Rodzaje urazów

: im więcej metod leczenia danej choroby, tym bardziej niedoskonała jest każda z nich.

: podziały złamań

8 otwarte- zamknięte

8 powierzchowne- głębokie

8 uraz

4 jednotkankowy

4 wielotkankowy

8 w skutek urazu

4 bezpośredniego

4 pośredniego (złamanie w miejscu typowym)

- miejsca słabsze kości (locus minoris resistentiae) łamią się wskutek działania sił przeniesionych z innych regionów

· szyjka kości ramiennej

· szyjka kości udowej

: opis złamań kości

8 1. otwarte- zamknięte

8 2. ze względu na umiejscowienie w różnych okolicach kości (możliwości reparacyjne są wprost proporcjonalne do unaczynienia danej okolicy)

4 nasady

- dobrze unaczyniona kość gąbczasta goi się szybko, bez powikłań

4 przynasady

4 wyrostki

4 trzon

- słabo unaczyniona kość zbita goi się słabo, często występują zakażenia

- najgorzej rokują złamania w 1/3 części dalszej trzonu kości piszczelowej

· kończyna dolna jest naturalnie gorzej unaczyniona

a procentowa intensywność unaczynienia

§ 100 %- głowa, szyja

§ 70 %- kończyna górna, klatka piersiowa

§ 50 %- obszar od pasa w dół

· specyfika unaczynienia tego regionu

a kanały Harvesa wnikają do kości wysoko, więc złamanie odcina od unaczynienia z góry odłam dalszy, który naczyniami biegnącymi z dołu może być wystarczająco odżywiany jedynie na ograniczonej długości

§ w słabo unaczynionych okolicach zakażenia bardzo ciężko zwalczyć

~ aż w 6 % operacyjne nastawienie kości skutkuje zakażeniem (zamiana złamania zamkniętego w otwarte, które z definicji zawsze należy traktować jako zakażone!) niezależnie od podjętych środków ostrożności

8 3. przebieg szczeliny złamania (szczelina złamania ale: szpara stawowa!)

4 ilość fragmentów

- jednoodłamowe

- wieloodłamowe (liczba odłamów większa od 2)

4 kształt

- skośna

· szybko się zrasta, bo styk kości na dużej powierzchni

· odłamy przesuwają się względem siebie pod wpływem tonusu mięśni

- poprzeczna

· mniejsza powierzchnia zrostu i wolniejszy zrost

· odłamy stabilizowane dociskiem tonusu mięśni

- spiralna

· mechanizm: gwałtowny ruch obrotowy

· korzystne z punktu widzenia stabilizacji chirurgicznej (najkorzystniejsze jest wprowadzanie śrub w różnych płaszczyznach, jakkolwiek im mniej metalu w ciele, tym lepiej)

: leczenie złamań

8 zachowawcze

4 ustawienie odłamów w osi

4 unieruchomienie kończyny (dotyczy zawsze 2 sąsiednich stawów!)

- rodzaje

· unieruchomienie

a opatrunek gipsowy

a profile plastikowe

a szyny (longety)

§ stosowane, kiedy występuje obrzęk w okolicy złamania, i po paru dniach opatrunek gipsowy byłby zbyt obszerny nie dając dostatecznej stabilizacji odłamów, lub obrzęk się nasila, co groziłoby w przypadku zastosowania opatrunku gipsowego niedokrwieniem kończyny

§ zakłada się normalny okrężny opatrunek gipsowy, po czym przecina się go równolegle do osi kończyny usuwając jedną z powstałych części i przybandażowuje się kończynę do części pozostawionej

· wyciąg

a pośredni

§ przez nieuszkodzoną skórę za pośrednictwem szelek, pasków, plastrów lub bandaży ciągniemy za część kończyny położoną obwodowo od miejsca złamania przeciwdziałając tonusowi mięśni (ochrona chrząstki wzrostowej u dzieci)

a bezpośredni (szkieletowy)

§ przewierca się jeden z odłamów drutem i stosuje wyciąg za ten drut

§ druty należy przeprowadzać tam, gdzie brak ryzyka uszkodzenia ważnych nerwów lub naczyń

8 operacyjne

4 szew kostny

- każde zespolenie (drutem, śrubą, gwoździem śródszpikowym) wymagające unieruchomienia w okresie pooperacyjnym

4 zespolenie stabilne

- zespolenia, które nie wymagają żadnego dodatkowego unieruchomienia po ich założeniu

4 stabilizatory zewnętrzne

- konstrukcje umożliwiające ustalenie odłamów złamania bez umieszczania w ich bezpośrednim sąsiedztwie części metalowych (np. druty wchodzące w ich skład można przeprowadzić przez kość w pewnej odległości od miejsca złamania zmniejszając prawdopodobieństwo powikłań)

: urazy kręgosłupa

8 podział

4 stłuczenia

4 skręcenia (przeciążenie i nadwyrężenie aparatu torebkowo- więzadłowego bez przemieszczenia lub rozejścia powierzchni stawowych)

4 przeciążenia

4 zwichnięcia (luxatio)

- przemieszczenie powierzchni stawowych tak, że prowadzi to do utraty ich kontaktu, przeskoczenie wyrostka stawowego jednego kręgu nad odpowiadającym mu wyrostkiem stawowym kręgu sąsiedniego

- nastawianie

· jednoczasowe

a kręgosłup należy rozciągnąć wzdłuż jego długiej osi, by wyrostki stawowe trafiły na swoje miejsce

a zabieg brutalny, grozi powikłaniami (w odcinku szyjnym: tetraplegia, nieodwracalne zatrzymanie krążenia)

· stopniowe

a wyciąg za kości czaszki (kabłąk zaczepiany za otwory nawiercone w zewnętrznej blaszce kości płaskich czaszki bez naruszania blaszki wewnętrznej a tym bardziej mózgu)

§ stopniowe zwiększanie obciążenia

§ samorzutne nastawienie zwichnięcia

§ stopniowe zmniejszanie obciążenia i usunięcie wyciągu

§ ustalenie w opatrunku gipsowym

- na ogół w wypadku zwichnięć stawów wymagane jest unieruchomienie na min. 3 tygodnie!

4 złamania

- podział 1

· powikłane

a z towarzyszącym uszkodzeniem ważnych funkcjonalnie struktur lub narządów sąsiednich

§ uszkodzenie rdzenia (porażenie)

a złamania otwarte (należy pokryć nagą kość wystającą z rany, by nie wysychała) i złamania powikłane (dla uniknięcia komplikacji) są bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego złamań!!!

· nie powikłane

a można leczyć różnie

§ stabilne można leczyć zachowawczo

§ niestabilne wymagają rozważenia interwencji chirurgicznej

- podział 2

· trzonów kręgów

a z mechanizmu wyprostnego

§ rzadkie

§ często przebiegają z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

a z mechanizmu zgięciowego (kompresyjne)

§ 90 % złamań kręgosłupa

§ 2 sąsiednie trzony miażdżą trzon znajdujący się między nimi

§ najbardziej narażone odcinki najbardziej ruchome

~ L-1, Th-12, L-3

~ C-6, C-7, C-5

· wyrostków poprzecznych kręgów

a najczęściej wynik nie urazu bezpośredniego, lecz pociągnięcia mięśni (złamanie pośrednie)

a nie wymagają hospitalizacji

- objaw strunowy

· na zdjęciu RTG wyprostowanie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa danego odcinka

· radiologiczny dowód istnienia bolesności danego odcinka kręgosłupa

- leczenie zachowawcze

· dotyczy jedynie złamań kręgosłupa bez powikłań!

· w wypadku udziału pacjenta nawet w niewinnej stłuczce samochodowej (obojętnie, czy uderzenie od przodu, czy od tyłu) nawet mimo objawów należy założyć kołnierz Schantza (owinąć szyję grubą warstwą miękkiej waty i przybandażować)

a bóle pojawiają się nierzadko dopiero w 2. –3. dobie po wypadku i ciągną się miesiącami pod postacią pourazowego zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego

a obojętnie, co się na pozór stało, należy działać tak, jak gdyby doszło do urazu kręgosłupa

§ uraz kręgosłupa należy wykluczać a nie rozpoznawać!

§ pacjenta należy przenosić

~ z udziałem minimalnie 3 osób

~ z zachowaniem osi kręgosłupa i unikając rotacji

~ w razie ewentualności konieczności wydostania pacjenta z trudno dostępnych miejsc (np. kabina samochodu) należy pociągać pacjenta w osi kręgosłupa

§ na czas transportu

~ pacjenta należy zabezpieczyć (wałki podpierające kolana, kręgosłup lędźwiowy i kark)

~ obowiązuje zasada jednych noszy

… kategorycznie przeciwwskazane jest przekładanie pacjenta na inne nosze, łóżka itp. przed radiologicznym wykluczeniem złamania kręgosłupa!

· w wypadku stwierdzenia złamania należy założyć gorset gipsowy z minerwą (opaska stabilizująca czoło połączona sztywno z gorsetem)

· czynnościowe leczenie złamań kompresyjnych kręgosłupa

a z reguły niepowikłane i kwalifikują się do leczenia zachowawczego

a najlepszym stabilizatorem złamania jest własny gorset mięśniowy pacjenta

§ pacjent słabo wysportowany wymaga ćwiczeń

~ przez pierwsze 3 doby leżenie w łóżku na wznak z wałkiem podpierającym lordozę lędźwiową kręgosłupa aż do ustąpienia ostrego bólu

~ w leżeniu na brzuchu ćwiczenia typu „jaskółka”

~ gorset Jaweta

… zapinany na skórzane paski, zdejmowany na noc

… punkty podparcia: manubrium sterni, spojenie łonowe, punkt największej krzywizny lordozy lędźwiowej

… trzon kręgu zrasta się 6 miesięcy i tak długo należy nosić gorset

: złamanie obojczyka

8 po nastawieniu w osi goi się dobrze- kość gąbczasta (mimo, iż w nomenklaturze anatomicznej zaliczana do kości długich), dobrze unaczyniona

4 ustabilizować w pozycji z odciągniętymi do tyłu barkami (opatrunek ósemkowy ramiona- plecy)

4 u małych dzieci niekonieczne nawet nastawienie- późniejsza przebudowa maskuje ślady przebytego urazu nie do poznania

: złamanie szyjki kości ramiennej

8 dotyczy szyjki chirurgicznej

4 złamanie pośrednie

- pojedyncza szczelina

- nie powikłane

- okolica dobrze unaczyniona promująca szybki zrost

4 mechanizm urazu- w leczeniu należy go odwrócić (leczenie zachowawcze, chyba, że wystąpią powikłania)

- z przywiedzeniem ramienia- lecz w odwiedzeniu

- z odwiedzeniem ramienia- lecz w przywiedzeniu

8 czynnościowe leczenie złamania szyjki kości ramiennej

4 zasada: zachowanie czynności kończyny podczas leczenia

4 częste złamanie u ludzi starych (z wiekiem wytrzymałość kości coraz mniejsza)

- nałożenie opatrunku gipsowego na klatkę piersiową wywołałoby niewydolność krążeniowo- oddechową (duszący pancerz)

4 leczenie wyciągiem (opatrunek Caldwella)

- gips od wysokości szyjki kości ramiennej aż do nadgarstka

- nadgarstek podwieszony na szyi

- ciężar gipsu (i ewentualnego dociążenia zawieszonego w osi kości ramiennej) ma zrównoważyć tonus mięśni ramienia tak, by odłamy ustawiły się w osi

- ćwiczenia

· „piłowanie drewna”

· po 3 tyg. „rysowanie okręgu łokciem”

· następnie wykonywanie pełnych ruchów w stawie ramiennym

: złamanie szyjki łopatki

8 w leżeniu na wznak

4 wyciąg szkieletowy za łokieć w poziomie

4 wyciąg pośredni za rękę w górę

: złamanie głowy kości promieniowej

8 z urazu pośredniego (upadek na wyprostowaną rękę)

8 rodzaje

4 brzeżne

- kawałek przemieszczony do wnętrza stawu- usunąć

- kawałek duży- ufiksować operacyjnie

- duży kawałek o stabilnym położeniu- leczyć zachowawczo

4 szyjki

4 rozfragmentowanie

- bezwzględnie usunąć fragmenty!!!

· po usunięciu funkcja stawu zachowana

· bez usunięcia granice stawu wprawdzie kompletne, lecz staw usztywniony!

: złamanie wyrostka łokciowego

8 mechanizm

4 pośrednie- z napięcia mięśnia trójgłowego ramienia w obronie przed upadkiem

4 bezpośrednie- uraz łokcia

8 leczenie

4 operacyjne- jeśli odłam obwodowy jest przemieszczony przez mięsień

4 zachowawcze- jeśli złamanie jest stabilizowane przez nie oddzielone od kości w czasie urazu przyczepy ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia

: złamanie typu Monteggi

8 złamanie kości łokciowej połączone ze zwichnięciem głowy kości promieniowej

4 często przeocza się zwichnięcie głowy kości promieniowej

- zarośnięcie więzadła obrączkowatego powoduje, że po pewnym czasie nie da się już odprowadzić zwichnięcia, co prowadzi do usztywnienia stawu

- zdjęcie RTG w złamaniu kości łokciowej musi zawsze obejmować staw łokciowy!!! (względnie należy wykonać 2 zdjęcia tak, by objęte było tak miejsce złamania, jak i staw łokciowy)

: złamania obu kości przedramienia

8 nastawiane w osi za pomocą wyciągu za palce przy ustalonym ramieniu i zgięciu w stawie łokciowym

8 stabilizowane opatrunkiem okrężnym

: złamanie nasady dalszej kości promieniowej

8 najczęstsze złamanie u człowieka

8 z urazu pośredniego

4 złamanie w miejscu typowym (fractura loco typico)

8 podział

4 typu Colesa

- upadek na powierzchnię dłoniową ręki

- odłam dalszy ustawiony dogrzbietowo

4 typu Smitha

- upadek na powierzchnię grzbietową ręki

- odłam dalszy ustawiony dodłoniowo

8 leczenie

4 zachowawcze, bo okolica dobrze unaczyniona i rokuje dobry zrost

4 nastawiać należy odwracając mechanizm urazu w wyciągu za palce ręki ze stabilizacją ramienia

4 unieruchomić w opatrunku gipsowym od główek kości śródręcza do ramienia w hiperkorekcji

: złamania miednicy

8 ciężkie, źle rokują ze względu na częste uszkodzenie naczyń w sąsiedztwie i masywne krwotoki wewnętrzne

8 należy podejrzewać we wszystkich nagłych wypadkach mimo pozornego braku jakichkolwiek obrażeń zewnętrznych tej okolicy

: zwichnięcie stawu biodrowego

8 centralne zwichnięcie stawu biodrowego

4 pęknięcie dna panewki stawu biodrowego

- 1. stopnia- jedynie pęknięcie dna stawu bez przemieszczenia głowy kości udowej

- 2. stopnia- przemieszczenie głowy kości udowej do wnętrza miednicy po równik

- 3. stopnia- przemieszczenie głowy kości udowej do wnętrza miednicy dalej niż po równik (wpadnięcie głowy kości udowej do wnętrza miednicy)

: złamanie szyjki kości udowej

8 z urazu pośredniego

4 złamanie w miejscu typowym

- częste u ludzi osłabionym kośćcem

· w podeszłym wieku

· z osteoporozą

a jatrogenną posterydową

a pomenopauzalną

8 rodzaje

4 podgłowowe (wysokie)

4 nadkrętarzowe (niskie)

8 leczenie

4 zachowawcze

- zabija („ostatnie złamanie”)

· nawet ludzie w szczytowej sprawności niekiedy nie mogą przetrwać 3- 5 miesięcy unieruchomienia niezbędnego do uzyskania zrostu

4 operacyjne

- niezbędne, by pacjenta jak najszybciej unieruchomić i przywrócić życiu

- rodzaje

· stabilizacja (prętami, gwoździami, śrubami z płytką)

a z upływem czasu traci swą wytrzymałość mechaniczną

§ organizm taktuje wszepiony metal jak każde inne ciało obce i usiłuje go usunąć, co prowadzi do lizy kości dookoła wszczepu i jego obluzowywania się

· endoprotezoplastyka

a stosowana u ludzi starszych

a u dzieci i ludzi młodych należy jej unikać i starać się leczyć zachowawczo, gdyż kość udowa jest w stanie wytrzymać 2- 3 wszczepy endoprotez (każda operacja prowadzi do coraz to większego uszkodzenia kości udowej), których wymiana jest konieczna średnio co 7 lat- ludzie młodzi mogą „przeżyć” swoje endoprotezy i pozostać bez możliwości dalszej terapii z udem pozbawionym całkowicie rusztowania kostnego!

a rodzaje endoprotez

§ budowa

~ bez panewki (Austin- Moore)

… głowy dobierane do rozmiaru panewki stawowej pacjenta

… twarda głowa powoduje zaniki chrząstki i kości

… trwałość 5- 7 lat

… stosowana u ludzi starych

… najtańsza

~ pełna (z panewką)

… trwałość 10 –12 lat

… z biegiem czasu panewka się obluzowuje

~ pełna z panewką ceramiczną wymienną

§ sposób osadzenia

~ cementowe

~ bezcementowe (wkręcane)

a u ludzi młodych należy unikać wszczepiania protez bezpanewkowych lub cementowych!!!

: złamanie przezkrętarzowe kości udowej

8 niebezpieczeństwo zatorów tłuszczowych i powikłań zakrzepowych

Powikłania złamań

: złamanie powikłane

8 w trakcie złamania doszło do uszkodzenia innych ważnych narządów lub tkanek

8 w złamaniu kości ramiennej

4 zaklinowanie w szczelinie złamania

- nerwu promieniowego

- naczyń dołu łokciowego

- nerwu pośrodkowego

- nerwu łokciowego w jego rynience

: powikłania leczenia złamań

8 zrost nieprawidłowy

4 nie zachowana oś kończyny

4 zrost bok do boku

4 skostnienie ziarniny pozapalnej (nieruchomy staw)

8 zaburzenia zrostu

4 zrost kości

- brak ściśle określonego czasu, który mógłby być uznany za normę

4 zrost opóźniony

- zrost przeciąga się w czasie, ale postępuje

- umownie przyjęto, że jest to brak uzyskania zrostu powyżej 9 miesięcy od złamania przy obecności oznak jego postępu

- leczenie: czekać na zrost zupełny (proces mimo, że wolno, to jednak postępuje)

4 staw rzekomy

- połączenie odłamów kostnych tkanką łączną włóknistą a nie kostniną

- patomechanizm

· wytworzenie krwiaka w miejscu złamania

· powstanie ziarniny

· delikatna kostnina

· ruch (słabe unieruchomienie miejsca złamania)

· zniszczenie kostniny

· wytworzenie tkanki łącznej włóknistej i połączenie nią odłamów

- objawy

· patologiczna ruchomość miejsca złamania

· obraz RTG

a zaokrąglenie odłamów (nie są ostre, jak bezpośrednio po złamaniu)

a zarośnięta jama szpikowa

a wzmożone wysycenie kostne na końcach odłamów

a utrzymywanie się szczeliny złamania

- postępowanie

· nie ma co czekać na zrost, bo się nie doczekamy (brak jakichkolwiek jego objawów i warunków ku niemu)

· „zrobić złamanie od nowa”

a zrostu przez unieruchomienie uzyskać się nie da

§ kostnina nie zastąpi wybujałej tkanki łącznej

a operacyjne

§ usunąć tkankę łączną

§ ściąć końce odłamów

§ otworzyć jamę szpikową

§ dopełnić powstałe ubytki kości wiórami kostnymi z talerza kości biodrowej

§ ustabilizować złamanie

: złamanie otwarte

8 każde złamanie otwarte należy traktować jako zakażone

4 wielkie niebezpieczeństwo, bo z uwagi na słabsze, niż w innych tkankach unaczynienie, zwalczanie zakażenia jest wyjątkowo trudne

8 zapalenie kości

4 objawy

- nagła zwyżka temperatury

- obrzęk kończyny

- w RTG widoczny obraz odpowiadający ognisku zapalnemu

4 rodzaje

- krwiopochodne

· głównie u dzieci

· zwykle nie dotyczy sytuacji złamania kości

· mechanizm

a droga krwiopochodna (przeniesienie zakażenia z innego regionu ciała)

§ dotyczy miejsc dobrze unaczynionych (np. nasady, przynasady)

- pourazowe

· najcięższe powikłanie złamania

a często wynik operacyjnego opracowania złamania

§ w złamaniach zamkniętych unika się operacji (zamiana złamania zamkniętego na otwarte)

§ jeśli stabilizacja, to za pomocą stabilizatorów zewnętrznych, gdzie manipulacje i wprowadzanie ciał obcych dotyczą okolic nieco oddalonych od miejsca urazu, co zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji

· mechanizm

a wtargnięcie patogenów z zewnątrz przez uszkodzone wskutek urazu powłoki

§ dotyczy miejsc słabo unaczynionych (trzony)

· najczęściej zajęta 1/3 dolna część podudzia (krytyczne zmiany unaczynienia w związku ze złamaniem

Wersja 0.1

Przed praktycznym zastosowaniem potwierdzić w źródłach!

Wersję 0.1 sporządził w 1999 roku Robert Susło

NON-AUTHORIZED notices from ortopedics and traumatology lectures A.D. 1999

Version 0.1

Check out carefully with a handbook before attempting to use!

Rodzaje urazów

Powikłania złamań