| LA REFORMULACIÓN PANORÁMICA |
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Lic. Eduardo H. Cazabat y Lic. Analía Urretavizcaya
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En el presente trabajo los autores describen un tipo especial de reformulación, denominada Reformulación Panorámica, que fue desarrollada por el Lic. Hugo Hirsch. La Reformulación Panorámica toma especialmente en cuenta el marco histórico en que el paciente presenta su problema. Aquí se intenta definir sus principales características y sus raíces conceptuales, que están íntimamente relacionadas con el trabajo hipnótico. Este tipo de reformulación permite crearun clima de gran empatía, al tiempo que brinda al terapeuta una matriz sobre la cual organizar la terapia. Se ofrecen dos ejemplos sobre la construcción de la Reformulación Panorámica.
INTRODUCCIÓN
Es corrientemente aceptado en el campo de la terapia sistémica el concepto constructivista referente a que el ser humano construye un mapa de la realidad que le permite moverse en un mundo colmado de estímulos y experiencias que, de otra manera, le sería imposible procesar (5). Al decir de Jerome Frank, "la expresión (mundo supuesto) simboliza una serie altamente estructurada, compleja e interactuante de valores, expectativas e imágenes de uno mismo y de los demás, que guían al sujeto y son guiadas a su vez por las propias percepciones y conducta, y se relacionan estrechamente con sus propios estados emocionales y sus evaluaciones en materia de bienestar" (3).
Cada ser humano, entonces, se caracteriza por la forma en que construye y organiza en particular los acontecimientos. Esa construcción, constituída por componentes cognitivos afectivos y conductuales, es una representación del mundo, un marco de referencia, que determina a su vez un abanico de conductas o cauces de acción posibles del sujeto. Por ejemplo, si alguien interpreta que la actitud rebelde de su hijo es consecuencia de su propia incapacidad de ejercer la autoridad paterna, su modo de actuar será diferente que si interpreta que la rebeldía es en sí misma un reconocimiento de su autoridad (se desafía a quien se reconoce autoridad). En el primer caso, la autoestima del padre se verá deteriorada, y por tanto su capacidad de ejercer la autoridad disminuirá notablemente. En el segundo, su interpretación lo fortalece en su posición, siendo por lo tanto más capaz de manejar la situación correctamente.
Hay mapas del mundo que nos guían mejor que otros. Cuando como consecuencia de ese mapa el sujeto desarrolla conductas que, repetidamente, le ocasionan frustración, es el momento de cuestionarlo. Toda psicoterapia que se precie de eficaz debe ser capaz de modificar el marco de referencia que el paciente construye para su problema, de tal manera que genere un contexto cognitivo, actitudinal y emocional en el cual el problema pierda su razón de ser, desaparezca como tal (ya sea porque cambió la conducta del consultante, o porque cambió su interpretación de los hechos). Estas modificaciones adoptan diversas formas de acuerdo con la escuela o corriente psicológica de la que se trate, pero en definitiva, desde la interpretación psicoanalítica al diseño experimental del tratamiento conductista, todas las herramientas psicoterapéuticas apuntan (deliberadamente o no) a modificar el marco cognitivo conceptual en el cual se desarrolla el síntoma o problema (4). Desde la perspectiva constructivista habitualmente utilizada en terapia sistémica y cognitiva, estos cambios de los mapas del mundo se realizan a través de reencuadres o redefiniciones.
Según la definición del Vocabulario de Terapia Familiar de Simon, Stierlin y Wynne, el Re-encuadre "consiste en una estrategia terapéutica que produce una alteración en el modelo interno del mundo (...) que tiene el paciente o la familia. Este modelo o 'encuadre' dirige la conducta, los sentimientos y el pensamiento." Mediante esta intervención el terapeuta ofrece al consultante un sentido diferente a una situación o conducta problemática (7).
"Una reestructuración llevada a cabo con éxito deberá extraer el problema de su definición de síntoma, transformándolo a otro que no implique la imposibilidad de modificación. Desde luego no ha de tratarse de otra definición cualquiera, sino de una que vaya de acuerdo con el modo de pensar y de considerar la realidad por parte del sujeto: una acertada redefinición situacional precisa tener en cuenta los puntos de vista, las expectativas, los motivos y las premisas, es decir, toda la trama conceptual de aquéllos cuyos problemas han de ser modificados." (8). La reformulación debe sintonizar con el modo en que la gente tiende a definir su problema, ya sea en términos intelectuales, de salud, emocionales, etc
En muchas ocasiones, reformulaciones aparentemente buenas no causan el efecto esperado por no estar construídas de acuerdo con el modo en que el paciente formula su problema. A modo de ejemplo: una madre plantea que su hijo tiene un problema emocional de inseguridad, que se manifiesta en que no puede hacer solo la tarea de la escuela, requiriendo su ayuda constantemente. El terapeuta entiende que ésta es una manera de captar la atención de la madre, y que la señora no debiera reforzar esta conducta, y debería ponerse firme y no ceder a sus requerimientos. Si el terapeuta reformulara esto como sobreprotección de la madre que no permite que su hijo logre autonomía, la reformulación probablemente fracasará, pues las categorías "sobreprotección" y "autonomía" no forman parte del lenguaje de la señora. En cambio, si el terapeuta formulara su intervención en los siguientes términos: el problema emocional del chico requiere de su firmeza para reafirmar su autoestima al realizar solo la tarea, tendría más probabilidades de ser aceptada, pues el terapeuta habla el mismo lenguaje de la señora. "UD. ESTÁ AQUÍ"
La Reformulación Panorámica apunta a crear un marco general histórico. En ese marco, los acontecimientos aportados por el paciente, muchas veces dispersos, son encadenados por el terapeuta de manera que necesariamente desembocan en el presente. La Reformulación Panorámica, al modo de los carteles indicadores para turistas, le dice al paciente: "Ud. está aquí: recorrió este camino, ésta es su situación, y éstas son las vías posibles de acción".
Pasamos ahora a presentar las características salientes de la Reformulación Panorámica, desarrollada por Hugo Hirsch en base a la presentación de algunos casos clínicos.
Teresa es una profesional de aproximadamente 30 años, criada en una sociedad conservadora de una capital de provincia. Consultó por problemas con su novio. La relación llevaba un año de duración y sólo tuvieron relaciones sexuales unas cuatro o cinco veces durante las cuales ella no experimentó ningún orgasmo. Esa era la primera vez que Teresa tenía relaciones sexuales. Él demostraba cada vez menos interés en la relación, haciéndola sentir abandonada. Antes de ésta, ella sólo había tenido relaciones de pareja inestables y pasajeras.
Ella atribuye las dificultades en la relación de pareja, y en la relación sexual en particular, a "cosas que me pasaron de chica, que me pusieron a la defensiva" (entre los 7 y los 12 años fue abusada sexualmente por su hermano mayor) y a la educación religiosa excesivamente estricta que recibió de la madre, para quien era más grave "quedar embarazada que asesinar a alguien".
La Reformulación Panorámica empleada en este caso fue la siguiente: "Vos tuviste una infancia difícil en la que sentías que tu hermano hacía algo malo con vos, aunque al principio no lo entendieras bien ... pero que sentías que no lo podías decir. Con el correr del tiempo fuiste comprendiendo de qué se trataba... y esto hizo aún más pesada esa carga, dado que si denunciabas la situación temías recibir una dura condena por parte de tu madre. Durante mucho tiempo, en especial mientras viviste con tu familia, sentiste mucho temor de acercarte a los varones de tu edad; la experiencia que viviste fue emocionalmente muy intensa... y, lógicamente, necesitabas, antes que nada, protegerte para recomponerte.
"Pero hubo algo dentro de vos que, a pesar de todo, te impulsó a explorar el mundo exterior... reconociéndolo paso a paso, sin arriesgarte mucho... protegiéndote, en muchas relaciones pasajeras, en las que no te veías obligada a hacer nada más que lo que sentías que no te ponía en peligro. En cada una de estas relaciones fuiste aprendiendo algo, acerca de vos misma, de los hombres y de las relaciones entre ambos.
"Y tanto avanzaste que llegó el momento en que decidiste que ya podías pensar en tener una relación más estable, en la que avanzaras un nuevo trecho de este camino de aprendizaje. Y te buscaste un novio a medida... un novio con poco interés sexual, sin demasiado entusiasmo, que podría haberte asustado y hacerte retroceder en tu proceso. Con este novio te sentiste segura como para empezar a tener relaciones sexuales. Y lo conseguiste... y comprobaste que vos también podías. Tu progreso fue tanto y tan rápido, que hoy, a sólo un año, te encontrás reclamándole más... sintiendo que esto que te da ya no te alcanza y que ya estás preparada para dar un nuevo salto hacia adelante. Puede que quieras esperarlo... puede que él apure el paso y dé el salto con vos... o que tengas que dejarlo atrás para seguir el camino que tan sabiamente venís recorriendo."
Patricia tiene 41 años. Es hija de un marino mercante. Se casó hace 20 años y tuvo 2 hijos, adolescentes ya. Consulta porque siente que su matrimonio se deteriora día a día. Esto empeoró hace unos seis meses, momento en que ella empezó a sentirse desanimada, sin fuerzas de seguir sobrellevando sus responsabilidades. Ella siempre estuvo dedicada a "la limpieza de la casa". Su marido, jefe de personal en una pequeña empresa, se ha mostrado indiferente a su malestar.
Lo primero que dice es: "No sé bien por qué voy en picada. A mí siempre me gustó ver gente, salir y estar bien. Ahora no estoy así y esto repercute en mi matrimonio. Esta situación tiene que ver con mi desánimo desde hace 6 meses." Patricia define esto como un problema de comunicación "desde siempre". El marido siempre estuvo enfrascado en su trabajo, y desde que ella cambió el estado de ánimo, él descubrió "amigos y se descubrió a sí mismo". El dice que se separaría si tuviera dinero suficiente, porque se cansó de soportarla a ella en este estado.
Patricia dice que no está dispuesta "a tirar por la borda 20 años de matrimonio" pero no se le ocurre qué más hacer para recuperarlo. Tampoco está dispuesta a perder su dignidad en este emprendimiento.
La intervención fue la siguiente: "Ud. siente que ha recorrido un largo camino; que ha logrado formar una familia que en el transcurso de veinte años, fue creciendo y desarrollándose pese a las dificultades... a las diferencias de carácter... a los problemas de comunicación que siempre hubo. Hoy, Ud. llega a los 40 y, menos absorbida por la crianza de sus hijos, dado que uno ya ha despegado y el otro está próximo a hacerlo, ... comienza a hacer un balance: siente que el paso de los años ha desgastado la relación ... que los ha alejado mutuamente, y a pesar de que Ud., por ser hija de un marino, sabe amar a la distancia, quiere recuperar a su marido... al de antes. Ahora se ve frente a frente con él... y siente que por un lado, está dispuesta a hacer cualquier cosa por recuperarlo ... por recomponer la relación,... pero por el otro ... no quiere resignar su dignidad, pues él se muestra indiferente, y Ud. se encontraría nuevamente sola en este intento.
"Hoy hace su balance y recuerda todo lo que intentó por su pareja a lo largo de todos estos años. Recordar todos estos intentos sin resultados es lo que la pone mal, lo que le da la sensación de venirse en picada. Como consecuencia se encuentra frente a una decisión difícil ... terriblemente difícil. Ud. necesitó parar y ponerse a evaluar cuidadosamente, aunque siente que esto conlleva algún riesgo, como el de alejarse aún más, y entonces empujarlo a él a buscar otros rumbos.
"Su desánimo de hoy, quizás sea una señal de que, conciente o inconcientemente, Ud. no está dispuesta a repetir el ciclo recorrido ya tantas veces. Está como parada, mientras en su interior decide si aceptar su matrimonio tal como es o si renuncia a él, con todo lo que esto implica. Mientras tanto el tiempo pasa, la relación cambia y eso le proporciona los datos que, finalmente le permitirán decidir. Salirse del desánimo antes de tiempo sólo sería postergar la cuestión ".
El objetivo de la Reformulación Panorámica no difiere del de cualquier otra reformulación.
Como podrá apreciar el lector familiarizado con los trabajos de Erickson, la Reformulación Panorámica reconoce fuertes influencias del trabajo hipnótico. En primer término, la enumeración correlativa de los hechos presentados por el paciente promueve una "disposición al sí" que facilita la aceptación del planteo general y de la inducción implícita en la reformulación. "La disposición al sí es otra forma hipnótica básica para hacer frente a las limitaciones de las actitudes concientes rígidas y negativistas de un paciente. (...) La disposición al sí está íntimamente relacionada con el concepto de rapport, (...) constituye la esencia de la aproximación de Erickson al paciente resistente." (6). Frente a cada enunciación que el terapeuta hace de las alternativas de la vida del paciente, a éste no le queda más remedio que asentir. El terapeuta va realizando esta serie de enunciaciones de tal manera que se conecten necesariamente una con otra. Por lo tanto, se genera una probabilidad más alta de que el paciente acepte la nueva perspectiva que el terapeuta le propone, pues ésta surge "lógicamente". Al mismo tiempo se genera una fuerte corriente empática ya que el paciente se reconoce en la narración de su propia historia, sintiéndose comprendido por el terapeuta.
El terapeuta selecciona los episodios pertinentes y reconstruye la historia del paciente, de tal modo que esta nueva construcción proporcione una armazón de sentido sobre la cual se sustente la reformulación final.
Por ejemplo, en el caso 1 se le van narrando a la paciente todos los elementos que aportó en la primera parte de la entrevista, enumerándolos encadenadamente, de tal manera que sea imposible que ella no se reconozca en ellos: infancia difícil, abuso sexual, sentimiento de incomodidad e impotencia por el abuso, temor a que se conozca el hecho, actitud defensiva frente al sexo, parejas inestables y pasajeras. La primera diferencia entre esta narración y los datos crudos presentados por la paciente, consiste en que la historia es transformada por la connotación lógica (1): se le reconoce cuán comprensible resultan sus dificultades de acuerdo con el contexto del punto de partida de su historia.
La segunda diferencia la constituye la connotación positiva del proceso por ella realizado: se reconoce el handicap inicial de la paciente, pero se rescata su actitud frente al problema y el progreso obtenido. De esta manera se fortalece su autoestima predisponiéndola para la inducción final contenida en la Reformulación Panorámica.
La narración que realiza el terapeuta debe contemplar dos hilos diferentes: por un lado, el de los hechos, donde los elementos son los argumentos de la acción. Por el otro, y simultáneamente, el de la conciencia de los que intervienen en esa acción (incluído el paciente): lo que saben, piensan o sienten los actores de esa narración.
Lo predominante, entonces, en este relato es la realidad psíquica de los actores. Para ejemplificar, tomemos un párrafo del segundo caso: "Ud. siente que ha recorrido un largo camino; que ha logrado formar una familia que en el transcurso de veinte años, fue creciendo y desarrollándose pese a las dificultades ... a las diferencias de carácter ... a los problemas de comunicación que siempre hubo". Al mismo tiempo que se describen hechos puros (la formación de una familia, su crecimiento y desarrollo, las dificultades, etc.), se destaca la conciencia que la paciente tiene de los mismos: se menciona lo que ha sentido y siente, y se le ofrecen palabras vacías de contenido (como "dificultades, problemas" etc.) que la consultante va llenando con la conciencia de los hechos y sentimientos que las mismas le evocan.
Al realizar esta doble descripción, cobran una especial relevancia todos los aspectos no verbales de la comunicación: el uso de los tonos de voz, la entonación, las pausas, la actitud corporal, la mirada, aspectos estos que no trataremos aquí.
Esta narración, entonces, crea un clima empático especial y a la vez, genera una expectativa creciente por parte del consultante. Como en la buena literatura, esta narración llega a un punto culminante donde converge la tensión dramática: es el momento del desenlace, el momento en el cual se concentran todas las expectativas, el momento en el que se produce una focalización de la atención en el más estricto sentido hipnótico.
Es en este punto donde el terapeuta abre una perspectiva nueva para el paciente, donde le ofrece los cauces de acción posibles que, nuevamente, se desprenden lógica y necesariamente del relato realizado. Así, tomando el caso 1, cubre todas las posibilidades: esperar al novio, que él avance más rápidamente, o que lo deje. Pero la diferencia está en que en este punto se concentra todo el peso de su historia. Cualquier decisión que tome va a estar impregnada de esa historia, y en particular, de su proceso de crecimiento. No se trata ya de decidir si seguir con este novio o no, sino de cómo continuar su proceso de crecimiento. De esta manera, cualquier decisión que tome será un paso adelante en su historia de relación con los hombres.
La Reformulación Panorámica, como todas las reformulaciones, debe poseer la cualidad de ser verosímil, es decir que, diferenciándose de la historia contada por el paciente, debe ser creíble para él. Vale decir que, al mismo tiempo que se reconoce tanto en los hechos como en sus sentimientos, esta historia tiene matices que la hacen diferente a su propia descripción, debe "cerrar" como explicación. El modo en que lo logra es introduciendo matices en la historia que la hacen diferente de la propia descripción. Naturalmente, la nueva historia puede ser aceptada o no (aunque en general lo es). Lo importante es que sea creíble hasta el punto en que pueda afectar la conducta subsiguiente. "El aceptar una redefinición (...) no quiere decir siempre estar de acuerdo con ella, sino adjudicarle un grado de verosimilitud significativo como para afectar la conducta." (5).
En otro orden de cosas, la Reformulación Panorámica genera desde el comienzo una matriz que da forma al tratamiento. Es así que organiza el pensamiento del terapeuta alrededor de una idea central acerca del paciente y su problema, dándole una plataforma sólida sobre la cual construir el proceso terapéutico. La Reformulación Panorámica se convierte, por lo tanto, en el núcleo alrededor del cual gravita todo el desarrollo del tratamiento. Este núcleo condensa la definición del problema, el foco y, al mismo tiempo, la solución al mismo. Por otro lado, le brinda coherencia al material que va aportando el paciente a lo largo del tratamiento, estructurando de esta manera su pensamiento y su conducta. De este modo, la matriz conformada ayuda al mantenimiento de un foco terapéutico facilitando el control del terapeuta sobre el proceso, dado que gran parte del material es pasible de ser referido a la Reformulación Panorámica, que se convierte así en la intervención central.
En síntesis, creemos que la Reformulación Panorámica, sin apartarse del modelo de resolución de problemas en el cual se enmarca, brinda al paciente un marco general a su problema en el que su propia historia toma un sentido distinto.
Al mismo tiempo, el terapeuta se beneficia pues la Reformulación Panorámica es una matriz que, con mínimo esfuerzo de su parte, organiza desde el principio todo el material que el paciente aporta a lo largo de la terapia.
1. Bosccolo, L., Cecchin, G., Hoffman, L., y Penn P., Terapia familiar sistémica de Milán. Bs. As., Amorrortu Editores. s/f.
2. Bruner, J., Realidad mental y mundos posibles. Los actos de la imaginación que dan sentido a la experiencia. Barcelona, Editorial Gedisa. 1988.
3. Frank, J., Salud y persuasión. Bs. As., Editorial Troquel. 1977.
4. Kelly, G., Teoría de la personalidad. Bs. As., Editorial Troquel. 1966.
5. Hirsch, H. y Berezosky, I., "Construcción de redefiniciones: base de todo proceso terapéutico", en H. Hirsch y H. Rosarios, Estrategias psicoterapéuticas institucionales. La organización del cambio. Bs. As., Nadir, 1987. págs. 45-53
6. Erickson, M., Rossi, E. y Rossi, S., Hypnotic Realities. Nueva York, Irvington. 1976.
7. Simon F. B., Stierlin H. y Wynne L. C., Vocabulario de terapia familiar. Bs. As., Editorial Gedisa. 1988.
8. Watzlawick, P., Weakland J. y Fisch, R,. Cambio. Formación y solución de los problemas humanos. Barcelona, Herder. 1976.
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