Postępy w neonatologii

: neonatus (gr. „nowo narodzony”)

: wyzwania stawiane neonatologom i koszty z nimi związane zwiększają się wraz ze zmniejszającymi się wiekiem ciążowym i masą ciała dzieci, które usiłują utrzymać przy życiu

8 ZZO (Zespół Zaburzeń Oddychania)

4 RDS (Respiratory Distress Syndrome, zespół błon szklistych)

- sterydy (betametazon)

- TRH

- ambroksol

- surfaktant bydlęcy (1 amp. kosztuje 1200 PLN, minimalna kuracja składa się z 2 ampułek)

4 niewydolność oddechowa

- ujemne ciśnienie na klatkę piersiową („żelazne płuca”)

- dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

- ECMD (ExtraCorporeal Mechanic Oxygenation, mechaniczne natlenianie pozaustrojowe)

- podawanie wziewne NO (tlenku azotu)

- HFV (High Frequency Ventillation, oddech zastępczy o wysokiej częstotliwości)

- FV (Fluid Ventillation, oddech zastępczy płynem)

4 monitoring

- gazometria, ciśnienie tętnicze krwi

- mikrometody biochemiczne

- przezskórne monitorowanie wysycenia krwi O2, CO2

- oksymetria pulsacyjna

- tonometria

8 niewydolność krążenia

4 wady wrodzone serca

- diagnostyka

· EKG

· kateteryzacja serca

· angiokardiografia

- farmakoterapia

· dawniej: glikozydy naparstnicy

· dziś: dopamina, dobutamina

· indometacyna do prowokacji zamknięcia DBP (Ductus Botalli Persistent, przetrwałego przewodu Botalla)

- korekcja chirurgiczna

: noworodka najpierw się leczy a dopiero później diagnozuje!

8 w razie podjęcia jakiegokolwiek podejrzenia, np. zakażenia, nie wolno zostawić noworodka bez leczenia!!!

4 pobrać materiał na wszystkie niezbędne badania i podać leki empirycznie

- w miarę otrzymywania wyników badań uściślać rozpoznanie i wycofywać się ze zbędnych składników terapii i zastępować je terapią celowaną

: screening (badania przesiewowe)

8 obecnie obowiązują testy w kierunku

4 fenyloketonuria

4 hipotyreoza

8 w planie jest wprowadzenie badań

4 narząd słuchu

4 dysplazja i wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych (USG)

8 docelowo

4 wrodzony przerost nadnerczy

: w IV. kwartale 1999 r. tydzień pobytu i terapii noworodka na oddziale intensywnej terapii (ICU) kosztuje 14 tys. PLN

8 miesiąc terapii (wcale nie rekordowa długość leczenia na ICU) to równowartość 56 tys. PLN

8 pytanie nie brzmi: „Ile jest warte życie ludzkie?”, bo wiemy, że jest bezcenne, ale: „Ile społeczeństwo dnia dzisiejszego jest w stanie za nie zapłacić?”

4 w dzisiejszym świecie podstawą wyceny wartości rzeczy staje się ich wartość rynkowa a nie księgowa... (co to znaczy dla lekarza?)

Intensywna opieka w neonatologii

: monitorowanie stanu dziecka musi być ciągłe, nie wystarcza jedynie regularne, nawet najczęściej powtarzane, badanie fizykalne

8 dramatyczne zmiany niosące zagrożenie dla życia dziecka następują często w przeciągu minut, czyli czasokresie będącym poza rozdzielczością badania fizykalnego (stan dziecka może pogorszyć się pomiędzy kolejnymi badaniami)

: w kontaktach z noworodkiem obowiązuje zasada „minimal handling” (jak najmniej kontaktów dziecka z personelem i aparaturą)

8 „minimal touching” (nie dotykaj, jeśli nie jest to absolutnie konieczne)

: monitoring

8 oddychanie

4 materacyki bezdechów

4 pomiar impedancji klatki piersiowej

4 systemy pneumotachograficzne

4 kontrola prężności O2 i CO2 we krwi

4 ciągły przezskórny pomiar prężności O2

4 pulsoksymetria

4 kapnografia

8 krążenie

4 zliczanie uderzeń serca

4 monitoring EKG

4 monitoring ciśnienia tętniczego krwi

Zakażenia okresu noworodkowego

: wielki problem u wcześniaków

8 mała masa urodzeniowa (pon. 1500 g)

8 skrajnie niska masa urodzeniowa (pon. 1000 g)

: gwałtowny przebieg zakażenia

8 wstrząs septyczny wskutek niedojrzałości układu odpornościowego (zakażenie uogólnione)

: podział

8 wrodzone

4 czas

- zakażenie w okresie życia płodowego

- w okresie porodu

4 etiologia

- wirusowe (przygniatająca większość)

· CMV

· różyczka

· HSV

· HIV

- pierwotniakowe

· Toxoplasma gondii

- chlamydiowe (zapalenia spojówek, płuc)

- bakteryjne

· gronkowce

· paciorkowce

- grzybicze

· Candida albicans

4 skutki

- poronienia

- porody przedwczesne

- zwiększona zachorowalność i umieralność noworodków

· objawy obecne u noworodków

a zaburzenia oddychania

a tachykardia

a konieczność sztucznej wentylacji

a areaktywność

a obniżone napięcie mięśniowe

a zaburzenia przepływu krwi

§ bladość

§ sinica

§ niedokrwistość

a hepatosplenomegalia

a drgawki

· objawy późne

a uszkodzenia CUN

a astma

a cukrzyca

a miażdżyca

a niedosłuch

8 nabyte

: diagnostyka laboratoryjna

8 badania krwi

4 niedokrwistość

4 leukocytoza

- pow. 25 tys./ ml

- pon. 5 tys./ ml

4 trombocytopenia

4 podwyższone OB

4 podwyższone białka ostrej fazy

- CRP (C- Reactive Protein)

- haptoglobina

- ferrytyna

- ceruloplazmina

4 enzymy

4 bilirubina

- konflikt serologiczny

- niedojrzałość dziecka

- zakażenie

4 hipo- lub hiperglikemia

8 mocz

4 leukocyturia

4 bakteriuria

8 płyn mózgowo- rdzeniowy

4 pleocytoza

4 spadek lub wzrost poziomu glukozy

4 wzrost poziomu białka

8 gazometria

4 kwasica metaboliczna

8 mikrobiologia

4 rozmaz

4 hodowla

4 testy z przeciwciałami na obecność antygenów bakteryjnych

8 immunologia

4 swoiste przeciwciała IgG, IgM

8 dodatnie odczyny skórne (wykładnik odporności komórkowej)

8 badanie histopatologiczne popłodu

4 nacieki limfocytarne pępowiny, łożyska

4 wykładnik zakażenia wewnątrzmacicznego, wrodzonego, krwiopochodnego

8 badanie mikroskopowe treści żołądkowej bezpośrednio po porodzie

4 obecność granulocytów

8 badania obrazowe

4 USG

4 RTG

4 TK

4 MRI

8 badania układu immunologicznego

4 układ immunologiczny noworodka jest fizjologicznie niedojrzały, stąd duża podatność noworodka na zakażenia

4 testy immunologiczne w diagnostyce zakażeń

- odsetki limfocytów T i B

- składowe C3 i C4 dopełniacza

- białko CRP

· doskonały wykładnik skuteczności leczenia zakażeń typu posocznicy, zakażeń kości

- cytokiny

· IL-1 beta

· IL- 6

· TNF

· G-CSF

- cząteczki adhezyjne

- receptory cytokin

- antagoniści cytokin

: większość zjawisk towarzyszących zakażeniom bakteryjnym to efekt interakcji cytokin pro- i antyzapalnych (IL-8, IL-6)

8 w leczeniu stosuje się rekombinowane analogi cytokin

8 zakażenie wewnątrzmaciczne prowadzi do nadprodukcji cytokin

4 encefalopatia niedotlenieniowo- niedokrwienna

4 dysplazja oskrzelowo- płucna

4 leukomalacja okołokomorowa (PVL, PeriVentricular Leucomalacia)

4 mózgowe porażenie dziecięce

8 skutki

4 zaburzenia mikrokrążenia

- podanie pentoksyfiliny powoduje spadek umieralności

· zmniejsza poziom TNF alfa i powodowane przez niego zaburzenia mikrokrążenia

4 endotoksyny bakteryjne czynnikiem destrukcyjnym

- czynnik sprawczy martwych porodów

- wykrywane lateksowymi testami aglutynacyjnymi

· Bio- Merieux Slidex Staph Kit

· Bio- Merieux Slidex Strepto Kit

· Bio- Merieux Slidex Meningitie Kit 5

- systemy hodowli i szybkiego wykrywania

· półautomatyczne

a Bactec

· automatyczne

a BactAlert

- systemy antybiogramowe

· VITEK

a wyniki już po 4- 6 godzinach od wysiania materiału!!!

a szybkie wyniki z małej ilości materiału

a brak wpływu na wyniki wcześniejszego stosowania antybiotyków!!!

- obojętnie, jak szybko spodziewamy się wyników, należy pobrać próbki i nie czekając na nic leczyć empirycznie antybiotykiem o szerokim spektrum

· niedopuszczalne jest zostawienie noworodka choćby przez godzinę bez leczenia!

: nowoczesne wskaźniki zakażenia

8 prokalcytonina (PCT)

4 wskaźnik aktywnego zakażenia bakteryjnego i posocznicy

4 różnicuje bakteryjne i grzybicze zakażenia od zakażeń wirusowych

4 w sepsie czynnik diagnostyczny i prognostyczny

- wysokie wartości związane z niewydolnością wielonarządową i wstrząsem septycznym

- dla potrzeb prognozy rokowania ważne dopiero pomiary pomiędzy 1. i 3. dobą

4 zmiany poziomu PCT

- wzrost mimo leczenia= leczenie jest nieskuteczne (nawet mimo obiecujących zmian stanu klinicznego)

- spadek= wygaszanie infekcji (nawet mimo klinicznego pogorszenia)

4 czulsza i szybciej reaguje na stan zakażenia niż CRP

- zwłaszcza w pierwszych 2 dobach po porodzie i zakażeniach gronkowcem koagulazododanim)

4 zastosowanie w szerokiej diagnostyce

- różnicowanie ostrego zapalenia trzustki

- wczesne różnicowanie etiologii ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome, zespół zaburzeń oddychania u dorosłych)

- różnicowanie między odrzuceniem przeszczepu a infekcją u pacjentów w immunosupresji

- wczesne wykrywanie infekcji pooperacyjnych

- monitoring skuteczności antybiotykoterapii

4 normy

- fizjologia: 0,5 ng/ ml

- lekkie zapalenie: 0,5- 1,0 ng/ ml

- ciężkie zapalenie: 10- 1000 ng/ ml (1000 razy ponad normę!!!)

· łatwo rozróżnialna fizjologia od patologii

a w stanie zdrowia w surowicy nieoznaczalna

a w stanie sepsy jest wiązana przez białka krwi i jej okres półtrwania wydłuża się do 30 godzin, co powoduje dramatyczny wzrost stężenia we krwi

8 neopteryna

4 marker czynnego zakażenia bakteriami, wirusami i pierwotniakami

4 izolowana z moczu

4 wydzielana z komórek mononuklearów krwi obwodowej po stymulacji przez komórki allogeniczne i zakażenia wirusowe

4 podwyższony poziom pod wpływem cieżkich chorób ogóloustrojowych

- wykładnik komórkowej odpowiedzi immunologicznej

· 8.- 12. dzień po zakażeniu

· infekcje wirusowe

a różyczka

§ czym wyższy poziom neopteryny, tym cięższy przebieg

a grypa

a ospa wietrzna

a WZW

§ jest zależność pomiędzy poziomami neopteryny i transaminaz

a AIDS

§ wczesne wykrywanie niedoborów odporności i objawów choroby

a bakterie Gram (+) i (-)

a bakterie wewnątrzkomórkowe (gruźlica)

a pierwotniaki

§ zarodźce malarii

· w transplantologii

a odrzucanie przeszczepu

· monitoring infekcji po oparzeniach

· choroby autoimmunologiczne

a toczeń trzewny

a choroba Leśniowskiego- Crohna

· choroby nowotworowe

4 obecnie oznacza się neopterynę nie tylko w moczu, lecz także we krwi

- nowe metody ograniczają do minimum ilość pobieranej krwi konieczną do oznaczeń

8 podwyższone i utrzymujące się poziomy prokalcytoniny i neopteryny świadczą o utrzymywaniu się ciężkiego stanu pacjenta mimo zewnętrznych objawów pozornej poprawy

Wersja 0.1

Przed praktycznym zastosowaniem potwierdzić w źródłach!

Wersję 0.1 sporządził w 1999 roku Robert Susło

Version 0.1

Check out carefully with a handbook before attempting to use!

Postępy w neonatologii

Intensywna opieka w neonatologii

Zakażenia okresu noworodkowego