NIEAUTORYZOWANE notatki z wykładów z ginekologii i położnictwa A.D.1999 (semestr II.)

Wersja 0.31

Przed praktycznym zastosowaniem potwierdzić w źródłach!

 

Wersję 0.11 sporządził w 1998 roku Robert Susło.

Dzięki Edytce Kowalczyk mamy fragment o endoskopii układu rodnego.

W roku 2000 skorygowano we współpracy z Kasią Solarewicz większość dostrzeżonych błędów i być może dodano kilka nowych ;-)tworząc wersję 0.31.

Ten materiał jest wolny od jakichkolwiek opłat; wolno go rozpowszechniać i/lub zmieniać zgodnie z postanowieniami GNU General Private Licence opublikowanymi przez Free Software Foundation; tak w wersji 2 Licencji, jak (do wyboru) jak w jakiejkolwiek późniejszej. Zobowiązuje ona do umieszczenia tych uwag we wszystkich sporządzanych kopiach i/ lub materiałach pochodnych.

Ten materiał jest rozpowszechniany z wiarą, że okaże się użyteczny, ale BEZ JAKIEJKOLWIEK GWARANCJI; bez nawet domyślnej gwarancji GOTOWOŚCI DO DYSTRYBUCJI lub PRZYDATNOŚCI DO OKREŚLONYCH POTRZEB. Więcej szczegółów zawiera GNU General Public Licence.

Aby otrzymać kopię GNU General Private Licence należy napisać pod adres: Free Software Foundation, Inc., 675 Mass Ave, Cambridge, MA 02139, USA lub odwiedzić witrynę FSF w Internecie.

 

Szczere podziękowania

dla Zespołu Dydaktycznego Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa

Akademii Medycznej we Wrocławiu na ul. Dyrekcyjnej 5/ 7 we Wrocławiu.

 

NON-AUTHORIZED notices from gynecology and obstetrics lectures A.D. 1999 (II. semester)

Version 0.31

Check out carefully with a handbook before attempting to use!

 

Copyright (C) 1998 Robert Susło

Thank to Edytka Kowalczyk we’ve got the piece about endoscopy included.

In 2000 in cooperation with Kasia Solarewicz the most of noticed bugs were corrected and maybe a few new added ;-)to form the 0.31 version.

This stuff is free software; you can redistribute it and/or modify it under the terms of the GNU General Public License as published by the Free Software Foundation; either version 2 of the License, or (at your option) any later version. It obligates you to put this remainder into any copy and/ or offspring material you’d make.

This stuff is distributed in the hope that it will be useful, but WITHOUT ANY WARRANTY; without even the implied warranty of MERCHANTABILITY or FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. See the GNU General Public License for more details.

To receive a copy of the GNU General Public License write to the Free Software Foundation, Inc., 675 Mass Ave, Cambridge, MA 02139, USA or visite the FSF’s website.

 

Big thanks to The Teaching Team of The Medical University’s of Wrocław (MUniWro)

Gynecology and Obstetrics Clinic at Dyrekcyjnastreet 5/ 7 in Wrocław.

 

Spis treści

1.        Antykoncepcja

2.        Poronienie

3.        Niepłodność

4.        Techniki wspomaganego rozrodu

5.        Menopauza

6.        Hormonalna terapia zastępcza

7.        Mięśniaki macicy

8.        Endometrioza

9.        Profilaktyka schorzeń narządu płciowego

10.     Profilaktyka nowotworów narządów rodnych

11.     Rak jajnika

12.     Rak sutka

13.     Endoskopia ginekologiczna

14.     Zaburzenia cyklu miesiączkowego

15.     Wady narządu rodnego

16.     Zaburzenia statyki narządu rodnego

17.     Posłowie

18.     Ilustracje

 

 

Antykoncepcja

Spis treści

 

: rodzaje

8 1. metoda naturalna planowania rodziny

4 planowanie stosunków

- metoda kalendarzowa (zakłada stałą długość cyklu oraz, że owulacja nastąpi 12- 16 dni przed spodziewanym terminem następnej miesiączki)

- metoda termiczna

- metoda termiczna rozszerzona

- metoda Billingsa (obserwacja śluzu pochwowego)

- metoda objawowo- termiczna

4 zawodność (jako procent kobiet stosujących tę metodę antykoncepcji zachodzących w ciążę w ciągu roku): 10- 15% (!!!)

4 podstawą zmiany poziomu estrogenów i progesteronu podczas przebiegu cyklu

- wpływają na

· temperaturę ciała

· strukturę śluzu szyjkowego

- etapy

· I. od miesiączki do wzrostu pęcherzyka Graffa

a zmiennej długości, zależnie od długości cyklu miesięcznego

· II. od wzrostu pęcherzyka Graffa do momentu 48 godzin po owulacji

a stałej długości, ok. 6 do 8 dni

a jajo żyje ok. 24 godziny, plemniki żyją ok. 72 godziny, stąd stosunek płciowy odbyty na 3 dni przed owulacją może skutkować koncepcją

· III. od momentu 48 godzin po owulacji do miesiączki

a stałej długości, ok. 10 do 12 dni

- temperatura

· typowo

a po miesiączce poniżej 37 C

a gwałtownie spada tuż przed owulacją

a po owulacji wzrost powyżej 37 C

Ważna jest różnica poziomów temperatury ok. 0,4 C pomiędzy tymi okresami, nie zaś ich bezwzględne wartości, które mogą się osobniczo różnić.

4 regularność fizjologicznych zmian płodności kobiety jest z łatwością zaburzana różnymi czynnikami

- stres

- zmiana klimatu (wyjazd na wakacje...)

- stosunek z obcym, nieznanym, nowym partnerem (najczęściej wcześniejsze jajeczkowanie)

8 2. metody mechaniczne

4 prezerwatywy

- zawodność: 5%

· zależna

a wiek (ilość stosunków na dobę, pod rząd bez zmiany prezerwatywy- zalecana po każdym)

a stopień wykształcenia (odpowiednie założenie, naciągnięcie, pozostawienie vacuum na spermę)

- nowoczesne lateksowe są nieprzenikalne dla mikroorganizmów, stąd hamują one rozprzestrzenianie się w populacji chorób przenoszonych drogą płciową

· szeroko podnoszona swego czasu sprawa prewencji raka szyjki macicy, który miał wykazywać związek z zakażeniem HPV typ 16, 18 pozostającym w prostej zależności od zaniedbań higienicznych, rozwiązłego trybu życia, odbywania licznych stosunków płciowych z wieloma często zmienianymi partnerami seksualnymi, okazała się w świetle szerokich badań statystycznych nie do końca oczywista- prezerwatywa okazała się nieskuteczna w zapobieganiu rakowi szyjki macicy

- nieszkodliwe dla zdrowia

4 gąbki

- zawodność: 25%- 30%

- działają do 24 godzin od założenia niezależnie od ilości odbytych w tym czasie stosunków

· są nasączane środkami plemnikobójczymi

· wchłaniają spermę

4 błony na szyjkę macicy (kapturki, pessaria)

- wysoce zawodne (nawet w optymalnych warunkach do zakładania przez wystarczająco przeszkolone pary: 6- 10%,  w warunkach „życiowych” grubo więcej) , zawsze stosowane w połączeniu z antykoncepcyjnymi dopochwowymi środkami chemicznymi (zawierają środki plemnikobójcze, np. nonoksynol)

· tabletki

· globulki

· galaretki

· kremy

· pasty

· żele

· proszki

- rodzaje

· w kształcie naparstka nakładanego samodzielnie przez pacjentkę na część pochwową szyjki macicy (w indywidualnie dobranym rozmiarze)

· w kształcie głowy rakiety tenisowej (sprężysta pętla z napiętą na niej błoną opierana między przednim a tylnym sklepieniem pochwy)

- przeciwwskazane

· zaburzenia statyki narządu rodnego

· uczulenia na gumę

· obecność przetok układu rodnego

· uszkodzenia poporodowe narządu rodnego

8 wkładki domaciczne (spirale, IUD))

4 zawodność: praktycznie 0% (!!!)

4 zasada działania do końca nie znana, jednak wiadomo, że jeśli jakieś ciało obce znajduje się w jamie macicy, to zajście w ciążę jest utrudnione

- już w starożytności Beduini wkładali w tym celu pestkę daktyla wielbłądzicom do macicy

- w historii medycyny w charakterze ciała obcego stosowano zwitki włosów, nitki, przedmioty srebrne, złote itp.

- hipotezy

· teoria Mastrojaniego

a obecność ciała obcego w macicy wywołuje szybszy ruch perystaltyczny jajowodów, co powoduje, że jajo normalnie wędrujące 3 dni od ujścia jajnikowego do macicznego jajowodu teraz pokonuje ten dystans szybciej nie dając czasu śluzówce macicy na przygotowanie się na przyjęcie zapłodnionego jaja i tym samym zmniejszając jego szanse na zagnieżdżenie

· teoria zapalna

a miedź na wkładce powoduje delikatny odczyn zapalny błony śluzowej macicy, który nie pozwala na zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja, na tyle jednak słaby, by w miesiąc po usunięciu wkładki mogło bez problemów dojść do zagnieżdżenia

· teoria progesteronowa

a wkładki domaciczne najnowszej generacji „Mirena” zawierają progesteron uwalniany stopniowo do ich otoczenia

§ zmiany endometrium- zanik błony śluzowej macicy aż do zaniku miesiączek w ogóle

~ brak krwawień powoduje subiektywną utratę kontroli przez pacjentkę nad tym, czy jest w ciąży- z tego i innych powodów ten rodzaj wkładki domacicznej jest przeznaczony dla kobiet powyżej 35 r. ż.

§ zmiany śluzu szyjkowego- staje się on lepki, mętny, nieprzepuszczalny dla plemników

4 zalety

- nie mają skutków metabolicznych, w przeciwieństwie do antykoncepcji hormonalnej

- dla założenia wkładki konieczny jest jedynie jednorazowy zabieg (w zależności od rodzaju wkładki na 3 lub 5 lat)

- nie wymagają współdziałania pacjentki nie są krępujące lub kłopotliwe w stosowaniu (eliminacja ewentualnych błędów w postępowaniu lub zaniedbań w stosowaniu), stąd prawie 100% skuteczność

4 wady i objawy uboczne

- wydłużone krwawienia miesięczne (z powodu drażniącego działania na endometrium), bóle skurczowe macicy

- możliwość perforacji ściany macicy w czasie zakładania wkładki (1:1000)

· na wkładkach umieszcza się sole baru, które ułatwiają ich lokalizację w jamie brzusznej za pomocą RTG

- wydalenie lub rotacja wkładek w macicy

· podczas zakładania pozostawia się w ujściu pochwowym szyjki macicy nici służące kontroli położenia wkładki macicy (kobieta może sama sprawdzić, czy wkładka nie została przypadkiem wydalona lub czy nie zrotowała w jamie macicy- w obu przypadkach nie stwierdza obecności nitek)

- stan zapalny przydatków, być może wskutek infekcji wstępującej po wystających przez szyjkę macicy nitkach

- powodują poronienia i porody przedwczesne w razie zajścia w ciążę w czasie, gdy wkładka jest założona

- ciąże ektopowe

4 generacje wkładek

- I.: złożone z

· części lokalizowanej w jamie macicy,

· pręta łączącego ze srebra,

· części lokalizowanej w części pochwowej macicy

- II.: polietylenowe (pętla Lippesa)

- III.: drut miedziany (Copper T, Copper 7, Nova T)

- IV.: wydzielające przez długi czas miejscowo działające gestageny, muszą być wymieniane co 18 miesięcy (Biograviplan, Progestasert, Mirena)

4 istnieją kontrowersje, czy zakładać wkładki wewnątrzmaciczne u nieródek

- zasadniczo nie jest to wskazane z uwagi na występowanie bardziej nasilonych, niż u kobiet po porodach, objawów ubocznych

- dopuszczalne u kobiet inteligentnych i współpracujących z lekarzem, które w wypadku wystąpienia niepokojących objawów bez zwłoki się z nim skontaktują

4 przeciwwskazania

- zapalenie jajowodów

- ciąża

- mięśniaki macicy

- podejrzenie raka trzonu macicy

- wady anatomiczne macicy

- zapalenie endometrium

- stan zapalny szyjki macicy

- stany zapalne pochwy

- uczulenie na miedź

8 doustne środki antykoncepcyjne (Hormonalna Terapia Zastępcza, HTZ)

4 zawodność: 0% (!!!) przy regularnym przyjmowaniu- trzeba na to uczulać pacjentki!!!

4 opracowane pierwotnie dla potrzeb antykoncepcji, dopiero później zastosowane w terapii (stąd utarta nazwa „środki” zamiast „leki”)

4 preparaty typu estrogen- progesteron (E-P) lub tylko progesteron (P)

- typ E-P: dawniej zawierały duże dawki hormonów i wywierały silne działania uboczne, obecnie niższym dawkom progestagenów III. generacji zawdzięczają swą minimalną szkodliwość

- typ P: stosowane ciągle, bez przerw (tzw. minipigułka: Micronovum)

4 działanie:

- hamują owulację (przez osłabienie działania gonadotropin, których wydzielanie jest hamowane na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego przez wysokie stężenia hormonów płciowych dostarczonych z zewnątrz na obwodzie)

- zmieniają charakterystykę śluzu szyjkowego w kierunku typu P (lepki, nie ciągnący, nieprzenikalny dla plemników)

- płaskie, areaktywne endometrium niezdolne do przyjęcia jaja płodowego dzięki działaniu progestagenów

- wpływ na jajniki, jajowody

4 wady:

- krwawienia z odstawienia

· nie są to miesiączki, gdyż krwawienia powodowane są nagłym spadkiem poziomu hormonów płciowych dostarczanych z zewnątrz w wyniku odstawienia tabletek, nie zaś działaniem sterującym osi podwzgórze- przysadka

· niekonieczne dla skuteczności środka antykoncepcyjnego, bardziej dla komfortu psychicznego kobiet, które są przyzwyczajone do krwawień i ich nieobecność wprowadza czynnik niepewności co do zajścia w ciążę

- w pierwszych 2- 3 miesiącach stosowania (jeśli po tym czasie poniższe objawy uboczne nie ustępują należy zmienić używany preparat na inny celem eksperymentalnego dobrania najlepiej tolerowanego przez daną kobietę):

· krwawienia międzymiesiączkowe (plamienia)

· przyrost masy ciała (powodowany pośrednio przez środki antykoncepcyjne, które nie mają takiego bezpośredniego działania)

a estrogeny zatrzymują wodę w ustroju

a progestageny zwiększają łaknienie

· obrzmienie piersi

- choroba zakrzepowa, choroba wieńcowa, zawały mięśnia serca

· w wyniku wzrostu poziomu czynnika VII. układu krzepnięcia i spadku poziomu AT-3 (antytrombiny 3)

· zwiększone ryzyko:

a obecna choroba żylakowa

a palenie przez kobietę powyżej 10 papierosów dziennie

a wiek powyżej 35 lat

- nadciśnienie tętnicze

· promowane u młodych normotensyjnych kobiet

· normalizowane u kobiet w wieku późniejszym znajdujących się w pierwszej fazie menopauzy

- polekowy brak miesiączki

· po jakimś okresie przyjmowania środków antykoncepcyjnych brak krwawień z odstawienia

· predysponowane kobiety, u których wcześniej występowały zaburzenia miesiączkowania (zastosowanie preparatu antykoncepcyjnego najpierw powoduje regulację „krwawień miesięcznych” a następnie wystąpienie ich braku). Po odstawieniu „pigułki” zaburzenia miesiączkowania powracają.

· nie lekceważyć- prawdopodobny gruczolak przysadki!!!

4 hormonalne środki antykoncepcyjne można stosować maksymalnie 5 lat (choć nie brak zwolenników ich permanentnego nieprzerwanego stosowania)

- preparaty nowej generacji można stosować do 10 lat

- dawniej- zwłaszcza u młodych kobiet- stosowano zasadę: po 1 roku stosowania antykoncepcji hormonalnej 1 miesiąc przerwy (tak, by wystąpiła naturalna miesiączka)

4 tabletki antykoncepcyjne należy odstawić przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi (niebezpieczeństwo wystąpienia zaburzeń krzepnięcia)

4 antykoncepcja hormonalna a nowotworzenie:

- rak sutka- antykoncepcja korzystna (progestageny blokują stymulację tkanki sutka)

- rak szyjki macicy- statystycznie brak wpływu antykoncepcji na częstość występowania

- rak endometrium- antykoncepcja korzystna (jak w wypadku raka sutka)

- rak jajników- antykoncepcja korzystna (progestageny blokują owulację i znoszą jej działanie drażniące na tkankę jajnika)

4 w Polsce na dzień dzisiejszy refunduje się jedynie zakup preparatów starszej generacji, nowe- bardziej bezpieczne w stosowaniu- dostępne są za 100% odpłatnością

8 zastrzyki medroksyprogesteronu

4 raz na 3 miesiące (preparat w formie depot)

4 skuteczność: 100% (blokuje miesiączkowanie)

4 niepopularne

8 analogi GnRH

4 skuteczność: bardzo wysoka

4 powodują objawy uboczne podobne do występujących w okresie menopauzy (uderzenia krwi do głowy, uderzenia gorąca, zaburzenia pamięci i sprawności umysłowej) wykluczające je z powszechnego stosowania

8 tabletka „morning after pill” (np. Postinor: etynyloestradiol i lewonogestrel)

4 skuteczność: wysoka

4 należy przyjąć najdalej 4 godziny po stosunku płciowym, jej działanie jest krótkie (w wypadku następnego kontaktu płciowego w przeciągu paru godzin konieczne jest przyjęcie następnej tabletki)

4 zalecana jest do sporadycznego stosowania jedynie jako „awaryjny” środek antykoncepcyjny !!!

4 działanie:

- zawiera duże dawki steroidów (stąd silne działania niepożądane) działające na endometrium i uniemożliwiające implantację jaja płodowego

8 RU 496

4 substancja wiążąca receptory progesteronu + małe dawki prostaglandyn

4 działanie:

- środek poronny (nie może być pojmowany jako antykoncepcyjny) do 2.- 3. tygodnia ciąży powodujący krwawienie na zasadzie poronienia (w późniejszej ciąży konieczne następowe łyżeczkowanie jamy macicy)

 

Poronienie

Spis treści

 

: do 16. tyg. ciąży (lub do 120 gram masy płodu)

: podział

8 samoistne

4 jedna z przyczyn niepłodności

4 przyczyny:

- zmiany w jaju płodowym

· puste jajo płodowe (pęcherzyk jest, płodu nie ma)- łyżeczkować

- nieprawidłowości anatomiczne matki

· tyłozgięcie macicy

· guzy macicy

· niewydolność szyjki macicy (szyjka zbyt szeroka, by móc utrzymać ciążę)

a po porodowych uszkodzeniach w poprzedniej ciąży

a po sztucznych poronieniach (w wyniku zbytniego rozszerzenia przez operatora szyjki macicy rozszerzadłami Hegara dla łatwiejszego opróżnienia jamy macicy)

- schorzenia ogólne matki (układ krążenia, wydalniczy...)

- czynniki hormonalne

- zaburzenia immunologiczne

- czynniki genetyczne ze strony ojca

4 mechanizm poronienia a mechanizm porodu

- poronienie: ogólne (ze wszystkich stron równie silne) obkurczenie macicy miażdżące jajo płodowe i usuwające zawartość jamy macicy na zewnątrz

- poród: rozciągnięcie dolnego odcinka macicy i wyciśnięcie płodu od góry ku dołowi

4 podział:

- zaawansowanie:

· poronienie zagrażające (abortus imminens)

a bóle w okolicy krzyżowej

a brak krwawienia

· poronienie zaczynające się (abortus incipiens)

a obecne krwawienie

· poronienie trwające (abortus in tractu)

a obecne skurcze macicy

· poronienie zatrzymane (missed abortion)

- wydalenie jaja płodowego:

· całkowite (abortus completus)

a zostaje wydalony cały płód

· niecałkowite (abortus incompletus)

a coś pozostaje w jamie macicy (resztki po poronieniu- residua post abortum)

a konieczne łyżeczkowanie, bowiem pozostawienie jakiejś części, np. kosmków, zwiększa ryzyko wystąpienia zaśniadu groniastego, nabłoniaka kosmówkowego itd.)

8 sztuczne

4 ze wskazań społecznych (obecnie prawnie zakazane)

4 lekarskie (ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia matki)

4 prokuratorskie (ciąża wynikiem przestępstwa lub kazirodztwa)

4 kryminalne

- samodzielne

- nielegalne

: ciąża obumarła (graviditas obsoleta)

8 jajo płodowe obumarłe w macicy

: poronienie nawykowe (abortus habitualis)

8 wielokrotne poronienia

8 już 2.- 3. wskazaniem do głębszych badań !

4 histeroskopia

4 badania genetyczne partnerów

4 choroby odzwierzęce

4 histerosalpingografia

: fizjologicznie około 40% ciąż nie kończy się porodem (lub nawet więcej- trudności w wychwyceniu poronień we wczesnych stadiach rozwoju ciąży)

 

Niepłodność (sterilitas)

Spis treści

 

: problem dotyczy 10 do 17% par i małżeństw w Polsce

8 szansa  posiadania przez parę potomstwa maleje z czasem- w czasie trwania małżeństwa przy normalnym współżyciu płciowym zdolnych jest do uzyskania zajścia w ciążę

4 30- 50 % par w pierwszym roku współżycia

4 20 % par w drugim roku współżycia

4 10 % par w trzecim roku współżycia

: definicja: w czasie 2 lat regularnego współżycia płciowego nie zachodzi skuteczne zapłodnienie

8 pierwsza konsultacja lekarska tego problemu powinna mieć miejsce już po roku starań o potomstwo dla oceny możliwości anatomicznych jego posiadania przez kobietę

: podział:

8 czas:

4 niepłodność całkowita (sterilitas absoluta)- brak w ogóle możliwości zajścia w ciążę (bezpłodność, infertilitas)

- brak jajników, jajowodów, macicy

- brak jąder u mężczyzny

4 niepłodność względna (sterilitas relativa)- istnieją przyczyny czasowo uniemożliwiające zajście w ciążę, możliwe jednak do usunięcia

8 pochodzenie:

4 niepłodność wrodzona (sterilitas congenita)

4 niepłodność nabyta (sterilitas acquisita)

8 niepłodność małżeńska (sterilitas conjugalis)- podstawą rozpoznania niepłodności jest badanie obojga małżonków!

4 niepłodność żeńska

4 niepłodność męska

8 charakter:

4 niepłodność pierwotna (sterilitas primaria)- brak w ogóle zajścia w ciążę mimo regularnych stosunków płciowych w okresie 2 lat

4 niepłodność wtórna (sterilitas secundaria)- ciąża lub ciąże wystąpiły, natomiast po nich nie dochodzi do zajścia w ciążę po raz następny mimo regularnych stosunków płciowych w okresie 2 lat

8 niepłodność okresowa (sterilitas temporalis)

4 podczas trwania jednej ciąży nie można zajść w drugą

4 w okresie karmienia hiperprolaktynemia uniemożliwia jajeczkowanie (od tej reguły są liczne wyjątki- często jajeczkowanie wraca bardzo wcześnie bez objawów zewnętrznych- cykle bezmiesiączkowe)

4 w II. fazie cyklu menstruacyjnego, 48 godzin po jajeczkowaniu (przy założeniu, że występuje jedno jajeczkowanie na cykl, co wcale nie jest regułą)

8 niepłodność dobrowolna- w wypadku powstrzymywania się od stosunków płciowych w okresach „płodnych”

: przyczyny:

8 u 50 % małżeństw ze strony i kobiety i mężczyzny

4 u 45 % głównie ze strony kobiety

4 u 35 % głównie ze strony mężczyzny

4 u 10 % przyczyny bliżej nieokreślone- nie wiadomo, dlaczego do ciąży nie dochodzi

8 ze strony żeńskiej

4 statystycznie

- 16- 44 % brak jajeczkowania

- 16- 60 % niedrożność któregoś z etapów dróg płciowych

- za resztę odpowiadają przyczyny

· psychiczne

· immunologiczne

· biochemiczne

4 ze strony jajników

- zaburzenia jajeczkowania

- zaburzenia produkcji i wydzielania hormonów steroidowych

4 ze strony jajowodów

- niedrożność mechaniczna

- zaburzenia perystaltyki

· brak przepychania w stronę macicy komórki jajowej, która sama pozbawiona jest możliwości poruszania się

a ciąże pozamaciczne (jajowodowe)

- zły stan nabłonka- najczęściej zmiany pozapalne

· upośledzony ruch rzęsek

· zaburzenia wydzielania nabłonkowego

4 ze strony macicy

- zaburzenia kształtu i wielkości

- zrosty wewnątrzmaciczne

- stan mięśniówki i śluzówki macicy- blizny i stany zapalne przeszkodą w zagnieżdżeniu jaja płodowego

4 ze strony szyjki macicy

- niedrożność

- nieprawidłowy stan śluzu

· chemiczny

· biologiczny

· immunologiczny

4 ze strony pochwy

- zaburzenia kształtu i wielkości

- zaburzenia składu flory bakteryjnej

- czynniki biochemiczne- kwaśne środowisko

8 ze strony męskiej

4 ze strony jądra

- zaburzenia produkcji i wydzielania hormonów steroidowych

- zaburzenia produkcji i uwalniania plemników

· ilościowe

· jakościowe (najczęstsze)

4 zaburzenia drożności dróg wyprowadzających nasienie

4 zaburzenia powodujące niemożność zdeponowania nasienia w pochwie

- anatomiczne

· spodziectwo

· wierzchniactwo

- psychologiczne

· przedwczesny wytrysk nasienia

· brak wytrysku nasienia

4 niezdolność do spółkowania (impotentia coeuni)

- anatomiczna

- wewnątrzwydzielnicza

- związana z zaburzeniami układu nerwowego

· zmiany libido (popędu płciowego)

· zaburzenia wzwodu prącia (impotentia erectionis)

· zaburzenia wytrysku (impotentia ejaculationis)

4 niezdolność do zapłodnienia (impotentia fertilisationis)

- zaburzenia czynności jąder

· pierwotna niedomoga jądra

a zespół Klinefeltera

a zaburzenia genetyczne

a nieprawidłowa determinacja, różnicowanie i rozwój gonad

a uszkodzenie jąder w życiu płodowym przez infekcję wewnątrzmaciczną

a uszkodzenie jąder w wyniku zaburzenia ich zstępowania

§ przegrzewanie jąder zmniejsza wartościowość nasienia (podobny mechanizm dotyka kierowców, którzy spędzają w pozycji siedzącej uniemożliwiającej chłodzenie „klejnotów” długie godziny i używają podgrzewanych foteli w samochodzie)

· wtórna niedomoga jądra

a zaburzenia na osi podwzgórze- przysadka

a zaburzenia wydzielania hormonów tarczycy lub kory nadnerczy

a męska hiperprolaktynemia

- zaburzenia transportu nasienia

· niedrożność dróg nasiennych

a wrodzona

§ brak najądrzy, nasieniowodów

a nabyta

§ pozapalna (rzeżączka)

§ pourazowa

§ immunologiczna

· zaburzenia wytrysku nasienia

· stosunki płciowe

a zbyt częste-mało nasienia w wydzielinie

a zbyt rzadkie- nasienie niepełnowartościowe wskutek długiego zalegania

- żylaki powrózka nasiennego

- wodniaki jąder

- inne

· cukrzyca

· znaczne wyniszczenie organizmu

· przewlekłe zatrucia i używki

· zespół Otella

· stres, nadmierna praca

: postępowanie:

8 w podejrzeniu niepłodności męskiej (sterilitas masculina)

4 wywiad

- choroby wieku dziecięcego

· świnka (nagminne zapalenie przyusznic)

· inne choroby wirusowe o ciężkim przebiegu

· we wczesnym dzieciństwie chirurgiczne korekcje wnętrostwa, spodziectwa itp.

- życie płciowe

· częstotliwość spółkowania

· obecność wzwodów prącia, wytrysków nasienia itp.

- choroby ogólnoustrojowe

· zaawansowanie

· leczenie

- narażenie na stres

- warunki pracy

· wysokie temperatury

· promieniowanie radioaktywne

· urazy mechaniczne

- przebyte operacje

- przepukliny

- kamica nerkowa

- przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

4 badania

- ogólne

· typ budowy ciała

· typ owłosienia 

· stan skóry, tkanki podskórnej

· stan tarczycy

- miejscowe

· obecność stulejki

· cechy stanu zapalnego

· spodziectwo, wnętrostwo

· jądra

a symetria

a wielkość

a kształt

a konsystencja

· przepuklina pachwinowa

· żylaki powrózka nasiennego

- badanie semiologiczne

· ocena nasienia

· badanie mikrobiologiczne

· antybiogram wydzieliny prostaty

- badanie andrologiczne

· stężenie hormonów płciowych męskich w osoczu

· poziomy FSH, LH, testosteronu, DHEA-S (siarczan dehydroepiandrosteronu)

- testy nasienia

· pobranie do badania

· do suchego naczynia szklanego (najlepiej płytka Petriego) po 4- 7 dniach abstynencji płciowej

· powtórzyć kilkakrotnie dla sprawdzenia powtarzalności wyników

· oglądać pod mikroskopem

§ pod immersją

§ w barwieniu H + E (hematoksylina + eozyna)

· opis

§ nasienie prawidłowe (normospermia)

~ objętość: 2- 6 ml

~ czas upłynnienia spermy: 30 min.

~ pH: 7,9- 8,0 (zasadowe)

~ liczba plemników: 60 (lub 50) mln- 250 mln w 1 ml

~ prawidłowe plemniki: 85 %

… właściwie ruchome

… prawidłowo zbudowane anatomicznie

~ komórki plemnikotwórcze: 2 %

~ po upłynnieniu spermy ruchomych plemników: 75- 80 %

~ w polu widzenia pojedyncze nabłonki i leukocyty

~ stężenie fruktozy w wydzielinie powyżej 1200 gamma/ ml

§ patologie nasienia

~ objętości

… hipospermia- mała objętość nasienia (1- 2 ml)

… oligospermia- bardzo mała objętość nasienia (poniżej 1 ml)

… aspermia- występuje wytrysk, lecz w treści brak plemników lub komórek plemnikotwórczych

… asemia- brak wytrysku nasienia

… polispermia- duża objętość nasienia (powyżej 6 ml)

~ liczby plemników

… normozoospermia- prawidłowa liczba plemników (50- 250 mln/ ml)

… hipozoospermia- (30- 50 mln/ ml)

… oligozoospermia- (1-20 mln/ ml)

… azoospermia- (brak plemników w ogóle, obecne elementy plemnikotwórcze)

… polizoospermia- (powyżej 250 mln/ ml)

~ budowy (teratozoospermia)

… brak witek

… brak główek

… nieprawidłowe wstawki

… podwójne główki

~ ruchliwości

… astenozoospermia- zmniejszenie ruchliwości plemników

~ żywotności

… nekrozoospermia- wszystkie plemniki martwe

~ parametrów biochemicznych

… cholesterol

… aminotransferazy

… inozytol

… fruktoza

- biopsja jądra

· przy wątpliwościach, czy jądro w ogóle produkuje wartościowe plemniki

· w aspermii

· w azoospermii

· w nekrozoospermii

· w zaburzeniach chromosomalnych

- określenie chromatyny płciowej, badania chromosomalne (określenie płci genetycznej)

- oznaczenie poziomów hormonów we krwi (FSH, LH, prolaktyna, Gn-RH)

- oznaczenie 17- ketosterydów, testosteronu w surowicy (wskaźnik czynności androgennej jądra)

- test z octanem cyproteronu (klomifen)

· ocena aktywności osi podwzgórze- przysadka

· podaje się octan cyproteronu i nagle odstawia, co prawidłowo powoduje wysiew FSH i LH

- test z HCG

· HCG ma budowę analogiczną do LH, różni je jedynie inny układ przestrzenny podjednostek

- badanie okulistyczne

- diagnostyka w kierunku cukrzycy

- badania genetyczne

- badania na obecność przeciwciał przeciw antygenom plemników w spermie i surowicy

4 leczenie

- zachowawcze (długie oczekiwanie na pierwsze efekty ze względu na długi cykl produkcji nasienia- min. 3 miesiące)

· hormonalne

a gonadotropinami

a podawaniem androgenów (Mesteron)

a leków obniżających poziom prolaktyny we krwi (bromokryptyna, Parlodel)

· leki ogólnie wzmacniające

a witaminy grupy B, E, A, B15, C

a żelazo, wapń, fosfor

· zmiana trybu życia

· odchudzanie u osób otyłych

· leczenie chorób układowych

a cukrzyca

a nadciśnienie tętnicze

a choroby tarczycy

a stany zapalne cewki moczowej, gruczołu krokowego

· modyfikacja techniki współżycia płciowego

a rozpoczęcie parę dni przed spodziewaną owulacją

- operacyjne

· niedrożności obturacyjnej dróg nasiennych

· żylaki powrózka nasiennego

· stulejka, spodziectwo

- techniki wspomaganego rozrodu

8 w podejrzeniu niepłodności kobiecej (sterilitas feminina)

4 różnicowanie

- niepłodność czynnościowa

· 36- 50 % przyczyn niepłodności żeńskiej

· zależna od zaburzenia funkcji osi kora- podwzgórze- jajnik- komórka jajowa

· zaburzenie jajeczkowania (najczęstsze)

a przyczyny

§ wpływające na podwzgórze

~ psychiczne (bezpośredni wpływ kory na podwzgórze)

~ hormony androgenne z nadnercza (wpływ na podwzgórze)

~ zaburzenia enzymatyczne przemian katecholamin (złe przewodnictwo bodźców na drodze kora mózgu- podwzgórze zaburza wydzielanie GnRH) Normalnie GnRH jest wydzielane przez podwzgórze

… stale (wydzielanie tonicznie)

… zmiennie (wydzielanie cykliczne)

~ nadmiar prolaktyny (guzy czaszki)

§ wpływające na przysadkę

~ martwica poporodowa przysadki (zespół Shehana) po obfitym krwotoku

… próba z progesteronem

… próba z estrogenami i progesteronem

… oznaczenie poziomu FSH w surowicy krwi

~ guzy przysadki i okolic (nowotworowe, nienowotworowe)

~ guzy hormonalnie czynne

a podział niepłodności z braku owulacji wg WHO

§ grupa 1.- niewydolność podwzgórzowo- przysadkowa (hipogonadotropowa i hipoestrogenowa)

~ wtórny brak miesiączki (krwawienie miesięczne kiedyś było, ale ustało)

~ niskie stężenie gonadotropin w surowicy krwi

~ ujemny test z klomifenem

~ brak odpowiedzi na stymulację przysadki przez egzogenny GnRH

§ grupa 2.- zaburzenia czynności osi podwzgórze- przysadka (normogonadotropowa)

~ brak miesiączki, jednak krwawienie występuje po podaniu i odstawieniu progesteronu

~ klinika

… oligomenorrhea (rzadkie miesiączkowanie)

… niewydolność ciałka żółtego

… cykle bezowulacyjne

§ grupa 3.- pierwotna niewydolność jajników (hipergonadotropowa)

~ brak miesiączki

~ brak krwawienia po podaniu i odstawieniu progesteronu

~ dodatnia próba estrogen- progesteron

~ podwyższony poziom gonadotropin przysadkowych

~ zaburzenia cielesno- płciowe

… przedwczesne wygasanie czynności jajników (przed 40. r. ż.)

… brak wrażliwości jajników na hormony

§ grupa 4.- wady lub nabyte uszkodzenia macicy

~ prawidłowy poziom estrogenów i gonadotropin w surowicy krwi

~ pierwotny brak miesiączki

… wtórny brak miesiączki, jeżeli wada macicy nabyta

~ ujemna próba z progesteronem

~ ujemna próba estrogen- progesteron

§ grupa 5.- guzy okolicy podwzgórzowo- przysadkowej wydzielające prolaktynę

~ jest guz okolicy przysadki i hiperprolaktynemia

~ brak estrogenów w surowicy krwi

~ niski poziom gonadotropin w surowicy krwi

~ wysoki poziom prolaktyny (pow. 120 mikrogramów/ ml)

~ guz przysadki stwierdzony lub nie

§ grupa 6.- zaburzenia czynności osi podwzgórze- przysadka z hiperprolaktynemią

~ brak guza okolicy przysadki i hiperprolaktynemia

~ poziom estrogenów w normie lub obniżony

~ niskie poziomy FSH i LH (gonadotropin)

§ grupa 7.- guzy pourazowe lub pozapalne uszkadzające okolicę podwzgórzowo- przysadkową

~ stężenie prolaktyny nie jest ważne!

… zespół pustego siodła tureckiego (zniekształcona przysadka)

~ poziomy hormonów jak w grupie 1., jednak jest guz

a testy na nieprawidłowości czynności hormonalnej

§ próba progesteronowa (próba P)

~ podanie progesteronu przez 3- 5 dni w dawce 25- 50 mg/ dobę p.o. lub i.m. i nagłe odstawienie

~ wynik dodatni

… w 3- 5 dni po odstawieniu progesteronu występuje krwawienie z jamy macicy

… stężenie estrogenów jest prawidłowe (wystarcza do rozrostu endometrium), a zaburzenie dotyczy progesteronu (jego brak uniemożliwia krwawienie- po egzogennym podaniu krwawienie występuje)

~ wynik ujemny

… jajnik produkuje zbyt mało estrogenów albo

… stężenie estrogenów i progesteronu jest prawidłowe, ale występuje brak odpowiedzi na obwodzie (np. brak śluzówki macicy, czyli zespół Ashermanna, np. po zbyt brutalnym wyłyżeczkowaniu jamy macicy)

§ próba estrogenowo- progesteronowa (próba E- P)

~ przeprowadzać zawsze po próbie P, nigdy przed!

~ podanie estrogenów i progesteronu razem przez 20 dni p.o. lub i. m. i odstawić

~ wynik dodatni

… po 5- 8 dniach od odstawienia hormonów występuje krwawienie z jamy macicy

… występuje niewydolność hormonalna przysadki i/ lub jajnika, natomiast śluzówka macicy i sama macica są prawidłowe

~ wynik ujemny

… występuje przyczyna zaburzeń miesiączkowania ze strony macicy (np. nieprawidłowości śluzówki macicy)

§ próba z klomifenem

~ podanie przez 5 dni 3- 5 tabletek dziennie i odstawienie

~ fałszywy estrogen blokuje receptory estrogenowe w przysadce, po ich zwolnieniu następuje wyrzut i nadprodukcja FSH i LH (część sprzężenia zwrotnego jajnik- przysadka)

· niepłodność z przyczyn hormonalnych (zaburzenia owulacji)

a przyczyny

§ cykle bezowulacyjne)

§ niewydolność ciałka żółtego

§ zespół luteinizacji nie pękniętego pęcherzyka Graffa (LUF, Luteinising of Unbroken Follicle)

a oznaki jajeczkowania

§ pewne

~ zajście w ciążę

~ ocena za pomocą USG lub laparoskopii (stwierdzenie komórki jajowej, w zatoce Douglasa płyn, w jajniku ciałko żółte)

§ prawdopodobne

~ wzrost podstawowej temperatury ciała (BBT, Basal Body Temperature) o 0,5- 1 C (80 % skuteczności)

… nieważny poziom temperatury, ważny jej skok

… zależny od progesteronu

~ ból, plamienie w środku cyklu zgłaszane przez kobietę

~ zmiana charakteru krystalizacji śluzu szyjkowego

… „liście paproci” przechodzą w rozmaz bezpostaciowy

~ oznaczanie poziomów endogennych hormonów w cyklu miesięcznym (80 % skuteczności)

… FSH i LH (pik wydzielania)

… estrogenów i progesteronu (w drugiej fazie cyklu)

~ biopsja endometrium przy histeroskopii (92 % skuteczności)

a zmiany w obrazie cytohormonalnym (35 % skuteczności)

a test Inslera

§ ocena czynności estrogenozależnych organizmu

§ oceniane w skali 0- 3

~ rozwarcie szyjki

~ ilość śluzu szyjkowego

~ ciągliwość śluzu szyjkowego

~ krystalizacja śluzu szyjkowego

§ wynik 10- 12 punktów oznacza pełną reakcję estrogenną organizmu

· czynnik szyjkowy niepłodności

a w przebiegu cyklu miesięcznego endocervix zmienne jak endometrium

§ ujście szyjki zmienne

§ kanał długości 2,5- 3 cm

~ filtr przepuszczający tylko żywe i silne plemniki

~ enzymatyczne uzdolnienie plemników do zapłodnienia (kapacytacja)

~ ochrona przed zakażeniem

a testy śluzu

§ test Simmsa- Hoehnera (postkoitalny)

~ w fazie okołoowulacyjnej w 2- 10 godz. po odbyciu przez kobietę stosunku płciowego pobiera się na szkiełko śluz szyjkowy i obserwuje w powiększeniu 500 razy w celu stwierdzenia ilości i żywotności plemników na różnej głębokości (jeśli plemniki wnikają głęboko w śluz, to nie on jest przeszkodą)

§ test inwazyjności Kurtzrock- Mueller

~ test szkiełkowy

~ na szkiełku umieszcza się kroplę śluzu szyjkowego okołoowulacyjnego i kroplę nasienia partnera, doprowadza do ich zetknięcia i obserwuje stopień przenikania plemników do śluzu

§ test Krammera

~ test kapilarny

~ do śluzu szyjkowego w kapilarze wkrapla się plemniki i bada, jak daleko przenikną

§ pełny test inwazyjności

~ test szkiełkowy

~ dla wykrycia zespołu wrogości śluzu (z przyczyn immunologicznych) przygotowuje się i porównuje szkiełka zawierające

… śluz badany i nasienie wzorcowe

… śluz wzorcowy i nasienie badane

… śluz badany i nasienie badane

- niepłodność mechaniczna

· czynniki

a jajowodowy

a maciczny

· histeroskopia

a z użyciem medium płynnego (sorbitol) lub gazowego (CO2) dla stwierdzenia, czy ujścia jajowodów się otwierają do jamy macicy

· histerosalpingografia (HSG)

a z użyciem aparatu Schultzego podanie kontrastu uropolinowego do szyjki macicy

§ po podaniu 3- 5 ml kontrast dociera do jamy macicy (1. zdjęcie)

~ ocena stanu jamy i śluzówki macicy

§ po podaniu 5- 15 ml kontast dociera do jajowodów i przelewa się do jamy otrzewnej (2. zdjęcie)

~ ocena stanu i drożności jajowodów

· laparoskopia

a oglądanie ujść brzusznych jajowodów

a z użyciem aparatu Schultzego podanie błękitu metylenowego do jamy macicy dla sprawdzenia, czy przelewa się przez jajowody do jamy otrzewnej

· persulfacja jajowodów (przedmuchiwanie)

· persulfacja jajowodów z kimografią (ocena wykresu ciśnienia gazu w czasie zabiegu)

· fluoroskopia (oglądanie w skopii RTG przebiegu HSG)

 

Sztuczna inseminacja (techniki wspomaganego rozrodu)

Spis treści

 

: niepłodność

8 jest chorobą!

8 coraz częstsza wśród żyjących ze sobą par: obecnie dotyka 15 % z nich

4 niekorzystny typ prokreacji wpływa na płodność

- wiek kobiety

· wiek kobiet chcących zajść w ciążę podwyższa się (wykształcenie, kariera zawodowa)

· szanse zajścia w ciążę przy regularnym współżyciu w przeliczeniu na jeden cykl płodności

a przed 20. r. ż.- 1/ 10

a przed 30. r. ż.- 1/ 100

· w czasie każdego cyklu kilkadziesiąt tysięcy prakomórek jest wzbudzanych i degeneruje

· w czasie menopauzy przeważają inhibitory czynności jajnika, co prowadzi do jego niewydolności

- wiek mężczyzny

· cykl produkcji plemnika trwa 90 dni i wszystkie czynniki toksyczne mają dużo czasu, by odbić na nim swe piętno

a długi okres czekania na odpowiedź na zastosowane leczenie

· niekorzystne czynniki środowiskowe powodują spadek jakości nasienia w populacji na przestrzeni lat

a zbyt wysoka temperatura jąder

§ siedzący tryb życia (brak wentylacji)

§ podgrzewane fotele w samochodach

§ obcisła bielizna

a ciągła zmiana norm WHO dotyczących prawidłowej liczby plemników w nasieniu

§ lata ’70 – 120 mln/ ml

§ lata ’90 – 90 mln/ ml

§ kiedy liczba plemników w 1 ml nasienia spadnie poniżej 60 mln zachowanie gatunku będzie zagrożone (lub będzie on skazany na obligatoryjne stosowanie technik wspomaganego rozrodu)

4 podstawą zapobiegania jest zdrowy tryb życia i wczesne planowanie potomstwa

- im później, tym gorzej, bo pozostaje coraz mniej czasu na diagnostykę i leczenie niepłodności przed nieodwołalną utratą funkcji gonad

: prawidłowe działanie osi podwzgórze- przysadka- jajnik skutkuje owulacją

8 równowaga i sprawność sprzężeń zwrotnych są ważne

8 częstym zaburzeniem jest zespół policystycznych jajników (zespół Steina- Leventhala, PCO, PCOs, PoliCystic Ovaries syndrome)

4 występuje aż u 20 % kobiet rasy białej!

4 zespół objawów

- trądzik

- hirsutyzm

- zaburzenia miesiączki do jej braku włącznie

- obraz policystycznych jajników w USG

: kanon leczenia niepłodności

8 1. oznaczenie poziomu prolaktyny (PRL)

4 hiperprolaktynemie są łatwe w leczeniu

4 niekiedy identycznie działa niewydolność tarczycy (PRL i TSH mają podobne punkty uchwytu i przy wysokim stężeniu TSH działa jak PRL)

8 2. badanie mężczyzny

4 po 4- dniowej abstynencji płciowej pobiera się od niego nasienie do badania

4 najskuteczniejsze leczenie mężczyzny to leczenie przeciwzapalne

- przyczyną małej wartościowości nasienia jest najczęściej subkliniczne zapalenie jądra

8 3. histerosalpingografia (HSG)

4 najczęstszą przyczyną niepłodności kobiety jest niedrożność mechaniczna dróg płciowych

- następstwo zapaleń (dlatego każdy lekarz powinien bezwzględnie i niezwłocznie reagować na skargi kobiet dotyczące upławów, bólów podbrzusza itp.- leczyć!)

· jajowody wykonują ruchy perystaltyczne transportujące pozbawione możliwości samodzielnego poruszania się jajo z jamy otrzewnej do macicy

a w okresie okołoowulacyjnym jajowód ma zdolność zbliżania się do jajnika (w bliżej nieokreślony sposób), co umożliwia przechwycenie jaja a zrosty pozapalne blokują ruchomość jajowodu („jajowód uwięźnięty w zrostach”), co staje się częstym mechanizmem bezpłodności

8 4. monitorowanie owulacji

4 dwufazowy wykres podstawowej temperatury ciała kobiety na przestrzeni cyklu

- pomiaru należy dokonywać przed wstaniem z łóżka po minimum 6 godz. snu

- należy oznaczać temperaturę przez parę dni w okolicach spodziewanego terminu owulacji w ciągu paru miesięcy

· I. faza cyklu ma długość zmienną

· II. faza cyklu ma długość stałą (około 2 tyg.)

- jeśli jest prawidłowy mamy 96 % pewności, że cykl jest owulacyjny

· wykres prawidłowy

a gwałtowny skok temperatury (pęknięcie pęcherzyka Graffa ma trwać nie dłużej, niż 24 godz.)

· wykres patologiczny

a powolne pięcie się temperatury w górę (typowe dla luteinizacji nie pękniętego pęcherzyka)

4 USG co 2 dni od 10.- 12. dnia cyklu

- obserwacja jajnika (przyrost pęcherzyka Graffa ok. 2 mm na dobę)

- w pewnym momencie brak pęcherzyka, płyn w zatoce Douglasa (pęcherzyk pękł, płyn się wylał)

4 100 % pewności, że cykle są owulacyjne, daje jedynie ciąża!

: przyczyny braku owulacji

8 niewydolność jajników

8 nieprawidłowości genetyczne (!!!)

4 zespół dysgenezji gonad

: przyczyny immunologiczne niepłodności

8 kontrowersyjne: immunoentuzjaści contra immunosceptycy

8 w najbardziej ostrożnych szacunkach: 2 % przypadków

8 zaburzenia śluzu szyjkowego

4 śluz szyjkowy jest wrażliwy na grę hormonalną

· śluz E

· ciągnący

· płynny

· „łezka śluzu na tarczy części pochwowej szyjki macicy”

· śluz P

· dobry do inkubacji plemników, lecz nieprzenikalny

· jeden z efektów przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych

4 badania

· testy postkoitalne

· po odbytym stosunku badania aktywności plemników w śluzie szyjkowym

· ocena poziomu przeciwciał kardiolipinowych, fosfolipidowych

4 postępy w diagnostyce nie owocują postępami leczenia, gdyż inseminacja jest skuteczna we wszystkich przyczynach niepłodnośći z tej grupy

: podstawą technik wspomaganego rozrodu jest znajomość mechanizmów rządzących przebiegiem cyklu miesięcznego

8 cykl produkcyjny pęcherzyka Graffa trwa ok. 40 dni (czyli zaczyna się już w poprzedzającym „jego własny” cyklu miesięcznym)

8 komórki z rdzenia jajnika migrują do jego kory, gdzie w 4.- 5. dniu cyklu następuje wybór pęcherzyka dominującego

8 techniki oparte o ingerencję hormonalną zwiększają ilość ciąż mnogich

: przegląd technik wspomaganego rozrodu

8 1. indukcja owulacji

4 z użyciem antyestrogenów

- mechanizm

· antyestrogeny znoszą hamujący wpływ estrogenów na produkcję FSH

· zwiększa się ilość wydzielanego FSH

· wymuszenie indukcji owulacji

- preparaty

· cytrynian klomifenu (Clostilbegyt)

· cyklofenil

· epinestrol (Stimoval)

· tamoksyfen (Nolvadex)

4 z użyciem gonadotropin

- uzyskiwane

· z moczu źrebnych klaczy

· z moczu kobiet klimakterycznych (duży poziom FSH z powodu braku zwrotnego hamowania przysadki przez niewydolny jajnik)

- wskazane dla zespołów z nadczynnością LH

- preparaty

· gonadotropina menopauzalna (Humegon, Pregnanal)

a stosunek FSH/ LH jak 1/ 1

· czyste FSH (Metrodin)

· HCG (Biogonadyl)

a rutynowo dla wywoływania syntetycznego piku LH

4 z użyciem gonadoliberyn (analogów GnRH)

- podawane, by wyłączyć podwzgórze i przysadkę (brak niebezpieczeństwa wystąpienia podczas kuracji niekontrolowanego piku LH prowadzącego do samoistnej luteinizacji uniemożliwiającej pobranie komórek jajowych- tylko przejęcie „ręcznego sterowania” cyklem za pomocą całkowicie egzogennego podawania hormonów prowadzi do pozytywnych rezultatów)

- preparaty

· krótkodziałające (Busrelin)

· długodziałające (Decapeptyl)

4 z użyciem antagonistów GnRH

8 2. techniki właściwe

4 zapłodnienie in vivo

- inseminacje domaciczne (homologiczne)

- inseminacje domaciczne nasieniem dawcy z banku (heterologiczne)

- inseminacje dootrzewnowe

- GIFT (Gamet IntraFallopian Transfer)

· laparoskopowe pobranie żeńskich komórek rozrodczych i umieszczenie ich wraz z męskimi w jajowodzie (dążenie do maksymalnego odtworzenia warunków naturalnych- tyczy się także sposobów opisanych poniżej)

- TUFT (TransUterine Fallopian Transfer)

· histeroskopowe umieszczenie męskich i żeńskich komórek rozrodczych w jajowodzie

- POST (Peritoneal Oocyte- Sperm Transfer)

· laparoskopowe umieszczenie męskich i żeńskich komórek rozrodczych w jamie otrzewnej

- DOT (Direct Oocyte Transfer)

· histeroskopowe umieszczenie żeńskiej komórki rozrodczej bezpośrednio w jamie macicy z pominięciem (niepełnowartościowych) jajowodów

4 zapłodnienie in vitro

- ZIFT (Zygote IntraFallopian Transfer)

· umieszczenie zapłodnionej komórki jajowej (zarodka) w jajowodzie

- PROSTT (PROnuclear Stage tubal Transfer)

- TEST (Tubal Embryo- Stage Transfer)

- IVF (In Vitro Fertilization)

· zapłodnienie poza organizmem kobiety („w probówce”)

· nowe metody

a MAF (MicroAssayed Fertilization)

· zapłodnienie z zastosowaniem mikrotechnik

a PZD (Pellucida Zona Drilling)

· nawiercenie zona pellucida dla ułatwienia przeniknięcia przez nią plemnika

a SUZI (SUbZonal sperm microInjection)

· mikrowstrzyknięcie całego plemnika pod zona pellucida

a DSM (Direct Sperm Microinjection)

a ICSI (IntraCytoplasmal Sperm Injection)

a PGA (Preimplantation Genetic Analysis)

· genetyczne badania preimplantacyjne

· pobiera się blastomer dla celów oceny genetycznej

· zastosowanie technik wspomaganego rozrodu nie zwiększa ilości wad płodu, gdyż zachodzi naturalna selekcja i wadliwy zarodek nie podlega implantacji w macicy

: protokoły stymulacji

8 leki mające wywołać owulację (w różnej postaci: tabletki + zastrzyki, zastrzyki itp.) podaje się w I. fazie cyklu (pierwszy dzień cyklu jest wyznaczany przez krwawienie miesiączkowe, leki podaje się w 5.- 10. dniu po jego początku, kiedy poziom estradiolu przyrasta o 14 pikog/ ml a pęcherzyk Graffa osiąga 2 mm średnicy) dla wymuszenia dojrzewania zainicjowanego już w poprzednim cyklu pęcherzyka

8 powikłania

4 zespoły hiperstymulacyjne

- utrata kontroli nad stymulacją gonadotropinami

- częste u pacjentek z PCO

· „jajnik jak kula bilardowa”

· w celu umożliwienia kobiecie zajścia w ciążę usuwa się otoczkę jajnika produkującą androgeny zaburzające owulację

- powstaje wiele pseudocyst na jajnikach

· zaawansowanie

a I. stopień- jajnik osiąga średnicę 6 cm

a II. stopień- jajnik osiąga średnicę 12 cm i występują objawy brzuszne

a III. stopień- pojawiają się przesięki do jamy otrzewnej i DIC

· patomechanizm podobny, jak w wypadku przesięków nowotworowych w epithelialnym raku jajnika (powstają przesięki do jamy otrzewnej, zaburzenia elektrolitowe i DIC)

· zmiany te są całkowicie odwracalne

a w miarę wygaszania burzy hormonalnej jajniki zmniejszą się same

a mimo dramatycznego obrazu w USG (ogromne pęcherzowato- guzowate jajniki) nie należy ich operować!!!

§ należy przeczekać burzę wyrównując parametry życiowe

4 zagrożenie ciążą mnogą

- statystyka

· do tej pory jedynie 135/ 10.000 ciąż było wielopłodowych

· IVF

a prawdopodobieństwo w zależności od ilości wprowadzonych zarodków

§ 1- bliźniaki 1,6 %

§ 2- bliźniaki 15- 23 %, trojaczki 0,7- 1,4 %

§ 3- bliźniaki 24- 28 %, trojaczki 3- 4%, czworaczki 0,3 %

a wskutek postępowania w leczeniu niepłodności wśród wszystkich uzyskanych ciąż uzyskuje się (średnia długość trwania ciąży)

§ bliźniaki 33,6 % (35 tyg.)

§ trojaczki 17,7 % (31 tyg.)

§ czworaczki 6,7 % (30 tyg.)

- powikłania

· u matki

a ciążowe nadciśnienie tętnicze

a zakrzepica

a niewydolność krążenia

a zaburzenia czynności skurczowej macicy

a poród odroczony (rodzi się kilka płodów, reszta pozostaje w macicy i ma szansę rozwijać się dalej)

· u dziecka

a wcześniactwo (pon. 37. tyg. ciąży)

a poronienia (przed 22. tyg. ciąży)

a RDS (Respiratory Distress Syndrome, zespół zaburzeń oddychania)

a mózgowe porażenie dziecięce

§ ciąża pojedyncza 1,6/ 1000

§ ciąża bliźniacza 13/ 1000

§ ciąża trojacza 28/ 1000

a niska masa urodzeniowa

§ ciąża pojedyncza 3500 g

§ ciąża bliźniacza 2500 g

§ ciąża trojacza 1650 g

§ ciąża czworacza 1400 g

a wysoka śmiertelność okołoporodowa

§ ciąża pojedyncza 7,7/ 1000

§ ciąża bliźniacza 35/ 1000

§ ciąża trojacza 92/ 1000

a dla społeczeństwa

§ koszt utrzymania noworodka przy życiu do wypisania ze szpitala

~ z ciąży pojedynczej 9 tys. USD

~ z ciąży bliźniaczej 19 tys. USD

~ z ciąży trojaczej 57 tys. USD

- problem zwłaszcza u starych pierwiastek (bliźniaki jeszcze do przyjęcia, przy trojaczkach problem z utrzymaniem ciąży)

- postępowanie

· u młodych kobiet podaje się do macicy do 3 zarodków (ryzyko ciąży mnogiej)

· u starych kobiet podaje się wszystkie dostępne zarodki (mimo ryzyka ciąży mnogiej, bo mała szansa zagnieżdżenia jakiegokolwiek)

· embrioredukcja

· w wypadku rozwoju nadmiernej ilości zarodków z macicy odsysa się kilka położonych najbliżej ujścia macicy

· w Polsce procedura niestosowana z powodu niezgodności z ustawą o dopuszczalności przerywania ciąży

· wydłużanie czasu hodowli zarodków do 7- 8 dni (stadium blastocysty)

· zwiększa szansę przetrwania pojedynczego zarodka, zmniejsza konieczność implantacji do macicy większej ilości zarodków i zmniejsza tym samym prawdopodobieństwo ciąży mnogiej

8 w zaawansowanych procedurach IVF dąży się do przejęcia całkowitej kontroli farmakologicznej nad przebiegiem cyklu miesięcznego za pomocą analogów lub antagonistów GnRH, by uniknąć wystąpienia niekontrolowanego piku LH i samoistnej luteinizacji pęcherzyka Graffa uniemożliwiającej pobranie oocytów zdolnych do zapłodnienia

8 aktualnie oocyty pobiera się laparoskopowo

8 stosowane leki w terapii niepłodności

4 octan klomifenu

- stosowany w

· PCO

· hipotalamicznej dysfunkcji jajników

· hiperandrogenemii

4 bromokryptyna (Parlodel)

- antagonista prolaktyny

· z powodu prolaktynemii, np. w połogu, kobieta nie miesiączkuje (choć należy do tej reguły podchodzić z rezerwą, bo czas powrotu do cykli miesięcznych jest bardzo indywidualny)

- stosowany w hiperprolaktynemii

4 progesteron

- stosowany w dysfunkcji fazy lutealnej

4 metrotropiny (FSH, LH) z HCG

- stosowane w

· hipopituitaryzmie

· hipotalamicznej dysfunkcji jajników

· PCO          

· luteinised unrupted follicle syndrome

4 HCG

4 GnRH

4 agoniści GnRH

4 antagoniści GnRH

8 kryteria dopuszczające do zastosowania stymulacji jajników

4 jajnik  można stymulować, dopóki nie utracił on możliwości pełnienia swych funkcji (np. wraz z wiekiem)

- gdy FSH we krwi poniżej 40 IU/ l

- jeśli FSH we krwi powyżej 40 IU/ l, to jajnik jest już w zaniku i nie jest zdolny do odpowiedzi na stymulację dla celów rozrodu

4 wyniki badań hormonalnych u kobiet hormonalnie czynnych są miarodajne i porównywalne, jeśli badania przeprowadza się w 6.- 8. dniu cyklu

: przygotowanie nasienia partnera

8 oczyszczenie z martwych plemników

8 przebieg

4 zawieszenie nasienia w specjalnych mediach

4 wirowanie

4 otrzymuje się czyste, żywe plemniki bez patologicznego często ejakulatu

4 inseminacja

- podanie do jamy macicy partnerki w czasie bliskim momentu pęknięcia pęcherzyka Graffa (przy założeniu drożności jajowodów potwierdzanej w HSG, histeroskopii lub endoskopii dojajowodowej)

- ominięcie czynników szyjkowych niepłodności

- 10- 15 % skuteczności jednorazowego postępowania

· wysoka skuteczność całkowita wiąże się z łatwością i powtarzalnością zabiegu

- wykorzystanie nasienia anonimowego dawcy z banku nasienia

· w przypadku zespołu Klinefeltera u partnera

· w całkowitej aspermii

: skuteczność leczenia niepłodności

8 zależna od wieku, zwłaszcza partnerki (zachęcać do wczesnego planowania potomstwa!)

4 30 % szans powodzenia ma kobieta młoda

4 5 % szans ma kobieta ok. 40 r. ż.

8 kryteria

4 20 % zachodzi w ciążę

- stwierdzoną fizykalnie- USG

- stwierdzoną biochemicznie- dodatni test ciążowy

4 10 % ciąż zakończonych porodem żywego dziecka

: kluczem do rozwiązania problemu niepłodności nie jest doprowadzenie do zapłodnienia, lecz transfer i nidacja (zagnieżdżenie) zarodka, które dotąd są bardzo słabo zbadane

8 znamy dużo sposobów przygotowania macicy na implantację zarodka

4 natura daje na to 6 dni (tyle trwa wędrówka przez jajowód)

4 IVF zapewnia jedynie 24 godz.

 

Menopauza

Spis treści

 

: definicja

8 ostatnie w życiu kobiety krwawienie miesięczne, po którym następuje mnimum półroczna przerwa

8 występuje średnio w wieku 50- 51 lat

8 wczesne wystąpienie menarche wiąże się najczęściej z późną menopauzą

: okresy w życiu kobiety

8 1. po urodzeniu

4 1- 2 mln. oocytów w jajnikach

8 2. w okresie pokwitania

4 400 tys. oocytów w jajnikach

8 3. w okresie rozrodczym

4 gwałtowna redukcja liczby oocytów z każdym jajeczkowaniem

4 normalnie w czasie cyklu stosunek E1(estron) / E2 (estradiol) =1

8 4. w okresie premenopauzy

4 zmniejszona ilość cykli płodnych w związku ze zmianami hormonalnymi już ok. 8 lat przed menopauzą

- 35. r. ż. -50 % cykli owulacyjnych

- 45. r. ż. -5% cykli owulacyjnych

4 względna przewaga E (estrogenów) > P (progesteron)

- pośród żeńskich hormonów płciowych spadek poziomu P zaznacza się pierwszy

· mimo spadku produkcji estrogenów przez jajnik poziomy progestagenów spadają szybciej i działanie estrogenów jest względnie silniejsze

- endometrium prowokowane przez E do rozrostu bez hamującego wpływu P

· błędem jest podawanie w tym okresie preparatów estrogenowych!!!

8 5. w okresie postmenopauzalnym

4 ogólny spadek poziomu E i względna przewaga E1 > E2

- E1 (estron)

· efekt obwodowej konwersji estrogenów w tkance tłuszczowej

· silne działanie karcynogenne („zły estrogen”)

- E2 (estradiol)

· wydzielany przez jajnik

· „dobry estrogen”

4 niewydolność jajnika i spadek E powoduje wzrost poziomu FSH i LH

- wykładnikiem stadium życia kobiety jest badanie E2 i FSH

8 6. w wieku starczym

4 objawy wypadowe

- wegetatywne

- psychiczne

- silnie wyrażone objawy narządowe

: klimakterium

8 1. zaburzenia krwawienia miesiączkowego

4 rodzaje

- zatrzymanie krwawienia miesiączkowego

- nieregularne krwawienia (nawet co 6 miesięcy)

- obfite miesiączki (rzadziej skąpe, przedłużone, poprzedzone plamieniami)

4 przyczyny

- ciąża

· pierwszym pytaniem ginekologa powinno być, czy pacjentka czasem nie jest w ciąży

- demonstracja schorzeń narządu rodnego (mięśniaki podśluzówkowe, nowotwory)

- przebyte zapalenie przydatków

- operacyjne usunięcie części jajnika w wywiadzie

4 postępowanie

- wywiad

- badanie ginekologiczne i cytologiczne śluzu szyjkowego

- diagnostyka pogłębiona

· USG

· HSG

· biopsja endometrium

- ocena stanu hormonalnego (badanie poziomów E2 i FSH)

8 2. zmiany naczynioruchowe

4 wary (hot flush, uderzenia gorąca)

- mechanizm

· spadek poziomu estrogenów - spadek aktywności układu przywspółczulnego - przewaga układu współczulnego – wzrost poziomu endorfin – zaburzenia ośrodków termoregulacji w podwzgórzu

· spadek poziomu estrogenów – wzrost poziomu GnRH – wzrost poziomu endorfin – zaburzenia ośrodków termoregulacji w podwzgórzu

- objawy

· zaczerwienienie skóry

· zlewne poty

· dreszcze w nocy

- pojawiają się z częstością od co pół godziny do kilku razy na miesiąc

- czas trwania od chwili do pół godziny

- nasilane przez

· zmiany pogody

· pokarmy

· używki

· stres

· czasem bez przyczyny

- mniej wyraźne u osób otyłych (stosunkowo wysokie poziomy E1 efektem obwodowej konwersji w tkance tłuszczowej)

- poprzedzane prodromami

· niepokój

· szum w uszach

· mrowienia ciała

- mogą wystąpić również

· tachykardia

· napady o obrazie dusznicy bolesnej bez występujących zmian organicznych

· uczucie kłucia w okolicy serca

· chwiejność ciśnienia tętniczego, niestabilne nadciśnienie

· zawroty głowy

4 przyczyna

- spadek poziomu hormonów płciowych na skutek niewydolności jajników skutkuje podniesieniem poziomu GnRH, który zwiększa poziom endogennych białek opiatowych, które podnoszą poziom białek alfa- adrenergicznych zaburzających działanie ośrodków termoregulacyjnych w mózgu

8 3. atrofia narządu płciowego

4 przyczyna

- spadek poziomu E

· zanik tkanek układu moczowo- płciowego

· spadek wartościowości tkanki łącznej w wyniku degradacji wiązań kolagenu

4 objawy

- atrofia skóry sromu

· zmniejszenie grubości warstw skóry

· zanik owłosienia łonowego

· spadek elastyczności skóry

- zmiany atroficzne błony śluzowej pochwy

· zaburzenie środowiska pochwy (u młodych kobiet może być związane ze zbyt częstym stosowaniem irygacji dopochwowych)

a wysychanie

a sączące szczeliny

a wzrost pH      

§ wzrost podatności na stany zapalne pochwy i cewki moczowej

~ objawy dysuryczne

~ cystytis

- problemy ze współżyciem płciowym

- nietrzymanie moczu

· dotyka 57 % kobiet po menopauzie!

· rodzaje

a wysiłkowe

§ przy kaszlu, śmiechu, podnoszeniu ciężkich przedmiotów

§ kobiety ok. 40.- 50. r. ż.

§ głównie pokolenie kobiet rodzących w warunkach pozaszpitalnch (porody w domu bez ochrony i nacięcia krocza)

~ obniżenie przedniej ściany pochwy (wysunięcie pęcherza i cewki moczowej), co jest równoznaczne z rozluźnieniem czynnościowego zwieracza pęcherza moczowego

a bezwiedne (naglące)

§ kobiety nie w starości- w okresie okołomenopauzalnym

§ postępowanie

~ zależne od typu nietrzymania moczu i stanu hormonalnego

… operacja wskazana dopiero po menopauzie, bo wyniki wcześniej przeprowadzonego zabiegu mogą nie być trwałe

· zapobieganie

a poród fizjologiczny kontrolowany z nacięciem krocza

4 obniżenie całego narządu rodnego

- cystocoele (przednia ściana pochwy)

- rectocoele (tylna ściana pochwy)

- descensus uteri (obniżenie macicy)

- prolapsus uteri (wypadanie macicy)

· szyjka macicy przed wargami sromowymi

8 4. zmiany psychiki

4 przyczyna

- wypadnięcie fizjologicznego działania hormonów płciowych

· E- działanie antydepresyjne

a udowodniono profilaktyczne działanie E w chorobie Alzheimera

· P- działanie anestetyczne

- zaburzenie osi podwzgórze- przysadka

- spadek reaktywności receptorów opioidowych

- spadek poziomu acetylocholinesterazy

- spadek degradacji MAO wskutek niskich stężeń E

4 objawy

- depresja

· „panika zamkniętych drzwi”

· drażliwość

· brak koncentracji

· nerwowość

· hipochondria

· utrata zaufania do otoczenia (patologiczna nieufność)

· niepokój

· chwiejność emocjonalna

· zawężenie zainteresowań

· niechęć do pracy

· poczucie winy

- zaburzenia snu

· trudności w zasypianiu

· częste budzenie się

· wczesne budzenie się i niemożność zaśnięcia

- wzmożona pobudliwość

· krzykliwość

· kłótliwość

8 5. zmiany ogólnoustrojowe

4 osteoporoza

- pierwsze zmiany najdalej 5 - 10 lat po menopauzie

- przyczyna

· fizjologicznie E hamują czynność osteoklastów

a osteoporoza jest efektem wzmożenia działania osteoklastów przy nie zmienionej aktywności osteoblastów

- spadek E2 powoduje przewagę resorpcji kości nad jej tworzeniem, co daje obniżenie długości ciała i złamania patologiczne

· złamania Th12, L1 („bóle krzyża”)

· złamanie szyjki kości udowej

· złamania żeber

4 układ sercowo- naczyniowy

- przyczyna

· spadek E daje

a oddziaływanie na gospodarkę lipidową

a wpływ na czynność wątroby

§ synteza czynników krzepnięcia

§ synteza substratów układu renina- angiotensyna- aldosteron

§ gwałtowny wzrost LDL przy dużo mniejszym wzroście HDL

~ skłonność do występowania zmian miażdżycowych

· w 90 % kobiety po menopauzie mają bardziej lub mniej nasilony zespół polimetaboliczny (zespół X)

4 zaburzenia ukrwienia obwodowego („zimne palce”)

8 skala Kuppermana

4 skala intesywności objawów klimakterium i postępów leczenia

4 oceniane występowania

- wary

- pocenie

- zaburzenia snu

- nerwowość

- depresja

- zawroty głowy

- bóle głowy

- bóle stawowe

- odczucie bicia i kołatania serca

- parestezje

- uczucie osłabienia

8 leczenie

4 zmiany skórne

- preparaty hormonalne w postaci kremów

4 osteoporoza

- E hamują osteoklasty pośrednio przez oddziaływanie na osteoblasty modyfikujące ich czynność przez wydzielane cytokiny sterujące

· spadek poziomu estrogenów – wzrost poziomu PTH – wzrost kosztem resorpcji kości poziomu Ca i Mg we krwi i ich utrata – spadek poziomu PTH – spadek witaminy D3 – spadek zawartości ogólnoustrojowej Ca

- pomiary w specyficznych jednostkach – wskaźnik gęstości kości

· [% Young Adult]- masa kostna jako procent masy kostnej 20- latki

· [% Age Matched]- masa kostna jako procent normy dla wieku, rasy i płci

· [Osteoporotic Centile]

a 0- wynik bardzo dobry

a 60- 70 %- ryzyko złamania

- jeszcze 100 lat temu problemu w ogóle nie było, bo czas przeżycia kobiet był krótszy, niż czas pojawienia się osteoporozy

- potrójna zasada terapeutyczna

· 1. dieta (bogata w wapń)

a fluorki

a bisfosfoniany

a kalcytonina

a estrogeny egzogenne

· 2. ćwiczenia

· 3. HTZ (Hormonalna Terapia Zastępcza, HRT, Hormonal Replacement Therapy)

a „sztuczny jajnik”

a terapia przyczynowa zastąpiła dawną terapię objawową

a interakcje

§ tuberkulostatyki

§ barbiturany

§ antydepresanty

§ insulina

§ ampicylina

a przeciwwskazania

§ guzy hormonalnie czynne

§ nowotwory sutka, endometrium

§ zakrzepica żylna

§ zaburzenia układu krzepnięcia

§ krwawienia o nieznanej etiologii

§ ciężkie uszkodzenie wątroby

§ endometrioza

§ nadwrażliwość na preparat

§ okres ciąży i laktacji

a niebezpieczeństwo chorób nowotworowych

§ rak sutka

~ mammografia + USG (różnicowanie cyst od zmian litych)

~ predyspozycje

… wczesna menarche i późna menopauza (długa ekspozycja na E)

… późno pierwszy poród i mała liczba przebytych ciąż

… wzrost masy ciała (wzrost obwodowej produkcji E1)

… występowanie raka w rodzinie

… rak jednego z sutków- wyższe ryzyko wystąpienia raka drugiej piersi

§ rak endometrium

~ E pobudzają receptory estrogenowe, co daje działanie proliferacyjne

§ przyszłością są leki należące do grupy SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators, wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych)

~ działanie agonistyczne w stosunku do E w kośćcu i układzie sercowo- naczyniowym

~ działanie antagonistyczne w stosunku do E w sutku i endometrium

a postępowanie

§ 1. kwalifikacja

§ 2. dobór leku

§ 3. dawka leku

~ E- musi być zrównoważona

… więcej dla lepszej prewencji objawów (krążenie, kości, choroba Alzheimera)

… mniej dla zmniejszenia ryzyka przemiany nowotworowej (sutek, endometrium)

… estradiol (1- 2 mg/ dobę)

… estrogeny skoniugowane (0,625 mg/ dobę)

… etynyloestradiol (15- 25 mikrog/ dobę)

… estrogeny w terapii TTS (50 mikrog/ dobę)- omijany efekt pierwszego przejścia przez wątrobę!

~ P- w cyklu jest niezbędny dla okresowego złuszczania endometrium (duża ilość cykli bezowulacyjnych prowadzi do hiperplazji endometrium i być może do przemiany nowotworowej- normalnie uszkodzone komórki są regularnie usuwane z każdym krwawieniem miesięcznym...

… progesteron mikronizowany

… medroksyprogesteron (5- 10 mg/ dobę)

… norethisteron (5 mg/ dobę)

… octan cyproteronu (Diane 35) (1 mg/ dobę)

… levonogestrel (0,15 mg/ dobę)

§ 4. wybór sposobu podania

~ estrogeny

… doustne

… przezskórne plastry (TTS)

… przezskórne żele

… w iniekcjach

… donosowe

… podjęzykowe

~ progestageny

… doustne

… przezskórne plastry (TTS)

… przezskórne żele

… w iniekcjach

… dopochwowe

… domaciczne (zabezpieczają przed rozrostem endometrium)

~ przezskórna droga jest preferowana

… metabolizm (brak efektu pierwszego przejścia przez wątrobę, korzystny wpływ na pęcherzyk żółciowy, trzustkę, układ sercowo- naczyniowy)

… lepsza kontrola dawki i działanie podanej substancji a nie jej pochodnych powstałych na drodze metabolizmu w wątrobie pozwala lepiej chronić sutek i endometrium

… bezpośrednie działanie na kościec

§ 5. czas kuracji

~ dopuszcza się maksymalnie od 5 do 10 lat

§ 6. okresowe kontrole (przynajmniej co 6 miesięcy)

~ powtórzenie cyklu począwszy od kwalifikacji

… w wypadku podejrzanych krwawień konieczne przeprowadzenie frakcjonowanego łyżeczkowania macicy

~ gwarancja małej ilości powikłań

… „przepisanie recepty” na HTZ wymusza na pacjentkach częste zgłaszanie się do kontroli patologii narządu rodnego i wczesne ich wykrywanie

- podejście

· dawniej: menopauza i objawy jej towarzyszące są fizjologiczne i nie należy z nimi walczyć

· dziś: 1/3 życia kobiety przypada na okres po menopauzie, dlatego należy uczynić je jak najlepszym

 

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ)

Spis treści

 

: interakcje

8 tuberkulostatyki

8 barbiturany

8 leki przeciwpadaczkowe

8 antydepresanty

8 insulina

8 ampicylina

8 niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

: postępowanie

8 1. kwalifikacja

4 receptory E (estrogenowe) znajdują się w endometrium i sutku, stąd przed zastosowaniem HTZ niezbędna jest diagnostyka w kierunku wykluczenia ewentualnych patologii tych struktur

- USG macicy z użyciem sondy dopochwowej

· dopuszczalna szerokość endometrium w I. fazie cyklu to 8- 10 mm (mierzy się ją poprzecznie między najbardziej od siebie oddalonymi punktami wewnętrznych granic mięśnia macicy)

a jeśli szerokość endometrium jest większa konieczna jest jego biopsja

§ hiperplazja endometrium lub obecność polipów w jamie macicy grożą przemianą nowotworową pod wpływem E (estrogenów) zawartych w środkach HTZ

- histeroskopia

- mammografia

- USG piersi

8 2. dobór leku

4 rodzaje HTZ (HTZ różni się od antykoncepcji hormonalnej jedynie dawką stosowanych leków)

- E- P

· sekwencyjna

a z cyklicznym podawaniem E (dla kobiet w okresie okołomenopauzalnym- brak przerwy w występowaniu krwawień miesiączkowych)

§ przez 21 dni podawany E, z tego przez ostatnich 12 dni łącznie z P, potem 7 dni przerwy

§ krwawienia miesięczne występują

a z ciągłym podawaniem E (dla kobiet, które po odstawieniu E na 7 dni odczuwają bardzo nasilony powrót objawów klimakterycznych)

§ codziennie bez przerw podawany E, co 30 dni przez 12 dni łącznie z P

§ brak krwawień miesięcznych

· ciągła E + P (dla kobiet, które nie miesiączkują już od dłuższego czasu i nie chcą powrotu uciążliwości związanych z krwawieniami miesiączkowymi)

a codziennie bez przerw podawane E i P

a brak krwawień miesięcznych

- E (obecnie nie stosowana, ponieważ udowodniono, że podawanie samych E bez udziału P wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przemiany nowotworowej sutka i endometrium)

· receptory E występują

a podwzgórze

a przysadka

a srom

a pochwa

a macica

a endometrium

a jajowód

a cewka moczowa

a gruczoły piersiowe

4 progestageny w HTZ

- rodzaje

· fizjologiczne

a progesteron- w iniekcjach

a progestogel

a dydrogestron (Duphaston)

§ naturalny progesteron

§ doustny

§ wolno stosować w ciąży

· pochodne 17- OH- progesteron

a octan medroksyprogesteronu (Provera)

a octan megestrolu

· pochodne testosteronu

a noretisteron

a octan noretisteronu (NETA)

§ wchłania się przez skórę!!!

§ metabolity potęgują działanie estrogenowe

~ nawet małych dawek E (uwaga przy chorobach wątroby)

- rola P w powstawaniu raka sutka niejednoznaczna

· nie chronią w ramach HTZ przed wystąpieniem raka sutka

· guzy łagodne sutka występują częściej i rozwijają się szybciej

a w okresie pokwitania

a w okresie przedmenopauzalnym

a u kobiet z cyklami bezowulacyjnymi

· rola P „ex iuvantibus”

a przy stosowaniu miejscowym

§ mastodynia ustępuje w 92 % przypadków

§ mastopatia ustępuje w 50 % przypadków

4 przyszłością HTZ są SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators, wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych)

- agoniści E w sercu i układzie sercowo- naczyniowym

- antagoniści E w sutku i macicy

- w badaniach klinicznych jest Raloxifene

8 3. dawka leku

4 pośrodkować między korzystnym efektem terapeutycznym a ryzykiem i nasileniem działań niepożądanych związanych głownie z komponentą estrogenową

- zaburzenia przemiany węglowodanowo – tłuszczowej

- nadciśnienie tętnicze

- wzrost mięśniaków macicy

- krwawienia z macicy

- dyskusyjny związek z nowotworami sutka i trzonu macicy

- uczucie napięcia i bolesności sutków

- migrena

8 4. droga podania

4 doustna

- estrogeny skoniugowane (popularne głównie w USA)

· naturalne (nie znaczy bezpieczne)- ekstrachowane z moczu ciężarnych klaczy

a zawartość (nie wiadomo, co tak naprawdę działa!)

§ 17- beta- estradiol

§ E1 (estriol)- potencjalnie rakotwórczy!

§ pochodne estrogenowe

a zalety

§ dobry efekt

§ dobra tolerancja

§ duże doświadczenie lekarzy w stosowaniu

§ niska cena

a wady

§ duża dawka E

§ efekt pierwszego przejścia (wpływ na metabolizm wątrobowy i pośrednio na metabolizm organizmu)

§ duża ilość E1 i ekwiliny

§ niekorzystny stosunek E1/ E2 (E1>>E2)

§ konieczność stosowania wstawki P dla prewencji przerostu endometrium

§ objawy dyspeptyczne u 60 % pacjentek

- E2 walerianian (walerianian estradiolu)

- E3 (estriol)

· zalety

a bezpieczny, ma działanie antykancerogenne (wysyca wszystkie receptory E nie pozostawiając miejsca wiązania dla kancerogennego E1 {estronu}), nie powoduje proliferacji endometrium

· wady

a konieczna duża dawka E

§ 4- 8 tabl./ dzień przez 7 dni, potem dawkę powoli obniżać o 1- 2 tabl./ dzień

§ nadwrażliwość i bolesność piersi przy tak dużej dawce E

a słaby efekt terapeutyczny

- etynyloestradiol

· syntetyczny

· doskonały w antykoncepcji (minimalna dawka blokuje jajeczkowanie)

- Tibodon (LIVAL)

· syntetyczna pochodna steroidowa

· kombinacja działania typowego dla E, P i androgenu daje dobrą tolerancję preparatu

4 przezskórna (umieszczać plastry wszędzie, byle nie w okolicach piersi!!!)

- brak efektu I. fazy (I. przejścia przez wątrobę) w przeciwieństwie do form doustnych

· dawka dobowa liczona w mikrog (dla form doustnych w mg!)

· lepszy efekt i stosunek E1/ E2 (E1<<E2)

· w okresie menopauzy 60 % kobiet cierpi na zespół polimetaboliczny

a trzeba zwracać uwagę na drogę podania hormonów (podawać przez skórę i oszczędzać wątrobę omijając ją)

§ unikane następstwa I. przejścia przez wątrobę

~ zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych, zawału mięśnia serca

~ cholecystitis, cholelithiasis

- problemem jest wchłanianie przezskórne progestagenów (estrogeny łatwo wchłaniane)

- preparaty

· Estracomb

· 2 tyg. Estraderm (17- beta- estradiol) + 2 tyg. Estragest (17- beta- estradiol + octan norepisteronu)

- wskazania- współistniejące

· nałogowe palenie tytoniu

· migrena

· wysokie poziomy triglicerydów we krwi

· choroby wątroby i dróg żółciowych

· nadciśnienie tętnicze

· cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy

4 w iniekcjach- same E !!! (nie wolno stosować E bez P u kobiet, które mają macicę!)

- benzoesan estradiolu (1 iniekcja na 5 dni)

- benzoesan estradiolu depot (Gynodian- 1 iniekcja na 4 tyg.)

4 w implantach

- wszczepiane pod skórę co 6 miesięcy

- nie można usunąć w międzyczasie

- trudno ustalić dawkę

- przy ponownym podaniu możliwa kumulacja dawki

4 miejscowo (w okolice narządu rodnego)

- kremy

- globulki

· Ortho-Gynest (E + P)

a zalety

§ działanie miejscowe

~ próba Meigsa- w atrofii nabłonka szyjki macicy u kobiet po menopauzie możliwe 2 sytuacje o jednakowym obrazie badania cytologicznego różnicowane diagnostycznym miejscowym podaniem E

… dysplazja (odwracalna działaniem E)

… atypia (nieodwracalna działaniem E)

a wady

§ suchość sromu

§ świąd sromu

§ dysuria

a stosowane po i przed operacjami pochwowymi

- pessaria

8 5. czas kuracji

8 6. okresowe kontrole (przynajmniej co pół roku)

 

Mięśniaki macicy

Spis treści

 

: skład: mięśnie i tkanka łączna (stąd podział histopatologiczny)

8 włókniaki

8 mięśniaki

8 włókniakomięśniaki

: etiologia

8 nieznana

8 w 90 % przypadków stwierdza się towarzyszący hiperestrogenizm

: mogą występować jako zmiany pojedyncze lub mnogie

: 95% guzów łagodnych macicy

: objawy

8 nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych

4 nieregularność

4 zwiększona objętość

8 uczucie ucisku i parcia (ucisk mięśniaka na pęcherz moczowy, moczowody, odbytnicę, n. ischiadicus)

8 bóle skurczowe macicy (skręcenie szypuły mięśniaka, szybki wzrost)

8 ogólnoustrojowe (niedokrwistość)

: różnicowanie

8 guzy jajników, przydatków, przymacicz

8 nowotwory miednicy małej

8 ciąża

: rozwój:

8 początkowo umiejscowione w mięśniu macicy (mięśniaki śródścienne), na skutek rozrostu

4 obwodowego

- powstają mięśniaki podsurowicówkowe pokryte otrzewną ścienną

· mogą dawać powikłania i ewoluować:

· twardniejąc w kierunku

§ zwyrodnienia

~ zeszkliwienie

~ zwłóknienie

~ zwapnienie

a rozmiękając w kierunku

§ torbieli

§ martwicy rozpływnej (np. po skręcie szypuły mięśniaka)

§ zwyrodnienia śluzowego, tłuszczowego

§ zropienia

a odsznurowania mięśniaka (wytworzenie szypuły, która staje się coraz cieńsza ograniczając wydolność biegnących nią naczyń odżywiających masę mięśniaka, w końcu powoduje odpadnięcie mięśniaka do jamy brzusznej, w której może zostać otoczony siecią i przemieszczony w najbardziej nietypowe miejsca, np. pod wątrobę)

a zezłośliwienia (sporadyczne, jedynie w 0,5- 1 % przypadków, jednak nie ma żadnych wskazówek, u której kobiety, dlatego mięśniaki należy usuwać)

a wywierać ucisk na otaczające tkanki

· zaburzają płodność

a poronienia

a porody przedwczesne

· w ciąży

· przyspieszają swój wzrost

a stanowią przeszkodę w czynności porodowej utrudniając skurcze macicy

a w późnej ciąży uciskają otoczenie

§ pęcherz moczowy (parcie na mocz)

§ odbytnica (parcie na stolec, trudności w defekacji)

§ nerw kulszowy (ischialgia)

a podczas trwania ciąży nie należy ich jednak usuwać, ponieważ pozostałe po wyłuszczeniu loże trudno się goją, stąd należy

§ rozwiązać ciążę przez cięcie cesarskie

§ zamknąć jamę brzuszną do czasu dokonania się inwolucji macicy (ok. 3 miesiące)

§ wykonać operację usunięcia mięśniaków w komfortowych warunkach

4 dośrodkowego

- powstają mięśniaki podśluzówkowe pokryte endometrium

· następuje ścieńczenie błony śluzowej macicy nad mięśniakiem

a krwawienia międzymiesiączkowe

a nadmiernie obfite i przedłużone krwawienia miesięczne z powodu utrudnienia obkurczania się macicy ograniczającego ich rozmiary

· mięśniak mając charakter ciała obcego w macicy powoduje jej bolesne skurcze

· „rodzące się mięśniaki”

a uszypułowane przeważnie mięśniaki wypychane przez szyjkę macicy na zewnątrz

§ wolno zabiegowo „wykręcać” mięśniak dopiero po jego „urodzeniu się”, bo wcześniej grozi to perforacją macicy

~ histerosalpinogografia

… ocena obecności i długości szypuły mięśniaka

§ histeroskopia

~ jeśli mięśniak jeszcze „się nie urodził”, można go zoperować (ale dopiero, gdy ponad 70 % jego objętości wystaje ze ściany do wnętrza jamy macicy)

… zeskrobanie masy mięśniaka pętlą elektrokoagulacyjną

4 międzywięzadłowego (pomiędzy blaszkami ligamentum latum)

4 wewnątrz ściany macicy

- powstają mięśniaki śródścienne

· jeżeli są mnogie, towarzyszą ich występowaniu skurcze, krwawienia z narządu rodnego i trudności donoszenia ciąży (mnogie mięśniaki uniemożliwiają rozciągnięcie macicy w 3- 4 miesiącu ciąży co skutkuje poronieniem)

· radykalną metodą leczenia jest operacja

· przebieg

§ naciąć macicę (uważając, by nie sperforować jej do jamy otrzewnej)

§ wyłuszczyć mięśniak z pseudotorebki (tkanka włóknista budująca mięśniak jest zagęszczona na obwodzie)

§ ukręcić masę mięśniaka

§ zaszyć lożę w mięśniu macicy

a wskazania

§ rozpieranie i ucisk przez mięśniak na narządy sąsiednie

§ wystąpienie objawów ogólnoustrojowych

§ szybki wzrost i bardzo duży rozmiar mięśniaka

§ rozmiękanie lub duża ruchomość mięśniaka

· leczenie zachowawcze mięśniaków

a postępowanie jedynie doraźne, na przeczekanie

§ jeśli są przeciwwskazania do operacji

a progestageny mają jakoby zapobiegać rozrostowi mięśniaków

a analogi GnRH

§ jedyny preparat skutecznie zmniejszający masę mięśniaków

§ stosowane jedynie w przypadku, gdy pacjentka chce w przyszłości posiadać potomstwo a mięśniak jest duży i w niekorzystnej lokalizacji do zabiegu chirurgicznego (zrośnięty z otoczeniem lub blisko struktur podatnych na uszkodzenie śródoperacyjne, jak ujście maciczne jajowodu lub arteria uterina), bowiem mniejszy mięśniak łatwiej usunąć operacyjnie

§ podawane w zastrzykach co 4 tygodnie przez 6 miesięcy

~ jeżeli operacja nie zostanie wykonana, po 4 miesiącach od zakończenia kuracji następuje odbudowa mięśniaków i nawrót dolegliwości (w żadnym wypadku nie jest to leczenie jedyne)

8 nie wiadomo, od czego jest zależny rozrost mięśniaków

4 w ciąży bardzo szybki (podobnie, jak rozrost endometrium, wzrost polipów)

- prawdopodobna rola hiperestrogenizmu

: mięśniaki a usunięcie macicy

8 dawniej:

4 kobiety nie planujące zajścia w przyszłości w ciążę operowano doszczętnie (brak nawrotów w przyszłości)

8 teraz:

4 usunięcie macicy jest zabiegiem obciążającym kobietę

- psychologicznie

· trudność w pogodzeniu się z utratą narządu symbolizującego kobiecość

· psychogenne zmniejszenie jakości orgazmów

· obiekcje męża

- fizycznie

· aparat zawieszający narząd płciowy odcięty od szyjki macicy

a niebezpieczeństwo wypadania kikuta szyjki

4 należy odciąć macicę od szyjki, natomiast szyjkę wraz z aparatem zawieszającym zostawić

- psychologicznie

· brak poczucia całościowej, nieodwołalnej straty („wycięto mięśniaki i część macicy, która była zniszczona...”)

· obowiązuje tajemnica lekarska przed rodziną (podwójna karta informacyjna: jedna na potrzeby pacjentki, druga dla otoczenia)

- fizycznie

· bez badania ginekologicznego trudno poznać, że w ogóle wykonano operację

4 wyższa amputacja (z zachowaniem części endometrium)

- jeżeli z jakichś względów (otoczenie, czytelny sygnał klimakterium) chce się zachować szczątkowe krwawienia miesięczne

8 u kobiet w wieku rozrodczym należy oszczędzać, jak tylko można, macicę (nawet, jeżeli ujścia jajowodów są zniszczone, jest obecnie szansa na zajście w ciążę metodą IVF)

: mięśniaki bezobjawowe

8 małe (wielkości wiśni, orzecha itp.) i nie degenerujące można pozostawić bez operacji

8 w okresie menopauzy mięśniaki cofają się, niekiedy bez śladów (spadek poziomu estrogenów)

 

Endometrioza (gruczolistość)

Spis treści

 

: błona śluzowa macicy w innym miejscu, niż w jamie macicy

: podział

8 wewnętrzna (endometrium w ścianie macicy)

8 zewnętrzna

8 pozagenitalna

: etiopatogeneza

8 gruczolistość zewnętrzna- osłabienie immunologiczne ustroju ze zwiększoną zdolnością wszczepiania się komórek endometrium w obrębie jamy brzusznej

4 w czasie miesiączki krew miesiączkowa cofa się jajowodami do jamy otrzewnej (u każdej kobiety!) i jest

- bezobjawowo resorbowana (stan fizjologiczny)

- komórki endometrium zaszczepiają się w jamie otrzewnowej („desant endometrium”)

· wskutek rozrostu (podlegającego tym samym prawom, co zmiany macicznego endometrium) następuje cykliczny wzrost, wydzielanie, złuszczanie i krwawienie do jamy otrzewnej, wskutek którego następuje kolejne rozprzestrzenienie uwolnionych komórek endometrium i zwiększenie liczby ognisk

· lokalizacja

a zatoka Douglasa

a jajnik

§ rozpychany przez krew tworzy cystowaty jajnik z krwistą zawartością, która przekształca się w treść podobną do czekolady (cysta czekoladowa)

a wyrostek robaczkowy

a okolice przydatków

· kiedy ogniska endometriozy są rozsiane i zadawnione operacje są bardzo trudne (trudne rozdzielenie od siebie struktur jamy brzusznej, śródoperacyjne perforacje jelit...)

4 objawy

- bóle w jamie brzusznej nasilające się w czasie miesiączki (zrosty otrzewnowe rozciągane przez świerzą krew)

- niepłodność (endometrioza okolicy jajników powoduje ich niedrożność i jajo nie trafia do macicy)

- „zapalenie przydatków”

· około 40 % leczonych stanów zapalnych przydatków to przypadki endometriozy (błędnie zdiagnozowane mimo braku podwyższonej temperatury ciała, wzrostu OB itd.)

a nieuzasadniona antybiotykoterapia

8 gruczolistość wrodzona- endometrium w odpryskach zlokalizowane w innych, niż macica, narządach (szczególnie często w skórze- stygmatycy!!!)

4 głównie kobiety, krwawienia sprzężone z cyklem miesięcznym

4 leczenie ma za zadanie nie dopuścić do wzrostu komórek endometrium

-  farmakologiczne

· progesteron- „okres ciąży rzekomej” powoduje stopniową atrofię

- zajście w ciążę („wyleczenie” tylko na okres ciąży)

: rozpoznanie

8 pewne jedynie po potwierdzeniu histopatologicznym!!!

8 każda kobieta z podejrzeniem endometriozy mająca się poddać leczeniu musi mieć zrobioną laparoskopię (widoczne sino- wiśniowe punkty, z których należy pobrać wycinki)

4 próbna farmakoterapia

4 miejscowa elektrokoagulacja tam, gdzie można to zrobić bezkarnie

8 histeroskopię należy wykonać, gdy endometrioza ulokowana  w kanale lub na tarczy szyjki macicy

4 występują krwawienia nie tylko w czasie miesiączki, ale też w czasie stosunków płciowych (tkanka bardzo krucha podatna na uraz)

4 różnicować:

- stan zapalny

- endometriozę

- nowotwór

8 antygen CA 125

4 marker nowotworowy charakterystyczny dla endometriozy

- jedynie w 50 % wskazuje na endometriozę

· dodatni w mięśniakach, stanach zapalnych a nawet w pewnych okresach cyklu miesięcznego u zdrowych kobiet (bez uchwytnej przyczyny)

· dodatni w rakach jajnika (jednak dodatni wynik nie ma znaczenia prognostycznego, niekiedy rak występuje mimo wyniku ujemnego)

: leczenie

8 zablokowanie jajeczkowania

4 kastracja (usunięcie jajników)- tylko, na Boga, nie u młodej kobiety!

4 farmakoterapia (blokada działania estrogenów- „kastracja farmakologiczna”)

- gestageny

- Danazol (pochodna testosteronu)

- analogi GnRH (preparaty dające pseudomenopauzę)

8 operacyjne usunięcie ognisk endometriozy (często fizycznie nie da się wszystkiego usunąć)

4 najpierw wstępna farmakoterapia dla zmniejszenia objawów guza

4 potem operacja

 

Profilaktyka schorzeń narządu płciowego

Spis treści

 

: 10 tysięcy kobiet rocznie umiera w Polsce na raka narządów płciowych

8 niedostatki profilaktyki (badań przesiewowych)

8 styl życia (alkohol, brak ruchu, nieprawidłowe odżywianie)

: rak sutka

8 statystyka

4 rocznie 30 przypadków na 100 tys. kobiet (8 tys. nowych zachorowań na rok)

4 wykrywanych jako wczesne

- w Polsce 20 %

- w Europie Zachodniej 80 %

4 5- letnie przeżycie

- w Polsce 40 %

- w Europie Zachodniej 75 %

8 wywiad

4 uwarunkowania rodzinne i genetyczne

- ryzyko 1- 3 %, jeśli chorowała matka, siostra lub babcia

- ryzyko 4- 6 %, jeśli w rodzinie choruje kilka kobiet w jednym pokoleniu

- grupa ryzyka: nosicielki zmutowanych wersji genów BRCA 1, BRCA 2

8 badanie

4 kontrola sutków przez lekarza

- w Polsce domena ginekologów i chirurgów

- w Europie Zachodniej- ginekologów i onkologów

4 samokontrola (83- 95 % wykrytych zmian!)

- należy ufać pacjentkom, nawet, jeżeli sami nie wyczuwamy zmiany

- należy uczyć badania sutków gdzie się da i kogo się da!

4 mammografia (RTG)

- wykrywane zmiany o średnicy poniżej 1 cm

- czułość 80- 90 %, swoistość 45 % (większa w starszym wieku)

· trudna ocena sutka o gęstej budowie gruczołowej

a bez sensu stosowanie mammografii przed 30. r. ż. (nawet przed 40. r. ż.)

- wykrywane zmiany lite (nie cystowate!)

4 sonomammografia (USG)

- różnicuje zmiany lite i torbielowate

- możliwa punkcja zmiany pod kontrolą USG (cytologia eksploratywna)

· w 30 % przypadków wyniki fałszywie ujemne (jak w każdym badaniu cytologicznym!)

a błąd w pobraniu materiału

a błąd cytologa

§ szpatułka, szczoteczka czy wacik

§ utrwalanie

§ błąd interpretacyjny

a wszystko to sprawia, że ponad 40 % szkiełek poddawanych badaniu mikroskopowemu jest bezwartościowe!!!

§ nie należy nigdy poprzestawać na jednym ujemnym wyniku badania cytologicznego, jeśli kontekst kliniczny budzi cień podejrzenia

- weryfikacja badania palpacyjnego

- ocena charakteru zmiany

8 profilaktyka

4 dieta

- mało tłuszczów nasyconych

- mało wina

- mało mięsa

4 zwalczanie otyłości

4 laktacja (karmienie piersią)

4 czynnikiem ryzyka tryb życia związany z wysokim statusem socjoekonomicznym

- obfite i wyszukane jedzenie

- późne macierzyństwo

- niewielka liczba dzieci

: rak szyjki macicy

8 badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy ma jedynie 50 % czułości

4 w 80 % jest jednak podstawą rozpoznania

4 klasyfikacja wg Papanicolau jest najlepsza dla celów praktycznych, bo opiera się na prostych i czytelnych kryteriach

8 wykrywanie zakażeń HPV (Human Papilloma Virus)

4 jedynie niektóre typy są onkogenne

4 częsta koincydencja z rakiem szyjki macicy

4 dziś infekcja HPV:

- u młodych kobiet- wykładnik intensywności życia seksualnego

- u starszych kobiet- wykładnik zwiększonego zagrożenia procesem nowotworowym

8 cerwikografia

4 zasada działania łączy intensywne źródło światła, aparat fotograficzny i mocne soczewki powiększające (nowa generacja kolposkopu) służące do oceny tarczy szyjki macicy (bez kanału szyjki, gdzie przecież także może kryć się zmiana nowotworowa)

 

Profilaktyka nowotworów narządów rodnych

Spis treści

 

: rak jajnika

8 trudności z wczesną diagnostyką

4 75 % pacjentek przedstawia obraz zmian zaawansowanych w momencie rozpoznania

- dobre rokowanie jedynie w stopniu I. („rozpoznawalna faza utajona”)

4 lekkie powiększenie jajnika może być wynikiem wielu procesów, nie zawsze o podłożu nowotworowym

4 jakiekolwiek podejrzenia w kierunku raka jajnika wzbudzone wynikiem badania ginekologicznego (powiększenie, bolesność jajnika) wymaga zawsze werfikacji chirurgicznej!!!

- lepiej otworzyć brzuch dziesięć razy niepotrzebnie, niż raz za późno...

- rozpoznanie typu „zespół badalnych jajników” po menopauzie jest niedopuszczalne!

· jeżeli jajniki po menopauzie są w ogóle badalne palpacyjnie, to znaczy, że na pewno dzieje się coś złego (po menopauzie jajniki mają być w zaniku!)

- jajnik wcale nie musi być powiększony a na obwodzie już mogą być przerzuty jego nowotworu

4 markery nowotworowe

- CA 125

· wyniki

a w 50 % dodatni w I. stopniu zaawansowania raka jajnika

a w 90 % dodatni w II. stopniu

· może być podwyższony także

a mięśniaki

a endometrioza

a stany zapalne

a nowotwory narządów innych niż jajnik

a osobniczo podwyższenie tego markera może występować u całkowicie zdrowych kobiet zależnie od okresu cyklu miesiączkowego!

- OVX 1

· monoklonalne przeciwciała pochodzące z immunizacji trzema różnymi liniami komórkowymi raka jajnika

- najlepsze wyniki daje połączenie obu badań

4 USG przezpochwowe typu color Doppler

- naczynia nowotworu mają inną strukturę ściany (brak mięśni gładkich)

· mniejszy opór dla płynącej krwi (zmiana wskażnika pulsacji)

4 TK, MRI- dobre, ale drogie...

4 by były skuteczne w prewencji raka jajnika badania kontrolne powinny być powtarzane minimum raz w roku a żadne powiększenie jajnika nie może być zlekceważone!

: rak błony śluzowej trzonu macicy (rak endometrium)

8 epidemiologia

4 najwięcej zachorowań ok. 60. r. ż.

4 czynniki ryzyka są odwrotne do czynników ryzyka raka szyjki macicy

- otyłość powyżej 20 kg ponad normę populacyjną dla płci, wieku i typu budowy ciała

- niepłodność

- późna menopauza

- cukrzyca

- nadciśnienie (otyłość, cukrzyca i nadciśnienie najczęściej występują razem)

- stosowanie estrogenów bez progesteronu (stare schematy terapii hormonalnej, dziś niedopuszczalne!)

- leczona hiperplazja błony śluzowej macicy w wywiadzie

8 prewencja

4 każde krwawienie w okresie menopauzy poprzedzone 6 miesięczną przerwą w krwawieniach musi być diagnozowane!

- obowiązkowe łyżeczkowanie jamy macicy!!!

4 USG

- grubość endometrium

· 5 mm to wartość graniczna

a nie ma możliwości różnicowania między rozrostem a zmianą nowotworową

- MRI i USG dopochwowe mają porównywalną skuteczność

4 HSC (histeroskopia)

- najlepsze badanie

· obejrzeć wszystko, z miejsc podejrzanych trzeba pobrać wycinki do badania histopatologicznego

a dotąd podejrzane krwawienie z macicy wymagało wyłyżeczkowania całej jamy macicy bez możliwości wybiórczego potraktowania miejsc podejrzanych (nie było jak ich zobaczyć tak przed, jak w czasie zabiegu) a procedura postępowania z materiałem do badań histopatologicznych uzyskanych obojętnie jaką drogą wymusza jego straty (tylko niewielka losowo wybrana część jest badana), dlatego nawet wielokrotne powtarzanie badań nie daje gwarancji wykrycia zmiany istniejącej a nawet wielokrotne wyniki negatywne nie gwarantują, że zmiany nie ma (w obliczu zmian stanu klinicznego należy zachować nieufność do negatywnych wyników badań hist-pat)

§ lekarz wykonujący zabieg wybiera 4 fragmenty tkanek z wyskrobin i je konserwuje

§ w laboratorium histopatologicznym wybiera się z owych 4 fragmentów 2 i zatapia w bloczki parafinowe

§ z każdego z 2 bloczków uzyskuje się 8 skrawków ocenianych pod mikroskopem

4 markery nowotworowe

- brak skuteczności

: rak szyjki macicy

8 stany przedrakowe

4 stan, na podłożu którego częściej, niż na podłożu niezmienionym występuje przemiana nowotworowa

4 „nadżerka”

- stan, kiedy umiejscowiony w kanale szyjki nabłonek cylindryczny wypiera z obszaru jej ujścia pochwowego prawidłowy tam nabłonek płaski nierogowaciejący, stąd czerwone zabarwienie zmiany

- kiedy towarzyszą częste nawracające zmiany zapalne należy przywracać stosunki fizjologiczne przez „wypalenie” zmiany i prowokację regeneracji i napełzania nabłonki płaskiego nierogowaciejącego

4 polipy

4 zastarzałe pęknięcia szyjki

4 kłykciny kończyste

- ich etiologia wirusowa bywa poddawana w wątpliwość

- pojawiają się i znikają bez wyraźnych powodów

- niekiedy same znikają po chirurgicznym usunięciu jedynie części zmiany (wycięcie zupełne nie jest konieczne)

4 HSV-2 (Herpes Simplex Virus,)

4 HPV (Human Papilloma Virus)

4 palenie tytoniu

4 tryb życia partnera seksualnego

- bogactwo życia seksualnego (kobiety lub jej partnera)

- higiena osobista

· smegma ma być czynnikiem rakotwórczym (obrzezanie ma je zmniejszać)

8 badania przesiewowe

4 badanie cytologiczne

- skuteczność zależna od wielu czynników

· sposób pobrania materiału

a szpatułka

a patyczek z wacikiem

· sposób barwienia preparatu

· doświadczenie oceniającego preparat pod mikroskopem

- oceniane jedynie komórki z części pochwowej i ujścia kanału szyjki macicy (osobno)

· brak możliwości oceny, co dzieje się w kanale

- ocena w skali Papanicolau

· stopień I.- komórki prawidłowe

· stopień II.- nieznaczna metaplazja płaskonabłonkowa, zmiany zapalne, pojedyncze leukocyty

· stopień III.- ewidentna dysplazja (obraz identyczny z obrazem zapalenia)

· stopień IV.- komórki nowotworowe (ocena jądra, cytoplazmy)

· stopień V.- zmiany jak w stopniu IV., lecz bardziej nasilone

- każda kobieta powinna mieć zrobione badanie cytologiczne przynajmniej raz w roku (częściej w zależności od potrzeb)

· stopień I.- wyjątek, trzeba się cieszyć

· stopień II.- norma

· stopień III.

a u kobiet w wieku rozrodczym trzeba leczyć stan zapalny

§ jeżeli po leczeniu obraz cofa się do stopnia II.- norma

§ jeżeli brak wycofania zmian po leczeniu przeciwzapalnym- konieczna „wypalanka” (zniszczenie ognisk metaplazji z nadzieją, że narośnie nabłonek prawidłowy)

~ elektrokoagulacja

… rana oparzeniowa długo się goi

~ kriokoagulacja

… bezbolesna

… bezkrwawa (zimno zamyka naczynia krwionośne)

… trzeba operować ruchami ciągłymi, nie trzymać zbyt długo końcówki w jednym miejscu

~ wypalanie promieniem lasera

a u kobiet w okresie menopauzy norma!!!

§ próba Meigsa (podaje się przez 3 dni estrogeny w zastrzykach i jeśli obraz cofnie się do stopnia II.- norma)

~ to nie jest żadne leczenie !!! (po zakończeniu podawania estrogenów obraz znów będzie odpowiadał stopniowi III. i to jest prawidłowe)

- cytologia pobierana kolposkopem

· „lornetka do pochwy”

· oglądanie tarczy części pochwowej szyjki macicy i pobranie materiału z miejsc wyglądających podejrzanie

4 biopsja

- w wypadku nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego

- materiał należy pobrać nie tylko z tarczy części pochwowej, ale także z kanału szyjki macicy (jeśli na zewnątrz jaskini jest niebezpiecznie, to co może czaić się w środku?...)

8 postępowanie

4 rak przedinwazyjny

- zmiany już o charakterze raka (złośliwe!), ale jeszcze nie przekraczające błony podstawnej

- jeśli tak brzmi wynik badania histopatologicznego, to trzeba być podejrzliwym

· wycinek obejmuje jedynie pewien ograniczony obszar i nie ma pewności, że właśnie ten, gdzie zmiany są najbardziej nasilone!

a w innym miejscu zmiana może przekraczać błonę podstawną i nie ma metody, by to z pewnością wykluczyć!

§ mądry histopatolog pisze „ca. probabiliter praeinvasivum” (rak prawdopodobnie przedinwazyjny)...

- zmiana początkowa (stadium 0 – Carcinoma In Situ, CIS)

· u kobiet, które w przyszłości planują jeszcze posiadanie potomstwa

a tylko szerokie wycięcie zmiany

§ konizacja

~ wycięcie klina ze zmianą z części pochwowej szyjki

~ techniką chirurgiczną- tylko naczynia po wycięciu koagulowane elektrycznie!

… dla histopatologa granica wycięcia zwęglona jest nie do oceny a właśnie tam ocenia się, czy usunięto zmianę chorobową w granicach chorej tkanki!

~ wymaga kontroli, najpierw częstej, później coraz rzadszej, lecz możliwe jest zajście w ciążę

~ nie daje gwarancji powodzenia zabiegów- 2 % istniejących raków nie zostaje usuniętych doszczętnie!

· u kobiet starszych lub nie planujących posiadania potomstwa

a usunięcie całej macicy z pozostawieniem jajników

- zmiana zaawansowana

· ocena zaawansowania

a stopień I.- zmiana ograniczona do szyjki macicy (85% przeżyć 5 – letnich)

a stopień II.- zmiana przechodzi na pochwę (70% przeżyć 5 – letnich)

a stopień III.- zmiana zajmuje otrzewną (45% przeżyć 5 – letnich)

a stopień IV.- zmiana nacieka narządy sąsiednie, np. kości itp. (10% przeżyć 5 –letnich)

· dawniej dla celów statystycznych nie wolno było zmieniać pierwotnie postawionego rozpoznania, w tym pierwotnej oceny stopnia zaawansowania zmiany, teraz się je koryguje w zależności od nowych danych

· leczenie

a radioterapia

§ objawy uboczne ze strony pęcherza moczowego i odbytnicy

a chirurgiczne

§ mniej uciążliwe dla pacjentki

a skojarzone

· skuteczność leczenia

a I. stopień (wycięcie proste: z przydatkami, bez przymacicz)

§ 85 % przeżyć 5- letnich

§ radio- i chemioterapia jednakowo skuteczne

a II. stopień (wycięcie radykalne: z przydatkami i przymaciczami)

§ 70 % przeżyć 5- letnich

§ operacje Meigsa, Heimanna (usunięcie narządu płciowego, przydatków i węzłów chłonnych, nacieku i tkanek z foramen obturatorium)

~ są to duże operacje, konieczne są wycięcia z dużym marginesem zdrowych tkanek, stąd duże skutki uboczne niezależne od klasy operatora

… obrzęki kończyn dolnych (usunięcie węzłów chłonnych i przerwanie dróg chłonnych uniemożliwia odpływ chłonki)

… rwa kulszowa (blizny po usunięciu tkanek w okolicy kości krzyżowej uciskają na nerw kulszowy)

… powikłania ze strony moczowodów (przy ich wypreparowywaniu z masy węzłów chłonnych możliwe przecięcie moczowodu lub uszkodzenie jego ukrwienia skutkujące powstaniem przewężenia)

a III. stopień (radioterapia)

§ 45 % przeżyć 5- letnich

§ terapia paliatywna (leczenie objawowe, chemioterapia zależnie od rozległości zmiany i wieku pacjentki)

a IV. stopień (radioterapia)

§ 10 % przeżyć 5- letnich

§ terapia jak w stopniu III.

: rak trzonu macicy (rak endometrium)

8 hyperplazja endometrium (stan przedrakowy)

4 często poprzedza przemianę nowotworową, lecz niekoniecznie do niej prowadzi

4 w okresie menopauzalnym efekt względnego nadmiaru estrogenów (spadek metabolizmu wątrobowego)

4 rodzaje

- h. simplex (pogrubienie gruczołów i podścieliska)

- h. glandularis cystica (pogrubienie gruczołów większe niż podścielisko)

- h. atypica (pogrubienie gruczołów i atypia)

- h. adenomatosa (atypia)

4 leczenie oszczędzające

- gestageny (Depo- Provera  2 razy na tydizeń i.m. kilkanaście razy)

- Tamoxifen

- androgeny (aminoglutetydmid)

- elektroresekcja endometrium

8 objawy

4 nieregularność krwawień

- typy

· przedłużone miesiączki

· krwawienia międzymiesiączkowe

· krwawienia ze skrzepami

- postępowanie

· histeroskopia i pobranie wycinków z miejsc podejrzanych

· łyżeczkowanie całej jamy macicy i badanie histopatologiczne wyskrobin

4 upławy

4 bóle

4 spadek macy ciała

4 niedokrwistość

8 leczenie

4 tylko operacyjne!

- radioterapia nieskuteczna

· najczęściej występujący w trzonie macicy ca. adenocarcinosum nie jest promienioczuły

· stosować tylko, gdy wystąpi promieniowrażliwy ca. planoepitheliale, jak w raku szyjki macicy (rzadki efekt metaplazji płaskonabłonkowej)

· ewentualnie przed- lub pooperacynie brachy- lub teleterapia

· w leczeniu paliatywnym

- radykalne z dostępu brzusznego wycięcie całej macicy z przydatkami

· możliwe wycięcie doszczętne, bo rak trzonu macicy bardzo wolno rośnie i późno przerzutuje

· profilaktyka rozsiewu śródoperacyjnego metaplastycznych komórek endometrium

a nie wyduszać komórek nowotworowych z jamy macicy podczas operacji!

§ zaszyć szyjkę macicy przed otwarciem jamy brzusznej

§ zacisnąć jajowody zaraz po otwarciu jamy brzusznej

- przed operacją podać progestageny w zastrzykach (np. Depo- Provera)

· rak trzonu macicy wrażliwy na progesteron („uspokojenie raka”)

4 uzupełniające

- hormonalne (jeśli są obecne receptory progesteronowe)

- chemioterapia

8 skuteczność leczenia

4 bardzo duży odsetek 5- letnich przeżyć (średnio 65%!)

- najkorzystniejszy ze wszystkich nowotworów narządu płciowego

- 5 – letnie przeżycia

· stopień I. – 73%

· stopień II. – 56%

· stopień III. – 31%

· stopień IV. – 10%

 

Rak jajnika

Spis treści

 

: epidemiologia

8 częstość zachorowań w świecie wzrasta rocznie o 1,7 %

4 najmniejsza w Chile i Japonii

4 największa w Europie Zachodniej i USA (wysoki status socjoekonomiczny)

4 w Polsce zachorowalność wynosi 11/100.000 mieszkańców

- 5,5 % wszystkich nowotworów

- 18 % nowotworów narządów rozrodczych

4 w USA zachorowalność wynosi 15/100.000 mieszkańców

8 występuje w każdym wieku

4 maksimum zachorowań pomiędzy 40 a 70 r. ż.

- 60 % chorych ma więcej niż 50 lat

- 30 % chorych jest w wieku rozrodczym

- 10 % chorych należy do młodzieży lub dzieci

: czynniki ryzyka

8 niska płodność (pierwiastki, nieródki)

4 im więcej ciąż, tym ryzyko zachorowania mniejsze

8 wczesna menarche

8 późna menopauza

8 endometrioza jajników

8 przebycie nagminnego zapalenia przyusznic (świnki)

8 narażenie na energię promienistą

8 grupa krwi A (ma ją ponad połowa chorych)

8 stan wolny

8 wyższe wykształcenie (niska płodność, późne ciąże)

8 dobre warunki socjoekonomiczne

8 dieta bogata w produkty mleczne i tłuszcze zwierzęce

8 używanie talku (zarówno do higieny zewnętrznej, jak i podczas operacji)

8 czynniki dziedziczne (odgrywają rolę w 3- 15 % przypadków)

4 zespół wrodzonego występowania raka jajnika (HOC, Hereditary Ovarian Cancer)

- dziedziczony autosomalnie dominująco

4 zespół wrodzonego występowania raka sutka i jajnika (HBOC, Hereditary Breast Ovarian Cancer)

- jeśli wystąpi rak sutka, to w połowie przypadków wystąpi także nowotwór jajnika i odwrotnie

- geny:

· BRCA 1

a na chromosomie 17

a supresor nowotworzenia w obrębie sutka i jajnika

a mutacja daje 30- 60 % ryzyko wystąpienia nowotworu

· BRCA 2

a na chromosomie 13

a zmutowaną wersję wykrywa się u połowy pacjentek z HBOC

4 zespół Lynch II (HNPCC II, Hereditary NonPolyposis Colon Cancer II)

- niepolipowaty rak jelita grubego skojarzony z rakiem endometrium i jajnika

: czynniki ochronne

8 doustne środki antykoncepcyjne (hamowanie czynności jajnika)

4 działanie widoczne już po 6 miesiącach terapii

4 po 5 latach stosowania ryzyko zachorowania spada o połowę

8 każdy zabieg ginekologiczny (resekcja klinowa jajowodu, ovariectomia, adnexectomia)

8 dieta bogata w warzywa

: charakterystyka

8 skryty, długo bezobjawowy przebieg

8 lokalizacja utrudniająca diagnostykę i obserwację

8 wielka różnorodność histologiczna i biologiczna

8 nowotwory graniczne, nowotwory o niskim potencjale złośliwości (casus limitans, tumor of low malignant potential, tumor of low malignancy)

4 w porównaniu z innymi nowotworami jajnika

- mniej dynamiczny przebieg

- wyjątkowo rzadkie przerzutowanie i nawroty po leczeniu

- korzystniejszy przebieg kliniczny i lepsze rokowanie co do przeżycia

- bardzo rzadkie wszczepy do otrzewnej

- wyróżniane ze względu na znaczenie prognostyczne i lecznicze (możliwość mniej okaleczającego leczenia)

4 cechy histologiczne

- epithelial budding (proliferacja komórek nabłonka w postaci brodawek i złuszczanie komórek do wnętrza guza)

- wielowarstwowość nabłonka (komórki pokrywające brodawki występują w minimum 4 warstwach)

- zwiększona aktywność mitotyczna

- atypia jąder komórkowych

· większe jądra w stosunku do ilości cytoplazmy

· więcej chromatyny jądrowej (polichromatosis)

· nieprawidłowe jąderka (kształt, wielkość, liczba)

8 typy zróżnicowania histologicznego (dojrzałości)

4 G1- wysoko zróżnicowane (komórek niezróżnicowanych mniej niż 5 %)

4 G2- średnio zróżnicowane (komórek niezróżnicowanych do 50 %)

4 G3- nisko zróżnicowane (komórek niezróżnicowanych ponad 50%)

8 występuje w każdym wieku

8 niekiedy nowotwory hormonalnie czynne

4 HCG

4 testosteron

4 T3, T4

4 estrogeny

4 ACTH

4 serotonina

8 niekorzystne rokowanie co do 5- letniego przeżycia (jedynie 35 %)

8 drogi szerzenia się

4 wszczepy do otrzewnej (!!!) i powierzchni narządów jamy brzusznej

4 przez ciągłość

4 drogami chłonnymi

- węzły chłonne miednicy mniejszej

- węzły chłonne rozmieszczone wzdłuż żyły głównej dolnej i aorty

- węzły chłonne pachwinowe

- węzły chłonne śródpiersia

- węzły chłonne nadobojczykowe lewe (przerzut Virchoffa)

4 drogą krwiopochodną bardzo rzadko a jeżeli już

- w 30 % do płuc

- w 30 % do wątroby

- w 15 % do kości

: objawy

8 brak wczesnych objawów!!!

8 wodobrzusze

4 zaburzenia krążenia płynu przez zajęcie węzłów chłonnych lub lokalizację w pobliżu przepony uciskającą drogi przepływu chłonki w górę (przy prawidłowej produkcji mniejsze wchłanianie daje retencję płynu)

4 w reakcji na wszczepy do otrzewnej pojawia się wysięk (zawiera dużo białka, co wykrywa w płynie popunkcyjnym test Rivolty)

8 wysięk w jamie opłucnej

8 zespół Meigsa

4 wodobrzusze

4 wysięk w jamie opłucnej

4 lity guz jajnika (najczęściej niezłośliwy- fibroma, thecoma, guz Brennera)

: morfologia nowotworów jajników wg. FIGO i WHO

8 1. nabłonkowe (50 % pierwotnych nowotworów jajnika) (ektoderma)

4 mogą mieć charakter

- torbielowaty

- lity

- torbielowato- lity

4 podział

- guzy surowicze (60- 80 %) (jak w jajowodzie)

· niezłośliwe

a cystadenoma (torbielakogruczolak)

a cystadenofibroma (torbielakowłókniak)

a adenofibroma

a papilloma (brodawczak)

· granicznej złośliwości (postacie przerostowe poprzedniej grupy)

a cystadenoma

a adenofibroma

a cystadenofibroma

a guz brodawkowaty

· złośliwe (postacie złośliwe poprzedniej grupy)

a adenocarcinoma

a adencarcinoma papillare

a adenocarcinofibroma

a cystadenocarcinofibroma

- guzy śluzowe (5- 15 %) (rodzaje histologiczne patrz: guzy surowicze) (jak w szyjce macicy)

· niezłośliwe

· granicznej złośliwości

· złośliwe

- guzy endometrioidalne (10- 25 %) (rodzaje histologiczne patrz: guzy surowicze) (jak w endometrium)

· niezłośliwe

· granicznej złośliwości

· złośliwe

a adenosarcoma

a tumor mesodermalis mixtus

a sarcoma stromale

a carcinosarcoma

- guzy jasnokomórkowe (mezonefroidalne) (5 %)

· niezłośliwe

· granicznej złośliwości

· złośliwe !!!

- guzy z komórek przejściowych (1 %) (jak w nabłonku pęcherza moczowego)

· guz Brennera (niezłośliwy)

· guz Brennera casus limitans

· guz Brennera złośliwy

· carcinoma transitionale (typus non- Brenner)

- nowotwory płaskonabłonkowe

- nowotwory nabłonkowe mieszane (z nabłonka płaskiego lub walcowatego)

- rak niezróżnicowany

- nieklasyfikowalne

· carcinoma hepatoides

· oncocytoma

8 2. swoiste dla gonad (mezenchyma)

4 zawierają elementy sznurów płciowych, mezenchymy jajnika lub jądra oraz ich prekursory z okresu zarodkowego

4 różnicują w kierunku

- elementów gonady żeńskiej

· folliculoma (granulosa cell tumor, ziarniszczak)

a złośliwy

a może wydzielać estrogeny lub androgeny

· thecoma (otoczkowiak)

a niezłośliwy

a może wydzielać adndrogeny

· fibroma (włókniak)

a niezłośliwy

- elementów gonady męskiej

· androblastoma (arrhenoblastoma Sertolli- Leydig cell)

a w 25 % złośliwy

a może wydzielać estrogeny lub androgeny

- elementów gonad obu rodzajów

· gynandroblastoma

a zawiera elementy błony ziarnistej pęcherzyka jajnika, komórek Sertollego i komórek Leydiga

a może wydzielać estrogeny lub androgeny

8 3. pochodzące z pierwotnej komórki rozrodczej (germinalne)

4 występują u młodych kobiet i dzieci

4 bardzo złośliwe, złe rokowanie

4 podział

- dysgerminoma (rozrodczak)

- carcinoma embryonale (rak zarodkowy)

- mesoblastoma vitellinum (Yolk sac tumor, guz z endotelium pęcherzyka żółtkowego)

- chorioncarcinoma (chorionepithelioma, rak kosmówki)

· może wydzielać HCG

· spotykany w macicy w wyniku zaśniadu groniastego

- teratoma (potworniak, guz dermoidalny)

· złożony z 3 listków zarodkowych

· podział

a teratoma adultum cysticum

a teratoma adultum solidum

a struma ovarii (wole jajnika)

§ może wydzielać T3, T4 (powoduje objawy nadczynności tarczycy)

a carcinoid (rakowiak)

§ może wydzielać serotoninę

a teratoma embryonale (potworniak zarodkowy)

· w USG obraz torbieli wypełnionej w części elementami litymi, w części cieczą

· po nacięciu (poza polem operacyjnym!) często znajdowane elementy skóry i jej wytwory (stąd: „guz dermoidalny”)

- polyembryoma

8 4. swoiste dla gonad i pierwotnej komórki rozrodczej

4 gonadoblastoma (warunkowo złośliwy)

8 5. pochodzące z podścieliska jajnika

8 6. przerzutowe

8 7. inne

: objawy kliniczne

8 długo brak jakichkolwiek objawów

4 wskazana regularna profilaktyka przez badania ginekologiczne, choć i one zawodzą

8 powiększenie obwodu brzucha, uczucie pełności w podbrzuszu

4 już obecne wodobrzusze (zespół Meigsa)

4 guz o średnicy ponad 15 cm

8 ból i ucisk w podbrzuszu (tylko, gdy masa guza spada do zatoki Douglasa)

4 parcie na pęcherz, stolec

4 trudności w oddaniu moczu, kału

8 skręt guza jajnika na krezce lub pęknięcie torbieli nowotworowej

4 ból

4 wstrząs

4 krwawienie do otrzewnej

4 objawy „ostrego brzucha”

8 zakażenie guza

4 wstrząs septyczny

8 krwawienia z narządu rodnego

4 przy naciekaniu trzonu lub szyjki macicy

4 na skutek wydzielania hormonów (estrogeny powodują przerost endometrium, co w końcu spowoduje jej złuszczenie)

8 sylwetka i twarz jajnikowa (facies ovarica)

4 wychudzenie a przy tym wzdęty brzuch

4 ostre rysy twarzy

4 oczy zapadnięte głęboko w oczodołach

8 żylaki i obrzęki kończyn dolnych

4 ucisk guza na naczynia w miednicy małej

4 nacieczenie dróg odpływu chłonki

8 obojętnie, czy jedno- czy obustronny guz, w palpacji powłok i badaniu wewnętrznym zwłaszcza u osób otyłych często nie stwierdza się nic !!!

4 w razie jakichkolwiek podejrzeń należy wykonać badanie USG, najlepiej sondą dopochwową, i nie należy od niego w żadnym wypadku odstępować!

: podział kliniczny zaawansowania nowotworów jajnika wg FIGO

8 I. stopień- guz ograniczony do jajnika

8 II. stopień- guz jajnika z zajęciem narządów miednicy mniejszej (naciek macicy, jajowodów, innych tkanek miednicy)

8 III. stopień- guz jajnika z przerzutami wewnątrzotrzewnowymi poza miednicę mniejszą i/ lub przerzutami do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych, pachowych, powierzchniowe wszczepy do wątroby

8 IV. stopień- guz jajnika i przerzuty odległe (płuca, miąższ wątroby)

: rozpoznanie

8 wywiad (także rodzinny)

8 oglądanie (wzdęcie brzucha, chudnięcie, żylaki)

8 badanie fizykalne (palpacja brzucha, osłuchiwanie i opukiwanie klatki piersiowej)

8 badanie ginekologiczne (jedynie u 40 % chorych daje wynik pozytywny!!!)

8 USG (jedynie u 90 % chorych daje wynik pozytywny- 10 % pozostaje nie wykrytych mimo innych klinicznych oznak choroby!!!)

4 uwaga na potworniaki (łatwo o pomyłkę z obrazem pętli jelitowych!)

4 badanie metodą Dopplera ujawnia anormalny przepływ krwi w naczyniach guza (unaczynienie guza tworzą tętnice wiotkie z powodu braku w ich ścianie błony mięśniowej, co daje niski opór naczyniowy i zmiany w indeksie pulsacji PI oraz indeksie oporu RI)

8 TK, NMR

8 markery nowotworowe (krew, płyn puchlinowy)

4 CA 125

- wykrywa nowotwory nabłonkowe nieśluzowe

- czułość ok. 80 %, swoistość 85 %             

- poziom

· u zdrowych do 35 U/ ml

· rośnie wraz z zaawansowaniem zmiany

a I. stopień- średnio 133 U/ ml

a II. stopień- średnio 386 U/ ml

- użyteczny w wykrywaniu nowotworu, monitorowaniu leczenia i wykrywaniu wznowy (z wyprzedzeniem o 4- 7 miesięcy w stosunku do objawów klinicznych)

4 GCA 19-9 (Gastrointestinal Cancer Antigen)

- wykrywa głównie nowotwory przewodu pokarmowego i trzustki, użyteczny także w raku jajnika śluzowym

- poziom u zdrowych 37 U/ ml

4 CEA (CarcinoEmbryonal Antigen)

- wykrywa raka śluzowego

4 OVX- 1

- wykrywa nowotwory nabłonkowe

- metoda wykorzystuje przeciwciała RP 2

- poziom

· u zdrowych 5 U/ ml

· w raku jajnika

a I. stopnia- średnio 36 U/ ml

a III. stopnia- średnio 55 U/ ml

4 katepsyna L (proteaza lizosomalna)

- poziom u zdrowych 1,1 U/ ml

4 CASA (Cancer Associated Serum Antigen)

4 tetranektyna (SE-TN)

- wykrywa nowotwory śluzowe

4 AFP, beta-HCG

8 oznaczenia hormonalne (podejrzanie wysokie poziomy hormonów nasuwają podejrzenie wystąpienia nowotworu hormonalnie czynnego)

8 punkcja jamy otrzewnej

4 płyn do odwirowania

- próba Rivolty na poziom białka

- cytologia w kierunku występowania komórek nowotworowych

8 punkcja guza nowotworowego jajnika

4 tylko w przypadkach nieoperacyjnych!!!

- niebezpieczeństwo rozsiewu

- dla oznaczenia rodzaju histologicznego na potrzeby chemioterapii paliatywnej lub indukcyjnej zmniejszającej masę guza przed zabiegiem chirurgicznym

8 badanie cytologiczne

4 płyn z jamy brzusznej

4 wymazy z otrzewnej

8 RTG

4 klatki piersiowej

4 kontrastowe na pasaż jelitowy

4 kontrastowe jelita grubego

4 urografia

8 endoskopia

4 poszukiwanie źródła przerzutów w przewodzie pokarmowym (guz Krukenberga- z żołądka)

8 laparotomia

4 poszukiwanie źródła przerzutów (rak trzonu macicy, rak jelita grubego, rak sutka)

: rozpoznanie różnicowe

8 ciąża ektopowa

8 ciąża w macicy (wybitnie nasilony objaw Piskaczka)

8 mięśniaki macicy, zwłaszcza uszypułowane (myoma pendulum)

8 zapalenie przydatków

8 nerka wędrująca

8 guz dolnego bieguna nerki

8 guz jelita

8 guzy narządów sąsiednich

4 pęcherz moczowy

4 odbytnica

4 przestrzeń zaotrzewnowa

: leczenie nowotworów jajnika

8 chirurgiczne

4 główna metoda

- operować należy zawsze, jeżeli tylko pacjentka ma szansę przeżyć zabieg

- dla podjęcia decyzji o operacji

· nie jest ważny stopień zaawansowania procesu

· nie jest ważne, czy operacja będzie radykalna, czy nie

4 pierwotna operacja

- rodzaje

· próbne otwarcie jamy brzusznej

· usunięcie guza

· usunięcie przydatków

· usunięcie macicy wraz z przydatkami (jednoczasowo należy ponadto usunąć sieć większą i wyrostek robaczkowy z uwagi na duże prawdopodobieństwo występowania tam mikrowszczepów komórek nowotworowych)

- zasady

· operować wyłącznie, jeżeli jest możliwość wykonania śródoperacyjnego badania histopatologicznego (pozwala ograniczyć zakres zabiegu, zwłaszcza u kobiet młodych)

a jeśli doraźne badanie histopatologiczne ujawni nowotwór należy przeprowadzić zabieg maksymalnie doszczętny

· jeśli otwiera się jamę brzuszną z podejrzeniem nowotworu należy to robić cięciem podłużnym

a w wypadku dużego guza jest możliwość poszerzenia cięcia w górę z lewostronnym ominięciem pępka dla wytoczenia zmiany w całości na zewnątrz jamy brzusznej, zaciśnięcia naczyń i odcięcia zmiany z jak najmniejszym prawdopodobieństwem rozsiewu nowotworu

§ jakiekolwiek uszkodzenie zmiany śródoperacyjnie skraca czas przeżycia pacjentki!

· wykonać wymazy i popłuczyny z jamy otrzewnej dla celów badania cytologicznego

a zatoka Douglasa

a prawy i lewy dół biodrowy

a okolice podprzeponowe

· wykonać gruntowną inspekcję narządów jamy brzusznej i rzetelnie opisać zastany stan dla optymalizacji dalszego postępowania

· jeśli usunięcie całej zmiany jest niemożliwe należy wykonać cytoredukcję guza dla zmniejszenia jego masy

· zmian nowotworowych nie operuj laparoskopowo (jakiekolwiek komplikacje w czasie zabiegu stwarzają ryzyko rozsiewu nowotworu- to nie tylko kwestia konieczności awaryjnej laparotomii!)

4 wtórna operacja (second look)

- po operacji pierwotnej radykalnej i następowej chemioterapii względnie radioterapii dla inspekcji miejsca zabiegu, pobrania wymazów z otrzewnej, wycinków z miejsc podejrzanych itd.

- po zabiegu niedoszczętnym i następowej chemioterapii- być może tym razem zabieg radykalny będzie możliwy

8 chemioterapia

4 leczenie uzupełniające lub paliatywne

- po zabiegu chirurgicznym radykalnym

- po laparoskopii zwiadowczej i nie radykalnym zabiegu chirurgicznym

- przy przerzutach odległych

- przy nawrotach po leczeniu

4 6- 9 cykli pod kontrolą skuteczności leczenia za pomocą USG, TK, markerów nowotworowych

- dożylnie, doustnie lub dootrzewnowo w różnych kombinacjach

· cisplatyna

· adriamycyna

· cyklofosfamid

· karboplatylna

· paklitaksel (Taxol)

8 radioterapia

4 metoda uzupełniająca

4 różna promienioczułość różnych nowotworów na napromienianie ze źródeł odległych (Co 60)

- wysoka- nowotwory niedojrzałe

- średnia- nowotwory endometrioidalne

- niska- carcinoma serosum

4 przeciwciała monoklonalne z izotopami promieniotwórczymi

: wyniki leczenia nowotworów jajnika jako procent 5- letnich przeżyć

8 I. stopnia- 65

8 II. stopnia- 40

8 III. stopnia- 10

8 IV. stopnia- 2

 

Rak sutka

Spis treści

 

: nowoczesne podejście do terapii raka sutka dalekie jest od heroizmu i bezwzględności pierwszych metod walki z tym nowotworem

: domena zainteresowania

8 w Polsce- chirurgów

4 brak było miejsca dla chorych nowotworowych na oddziałach ginekologicznych

4 zabiegi ciężkie i obciążające pacjentkę ( w związku z dużym zaawansowaniem zgłaszanych zmian)

- mastektomia wg Pateya (z usunięciem węzłów chłonnych pachowych)

- mastektomia wg Halstedta (z usunięciem mięśnia piersiowego większego)

8 w Europie Zachodniej- ginekologów

: mastektomia stanowi ciężkie kalectwo dla kobiety

8 próby Breast Conserving Therapy (BCT, leczenie oszczędzające sutek)

4 wycięcie zmiany w granicach zdrowej tkanki

4 usunięcie pachowych węzłów chłonnych

4 radioterapia pooperacyjna

- na sutek po wyłuszczeniu guza z maksymalną dawką na lożę po guzie

- walka ze wznową miejscową (w niszy po guzie)

- powikłania

· obrzęk limfatyczny ramienia

· obrzęk limfatyczny sutka

· zwłóknienie sutka

· bliznowacenie skóry

a ruina uzyskanego efektu kosmetycznego

4 kwalifikacja

- wielkość guza

· nie kwalifikują się guzy o średnicy powyżej 2 cm (niektóre źródła mówią o 5 cm...)

- przeciwwskazania

· uprzednie napromienianie (np. wystąpienie wznowy miejscowej w sutku już raz napromienianym)

a trudno rozpoznać granice zmiany w miejscu uprzednio napromienianym po leczeniu oszczędzającym

§ mammografia

§ badanie palpacyjne

§ USG

§ cytologia

· rak zapalny

· rozsiane zwapnienia w mammografii

· obecność 2 osobnych guzów (nie przerzuty) po danej stronie

· niemożność wycięcia guza w granicach zdrowych tkanek z jakichkolwiek przyczyn

· centralne położenie guza (okolica brodawki sutkowej)

· przerzuty w węzłach chłonnych pachowych

a śródoperacyjna ocena histopatologiczna

§ podstawa do leczenia systemowego (chemioterapia, hormonoterapia)

~ spadek ryzyka przerzutów

~ wzrost długości okresu do wystąpienia objawów wznowy

~ wzrost długości 5- letniego przeżycia

4 skuteczność

- w I. i  II. stopniu zaawansowania raka sutka wyniki leczenia konwencjonalnego i oszczędzającego są podobne

: profilaktyka

8 badania przesiewowe w celu wcześniejszego wykrywania zmian

4 80 % kobiet zgłasza się w III. lub IV. stopniu zaawansowania

4 rak sutka jest coraz częstszy wśród młodych kobiet (już 35- 40 r. ż.)

8 postępowanie

4 wywiad

- obciążenia rodzinne (3 razy większe ryzyko niż ogólnie w populacji)

· rak u matki, siostry, babki ze strony matki

a jeśli u kilku z nich, to ryzyko 6 razy większe

- rak trzonu macicy lub jajnika w przeszłości

4 badanie sutka

- obowiązkowe przy każdym badaniu lekarskim (zwłaszcza przy okazji badania ginekologicznego)

· od okresu pokwitania do późnej starości

- najlepszy okres to czas po miesiączce

- najrzadziej raz na 3 miesiące

- nauczanie kobiet samobadania piersi

· 90 % wszystkich wykrytych zmian

· po miesiączce, co 30 dni

4 mammografia

- przesiewowe

· zmiany pow. 1 cm średnicy wykrywalne

a obecność zwapnień rokuje źle

· wysoka czułość i swoistość

a brak możliwości zróżnicowania zmian litych od torbielowatych

a skuteczniejsze u kobiet starszych (powyżej 35 r. ż.), wtedy jest też sens je zlecać (optymalnie raz w roku)

- nie robić

· u młodych kobiet sutek złożony głównie z tkanki gruczołowej z małym udziałem tkanki tłuszczowej i włóknistej

a promienie RTG nie wyróżniają na takim tle tkanki patologicznej

· w okresach ciąży i laktacji

- częstość

· 1/ rok

a pomiędzy 35. a 40. r. ż.

a po 50. r. ż.

· 2/ rok pomiędzy 40. a 50. r. ż. (najwyższa statystycznie biorąc częstość zachorowań)

- USG

· badanie komplementarne do mammografii

· ważna jest jakość sprzętu, z którego korzysta badający, jak i jego doświadczenie w ocenie sutka

· różnicuje zmiany lite od torbielowatych

· można wykonywać

a w okresie ciąży i laktacji

a u osób młodych

· możliwa biopsja aspiracyjna pod kontrolą USG

a czułość 90 % (bliska mammografii)

- badanie cytologiczne

· zawsze zwracać uwagę na wyciek z brodawki sutkowej poza okresem ciąży (siara) lub laktacji

a jednostronny czy obustronny, zawsze powinien sugerować możliwość raka sutka lub brodawczaka wewnątrzprzewodowego (papilloma intraductale- nowotwór łagodny)

4 czynniki ryzyka

- wzrasta z wiekiem powyżej 50. r. ż.

- dieta

· ciężkie czerwone wino

· duży udział mięsa w diecie

- otyłość

- dostatni model życia

· „świadome wejście w ciążę” („po ułożeniu sobie życia”- czyli zwykle dobrze po 30. r. ż....)

a późny pierwszy poród

a nieliczne potomstwo

- wczesne menarche

- późna menopauza

- rak drugiego sutka

- rak u krewnych

: łagodne zmiany sutka

8 90 % wykrywanych zmian!

8 70 % kobiet ma jakieś zmiany sutka

4 mastopatia (zwyrodnienie torbielowato- włókniste)

- początek około 35. r. ż. („zmora ginekologów”)

· w rozsianych zmianach torbielowato- włóknistych może zawsze kryć się rak sutka

a samo USG nie rozstrzyga (trudno pośród mnogich zmian torbielowatych wykryć zmianę litą)

a ryzyko zezłośliwienia zmian mastopatycznych praktycznie nie do oceny (średnio przyjmuje się 1,5 %, ryzyko raka sutka wzrasta 2- 5 razy w porównaniu z ogólną populacją)

- leczenie

· małe zmiany

a postępowanie jak w cyklicznej mastalgii i mastodynii

§ w braku skuteczności  podaje się progestageny w II. fazie cyklu miesięcznego

~ preparaty

… Orgametril, Ergometril

… Provera

~ uzyskuje się osłabienie objawów i dolegliwości

~ działanie antymitotyczne na gruczoły wyprowadzające sutka (choć niektóre dane przemawiają za działaniem akurat odwrotnym...)

§ bromokryptyna (Parlodel)

~ antagonista prolaktyny

~ u niektórych pacjentek może powodować zaburzenia krążenia (zasłabnięcia)

§ danazol

~ hamuje wydzielanie gonadotropin („sztuczna menopauza”)

§ analogi GnRH

~ wygaszają czynność jajników („kastracja farmakologiczna”)

§ antyestrogeny (Tamoxifen)

§ doustne środki antykoncepcyjne

~ blokują owulację i zmniejszają ryzyko wystąpienia raka jajnika

· duże zmiany

a leczenie chirurgiczne

§ zabiegi pomniejszające sutek

4 cykliczna mastalgia

- w II. fazie cyklu przed miesiączką pojawia się bolesność piersi

- leczenie

· dieta bez coca- coli, czekolady

· leczenie przeciwobrzękowe

· przeparaty ziołowe (Mastodynon)

4 cykliczna guzkowatość piersi

- w II. fazie cyklu przed miesiączką pojawiają się w piersi drobne macalne guzki     

4 nowotwory łagodne

- tłuszczaki

- włókniaki

8 nie wolno podjąć leczenia w jakikolwiek sposób (zwłaszcza hormonalnego!)  przed wykluczeniem raka sutka

4 ostateczny głos ma wynik badania histopatologicznego

8 zawsze należy uspokajać pacjentki nie bagatelizując jednocześnie ważności problemu

 

Endoskopia ginekologiczna

Spis treści

 

: na endoskopię ginekologiczną składają się

8 1. laparoskopia

4 wskazania do diagnostyki

- planowe

· niepłodność

a próba wykrycia przyczyny

a ocena

§ jajników

~ wielkość

~ jajeczkowanie (obecność stigm)

~ wykrywanie PCOs (zespół policystycznych jajników)

§ obecności stanów zapalnych przydatków

§ niedrożności jajowodów

§ obecności endometriozy

~ może być przyczyną niepłodności

… zarośnięcie ujść jajnikowych jajowodów

… zarośnięcie jajowodów

… utrudnienie implantacji gamet

~ obraz: ciemnobrunatne ogniska w obrębie jajnika

· amenorrhea ovariogenes

· zespół bólowy miednicy mniejszej

· płyn w jamie brzusznej

· podejrzenie endometriozy, gruźlicy narządowej, ciąży ektopowej

· podejrzenie przewlekłych stanów zapalnych miednicy mniejszej, guzów

· podejrzenie wad anatomicznych macicy, dysgenezji gonad

· kwalifikacja do zabiegu rekonstrukcji jajowodów

- ostre

· ostry ból w jamie brzusznej

· skręt torbieli jajnika

4 wskazania do operacji laparoskopowej

- planowe

· wady macicy

· operacje jajników

a usunięcie cyst nienowotworowych jajnika

a usunięcie jajnika

· ciąża ektopowa

· operacje jajowodów

a usunięcie zrostów

a ubezpładnianie

· techniki wspomaganego rozrodu

a GIFT (Gamet IntraFallopian Transfer)

§ umieszczenie gamet w jajowodzie

a ZIFT (Zygote IntraFallopian Transfer)

§ umieszczenie zapłodnionej komórki jajowej w jajowodzie

· usunięcie ognisk endometriozy

- ostre

· pęknięta ciąża pozamaciczna

4 minilaparoskopia

- optyka o średnicy 3 mm

- wskazania

· diagnostyka i operacje u dziewczynek i młodych kobiet

4 przeciwwskazania

- bezwzględne

· mechaniczna lub spastyczna niedrożność jelit

· otyłość

a niemożność wytworzenia odmy jamy brzusznej przy użyciu bezpiecznych objętości gazu

· stan wstrząsu

· niewydolność krążeniowo- oddechowa

a laparoskopię wykonuje się w pozycji Trendelenburga

· rozległa przepuklina brzuszna, pępkowa lub przeponowa

- względne

· ciąża pow. 16. tyg.

4 powikłania

- zator gazowy

- krwawienia, krwiaki

- perforacje narządów rurowych, uszkodzenia narządów miąższowych

- zaburzenia krążenia i oddychania

- przepukliny

- peritonitis

- infekcje jatrogenne

8 histeroskopia

4 w warunkach normalnych nie ma jamy macicy (endometrium ścian przeciwległych ściśle przylega do siebie)

- jama macicy jako przestrzeń powstaje dopiero wtedy, kiedy coś się pomiędzy ścianami endometrium znajdzie

· ciąża

· medium do badań obrazowych

4 problemy

- źródło światła

· kiedyś: świeca, lampa naftowa

· teraz: zimne źródła światła (światłowody, źródła luminescencyjne)

- rozdzielenie ścian macicy

· medium płynne (sól fizjologiczna, roztwory glukozy- przy elektrokoagulacji cukier się krystalizuje)

· medium gazowe (CO2- problemy z uszczelnieniem układu, ale doskonała jakość obrazu)

- systemy optyczne

· kiedyś: rurki z przednim światłem

· teraz: giętkie światłowody

- kanał roboczy (dla wprowadzenia narzędzi)

4 podział

- histeroskopia konwencjonalna

· histeroskop sztywny

a rutynowo stosowany w diagnostyce niepłodności z przyczyn macicznozależnych u młodych kobiet

· histeroskop giętki (fiberoskop)

- mikrohisteroskopia

· diagnostyka endometrium

4 zasada budowy

- prowadnica

- uszczelniacz

· traumatyzuje szyjkę macicy

· przy badaniu niepłodności wypełnia się jamę macicy medium gazowym lub barwionym medium płynnym pod ciśnieniem by zobaczyć, czy ujście brzuszne jajowodu jest drożne

- dozownik medium

· gazowego- histeroflator

a ciśnienie w jamie macicy do 200 mmHg

· płynnego- histeromat

a pompuje sól fizjologiczną, roztwór glukozy, dekstranu itp.

- narzędzia operacyjne

· resektor histeroskopowy (do usuwania endometrium pod narkozą)

4 wskazania

- diagnostyczne

· krwawinia z układu rodnego

· sterilitas, infertilitas

· ciała obce w układzie rodnym

· ocena stanu endometrium

· kontrola blizn po operacjach

· podejrzenia perforacji ściany macicy (np. przez wkładki domaciczne)

- terapeutyczne

· celowana biopsja zmian endometrium

· usunięcie ciał obcych z jamy macicy (zabłąkane wkładki domaciczne)

· usunięcie małych mięśniaków, polipów endometrium

· ubezpładnianie (koagulacja jajowodów)

· ocena drożności jajowodów, mechaniczne udrażnianie

· inseminacja

4 przeciwwskazania

- czynny proces zapalny w obrębie narządów płciowych

4 powikłania

- uszkodzenie ściany macicy

· uszkodzenia narządów sąsiadujących z macicą

- krwawienia

: diagnostyka wnętrza macicy

8 HSG (histerosalpingografia)

4 podanie środka kontrastującego do jamy macicy i zdjęcia RTG

8 USG

4 kształt macicy

4 obecnie podaje się płyn do jamy macicy i dopiero wtedy przeprowadza badanie (uwidocznienie patologii jamy macicy)

8 HSC (histerosalpingoskopia) diagnostyczna

4 wykonywane w I. fazie cyklu miesięcznego (wtedy pewność, że kobieta nie jest w ciąży)

4 wskazania

- niewyjaśnione krwawienie z jamy macicy

- infertilitas (niemożność donoszenia ciąży)

- sterilitas (niemożność zajścia w ciążę)

- zmiana położenia wkładki wewnątrzmacicznej (IUD)

· odszukać i usunąć

a może być wrośnięta w ścianę macicy

- różnicowanie patologii stwierdzanych w USG i/ lub HSG

- ocena stanu macicy po zabiegach operacyjnych

4 przebieg

- uwidocznienie ruchów perystaltycznych jajowodów

· pompuje się gaz do jamy macicy do osiągnięcia ciśnienia 200 mmHg dla uwidocznienia rozwarcia się ich ujść

a stwierdzenie ew. zarośnięcia ujść

- ocena wielkości macicy i kształtu jamy macicy

·  stwierdzenie ew. obecności polipów

4 przeciwwskazania

- stan zapalny narządu rodnego

- niewydolność krążeniowo- oddechowa

- kwasica metaboliczna

· zwłaszcza użycie roztworów wielocukrów jako mediów płynnych

- ciąża

- aktualne krwawienie z macicy

- rak szyjki macicy

- zwężenia kanału szyjki macicy, zwłaszcza w okresie postmenopauzalnym

- niskie kwalifikacje wykonującego badanie

4 powikłania

- częstość: 0,012 %

- ze strony medium

· zator płuc

a możliwy przy ilości podanego gazu większej niż 400 ml

§ równoważne długości trwania badania pow. 4 min. (podaje się 100 ml CO2/ min)

- niemożność wykonania badania: 2 %

· niemożliwe przejście kanału szyjki macicy

· duża ilość wydzieliny mimo odsysania

: HSC operacyjna

8 wskazania

4 celowana biopsja endometrium

4 polipy endometrialne

4 mięśniaki podśluzówkowe i śródścienne

- usunięcie na drodze HSC możliwe, kiedy co najmniej 50 % masy guza wystaje do wnętrza jamy macicy

4 zrosty endometrium

4 przegroda jamy macicy

4 ciała obce w jamie macicy

- przemieszczone wkładki wewnątrzmaciczne

4 przerost endometrium

4 zabiegi na ujściach macicznych jajowodów

- udrożnienia

· wprowadza się specjalny cewnik do światła jajowodu i rozrywa zrosty

- zamknięcia

· w Polsce nielegalny, bo prowadzi do ubezpłodnienia

8 profilaktyka powikłań

4 odpowiednia kwalifikacja pacjentek

4 dobór medium

4 ciśnienie medium

- płynnego pon. 80 mmHg

- gazowego pon. 200 mmHg przy przepływie pon. 100 ml/ min.

4 maksymalne skracanie czasu trwania zabiegu

4 dbałość o hemostazę

4 wykonywać każdy ruch pod kontrolą wzroku!

8 termoablacja

4 zabieg konkurencyjny do resekcji histeroskopowej endometrium

4 do jamy macicy wprowadza się balonik i wypełnia go płynem o temperaturze do 150 C, co prowadzi do zniszczenia endometrium

4 wskazania:

- przerost endometrium w okresie po menopauzie

· poprzedzić zawsze badaniem wycinków hist-pat w kierunku zmiany nowotworowej!

 

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Spis treści

 

: eumenorrhea

8 krwawienia prawidłowe

4 regularne

- co 24- 30 dni (każde krwawienie musi pojawiać się w jednakowym odstępie od poprzedniego z dopuszczalnym odchyleniem 2 dni)

4 w cyklach dwufazowych

4 średniego nasilenia

- 20- 100 ml krwi

- praktycznie ocenia się nasilenie krwawień miesięcznych ilością zużytych wkładek/ dzień

· do 2- skąpe

· 3- 4- prawidłowe

· 5- 6- nasilone

· pow. 6- krwotoczne

4 o prawidłowym czasie trwania

: amenorrhea

8 brak miesiączki

8 najczęstsze z zaburzeń cyklu miesięcznego obok oligomenorrhea

8 pierwotny brak miesiączki (amenorrhea primaria)

4 po przekroczeniu odpowiedniego wieku brak miesiączki- konieczna diagnostyka przyczyn!!!

- miesiączka nie pojawia się w ogóle do 18. r. ż. (wg innych źródeł do 16. r. ż.)

- brak cech pokwitania do 14. r. ż.(!!!)

4 przyczyny

- anatomiczne (na wszystkich wysokościach układu rodnego)

· wady rozwojowe jajnika, macicy lub pochwy

- zmiany funkcjonowania gruczołów wydzielania wewnętrznego

· zaburzenia osi podwzgórze- przysadka

- anomalie chromosomalne

· dyzgenezja gonad- zespół Turnera (45X0)

a obraz

§ szczątkowe gonady

~  jajniki niedokształcone bez pęcherzyków (brak produkcji estrogenów daje w wyniku braku zwrotnego hamowania hipersekrecję FSH i LH)

§ mała macica

§ jajowody prawidłowe

§ wąska pochwa

§ zewnętrzne narządy płciowe niewykształcone

§ współwystępujące inne wady wrodzone

a postępowanie

§ substytucja estrogenowa od 12. r. ż.

§ w późniejszym wieku podawanie preparatów dwufazowych

- zmiany genetyczne

· zespół feminizujących jąder- zespół Morrisa

a obraz

§ fenotypowo kobieta (zewnętrzne narządy płciowe, budowa ciała, głos, psychika)

~ brak owłosienia pachowego i łonowego („kobieta bez włosów”)

~ pochwa krótka, ślepo zakończona

~ pierwotny brak miesiączki

§ częściowa lub całkowita obwodowa oporność na androgeny (wada receptorów)

~ genotypowo i gonadalnie mężczyzna

· obojnactwo rzekome męskie (pseudohermafroditismus masculinus)

a obraz

§ ciało mocno umięśnione

§ jądra ukryte w jamie brzusznej, pachwinach itp.

· obojnactwo prawdziwe

a obraz

§ obecne gonady obu płci (jajnik i jądro- w różnych kombinacjach ilościowych i przestrzennych)

· zepół Swyera (46XY)

a obraz

§ w miejscu jajników pasma łącznotkankowe

~ należy usunąć chirurgicznie, bo niebezpieczeństwo rozwoju gonadalnych zmian nowotworowych

4 obwodowy brak miesiączki

- przyczyny pochwowe

· zespół Rokitansky’ego

a obraz

§ brak pochwy

§ szczątkowa macica ze słabo rozwiniętymi jajowodami, jajniki prawidłowe

a postępowanie

§ chirurgiczne odtworzenie pochwy

· gynatresia (zarośnięcie)

a błony dziewiczej

a ujścia pochwowego jamy macicy

- przyczyny maciczne

· brak macicy wskutek wad rozwojowych

· prawidłowo wydzielające jajniki przy braku trzonu macicy nie wymagają substytucji hormonalnej!!!

- przyczyny jajnikowe

· niedorozwój jajników (hypoplasia ovariorum)

a hipogonadyzm hipergonadotropowy (brak odpowiedzi z obwodu nasila wydzielanie FSH i LH, których poziomy są podwyższone), np. w zespole Turnera

a laparoskopia i biopsja jajnika potwierdza rozpoznanie, gdy stwierdza brak pęcherzyków jajnikowych lub ich znaczną atrofię

· PCOs

4 postępowanie

- wywiad

- badanie ginekologiczne

- wykluczenie występowania wad rozwojowych

- oznaczenie poziomu hormonów 

· LH, FSH

a wzrost poziomu FSH wskazuje na pierwotne zaburzenia jajnikowe

a FSH w normie każe szukać innych przyczyn

· zmiany funkcji osi podwzgórze- przysadka

a PRL (w 15- 20 % przypadków braku miesiączki hiperprolaktynemia jest przyczną tej przypadłości)

§ przyczyny

~ czynnościowa hiperprolaktynemia

~ prolactinoma przysadki

~ skutek uboczny działania leków

… neuroleptyki

… antydepresanty

… antyhistaminiki

… metoklopramid

… rezerpina

~ niedoczynność tarczycy (TSH i PRL mają podobną budowę i mogą krzyżowo pobudzać swoje receptory)

§ leczenie- bromokryptyna (Parlodel)

~ działanie uboczne (hipotonia, bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty) można zmniejszyć podając lek w trakcie lub po posiłku

~ dawkowanie

… przy poziomie PRL we krwi na granicy normy (20 ng/ ml): 0,5 - 1,0 tabl./ dzień

… przy poz. PRL 20 - 40 ng/ ml: 1 tabl./ dzień

… przy poz. PRL 50 - 100 ng/ ml: 3- 3 tabl./ dzień

a androgeny (w 40- 60 % zaburzeń miesiączkowania przyczyną jest nadmiar androgenów)

§ nadwaga

§ hirsutyzm

§ PCOs

a fT3, fT4, TSH (10 % cierpiących na zaburzenia miesiączkowania zawdzięcza to zaburzeniom funkcji tarczycy)

a psychogenne zaburzenia hormonalne

§ szeroko pojęty stres

§ neurotyzm

§ wysiłek fizyczny (sport wyczynowy)

a patologie przysadki dające jej niewydolność

§ pourazowe uszkodzenie lejka przysadki (wynik złamań podstawy czaszki)

§ poporodowa niewydolność przysadki (zespół Shehana)

§ guzy przysadki

~ eozynofilne powodują akromegalię

~ bazofilne powodują chorobę Cushinga

§ guz okolicy przysadki (craniopharyngioma)

§ zespół Kallmana (brak przysadki)

§ pochodne chorób ogólnoustrojowych (choroby nadnerczy, nerek, wątroby, tarczycy)

· oznaczenie BMI (Body Mass Index, współczynnika masy ciała)

a uwaga na gwałtowne odchudzanie

a nieprawidłowe odżywianie

§ zarówno nadwaga, jak i niedowaga mogą skutkować brakiem miesiączki

§ anorexia nervosa

§ nadużywanie środków dietetycznych, niezrównoważony jadłospis, niedożywienie jakościowe

§ bulimia

- USG

· jajnika

a PCOs

a zespół luteinizacji niepękniętego pęcherzyka Graffa (LUF, Luteinizing of Unbroken Follicle)

· endometrium

a pomiar grubości przekroju

a ocena obrysu

4 PCOs (PolyCystic Ovaries syndrome, zespół policystycznych jajników)

- dawniej: zespół Steina- Leventhala (jedynie zespół objawów bez wyjaśnienia patogenezy i związków przyczynowo- skutkowych)

· brak owulacji

· niepłodność

· otyłość

· hirsutyzm

- zespół wieloczynnikowy skutkujący nadmiarem androgenów

· wynik końcowy różnych zmian patologicznych (nie zespół pierwotny jajników)

a wynik zaburzeń na osi podwzgórze- przysadka (zmiany jajników po stabilizacji tej osi cofają się i dobrze rokują co do płodności)

a wszystkie przewlekłe hiperandrogenizmy (androgeny egzogenne, otyłość skutkująca obwodową konwersją estronu do testosteronu) lub długi brak owulacji mogą końcowo dawać PCOs

§ błędne koło: zwiększony poziom androstendionu zwiększa wydzielanie LH z przysadki, LH zwiększa produkcję androgenów w komórkach tekalnych jajnika, androgeny znów pobudzają przysadkę do wydzielania LH itd.       

§ nadmiar androgenów daje

~ zmiany na obwodzie

… otyłość

… nadmierne owłosienie

… trądzik

… łojotok

~ zaburzenia w cyklu miesiączkowym (do amenorrhea włącznie)

~ jajniki w endoskopii („kule bilardowe”)

… duże, popielate

… gruba perłowa osłonka biaława, pod nią gęsto ułożone pęcherzyki jajnikowe („sznur pereł”)

… zwiększone unaczynienie

- rozpoznanie

· badanie palpacyjne: duże jajniki

· USG:

a 6- 8 drobnych pęcherzyków ułożonych obwodowo pod torebką jajnika w kształcie „sznura pereł”

a brak obrazu owulacji (przyczyna niepłodności)

· oznaczenia hormonalne

a wysokie poziomy testosteronu, androstendionu

§ androgeny niekoniecznie pochodzenia jajnikowego („jajniki nadnerczowe”)

a wzrost stosunku LH: FSH do 3:1

§ patognomoniczny

§ efekt wzrostu poziomu LH (w wyniku stymulacji przysadki androgenami) przy zachowanym w normie poziomie FSH

§ norma: 1:1 względnie 2:1

- leczenie

· zależne od zamiarów kobiety co do posiadania w danej chwili potomstwa

a 1. leczenie bez zamiaru uzyskania zajścia w ciążę

§ przyczyną objawów jest hiperandrogenizm i wysokie poziomy LH, więc należy tłumić ich działanie

~ glikosteroidy

~ analogi GnRH

~ Androcur

~ Diane 35

… etynyloestradiol + octan cyproteronu dają słabe działanie antykoncepcyjne i silne działanie antyandrogenne m.in. wyciszające zmiany trądzikowe skóry

… podaje się od 5. do 25. dnia cyklu, później przerwa

a 2. leczenie w celu uzyskania zajścia w ciążę

§ ważne obniżenie objętości jajników

~ obustronne klinowe wycięcie jajników

~ elektrokauteryzacja laparoskopowa

… wypala się otwory w otoczce białawej, które pozwalają na dojrzewanie pęcherzyków Graffa i luteinizację, a więc i zajście w ciążę

… daje niestety tylko efekt przejściowy utrzymujący się jedynie od 6 miesięcy do 5 lat po zabiegu

§ małe dawki glikokortykosteroidów

§ stymulacja owulacji typowymi preparatami

~ u 80 % podanie Clomifenu daje cykle owulacyjne

~ u pozostałych 20 % należy podać gonadotropiny (FSH i HCG)

8 pseudopierwotny brak miesiączki (amenorrhea paraprimaria)

4 miesiączka nie pojawiła się w ogóle do 18. r. ż.

4 wymuszono kilka krwawień z odstawienia podaniem egzogennych hormonów

4 po odstawieniu terapii hormonalnej dalszy brak cyklicznych krwawień

8 wtórny brak miesiączki (amenorrhea secundaria)

4 brak miesiączki przez co najmniej 4 miesiące poprzedzony okresem jej występowania (lub odstępy pomiędzy kolejnymi krwawieniami pow. 3 miesięcy)

4 podział

- fizjologiczny

· ciąża

· laktacja

· stan po menopauzie

- patologiczny

· prawdziwy

a zaburzenia endokrynologiczne

§ jajników

§ osi podwzgórze- przysadka

§ innych gruczołów wydzielania wewnętrznego

· rzekomy

a po zabiegach ginekologicznych (wycięcie macicy)

: oligomenorrhea

8 rzadkie miesiączkowanie

8 krwawienia występujące co 30- 40 dni (odstępy między kolejnymi krwawieniami mogą się wahać od 5 tyg. do 3 mies.)

8 cykle

4 jednofazowe (brak jajeczkowania?)

- w okresie pokwitania

- w okresie premenopauzy

- w przypadku PCOs (zespół policystycznych jajników)

4 dwufazowe

- w okresie dojrzałości płciowej

: polimenorrhea

8 częste miesiączkowanie – leczyć niedokrwistość!

8 krótkie cykle (nawet pon. 20-24 dni)

8 cykle

4 jednofazowe

- podać od 5. do 24. dnia preparat estrogenowo- progesteronowy

4 dwufazowe ze skróceniem

- fazy folikularnej (I. fazy cyklu- najczęściej)

· w 3.- 6. dniu cyklu podać estrogeny

- fazy lutealnej (II. fazy cyklu- rzadko, bo jej długość przeważnie jest stała)

· od 17. dnia cyklu podawać progestageny (np. Duphaston przez 8 dni)

: hypomenorrhea

8 skąpe miesiączki

8 mała ilość krwi

8 przyczyna

4 zmiany organiczne

- zapalenie endometrium

- wielokrotne zabiegi łyżeczkowania macicy w wywiadzie (wydarta śluzówka bez możliwości regeneracji)

4 czynnościowa niewydolność jajników (leczyć, gdy kobieta pragnie zajść w ciążę)

4 otyłość

4 anoreksja

: hypermenorrhea

8 obfite miesiączki (ale o prawidłowej długości krwawienia do 7 dni)

8 duża utrata krwi w krótkim czasie

8 przyczyna

4 zmiany organiczne

- polipy błony śluzowej macicy

- gruczolistość

- mięśniaki podśluzówkowe macicy

- zaburzenia krzepnięcia krwi

- niedorozwój macicy (przyczyna nieprawidłowego złuszczania endometrium)

- tyłozgięcie macicy

4 czynnościowa

- zaburzenia hormonalne

: krwawienia dodatkowe

8 menorrhagia

4 krwawienie o czasie, ale długie (ponad 7 dni) i obfite

4 przyczyna

- stan zapalny śluzówki macicy

8 metrorrhagia

4 krwawienie acykliczne (nie związane z cyklem miesięcznym, obojętne, w której jego fazie)

4 przyczyny

- organiczne

· rak trzonu macicy

· rak szyjki macicy

· przerost błony śluzowej macicy

a hypertrofia endometrii simplex

a hypertrofia endometrii cystica

a hypertrofia endometrii adenomatosa

· polipy szyjki macicy

- czynnościowe

· u młodocianych

a przewlekające się, nieregularne krwawienia

a przyczyna- nieustabilizowane cykle miesięczne

§ przetrwałe pęcherzyki jajnikowe

~ cykle bezowulacyjne (brak ciałka żółtego)

~ względny niedobór estrogenów

§ patogeneza i leczenie jak w krwawieniach okołomenopauzalnych

· okołomenopauzalne

a cykle bezowulacyjne

§ występuje obfitość estrogenów na stałym poziomie przy braku progestagenów i brak owulacji

§ stały poziom estrogenów w pewnym momencie już nie wystarcza, by utrzymać przerośnięte endometrium i następuje jego gwałtowne złuszczanie się (krwawienie przełomowe- mogą być cykliczne!)- leczenie:

~ ostre

… podać estrogeny (zwiększone stężenie estrogenów będzie wystarczające dla podtrzymania danego stopnia przerostu  endometrium i przestanie się ono gwałtownie złuszczać, więc krwawienie ustanie)

… niekonieczne łyżeczkowanie jamy macicy!!! (nie każde krwawienie z jamy macicy wymaga jej zabiegowego opróżnienia)

~ planowe

… przewlekłe podawanie estrogenów i progesteronu dla odtworzenia cyklu miesięcznego

8 krwawienie okołoowulacyjne

4 ok. 14. dnia cyklu w okolicach momentu owulacji następuje gwałtowny spadek poziomu estrogenów

- estrogenów i progestagenów jest dostateczna ilość, by utrzymać endometrium na danym etapie cyklu, po czym następuje gwałtowny spadek ich poziomu i w związku z ich relatywnym niedoborem następuje złuszczenie endometrium (krwawienie z odstawienia)

· podobny mechanizm występuje w krwawieniach po odstawieniu egzogennych preparatów hormonalnych

4 leczenie

- podać preparaty estrogenowo- progesteronowe od 12. do 17. dnia cyklu

8 krwawienie przedmiesiączkowe

4 plamienia do dziesięciu dni przed terminem miesiączki

4 przyczyny

- przedwczesny spadek poziomu progesteronu (niewydolność hormonalna ciałka żółtego)

- gruczolistość (endometrioza)

8 krwawienie pomiesiączkowe

4 przyczyny

- stan zapalny błony śluzowej macicy,

- opóźniony zanik ciałka żółtego – opóźniony spadek estrogenów i progestagenów - zaburzenia złuszczania błony śluzowej macicy

- jatrogenne (preparaty estrogenowo- progesteronowe: krwawienia z odstawienia)

- nowotwory

- polipy jamy macicy

: przyczyny nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych

8 czynnościowe

4 cykle bezowulacyjne

- brak cyklicznych zmian hormonalnych

- przyczyna 90 % wszystkich nieprawidłowych krwawień

4 cykle owulacyjne

- plamienie w środku cyklu (spadek okołoowulacyjny poziomu estrogenów)

- częste miesiączki (skrócona faza folikularna)

- krwawienia przedmiesiączkowe (niedomoga lutealna)

- krwawienia przełomowe (acykliczne krwawienia czynnościowe powodowane brakiem prawidłowego spadku poziomu estrogenów, które są zbyt długo produkowane przez przetrwały pęcherzyk Graffa)

8 organiczne

4 zapalenie błony śluzowej macicy

4 polipy narządu rodnego

4 mięśniaki podśluzówkowe macicy

4 ciąża i zagrażające poronienie

4 ciąża ektopowa

4 zaśniad groniasty (wykrywać w USG- obraz zamieci śnieżnej)

4 przerost błony śluzowej macicy (hypertrofia endometrii)

- simplex

- cystica

- glandularis

- adenomatosa

4 rak szyjki macicy

4 rak endometrium

4 ciała obce w jamie macicy (uwaga na małe dziewczynki)

4 wkładki wewnątrzmaciczne (IUD)

8 zaburzenia endokrynologiczne

4 tarczyca

- niedoczynność

- nadczynność

4 gruczolaki przysadki (prolactinoma)

8 choroby ogólnoustrojowe

4 choroba von Willebrandta

4 małopłytkowości

4 choroby wątroby (marskość)

: diagnostyka nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych

8 należy przede wszystkim różnicować krwawienia organiczne i czynnościowe

4 łyżeczkowanie macicy

8 leukocytoza (wykrywanie stanu zapalnego)

8 liczba płytek krwi

8 rozmaz krwi (białaczki, czerwienice)

8 pełny układ krzepnięcia

8 badania biochemiczne krwi

8 hormony w surowicy

4 FSH, LH

4 PRL

4 E2

4 testosteron

4 progesteron (w II. fazie cyklu!!)

4 fT3, fT4, TSH

4 DHEA-S (siarczan dehydroepiandrosteronu)

4 androstendion

4 beta- HCG

- złożony z podjednostek alfa i beta

- cała cząsteczka HCG jest podobna do cząsteczki LH, różnica dotyczy tylko struktury przestrzennej podjednostki beta

· z moczu oznacza się ilość całych cząsteczek o budowie HCG (niemożliwe różnicowanie ich pochodzenia)

· w surowicy oznaczyć można osobno podjednostkę beta HCG i zróżnicować, ile z badanych cząsteczek ma strukturę typową dla pochodzącego z trofoblastu HCG (odsiewając pochodzące z podwzgórza cząsteczki LH)

8 USG

4 pomiar i ocena śluzówki macicy

8 sonohisterografia (SHG)

4 badanie USG z wykorzystaniem jako kontrastu podanej do jamy macicy soli fizjologicznej lub EchoVisit (Shering- Plough)

8 histeroskopia (HSC)

8 histerografia (HG)

8 histerosalpingografia (HSG)

8 biopsja endometrium

8 RTG i MRI czaszki (siodło tureckie- ocena przysadki mózgowej)

4 dodatkowo ocena pola widzenia przez okulistę

8 czynnościowe testy endokrynologiczne

4 estrogenowy

4 progesteronowy

4 z klomifenem

4 z FSH

4 z TRH

8 pomiary podstawowej temperatury ciała (BBT, Basal Body Temprature) w przebiegu cyklu

4 nagły wzrost o 0,5- 1,0 C w połowie cyklu wykładnikiem dostatecznego wydzielania LH

8 rozmaz cytohormonalny

4 z szyjki macicy

4 z pochwy

- indeksy cytologiczne

· MI (Maturity Index)

a zapis: ilość komórek przypodstawnych: ilość komórek warstwy środkowej: ilość komórek warstwy powierzchniowej

a prawidłowo w okresie dojrzałości płciowej

§ w I. fazie cyklu: 0: 30: 70

§ w II. fazie cyklu: 0: 80: 20 (zmiana proporcji w czasie cyklu dowodzi prawidłowej czynności lutealnej)

 

Wady narządu rodnego

Spis treści

 

: w okresie od 7. do 12 tyg. życia płodowego płeć jest zdeterminowana jedynie genetycznie, morfologicznie jeszcze nie- obecne jedynie zawiązki narządów płciowych

8 śródnercze

8 przewody kołośródnerczowe

4 z nich wykształca się narząd rodny

- jajniki z wielu listków zarodkowych

- jajowody i macica z 1/3 proksymalną pochwy z jednego listka zarodkowego (mezenchymy), miejsce zejścia się przewodów kołośródnerczowych tworzy macicę

· zanik ich ścianek wewnętrznych daje macicę prawidłową

· niepełny zanik ścianek wewnętrznych przewodów kołośródnerczowych daje

a macicę dwurożną (łukowatą)

§ podstawa nazwy

~ patrząc od strony jamy macicy posiada ona dwa rogi

~ patrząc od strony jamy brzusznej ma łukowate dno

§ miesiączki są zwykle prawidłowe

§ 1. stopień- jedynie wydłużone rogi macicy

~ ciąża przebiega normalnie

~ diagnozowane podczas cięcia cesarskiego

~ jeśli dochodzi do porodu fizjologicznego występuje prawidłowa akcja porodowa, lecz najczęściej przedwczesna

§ 2. stopień- jama macicy rozdzielona do połowy jej podłużnego wymiaru

~ diagnozowana podczas badań w kierunku ustalenia niepłodności lub niemożności donoszenia ciąży (poronień nawykowych w 9.- 12. tyg. ciąży)

~ obowiązkowe wdrożenie diagnostyki przyczyn już po 2. poronieniu !

… histerografia (daje obraz obrysu jamy macicy i kontrastowanie jajowodów i ich ujść brzusznych)

… histeroskopia (uwidocznienie jamy macicy i odcinków macicznych jajowodów z perystaltyką)

~ leczenie dawniej: operacja Strassmanna

… dojście od strony jamy brzusznej- standardowa laparotomia

… macicę od strony dna nacina się skalpelem i nożyczkami wycina przegrodę, po czym zszywa szwem poprzecznym

… nie trzeba wkładać niczego do jamy macicy, by uniknąć zarośnięcia jej światła

… efekt: odzyskanie płodności, jednak poród prowadzi się cięciem cesarskim (zaburzona została struktura warstw mięśnia macicy i brak pewności co do jego wytrzymałości na obciążenia w trakcie akcji porodowej)

~ leczenie nowoczesne: histeroskopia zabiegowa metodą Versa- Point

… dojście od strony światła jamy macicy- histeroskopowo

… za pomocą elektrody bipolarnej (łuk elektryczny nie zwęgla, lecz odparowuje tkankę) wycina się przegrodę macicy pod kontrolą obrazu z laparoskopu wprowadzonego do jamy brzusznej (by nie sperforować mięśnia macicy)

a macicę podwójną z ujściem

§ jednoszyjkowym

§ dwuszyjkowym

- srom i 2/3 obwodowe pochwy z ektodermy (jak powłoki skórne, srom, łechtaczka itd. z zatoki moczowo- płciowej)

· zarośnięcie błony dziewiczej

a typowo: podatny różnie rozciągliwy fartuszek na granicy przedsionka pochwy i pochwy

a nieprawidłowości

§ genetyczne

§ egzogenne

~ czynniki działające w 10.- 12. tyg. ciąży

~ podawane matce preparaty hormonalne

a objawy

§ przed pokwitaniem brak

§ w okresie menarche

~ brak krwawień

~ cykliczne bóle brzucha

a krew miesiączkowa nie mogąc odpłynąć tworzy krwiak- rodzaje

§ haematokolpos (krwiak w pochwie)

§ haematometra (krwiak w jamie macicy)

§ haematosalpinx (krwiak w jajowodach)

a leczenie

§ przecięcie błony dziewiczej i odprowadzenie zalegającej krwi

· brak pochwy przy obecnej macicy

a uszkodzony listek ektodermalny

a haematometra bez haematokolpos (brak pochwy)

a USG

§ rozszerzona jama macicy

§ widoczna przestrzeń płynowa rozpychająca jamę macicy

a leczenie

§ wytworzenie sztucznej pochwy

~ przeszczepy skórne

~ przemieszczony fragment jelita

~ pozostawienie wytworzonego kanału do samowyziarninowania

… najlepsze wyjście

… w wytworzonej ranie, by kanał się nie zamknął,  umieszcza się protezy szklane lub z tworzywa sztucznego o sukcesywnie zmienianych rozmiarach

… powstający nabłonek jest wystarczająco odporny mechanicznie, by możliwe było współżycie płciowe

… brak gruczołów nawilżających naturalnie obecnych w ścianach pochwy

… możliwe posiadanie potomstwa (preferowany jednak poród drogą cięcia cesarskiego)

· zespół Rokitansky’ego- Kuestnera- Muellera

a uszkodzony listek mezenchymalny

a objawy

§ do czasu rozpoczęcia współżycia płciowego najczęściej nie wykrywany

§ pomimo odpowiedniego wieku brak menarche

§ zewnętrznie w pełni prawidłowo zbudowana kobieta bez pochwy

~ obecne prawidłowe owłosienie płciowe, szczątkowa błona dziewicza i przedsionek pochwy

~ brak pochwy, macicy, obecne szczątkowe jajowody i prawidłowe jajniki czynne hormonalnie

… brak możliwości zajścia w ciążę

a diagnostyka

§ laparoskopia- ważne, czy jest zawiązek macicy

~ w postaci pasma łącznotkankowego

~ w postaci macicy szczątkowej (wielkości kciuka)

… brak możliwości zajścia w ciążę, ale przy wymuszeniu rozrostu macicy stymulacją  hormonalną i odtworzeniu ciągłości kanału rodnego możliwe wymuszenie cyklicznych krwawień naśladujących krwawienia miesięczne

a leczenie

§ wytworzenie sztucznej pochwy dla potrzeb współżycia płciowego

· przegrody pochwy

a pochwa jest obecna, lecz nie zanika miejsce połączenia przewodów kołośródnerczowych

a wada występuje w różnym nasileniu, najczęściej wykrywana dopiero w czasie ciąży

§ nie przeszkadza we współżyciu płciowym

§ w powierzchownym badaniu ginekologicznym trudna do zauważenia

§ możliwy obok głównego łączącego się z macicą drugi, ślepy kanał pochwy (jeśli kobieta nauczy się korzystać selektywnie z każdego z nich możliwa jest naturalna antykoncepcja na tej drodze ;-) )

- zaburzenia rozwoju różnych listków zarodkowych mogą skutkować krańcowo

· ślepą pochwą i brakiem macicy (mezenchyma)

· zarośnięciem ujścia pochwy z prawidłowymi wewnętrznymi narządami rozrodczymi (ektoderma)

 

Zaburzenia statyki narządu rodnego

Spis treści

 

: w badaniu macicy należy uwzględnić

8 wielkość macicy

8 ruchomość macicy

8 konsystencję macicy

8 położenie macicy (zgięcie, pochylenie)

: parametry położenia macicy

8 umiejscowienie (positio)

4 lokalizacja w miednicy mniejszej części pochwowej macicy, która powinna być umiejscowiona na wysokości linii międzykolcowej

4 warianty

- ante- lub retropositio (przesunięcie do przodu lub do tyłu)

- dextro- lub sinistropositio (przesunięcie na prawo lub na lewo)

- elevatio lub descensus uteri (przesunięcie kranialne lub kaudalne)

8 pochylenie (versio)

4 stosunek osi szyjki macicy do osi ciała

- anteversio (przodopochylenie)

- retroversio (tyłopochylenie)

4 zmienne nawet w przebiegu doby (przy nadmiernej ruchomości aparatu więzadłowego- nie stanowi problemu w wypadku ciąży)

- wypełnienie pęcherza moczowego

- pozycja ciała

8 zgięcie (flexio)

4 stosunek osi szyjki macicy do osi trzonu macicy

4 warianty

- anteflexio (przodozgięcie, kąt 135 stopni- fizjologia)

- hyperanteflexio (kąt mniejszy niż 135 stopni)

· przyczyna niewyjaśnionych dolegliwości bólowych w okresie okołomiesiączkowym

a utrudnienie odpływu krwi miesiączkowej

· utrudnienie zajścia w ciążę (niekiedy możliwe jedynie przy odbywaniu stosunku jedynie w określonej pozycji)

a ejakulat zostaje tak zdeponowany w pochwie, że istnieje znikoma szansa dotarcia plemników do światła jamy macicy

a leczenie

§ zachowawcze

~ estrogeny (wzrost sprężystości więzadeł)

§ sztuczna inseminacja i zabiegi ułatwiające zajście w ciążę

- wyprostowanie (kąt ok. 180 stopni, oś szyjki macicy pokrywa się z osią trzonu macicy)

- retroflexio (kąt większy od 180 stopni, macica w zachyłku maciczno- odbytniczym jamy otrzewnej)

· rodzaje

a wolne (retroflexio mobile)

§ w badaniu ginekologicznym macica daje się wyprowadzić z miednicy mniejszej

a ufiksowane (retroflexio fixata)

§ macica nie daje się przemieścić w trakcie badania ginekologicznego

· bardzo częste dolegliwości bólowe w okresie okołomiesiączkowym

· utrudnienie zajścia w ciążę i jej donoszenia

a przy takiej lokalizacji utrudnione jest wyjście macicy z miednicy mniejszej w 10.- 12. tyg. ciąży, stąd w tym okresie częste bóle brzucha i pleców (ucisk na korzenie nerwowe), jak i wysokie ryzyko poronienia

a leczenie

§ często wymuszane przez uporczywe dolegliwości bólowe w okolicy miesiączki

~ ucisk na nerw kulszowy, sromowy i sąsiadujące z macicą narządy

§ zabiegi prostujące

~ operacja Webster- Baldi- Franca

… laparotomia

… uniesienie macicy z pozycji tyłozgięcia, zarzucenie nadmiernie długich więzadeł obłych macicy na jej tylną ścianę i ufiksowanie tam

… możliwe zajście w ciążę i posiadanie dzieci

~ zabieg Kochera

… uniesienie macicy z pozycji tyłozgięcia i fiksacja jej przedniej ściany do otrzewnej ściennej powłok brzusznych

… jedynie po zakończeniu okresu płodnego życia kobiety (w rozwoju ciąży nastąpiłoby rozerwanie powłok brzusznych!)

~ zabieg Becka

8 skręt (torsio)

4 warianty

- dextrotorsio

- sinistrotorsio

: zabiegi podnoszące narząd rodny

8 zaburzenia menopauzalne (zwłaszcza spadek poziomu estrogenów) powoduje rozluźnienie aparatu łącznotkankowego utrzymującego w prawidłowym położeniu narząd rodny (więzadła obłe macicy, przepona mięśniowo- płciowa, tkanka łączna otaczająca pochwę)

4 descensus uteri (obniżenie macicy)

- obawy

· uczucie ucisku, parcie w dole brzucha

· niekiedy bóle w okolicy krzyżowej lub pachwinowej

· zaburzenia mikcji i/ lub defekacji

· nawracające stany zapalne dróg moczowych

· nawracające stany zapalne pochwy (upławy)

· krwawienia, krwiste upławy (zastój wydzieliny)

· niekiedy odleżynowe zmiany uciśniętych tkanek narządów rodnych

- rozpoznanie

· oglądanie

· badanie ginekologiczne

· ocena dna miednicy mniejszej

· kolpotonometria (określenie wydolności mięśni dna miednicy)

· ocena nietrzymania moczu

- leczenie

· zachowawcze

a  fizykoterapia u młodych kobiet

§ ćwiczenia wzmacniające mięśnie krocza i przepony moczowo- płciowej

§ kulki dopochwowe (Kolpexin)

~ odpowiedni rozmiar dobrany przez ginekologa

~ zakładanie na 20 min. dziennie i chodzenie przynosi poprawę już po roku

~ profilaktyka nietrzymania moczu

a pessaria  (wkładki dopochwowe)

§ paliatywnie, w starszym wieku

· chirurgiczne- dwuetapowe

a wycięcie macicy lub nie

a plastyka pochwy, pęcherza krocza

- profilaktyka

a unikanie uszkodzeń porodowych

§ poród fizjologiczny z ochroną krocza (nacięcie)

a unikanie przeciążeń połogowych

§ praca, dźwiganie ciężarów w okresie połogu powodują, że tkanka łączna zostanie rozciągnięta i prawidłowe stosunki anatomiczne nie zostaną przywrócone nawet po powrocie cyklu miesięcznego i z tym związanym wzroście poziomu estrogenów

a unikanie parcia tłoczni brzusznej

a unikanie podnoszenia czegokolwiek przy wyprostowanych nogach

4 prolapsus uteri (wypadanie macicy)

- szyjka macicy za linią sromu

- etiologia

· niewydolność dna miednicy

a uszkodzenie m. levator ani (głównie w czasie porodu)

a rozciągnięcie mięśni dna miednicy mniejszej

· osłabienie aparatu zawieszającego

a zaburzone unerwienie mięśni

§ tarń dwudzielna (noworódki, nieródki)

· wzrost ciśnienia śródbrzusznego

a tłocznia brzuszna

a otyłość

- połączone z wypadaniem pochwy (leczyć zawsze!)

· częściowe

· całkowite (wynicowanie pochwy)

- leczenie- zawsze!

· chirurgiczne- dwuetapowe

a wycięcie macicy i pochwy

a plastyka pęcherza i krocza

4 cystocoele (obniżenie tylnej ściany pochwy)

4 rectocoele (obniżenie przedniej ściany pochwy)

8 nietrzymanie moczu

4 70 % kobiet w okresie okołomenopauzalnym jest dotkniętych wysiłkowym nietrzymaniem moczu! (przy podniesieniu ciężaru, konieczności podbiegnięcia, kucnięcia itp.)

4 50 % kobiet młodych nie wie (!), czy ma, czy nie ma nietrzymania moczu („parę kropel- rzecz naturalna”)

4 przyczyną rozluźnienie i skrócenie cewki moczowej z normalnych 4 cm do 2 i mniej (cewka skraca się względnie wchodząc w głąb pęcherza moczowego) i utrzymującego ją „hamaka łącznotkankowego”, co daje obniżenie przedniej ściany pochwy

4 diagnostyka wysiłkowego nietrzymania moczu (należy różnicować z niestabilnością wypieracza (napadowe nietrzymanie moczu), gdzie zabieg taśmowy nie przyniesie efektów)

- próba kaszlowa

· wyciek moczu przy próbie kaszlu przy wypełnionym pęcherzu moczowym (ewentualnie można zakontrastować mocz błękitem metylowym)

- próba Stanley’a

· leżącej pacjentce wprowadza się zgłębnik do cewki moczowej i mierzy kąt, który tworzy on z poziomem

a kąt do 15 stopni od linii poziomej w górę- wynik prawidłowy

a kąt większy- wynik dodatni

- próba Bunney’a

· ocena, czy zabieg taśmowy przyniesie efekty (kwalifikacja)

· przy wypełnionym pęcherzu moczowym badający podkłada 2 palce pod spojenie łonowe i poleca badanej kaszleć

a zabieg będzie efektywny, gdy podczas, gdy badający podtrzymuje cewkę, brak jest wycieku moczu, który pojawia się po zwolnieniu przez badającego nacisku

a zabieg nie przyniesie efektu, gdy podtrzymywanie cewki moczowej nie zapobiega wyciekowi moczu

- badania urodynamiczne

4 leczenie

- zabieg Mashalla- Krantza

· od strony brzusznej nie otwierając otrzewnej podszywa się pochwę do spojenia łonowego

- zabieg taśmowy

· używa się specjalnych (bardzo drogich: 500 USD sztuka...) elastycznych, ale beznapięciowych taśm, które przekłada się pod obniżoną cewką moczową tworząc hamak zatrzymujący mocz i ustalający jej położenie

a zabieg w znieczuleniu miejscowym przy zachowanym kontakcie z pacjentką

a odsuwa się cewkę moczową poza pole operacyjne

a od strony pochwy przeprowadza się za spojeniem łonowym prowadnicę z taśmą aż na powłoki brzuszne najpierw z jednej, potem z drugiej strony cewki moczowej podwieszając ją na taśmie

a podciąga  się taśmę tak silnie, by podczas kaszlu pacjentki wypływała jedynie kropla moczu (nie można zaciągnąć zbyt silnie, bo jakoś przecież pacjentka musi mocz oddawać...

a pętlę fiksuje się do powłok brzucha

- substytucja estrogenowa (polepszenie unaczynienia okolicy okołocewkowej)

- trening mięśni dna miednicy mniejszej

4 leczenie napadowego nietrzymania moczu

- cholinolityki

- leki przeciwbólowe

- leki uspokajające

- psychoterapia

- leki hormonalne

- ewentualnie blokada nerwów krzyżowych