todo de sangre humana o de la de animales domésticos. Este mosquito raras veces se encuentra a mis de 100 metros de las casas, aunque se han notificado excepciones en las Indias Occidentales y en la parte meridional de los Estados Unidos. Antes de su erradicación en Caimán Brasil, se encontraron larvas de Ae. aegypti en las cisternas de capitación de agua de los tejados para el ganado, a mas de 400 metros de las viviendas humanas y, en la isla de Anguilla, la infestación ocurrió en los orificios fosilizados de roca coralina (orificios de solución de Karst), a veces a mas de un kilómetro de las viviendas. Ambas poblaciones tenían al parecer la coloración de la forma "doméstica" de Ae. aegypti. En el sudeste de Texas se encontraron huevos de Ae. aegypti en trampas de ovipostura a mas de 8 kilómetros de la vivienda humana mas cercana, y se recogieron larvas de un orificio arbóreo a 3,2 kilómetros de la población mas próxima. Debido a su estrecha asociación con el hombre, Ae. aegypti es esencialmente un mosquito urbano. Sin embargo, Brasil, México y Colombia han notificado considerables infestaciones rurales, a veces a muchos kilómetros de los centros de población y del camino para vehículos mis próximos. Probablemente la infestación rural sea también como en otros países. Ae. aegypti al parecer invade las áreas rurales en forma de huevos o larvas. Se encuentra en los recipientes domésticos que se utilizan en las viviendas rurales para el almacenamiento de agua. Los huevos de Ae. aegypti se adhieren individualmente a la superficie interna de los recipientes en la parte húmeda, apenas por encima del nivel del agua. El desarrollo embrionario normal se completa en 48 horas, cuando el ambiente es húmedo y cálido. Una vez que el desarrollo embrionario se completa, los huevos pueden resistir largos periodos de sequedad, a veces durante mas de un año. Cuando se vuelven a mojar, la mayoría de ellos eclosionan rápidamente, aunque algunos pueden no responder hasta que el agua los cubra varias veces. Figura 3 Estado de la campaña de erradicación de Aedes aegypty, abril de 1962 La capacidad de los huevos para resistir la sequedad fue uno de los obstáculos mayores en la erradicación de Ae. aegypti, ya que pueden ser trasladados a grandes distancias en recipientes que ya no contienen liquido. La eliminación de los adultos y las larvas de un lugar durante muchos meses no impide la reinfestación a partir de huevos recientemente mojados que habían estado ocultos en recipientes secos. Las larvas pasan por cuatro estadios de desarrollo. La duración del desarrollo larvario depende de la temperatura, la disponibilidad de alimento y la densidad larvaría del receptáculo. En condiciones óptimas, el intervalos desde la eclosión hasta la pupación puede ser de tan solo 5 días; cuando las temperaturas son extremadamente bajas o escasean los alimentos, puede tomar varias semanas. Aunque la escasez de alimento puede interferir con el desarrollo de las larvas de Ae. aegypti, las inundaciones, escurrimientos o drenaje y secado prematura de los receptáculos probablemente sean responsables de gran parte de la mortandad de las fases inmaduras. Muchos receptáculos en desuso que sirven como criaderos son pequeños (por ejemplo, neumáticos, latas) y se encuentran al aire libre, por lo que resultan vulnerables al secado por el sol y a inundaciones y desbordamiento por lluvia. Otros recipientes empleados para el almacenamiento doméstico de agua se vacían y lavan con frecuencia, o se extraen de ellos cantidades variables de agua. Cerca de 1 a 2 días después de su aparición, los mosquitos se aparean v las hembras se alimentan con sangre. Estas actividades a menudo ocurren casi simultáneamente porque, aunque los machos no se alimentan con sangre, son atraídos hacia los mismos huéspedes que las hembras, lo que facilita el encuentro entre el macho y la hembra. Las hembras se alimentan de la mayoría de los vertebrados, pero demuestran una preferencia decidida por los humanos. La ingestión de sangre proporciona una fuente de proteína para el desarrollo de los huevos y ocurre principalmente durante las horas diurnas, excepto al mediodía. Por lo general, se desarrolla un lote de huevos después de cada ingestión de sangre. Sin embargo, Ae. aegypti, mas que otras especies de mosquitos, se alimenta con frecuencia mas de una vez entre cada ovipostura, especialmente si se lo perturba antes de la repleción; esta particularidad aumenta las probabilidades de que ingiera y transmite el virus. El intervalos entre la ingestión de sangre y la ovipostura puede ser de solo 3 días, en condiciones óptimas de temperatura y disponibilidad de huéspedes; además, la hembra puede volver a alimentarse el mismo día de la puesta. Casi todas las oviposturas ocurren a la caída de la tarde. La hembra grávida es atraída hacia los sitios umbríos u oscuros de paredes ásperas en las cuales pueda depositan sus huevos. Prefiere el agua relativamente limpia, clara, incolora, al agua turbia, contaminada y de alto contenido orgánico. La hembra suele distribuir cada lote de huevos entre varios recipientes distintos. La dispersión de vuelo de Ae. aegypti es muy limitada cuando se la compara con la de otras especies de mosquitos. La hembra pasa a menudo toda su vida cerca del sitio donde ha aparecido, siempre y cuando disponga de huéspedes, lugares de reposo y sitios para la ovipostura. Se considera que una dispersión de vuelo de mas de 100 metros es rara. Se ha demostrado, sin embargo, que una hembra grávida puede volar hasta 3 kilómetros en busca de un lugar donde poner sus huevos si no encuentra cerca sitios apropiados. Los machos se dispersan menos que las hembras. La mayor dispersión de Ae. aegypti a grandes distancias ocurre cuando los huevos y larvas son transportados en recipientes. Cuando no están apareándose, procurándose un huésped o dispersándose, los mosquitos buscan lugares oscuros y tranquilos para reposar. Para ello, los lugares preferidos son el interior de las casas, los dormitorios, los baños y las cocinas, y solo ocasionalmente se los encuentra al aire libre, en la vegetación del exterior. Las superficies de reposo preferidas son las paredes, los muebles y objetos colgantes como ropa, toallas, cortinas y mosquiteros. Muchos de los lugares de reposo están aislados, en los armarios de los dormitorios o debajo de las camas y de otros muebles. Los mosquitos adultos pueden vivir durante varios meses en el laboratorio, pero generalmente sobreviven solo algunos pocos días en la naturaleza. A pesar de su corta vida promedio, algunos adultos viven el tiempo suficiente para transmitir el virus. Aedes albopictus El "mosquito tigre asiático" es un pariente cercano de Ae. aegypti, pues pertenece al mismo subgénero Stegomyia y tiene muchos de sus hábitos. Esta distribuido ampliamente por Asia y el Pacifico, desde las regiones templadas hasta los trópicos, y recientemente se la ha encontrado en Italia, Sudáfrica y Nigeria. Aunque ya en 1946 se identificaron y erradicaron varias penetraciones aisladas dentro del territorio continental de los Estados Unidos, no fue sino hasta 1985 cuando se descubrió que esta especie se hallaba bien establecida en Texas; posteriormente se la ha encontrado en muchos otros estados, incluso en Chicago, Illinois, a los 42' de latitud norte. Desde 1986, se ha encontrado Ae. albopictus en cinco estados brasileños. En 1993, se encontró que Santo Domingo (la Republica Dominicana) y algunos estados de la frontera norte de México estaban infestados. Ae. albopictus es básicamente una especie propia de los limites de los bosques que se ha adaptado a los ambientes rurales, suburbanos y urbanos. Deposita sus huevos y se desarrolla en los agujeros de los árboles, en los tocones de bambia y en las axilas de horas en el campo y en recipientes artificiales en las zonas urbanas. Es mucho menos "doméstico" que Ae. aegypti; se alimenta y deposita sus huevos al aire libre en el ambiente peridoméstico o lejos de las viviendas humanas. Es un hematófago indiscriminado, y, a diferencia de Ae. aegypti, pica preferentemente a los animales antes que al hombre. Su alcance de vuelo parece ser algo mayor que el de Ae. aegypti, pues Ilega fácilmente a los 500 metros. Al contrario de Ae. aegypti, es una especie adaptada al frío en Asia septentrional, y los huevos pasan el invierno en estado de letargo. En las zonas donde Ae. albopictus se ha establecido en los Estados Unidos, se ha observado una tendencia al descenso o a la desaparición total de la población de Ae. aegypti, al parecer debida a la competencia de las larvas por los alimentos o a la de los machos adultos por aparearse con las hembras. En el laboratorio, la hembra Ae. aegypti inseminada por Ae. albopictus pone huevos infantiles y viceversa. Todavía hay una extensa polémica en tomo a la ocurrencia y el mecanismo de este fenómeno de "desplazamiento competitiva entre especies". Estudios electroforóticos realizados recientemente han demostrado que las cepas norteamericana y brasileña de Ae. albopictus son genéticamente similares a las japonesas; las de diferentes lugares del sudeste asiático presentan variaciones genéticas, mientras que las norteamericanas son muy homogéneas. Esta semejanza genética entre las cepas americanas y japonesa, junto con el hallazgo de Ae. albopictus en remesas de neumáticos procedentes del Japón, sugiere que la introducción del mosquito a los Estados Unidos tuvo lugar por medio de los neumáticos transportados en grandes contenedores de carga desde aquel país. De este modo, parece probable la introducción futura de Ae. albopictus a otros países de las Américas. Son al parecer incorrectas las conclusiones previas sobre el distinto origen genético de las cepas brasileña y norteamericana debido a su falta de adaptación al frío, ya que la capacidad de tener. un estado de letargo podría estar latente en estos mosquitos. En Asia y el Pacifico se ha demostrado que Ae. albopictus es un vector del dengue, aunque segundo en importancia después de Ae. aegypti. En el Brasil, aunque Ae. albopictus existe en las zonas con dengue endémico, también está presente Ae. aegypti. Todavía no se ha detectado ninguna transmisión de dengue en las zonas del Brasil donde hay Ae. albopictus y no Ae. aegypti. En el laboratorio se ha demostrado que ambas especies transmiten verticalmente (transovdricamente) el virus del dengue, aunque Ae. albopictus lo hace con mis facilidad que Ae. aegypti. En consecuencia, durante los intervalos en que no se detectan casos en la población humana, el virus podría hallarse sin embargo presente en los huevos, larvas o mosquitos adultos. La transmisión vertical es, al parecer, demasiado infrecuente como para que incida en la magnitud de la transmisión humana. En el laboratorio, Ae. albopictus transmite a los monos el virus de fiebre amarilla, pero no ha sido incriminado como vector en el campo. Hay poca superposición entre la distribución de la fiebre amarilla y Ae. albopictus en el Viejo Mundo. No hay fiebre amarilla en Asia y Ae. albopictus se ha encontrado en África solo recientemente. En el futuro, este mosquito podría cerrar la brecha existente entre el ciclo selvático de la fiebre amarilla y la población humana urbana susceptible de las Américas. Hace poco tiempo se aisló en Florida (EUA) el virus de la encefalitis equina del este en Ae. albopictus y también se identificaron diversos arbovirus no patógenos, hallazgo que refleja la amplia gama de huéspedes posibles de esta especie de mosquitos. Factores de riesgo del dengue y del dengue hemorrágico "Riesgo" es un concepto empleado para medir la probabilidad de la futura ocurrencia de un resultado negativo, como la infecci6n por dengue o un brote de dengue. Esta probabihdad depende de la presencia de una o más características o factores determinantes del suceso. La dinámica de transmisión del virus del dengue depende de interacciones entre el ambiente, el agente, la población de huéspedes y el vector, los que coexisten en un hábitat especifico. La magnitud e intensidad de tales interacciones definirán la transmisión del dengue en una comunidad, región o país. Estos componentes pueden dividirse en macrofactores y microfactores determinantes. Macrofactores determinantes de la transmisión del dengue: factores de riesgo ambientales y sociales Entre los macrofactores determinantes de la transmisión (cuadro 10) están las zonas geográficas donde el vector se desarrolla y entra en contacto con la población huésped. El dengue se transmite principalmente en las regiones tropicales y subtropicales de las Américas, entre las latitudes de 35' norte y 35' sur. La altitud es un factor limitativo para el desarrollo de vectores y virus. A elevaciones menores, la temperatura media anual, la humedad y las precipitaciones pluviales son las condiciones que afectan a la supervivencia y reproducción de los vectores; la temperatura también afecta a la replicaci6n del virus en el vector. Estos pardmetros geogrificos y climatol6gicos pueden usarse para estratificar las zonas donde la transmisi6n previsible puede ser end6mica, epid6mica o esporádica. Cuadro 10. Macrofactores determinantes de la transmisión del dengue: factores de riesgo ambientales y sociales. * Ambientales Latitud: 35 'N a 35 'S. Altitud: < 2200 m. Gama de temperatura ambiente: 15-40 QC. Humedad relativa: de moderada a alta. * Sociales Densidad de la población: de moderada a alta. Patrones de asentamiento: urbanización no planificada, y densidad de asentamiento elevada. Viviendas: tejidos de alambre inadecuados o inexistentes, y desagues obstruidos con desechos. Aprovisionamiento de agua: agua almacenada en la casa por más de 7 días, ausencia de abastecimiento de agua corriente individual, disponibilidad intermitente, y uso de tambores o tanques destapados. Recolección de desechos sólidos: envases de almacenaje inadecuados, recolección inadecuada o inexistente, recipientes pequeños en desuso de menos de 50 litros, neumáticos o pilas de neumáticos desechados, y automóviles abandonados Estado socioeconómico Períodos inactivos en la casa durante el día Creencias y conocimientos sobre el dengue Referencias claves: Christophers, 1960; Nelson, 1986; OMS, 1986; Koopman et al., 1991. También se reconocen varios factores sociales que determinan la transmisión del dengue (cuadro 10). En las Américas, el dengue es principalmente una enfermedad urbana. Su transmisión esta relacionada con densidades de población de moderadas a altas, una urbanización no planificada y densidades habitacionales muy elevadas. Las casas que tienen puertas y ventanas con tejidos metálicos inadecuados o que carecen por completo de tejido protector permiten el acceso de los mosquitos y los desagues bloqueados con la basura favorecen su reproducción. El agua almacenada en los hogares durante mas de una semana y el uso de tambores y tanques destapados para almacenar agua crean focos de proliferación. En muchas comunidades en las Américas, los sistemas de abastecimiento de agua corriente individual son escasos y los surtidores públicos proporcionan agua solo en forma intermitente. En consecuencia, como la gente almacena el agua potable en las casas, se van extendiendo los focos. Los sistemas inadecuados para la recolección y almacenamiento de desechos sólidos y el abandono de objetos voluminosos, como automóviles viejos, facilitan la proliferación de focos. Los neumáticos y recipientes pequeños en desuso con capacidad para menos de 50 litros de agua han sido asociados con un mayor riesgo de transmisión del dengue. La situación socioeconómica es otro factor determinante de la transmisión del dengue; sin embargo, en cualquier comunidad, los vecindarios mas ricos o los mas pobres pueden propagar grandes cantidades de focos. Las mujeres y los niños pequeños que pasan largos periodos de tiempo en el hogar, con una actividad mínima durante las horas del día, pueden experimentar exposiciones mas largas a mosquitos potencialmente infectados que las personas que están fuera de la casa o activas. Las creencias y conocimientos de las familias sobre el dengue, sus causas y los medios para prevenirlo o controlarlo influyen en el nivel de saneamiento del ambiente doméstico y, en última instancia, determina la disponibilidad de lugares de producción de larvas en el entorno domiciliario. En resumen, la distribución y la densidad geográficas de las poblaciones humanas, las creencias en relación con el dengue, el estado socioeconómico, la disponibilidad de los servicios públicos y las condiciones habitacionales pueden influir en el riesgo de transmisión. Microfactores determinantes de la transmisión del dengue: factores de riesgo propios del huésped, el agente causal y el vector Los factores de riesgo que influyen en la transmisión del virus del dengue (cuadro 11) deben separarse de los que influyen en la gravedad de la enfermedad. Entre las categorías de factores de riesgo reconocidos para la transmisión figuran los del huésped, el vector y el agente. Los factores propios del huésped incluyen el sexo, la edad, el grado de inmunidad, las condiciones de salud especificas y la ocupación. Toda persona es susceptible a la infección pero, como se sefiaño anteriormente, las mujeres y los niños pequeños podrían correr mayor riesgo porque sus actividades condicionan mayores periodos de contacto con los mosquitos infectados en el entorno doméstico. La susceptibilidad . de la población humana determine si van a ocurrir muchos casos autóctonos de dengue y cuántos. Un factor propio del agente de la enfermedad que influye en la transmisión del dengue es el nivel de viremia. Las personas con viremia alta proporcionan una dosis infecciosa mayor del virus al ser picadas por el mosquito vector. Por ejemplo, una persona con viremia alta puede infectar el 100% de los mosquitos que ingieren su sangre y, aunque la densidad de la población de mosquitos sea baja, Cuadro 11. Microfactores determinantes de la transmisión del dengue: factores de riesgo de huéspedes, agentes y vectores. Factores individuales del huésped Sexo Edad Grado de inmunidad Condiciones de salud específicas Ocupación Factores del agente de la enfermedad Nivel de viremia Factores de los vectores Abundancia y focos de proliferación de mosquitos Densidad de hembras adultas Edad de las hembras Frecuencia de la alimentación Preferencia de huéspedes Disponibilidad de huéspedes Susceptibilidad innata a la infección algunos de ellos pueden sobrevivir al periodo extrínseco de incubación y transmitir el virus. Por otro lado, una persona con viremia baja quizá no infecte a ninguno de los mosquitos que ingieren su sangre, aunque la densidad de la población del vector sea alta. Entre los mis importantes factores de riesgo propios de los vectores figuran las densidades de mosquitos hembras adultos, su edad, frecuencia de alimentación, preferencia y disponibilidad de huéspedes, susceptibilidad a la infección (un vector muy efectivo puede infectarse al ingerir sangre de una persona con viremia baja) y abundancia y tipos de criaderos. Este último factor esta condicionado por circunstancias climatológicas como las Lluvias, la temperatura y la humedad, y por el abastecimiento de agua corriente, la recolección de desechos sólidos y el comportamiento de la población humana. Se han hecho pocos estudios para determinar la importancia relativa de los distintos factores de riesgo para el dengue. Dos trabajos realizados en México mostraron que, en la esfera doméstica, el más importante factor de riesgo era el número de criaderos potenciales de Ae. aegypti por unidad, mientras que en la esfera de la comunidad los factores fundamentales eran la mediana de temperatura durante la estación Lluviosa, la proporción de casas infestadas con larvas y el porcentaje de viviendas con depósitos de agua destapados. Factores de riesgo de la aparición de DH/SCD Los factores de riesgo responsables del desarrollo de la enfermedad grave del dengue no se cornprenden totalmente. Se han propuesto varios de ellos, aunque muchos siguen siendo objeto de controversia. Se ha demostrado que las infecciones sucesivas por diferentes serotipos de dengue están fuertemente relacionadas con el DH/SCD en Tailandia y Cuba, aunque en algunos brotes se han producido casos de enfermedad hemorrágica grave, a veces seguida por el choque y la muerte, después de una infección primaria por dengue. Las investigaciones de laboratorio demuestran que las cantidades de anticuerpos subneutralizantes del dengue favorecen su replicación en el interior de los fagocitos mononucleares. En las infecciones del hombre podría producirse un fenómeno similar, siempre que transcurra un periodo de tiempo suficiente (aproximadamente de 6 meses a 5 años) entre las infecciones por diferentes serotipos o, en los lactantes, que los anticuerpos procedentes de la madre alcancen niveles subneutralizantes. La virulencia del virus también puede influir en forma significativa en la gravedad de la enfermedad del dengue. Algunas cepas del virus del dengue podrían tener la capacidad de causar enfermedad hemorrágica. También se ha sugerido que la virulencia del virus puede aumentar cuando el agente pasa por varias personas. Los estudios sobre la replicación del virus del dengue en los leucocitos de sangre periférica han probado un grado de virulencia diferente para las distintas cepas; en ellos se ha demostrado que las cepas de dengue 2 relacionadas con un grado 11 de DH o con SCD se desarrollan hasta alcanzar títulos mas altos en los leucocitos de sangre periférica que las cepas de dengue 2 aisladas de pacientes con dengue simple o con DH de grado 1. También parece que la susceptibilidad innata individual influye en la ocurrencia de DH/SCD. Los estudios realizados revelan una mayor frecuencia de enfermedad grave en los años que en los adultos, en las mujeres que en los varones y en los niños bien nutridos que en los malnutridos. Otros trabajos demuestran que DH/SCD es mas común en los blancos que en los negros y también entre las personas con ciertas enfermedades crónicas (por ejemplo, asma, diabetes y anemia drepanocítica). La intensidad de transmisión del dengue y la circulación simultánea de varios serotipos del virus han sido consideradas asimismo factores de riesgo para el desarrollo de DH/SCD. En consecuencia, la hiperendemicidad de la infección por dengue expondría a la población a un mayor riesgo de manifestación de DH/SCD. Una combinación de los factores de riesgo previamente mencionados, y quizá de otros factores desconocidos, podría desempeñar un papel importante en la aparición del DH/SCD. Se necesitan mas estudios para aclarar las contribuciones relativas al virus y a los factores del huésped en la aparición de DH/SCD. 2 La prueba del torniquete se realíza inflando la manga de un tensiómetro de presión sanguínea hasta un punto medio entre las presiones sistólica y diastólica durante 5 minutos. La prueba se considera positiva cuando se observan más de 3 petequias por cm2 (más de 20 por pulgada cuadrada). La prueba puede ser negativa o ligeramente positiva durante la fase de choque profundo. Suele tomarse positiva, a veces muy positiva, si se realiza después de la recuperación del choque. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------