Akademia Medyczna we Wrocławiu

 

                         Bogumił Halawa

 

Badanie podmiotowe i przedmiotowe w schorzeniach układu krążenia

 

           Wstęp do ćwiczeń z chorób układu krążenia

 

 

                          Wrocław 1993

 

 

 

                          Spis treści

 

 I. Badanie podmiotowe układu krążenia

II. Badanie przedmiotowe układu krążenia

1.     Badanie ogólne chorego ze schorzeniami układu krążenia

2.     Oglądanie i badanie dotykiem okolicy serca

3.     Opukiwanie serca

4.     Osłuchiwanie serca

a.     tony serca

b.     szmery serca

5.     Badanie żył i tętnic

6.     Zasady pomiaru podstawowego ciśnienia tętniczego

 

 

 

 

 

              I. Badanie podmiotowe układu krążenia

 

Prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe

pozwala na postawienie u większości chorych właściwego

rozpoznania lekarskiego oraz na dobór niezbędnych badań

dodatkowych. Podstawowym warunkiem przy zbieraniu wywiadu

jest gotowość lekarza do skupionego, życzliwego i cierpliwego

wysłuchania dolegliwości podawanych przez chorego. Pytania

stawiane choremu powinny być formułowane w taki sposób aby

mógł on na nie odpowiedzieć twierdząco lub przecząco i muszą

one dotyczyć nie tylko dolegliwości, które zmusiły chorego

do zgłoszenia się do lekarza ale również czasu ich wystąpienia,

przebiegu choroby stosowanych leków i dotychczas wykonywanych

badań dodatkowych. Wywiad dostarczyć musi pełnej informacji

o dolegliwościach współistniejących, o przebytych schorzeniach

oraz o schorzeniach występujących w rodzinie. Główne

dolegliwości na które należy zwrócić uwagę u chorych na

schorzenia układu krążenia to duszność, zmęczenie i gorsza

tolerancja wysiłków fizycznych, bóle klatki piersiowej,

niemiarowa praca serca, omdlenia, sinica, obrzęki i krwioplucie.

 

Duszność jest subiektywnym odczuciem braku powietrza i często

określana jest przez chorego jako "krótki oddech" lub" trudności

w oddychaniu". Duszność początkowo występuje w czasie wysiłku,

później w miarę postępu choroby również w spoczynku i wówczas

utrudniać może choremu mówienie. Przyczyną duszności mogą być

oprócz schorzeń układu krążenia choroby układu oddechowego

niedokrwistość, otyłość, zakwaszenie organizmu, nerwice lękowe

oraz wykonywanie dużych wysiłków przez osoby nie wytrenowane.

Duszność pojawiać się może nagle, może narastać lub występować

przewlekle.

Przyczyny duszności pojawiającej się nagle mogą być następujące:

1.     zastoinowa niewydolność krążenia

2.     zator tętnicy płucnej

3.     skurcz oskrzeli

4.     odma opłucnowa

5.     zapalenie płuc

6.     wysiękowe zapalenie osierdzia

7.     wysiękowe zapalenie opłucnej

8.     lęk

Przyczyny duszności narastającej lub występującej przewlekle

mogą być następujące:

1.     przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia

2.     przewlekłe schorzenia układu oddechowego

3.     niedokrwistość,otyłość,kwasica oddechowa lub metaboliczna,

a także wykonywanie dużych wysiłków fizycznych przez osoby nie

wytrenowane, nerwica lękowa, niekiedy ciąża.

 

Nagła duszność u chorych na zastoinową niewydolność krążenia

występuje najczęściej w dychawicy sercowej i w obrzęku płuc.

W dychawicy sercowej duszność pojawia się w godzinach nocnych,

zazwyczaj w pierwszych godzinach snu i ustępuje po spionizowaniu

się chorego, czasem duszności towarzyszy kaszel. Przyczyną

dychawicy sercowej jest wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych z

przesiękiem do przestrzeni okołopęcherzykowej.

Dychawicę sercową różnicować należy z zespołem hipowentylacji u

osób otyłych, bezdechem sennym spowodowanym zapadaniem się języka

lub miękkiej części podniebienia.

W obrzęku płuc duszność spowodowana jest dużym przesiękiem płynu

ze światła kapilarów do przestrzeni okołopęcherzykowej i pęche-

rzyków płuc, z towarzyszącym lękiem, przyspieszeniem częstości

serca i oddychania, ochłodzeniem skóry, pojawieniem się nad polami

płucnymi rzężeń drobno, średnio i grubobańkowych i odkrztuszaniem

wydzieliny pienistej, podbarwionej krwią. Oprócz niewydolności

krążenia obrzęk płuc może być spowodowany uszkodzeniem central-

nego układu nerwowego, zatorem tętnicy płucnej, zatruciem niektó-

rymi lekami lub związkami toksycznymi.

 

Zmęczenie, gorsza tolerancja wysiłków fizycznych, osłabienie

mięśni i bezsenność spowodowane są spadkiem pojemności minutowej

serca z wtórnym niedokrwieniem mózgu i tkanek obwodowych.

Zaburzenia te nie występują u wszystkich chorych na niewydolność

krążenia ale są częste w zaawansowanych jej postaciach.

 

Zaburzenia rytmu serca określane często przez chorych jako

palpitacja serca wywołane są przedwczesnymi pobudzeniami i

częstoskurczami nadkomorowymi lub komorowymi, migotaniem

przedsionków lub blokami przedsionkowo-komorowymi II lub III

stopnia. Większość chorych nie odczuwa zaburzeń rytmu serca lub

odczuwa je w pozycji leżącej na lewym boku i wówczas jedyną ich

skargą jest uczucie nadmiernego wypełnienia serca lub uczucie

uderzenia krwi do głowy. Objawy te spowodowane są zwiększoną

objętością wyrzutową serca w wyniku większego napływu krwi do

serca podczas przerwy wyrównawczej występującej po skurczu

dodatkowym. W wywiadach uzyskanych od chorych z częstoskurczami

napadowymi zwraca uwagę nagły ich początek i zakończenie, w

migotaniu przedsionków utrzymująca się nieregularna praca

serca. Uczucie nadmiernego wypełniania serca występuje również w

wadach zastawek półksiężycowatych aorty w bloku przedsionkowo-

komorowym III stopnia i wówczas częstość serca jest zazwyczaj

regularna i wolna. Palpitacje serca z przyspieszeniem częstości

serca mogą występować w nerwicy, w nadczynności tarczycy, w niedo-

krwistości i po wypaleniu dużej liczby papierosów.

 

Bóle klatki piersiowej są częstą przyczyną zasięgania porad

lekarskich ale większość z nich spowodowana jest przyczynami

pozasercowymi.

Przyczyny bólów klatki piersiowej sercowego pochodzenia

są następujące:

- choroba niedokrwienna serca

- ostre zapalenie osierdzia

- kardiomiopatia przerostowa

- zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty

- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

Przyczyny bólów klatki piersiowej pozasercowego pochodzenia są

następujące:

- refluks żołądkowo-przełykowy

- achalazja przełyku

- rozlany skurcz przełyku

- przepuklina rozworu przełykowego

- zapalenie nerwów międzyżebrowych

- schorzenia narządu ruchu

 

Omdlenia są to krótkotrwałe, nagle występujące utraty

przytomności z samoistnym jej powrotem.

Przyczyny omdleń są następujące:

- zmniejszona adaptacja układu autonomicznego do popionizacyj-

nego spadku ciśnienia tętniczego, co najczęściej występuje u osób

młodych o astenicznej budowie ciała, u osób w wieku podeszłym,

po nadmiernych wysiłkach fizycznych, po długotrwałym unierucho-

mieniu i u kobiet w ciąży.

- choroba węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe II i III

stopnia, częstoskurcze nadkomorowe i komorowe, zwężenie zastawek

półksiężycowatych aorty, kardiomiopatia przerostowa, śluzak przed-

sionka.

- nadwrażliwość zatoki szyjnej

- hipoksemia

- ostre przemijające niedokrwienie mózgu

- omdlenia ortostatyczne

- omdlenia wywołane kaszlem, przełykaniem lub oddawaniem moczu

- zator tętnicy płucnej

- tętniak rozwarstwiający aorty.

 

Obrzęki spowodowane są gromadzeniem się płynu pozakomórkowego w

przestrzeniach śródmiąższowych tkanek i narządów. Są one późnym

objawem niewydolności komory prawej, wysiękowego lub zaciskają-

cego zapalenia osierdzia oraz wady zastawki trójdzielnej. Obrzęki

początkowo pojawiają się pod koniec dnia w okolicy kostek i

okolicy grzbietowej stóp i znikają w godzinach nocnych. W cięż-

szych postaciach niewydolności krążenia występują również w

okolicy kości krzyżowej, na podudziach, na zewnętrznych narzą-

dach płciowych, mogą być rozlane, nie obejmują jednak twarzy i

rąk. Obrzęki sercowego pochodzenia pojawiają się wówczas, kiedy

podwyższone jest systemowe ciśnienie żylne, brak więc wypełnienia

żył szyjnych wskazywać może na ich pozasercowe pochodzenie.

Obrzęki takie występują u chorych na nerczycę, marskość wątroby,

schorzenia żył lub naczyń limfatycznych, rzadziej u chorych na

ciężką niedokrwistość, u chorych leczonych nifedypiną lub

niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a także u niektórych

osób zdrowych przebywających przez dłuższy czas w pozycji

siedzącej.

 

Sinica pojawia się wówczas, kiedy krew kapilarna zawiera 5 g/dl

lub więcej odtlenowanej hemoglobiny. Sinicę dzieli się na pocho-

dzenia centralnego i obwodowego.

Sinica centralna występuje w wadach wrodzonych serca z przeciekiem

z prawa na lewo, w płucnych przetokach tętniczo- żylnych

i w zaburzeniach wentylacji lub dyfuzji tlenu w pęcherzykach

płucnych. W sinicy centralnej jest ona najlepiej

widoczna na spojówkach, błonach śluzowych warg i języka, a długie

jej utrzymywanie się prowadzi do policytemii i tworzenia się

palców pałeczkowatych.

Sinica obwodowa spowodowana jest spadkiem pojemności minutowej

serca a zwolniony przepływ krwi przez tkanki obwodowe powoduje

odtlenowanie krwi. Ta postać sinicy widoczna jest najlepiej na

płatkach uszu, na nosie i na palcach dłoni lub stóp.

Napadowe zasinienie palców dłoni poprzedzone ich zblednięciem

występuje w zespole Raynaud, napadowe zasinienie lub zaczerwienie

twarzy z dusznością i biegunką w rakowiaku.

 

Krwioplucie występuje w obrzęku płuc, w zwężeniu zastawki dwu-

dzielnej, w zatorach płuc i w zespole Eisenmengera. Innymi

przyczynami krwioplucia są schorzenia górnych dróg oddechowych,

owrzodzenia i nowotwory oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli, gruźlica

oraz przedawkowanie leków przeciwkrzepliwych.

 

W badaniu przedmiotowym uzyskać również należy od chorego

informacje o dotychczas stosowanych lekach, szczególnie o

tych, które mogą usposabiać do występowania schorzeń układu

krążenia lub schorzenia te mogą nasilać.

Do leków takich zalicza się:

Leki o działaniu kardiodepresyjnym:

1.adriamycyna

2.leki beta- adrenolityczne

3.leki blokujące kanał wapniowy

4.leki antyarytmiczne

5.niesteroidowe leki przeciwzapalne

Leki o działaniu proarytmicznym:

1.chinidyna,prokainamid,dizopyramid,flekainid,enkainid

2.leki moczopędne

3.inhibitory MAO, cymetydyna, kofeina, teofilina, pochodne

fenotiazyn

Leki wywołujące niedociśnienie tętnicze:

1.leki hipotensyjne

2.leki moczopędne.

Poza wymienionymi lekami do wystąpienia nadciśnienia tętni-

czego i prawdopodobnie choroby niedokrwiennej serca usposa-

biają niektóre doustne środki antykoncepcyjne a napromieniowanie

energią jonizującą prowadzić może do uszkodzenia mięśnia serca.

 

W czasie badania podmiotowego uwzględnić również należy rodzinne

występowanie niektórych schorzeń. Zalicza się do nich:

- chorobę niedokrwienną serca

- nadciśnienie tętnicze

- kardiomiopatie wrodzone

- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

- pierwotne nadciśnienie płucne

- zespół WPW

- ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej

 

 W czasie badania przedmiotowego ocenić należy wiek biologiczny

chorego i porównać go z wiekiem kalendarzowym ,określić należy

czy u chorego przyspieszona jest częstość oddychania, czy wystę-

puje sinica i czy chory wykazuje cechy napięcia psychicznego

oraz czy skargi, które podaje odpowiadają schorzeniu o przebiegu

ostrym lub przewlekłym.

 

            II. Badanie przedmiotowe układu krążenia

 

     1.Badanie ogólne chorego na schorzenia układu krążenia

 

Badanie chorego na schorzenia układu krążenia nie zwalnia

lekarza od badania innych układów a przedstawione zasady badania

mają ułatwić postawienie prawidłowego rozpoznania kardiologi-

cznego.

W badaniu przedmiotowym układu krążenia uwzględnić należy te

zmiany patologiczne w zakresie innych narządów, które bezpośre-

dnio lub pośrednio przyczyniać się mogą do zaburzeń czynności

układu krążenia. Między innymi ocenić należy czy nie występują

deformacje klatki piersiowej lub jej spłaszczenie. Zmiany te

wpływać bowiem mogą na położenie serca, na głośność jego tonów

a nawet na powstawanie szmerów serca. U chorych z płaską lub

lejkowatą klatką piersiową tony serca są głośne lub bardzo

głośne i częste są szmery skurczowe. U chorych z długą klatką

piersiową serca jest zazwyczaj małe, wiszące, u chorych z wysoko

ustawioną przeponą lewa granica serca przesunięta jest poza

linię środkowoobojczykową. U chorych z zespołem Marfana często

stwierdza się niedomykalność zastawki dwudzielnej lub zastawek

półksiężycowatych aorty, ubytki w przegrodzie międzyprzedsionko-

wej, szeroką aortę, częściej u tych chorych występują również

tętniaki rozwarstwiające. Zespołowi Downa towarzyszą takie wady

serca jak zwężenie cieśni aorty, dekstrokardia, zwężenie tętnicy

płucnej i ubytek międzyprzedsionkowy.

 

W czasie badania głowy chorego zwrócić należy uwagę na obrzęki

powiek, które mogą być wczesnym objawem niedoczynności tarczycy

ale występują również u chorych z ciężką niewydolnością krążenia

przebywających długo w pozycji leżącej. W czasie badania powiek

wykazać na nich można obecność kępek żółtych wskazujących na

obecność u chorego hiperlipoproteinemii typu II A.

Na wczesne wystąpienie zmian miażdżycowych wskazywać ma obwódka

starcza występująca na rogówce w postaci białego pierścienia

przyrąbkowego.

Oglądając spojówki chorego wykazać na nich można obecność

podbiegnięć krwawych towarzyszących infekcyjnemu zapaleniu

wsierdzia, blade spojówki stwierdza się w niedokrwistości a 

przekrwione u chorych z poliglobulią spowodowaną długotrwałą

niewydolnością krążenia, przewlekłym zespołem płucno-sercowym lub

niewydolnością oddechową.

W zakresie jamy ustnej oprócz sinicy wykazać można podbiegnięcia

krwawe u chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, zwrócić

również należy uwagę na obecność ognisk zakażenia w postaci

karietycznych zębów lub ropnego zapalenia migdałków podnie-

biennych.

 

W czasie badania szyi zwrócić należy uwagę na żyły i tętnice. U

osób zdrowych przebywających w pozycji półsiedzącej żyły szyjne

widoczne są 1 cm powyżej obojczyków a ich wypełnienie zmniejsza

się w czasie wdechu. Pojawienie się nadmiernie wypełnionych żył

powyżej tego miejsca występuje w prawokomorowej niewydolności

krążenia, w ucisku lub zakrzepie żyły czczej górnej, w wysiękowym

zapaleniu osierdzia i w zaciskającym zapaleniu osierdzia.

W tych dwóch ostatnich schorzeniach wypełnienie żył

szyjnych zwiększa się w czasie wdechu (objaw Kussmaul'a).

Wypełnianie żył szyjnych w czasie skurczu komór określane jest

jako dodatnie tętno żylne i występuje ono w niedomykalności

zastawki trójdzielnej.

Tętnice szyjne, wspólną i zewnętrzną bada się w siedzącej i

leżącej pozycji chorego, oceniając ich wypełnienie i napięcie

a następnie osłuchuje się każdą z tych tętnic. Zmniejszone

wypełnienie lub napięcie tętnic szyjnych wskazywać może na ich

zwężenie. Pojawienie się szmeru skurczowego nad tętnicą szyjną

wskazuje na zwężenie jej światła o około 30%,przy czym szmer

taki różnicować należy ze szmerem pochodzącym z aorty lub

tętnicy płucnej.

 

          2.Oglądanie i badanie dotykiem okolicy serca

 

Oglądanie okolicy serca dokonuje się w ułożeniu chorego na wznak

lub z uniesieniem tułowia o 30 do 45 stopnia. W czasie oglądania

należy ocenić budowę klatki piersiowej oraz tętnienia w okolicy

serca.

 

Badanie przez dotyk polega na przykładaniu całej dłoni na

okolicę koniuszka, po obu stronach mostka i nad zastawkami aorty

i tętnicy płucnej. Badanie to najlepiej wykonywać w końcowej

fazie wydechu, przy czym należy równocześnie opuszkami palców

starać się odszukać uderzenie koniuszkowe. Dystalną częścią dłoni

najlepiej wyczuwa się drżenia odpowiadające głośnym tonom lub

szmerom serca. Rozlane drżenia wykrywane w czasie skurczu nad

zastawką dwudzielną wskazują na jej niedomykalność a w czasie

rozkurczu na jej zwężenie. Występowanie krótkotrwałych drżeń przy

lewym brzegu mostka nie ma znaczenia patologicznego u osób

młodych z gorączką, nadczynnością tarczycy lub niedokrwistością.

Skurczowe drżenia nad aortą wskazywać mogą na zwężenia zastawek

półksiężycowatych, zaś drżenia nad tętnicą płucną na zwężenie

zastawek tętnicy płucnej, występują one również u chorych z prze-

trwałym przewodem tętniczym i niekiedy w ubytku międzyprzed-

sionkowym.

Uderzenie koniuszkowe u osób zdrowych z prawidłową budową klatki

piersiowej znajduje się w piątym międzyżebrzu 1 cm na wewnątrz

od linii środkowobojczykowej i zajmuje obszar około 2 cm kwadrato-

wych. Uderzenie koniuszkowe odpowiada skurczowemu wychyleniu

komory lewej do klatki piersiowej i nie pochodzi od koniuszka

serca, który znajduje się zazwyczaj 2 cm wyżej. U chorych z mocną

budową klatki piersiowej, z rozedmą płuc i u chorych otyłych

łatwiej jest odszukać uderzenie koniuszkowe przy lewobocznym

ułożeniu chorego.

Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego w lewo występuje przy

powiększeniu prawej komory serca, a w lewo i w dół przy powię-

kszeniu lewej komory serca. Przy powiększeniu prawej komory

stwierdza się również unoszenie skurczowe w III i IV przestrzeni

międzyżebrowej w okolicy przymostkowej lewej i pod wyrostkiem

mieczykowatym. Przy powiększeniu i przeroście lewej komory serca

rozlane uderzenie koniuszkowe z unoszeniem skurczowym występuje

w IV,V i VI przestrzeni międzyżebrowej. Powiększenie obu komór

serca powoduje przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo lub w

lewo i w dół z wyraźnym tętnieniem okolicy przedsercowej.

Unoszące uderzenie koniuszkowe stwierdza się w przeroście

mięśnia serca, w krążeniu hiperkinetycznym, w czasie wysiłku, u

chorych gorączkujących i w nadczynności tarczycy. Osłabienie

uderzenia koniuszkowego występuje w zwężeniu zastawki dwudziel-

nej, w wysiękowym zapaleniu osierdzia i w niewydolności krąże-

nia. Ujemne uderzenie koniuszkowe polegające na zapadaniu się

koniuszka w czasie skurczu serca wskazuje na obecność zrostów

sercowo- opłucnowych.

Wyższe położenie uderzenia koniuszkowego stwierdza się w

niedodmie płuc i w zrostach osierdziowo-opłucnowych.

Przesunięcie lewej granicy serca w lewo może być spowodowane

przyczynami poza sercowymi, między innymi wysokim ustawieniem

przepony.

 

                      3.Opukiwanie serca.

 

Opukiwaniem serca ocenia się jego wielkość i kształt, choć w

badaniu tym mniejsza od rzeczywistej jest prawa granica serca i

większa granica lewa na wysokości IV i V przestrzeni między-

żebrowej. Serce opukiwać należy możliwie cicho palec opukiwany 

przylegać musi dokładnie do skóry i równolegle do przewidywa-

nej granicy serca. W warunkach fizjologicznych prawy przedsionek

serca stanowi prawe obrzeże sylwetki serca i sięga on 2 cm na

prawo od mostka na wysokości III i IV międzyżebrza.

Lewy przedsionek serca znajduje się na wysokości III przestrzeni

międzyżebrowej po stronie lewej a do przedniej ściany klatki

piersiowej zbliża się tylko jego uszko. Prawa komora serca

położona jest poza mostkiem, lewa tworzy wąski rąbek na lewym

obrysie serca. Opukiwaniem serca można więc wykazać tylko

powiększenie prawego i lewego przedsionka serca i z dużym

przybliżeniem powiększenie prawej i lewej komory serca.

Powiększenie prawego przedsionka powoduje stłumienie w V prze-

strzeni międzyżebrowej większe od pół centymetra na prawo od

mostka. Powiększenie lewego przedsionka można rozpoznać na

podstawie stłumienia w III przestrzeni międzyżebrowej po stronie

lewej,co określane jest jako zatarcie talii serca. W powiększeniu

prawej komory serca stłumienie sięga na lewo od linii śród-

obojczykowej lewej na wysokości V przestrzeni i towarzyszy mu

tętnienie pod wyrostkiem mieczykowatym mostka. Powiększenie lewej

komory serca wywołuje stłumienie sięgające na lewo od linii śród-

obojczykowej lewej sięgając do VI a nawet VII przestrzeni między-

żebrowej lewej. Ocena wielkości serca i patologicznych stłumień

może być błędna u osób otyłych, u chorych na rozedmę płuc, na

wysiękowe zapalenie osierdzia, na zrosty opłucno- sercowe, u

chorych na marskość płuc i ze zniekształceniami klatki piersio-

wej.

 

                      4.Osłuchiwanie serca

 

 Serce należy osłuchiwać słuchawką lekarską posiadającą zarówno

membranę jak i lejek. Membraną osłuchuje się tony serca o najwyż-

szej częstotliwości, które występują w większości wad serca,lej-

kiem tony o niskiej częstotliwości, charakterystyczne dla zwęże-

nia zastawki dwudzielnej. Membranę słuchawki lekarskiej należy

mocno przyciskać do skóry badanego, natomiast lejek powinien do

skóry przylegać lekko, ponieważ mocne jego przyciśnięcie napina

skórę na kształt membrany, co tłumi szmery i niskiej częstotli-

wości.

Przy osłuchiwaniu tonów serca należy w pierwszej kolejności

ocenić częstość serca i jego miarowość, następnie uwagę nale-

leży skoncentrować na rozpoznaniu I i II tonu serca, określić

należy głośność i rozdwojenie tonów serca i ich zależność od

fazy oddychania a także obecność dodatkowych tonów serca, tak w

okresie skurczu jak i rozkurczu. W ostatniej kolejności należy

ocenić czy u chorego występują szmery serca.

Osłuchiwanie tonów i szmerów serca wymaga dużego napięcia uwagi

i dlatego przy trudnościach w interpretacji osłuchiwanych

zjawisk należy robić krótkie przerwy w osłuchiwaniu.

Osłuchiwanie serca przeprowadza się w obszarze pola zastawki

dwudzielnej, trójdzielnej, zastawek półksiężycowatych aorty i

tętnicy płucnej oraz w punkcie Erba. Pole zastawki dwudzielnej

znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-

obojczykowej nazywane jest również polem koniuszkowym lub lewej

komory serca. Pole zastawki trójdzielnej znajduje się przy przy-

czepie IV żebra do mostka po lewej jego stronie, pole zastawek

półksiężycowatych aorty znajduje się w III przestrzeni między-

żebrowej przy prawym brzegu mostka a pole zastawek tętnicy

płucnej w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej. Punkt

Erba znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie

lewej. Wymienione pola osłuchiwania serca są punktami orienta-

cyjnymi a powiększenie serca powoduje przesunięcie zastawek w

stosunku do tych pól i dlatego zasadą powinno być osłuchiwanie 

całej okolicy serca

Serce osłuchuje się zazwyczaj u chorego leżącego, zarówno w

czasie wdechu jak i wydechu. W czasie wdechu nasilają się szmery

w niedomykalności lub zwężeniu zastawki trójdzielnej i w niedo-

mykalności zastawek tętnicy płucnej, czasem nasila się szmer

tarcia osierdziowego. W lewobocznej pozycji chorego lepiej

słyszalne są szmery w zwężeniu zastawki dwudzielnej i niskie

tony rytmu cwałowego w niewydolności komory lewej. Osłuchiwanie

chorego w czasie zmiany pozycji ciała z leżącej na wznak do

pozycji na lewym boku ułatwia wysłuchanie opisanych szmerów

serca. W pozycji siedzącej chorego z pochyleniem ciała ku

przodowi i w okresie wydechu najlepiej w punkcie Erba słyszalne

są szmery niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty i

tętnicy płucnej, rozdwojenie II tonu serca i często tarcie

osierdziowe. U chorych na rozedmę płuc, tony i szmery serca

osłuchiwać należy po pionizacji chorego, szmery tarcia

osierdziowego najlepiej są słyszalne po ułożeniu chorego w

pozycji kolanowo-łokciowej.

 

a.     Tony serca

 

Pierwszy ton serca tworzą dwie składowe. Pierwsza z nich to

dźwięk związany z zamykaniem się zastawki dwudzielnej i wibra-

cją krwi znajdującej się w komorach serca oraz wibracją komór

serca. Druga składowa występuje 0,03 sekundy później i powstaje w

wyniku zamknięcia zastawki trójdzielnej. Obie składowe można

wysłuchać oddzielnie u około 80% osób zdrowych.

U niektórych chorych istnieją trudności w ocenie, czy wysłuchi-

wany ton serca jest tonem pierwszym czy drugim. Na pierwszy ton

serca wskazuje jego zgodność z uderzeniem koniuszkowym lub

wypełnieniem tętnicy szyjnej, ponadto przerwa pomiędzy pierwszym

tonem serca a drugim jest krótsza od przerwy pomiędzy tonem

drugim i pierwszym.

Głośny pierwszy ton serca występuje:

- w zwężeniu zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej

- w ubytku międzyprzedsionkowym

- w nadczynności tarczycy

- w niedokrwistości

- w czasie wysiłku fizycznego

- u przebiegu gorączki

Przyczyną głośnego I tonu u chorych ze zwężeniem zastawki

dwudzielnej lub trójdzielnej jest zwiększony gradient pomię-

dzy przedsionkiem a komorą, co powoduje że zamykanie się tych

zastawek rozpoczyna się zazwyczaj od pełnego ich otwarcia.

Zwłóknienie lub zwapnienie tych zastawek powoduje zmniejszenie

głośności I tonu serca.

W innych wymienionych schorzeniach i w czasie wysiłku fizycznego

przyczyną głośnego I tonu serca jest krążenie hiperkinetyczne i

wzrost kurczliwości mięśnia serca.

Cichy I ton serca występuje:

- w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej

- w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty

- w ubytku międzykomorowym

- w blokach przedsionkowo- komorowych

- w uszkodzeniu mięśnia serca

W niedomykalności zastawki dwudzielnej przyczyną osłabienie

głośności I tonu serca jest uszkodzenie tej zastawki. W niedomy-

kalności zastawek półksiężycowatych aorty fala zwrotna krwi

powoduje uniesienie zastawki dwudzielnej i obniża gradient

pomiędzy przedsionkiem a lewą komorą serca, co czyni I ton serca

prawie niesłyszalnym. W ubytku międzykomorowym przyczyną obniżo-

nej głośności I tonu serca jest niski gradient ciśnień pomiędzy

komorą a przedsionkiem serca. W blokach przedsionkowo-komorowych

przyczyną ściszenia I tonu serca jest wcześniejsze zamknięcie

się zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej od wystąpienia skurczu

komór, natomiast w uszkodzeniu mięśnia serca osłabienie I tonu

serca jest spowodowane spadkiem kurczliwości mięśnia serca.

Rozdwojenie I tonu serca występuje w blokach prawej odnogi

pęczka Hisa i zawsze należy je różnicować z IV tonem serca i

skurczowym tonem wyrzucania. Czwarty ton serca spowodowany jest

wzrostem ciśnienia późnorozkurczowego lewej komory serca lub

małą podatnością rozkurczową tej komory i występować może w

nadciśnieniu tętniczym, w chorobie niedokrwiennej serca, w prze-

roście mięśnia komory lewej i u niektórych chorych z blokiem

przedsionkowo- komorowym. W odróżnienie od rozdwojenia I tonu

serca, który jest najlepiej słyszalny przy osłuchiwaniu membraną

słuchawki lekarskiej III i IV przestrzeni międzyżebrowej przy

lewym brzegu mostka, IV ton serca ma niskie brzmienie, można go

więc wysłuchać lejkiem słuchawki lekarskiej w okolicy koniuszka,

a przy niewydolności komory prawej w dolnej części lewego brzegu

mostka w czasie wdechu. Skurczowy ton wyrzucania występuje

najczęściej w zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty lub

tętnicy płucnej i jest najgłośniejszy w IV i V przestrzeni po

obu stronach mostka.

 

Drugi ton serca ma duże znaczenie diagnostyczne w rozpoznawaniu

schorzeń układu krążenia. Asynchroniczny skurcz komór serca

powoduje, że II ton serca składa się z części aortalnej wywołanej

zamknięciem zastawek półksiężycowatych aorty i części płucnej,

która powstaje w czasie zamknięcia zastawek tętnicy płucnej i

drgań krwi w tej tętnicy. Składowa płucna jest cichsza od

aortalnej i występuje o 0,02 sekundy później wskutek dłuższego

trwania skurczu komory prawej. Wdech obniża ciśnienie w klatce

piersiowej, a zwiększone wypełnienie krwią prawej komory, powoduje

wydłużenie składowej płucnej od 0,03 do 0,08 sekundy od składo-

wej aortalnej. Drugi ton serca jest najgłośniejszy w II przes-

trzeni międzyżebrowej po stronie lewej.

Głośność składowej aortalnej II tonu serca wzrasta:

- w nadciśnieniu tętniczym

- w dużej miażdżycy aorty

- w koarktacji aorty

- w podzastawkowym rozszerzeniu aorty

Wzrost głośności aortalnej składowej II tonu serca jest

proporcjonalny do wysokości ciśnienia rozkurczowego nad

zastawkami i częściowo jego wystąpienie wiąże się ze zbliże-

niem poszerzonej aorty do klatki piersiowej. Podobnym mechanizmem

tłumaczy się wzrost głośności aortalnej składowej II tonu serca

w koarkatcji aorty i podzastawkowym rozszerzeniu aorty.

W dużej miażdżycy aorty przyczyną wzmożonej głośności aortalnej

składowej II tonu serca jest jej sztywność.

Osłabienie głośności składowej aortalnej II tonu serca występuje

u chorych ze zwężeniem zastawek półksiężycowatych aorty.

Rozdwojenie II tonu serca występuje fizjologicznie na szczycie

wdechu u osób młodych, patologiczne rozdwojenie tego tonu stwier-

dza się u chorych z przedwczesnym lub opóźnionym występowaniem

składowej płucnej lub aortalnej.

Patologiczne rozdwojenie II tonu serca stwierdza się u chorych:

- blokiem prawej odnogi pęczka Hisa

- przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi z lewej komory serca

- ze zwężeniem zastawek półksiężycowatych tętnicy płucnej

- z ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej

- z dużym zatorem tętnicy płucnej

- z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej

- z niedomykalnością zastawki dwudzielnej

W bloku prawej odnogi pęczka Hisa i w przedwczesnych pobudze-

niach komorowych z lewej komory serca przyczyną rozdwojenia jest

póżniejsze zamknięcie zastawek tętnicy płucnej.

U chorych ze zwężeniem zastawek tętnicy płucnej, z ubytkiem

międzyprzedsionkowym, zakrzepami lub zatorami w tętnicy płucnej

przyczyną rozdwojenia II tonu serca jest wydłużenie okresu

mechanicznego skurczu komory prawej. U chorych z ubytkiem

międzykomorowym lub niedomykalnością zastawki dwudzielnej

przyczyną rozdwojenia jest skrócenie skurczu mechanicznego

komory lewej.

Paradoksalne rozdwojenie II tonu serca występuje wówczas, kiedy

składowa aortalna pojawia się po składowej płucnej i może ono

być łatwo rozpoznane dzięki temu, że w czasie głębokiego wdechu

rozdwojenie to zmniejsza się lub znika.

Paradoksalne rozdwojenie II tonu serca występuje:

- w zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty

- w bloku lewej odnogi pęczka Hisa

- w kariomiopatii przerostowej

- przetrwałym przewodzie tętniczym

 

Trzeci ton serca może być uznany za fizjologiczny jeśli wystę-

puje u osób młodych z krążeniem hiperkinetycznym, u kobiet w

ciąży i u chorych na nadczynność tarczycy, a przyczyną jego

powstania ma być wówczas zwiększone napięcie ścian komór.

Pojawienie się III tonu serca u osób dorosłych jest objawem

patologicznym  świadczącym o wzroście ciśnienia rozkurczowego w

komorze i zmniejszonej jej podatności wskutek uszkodzenia mięś-

nia serca. Przyczyną pojawienia się III tonu serca u osób z

uszkodzonym mięśniem serca ma być rozciąganie jego ściany przez

napływającą do komory krew, co wprowadza ją w drgania z napięciem

nici i płatków zastawek. Jeśli uszkodzenie mięśnia serca jest

duże i towarzyszy mu przyspieszenie częstości serca oraz wyczu-

walne tętnienie na klatce piersiowej udzielone z powiększonej

komory serca mówimy wówczas o rytmie cwałowym, który świad-

czy o niewydolności prawej lub lewej komory serca. Pojawienie się

III tonu serca bez przyspieszenia częstości serca i tętnienia

klatki piersiowej określane jest jako rytm trojaczy.

Trzeci ton serca występuje we wczesnym okresie rozkurczu, w

którym następuje szybki spływ dużej ilości krwi z przedsionka do

komory i charakteryzuje go niska częstotliwość i głuchy podźwięk

i dlatego najlepiej można go wysłuchać lejkiem słuchawki lekars-

kiej bardzo lekko przylegającym do skóry osoby badanej. Trzeci

ton serca pochodzący z komory lewej najlepiej jest słyszalny na

koniuszku serca, zwłaszcza przy lewoboczny ułożeniu badanego,

nasila się on w czasie zwiększonego napływu krwi do lewej komory

a więc po wysiłku i po uniesieniu nóg chorego, słabnie natomiast

po pionizacji chorego lub zażyciu przez chorego nitrogliceryny. W

niewydolności komory prawej rytm cwałowy najlepiej można wysłu-

chać w dolnej części mostka po stronie lewej i nasila się on w

na szczycie wdechu.

 

Czwarty ton serca wywołany jest drganiami towarzyszącymi

pierwszemu okresowi skurczu przedsionków, bardzo rzadko występuje

u osób zdrowych, natomiast można go wysłuchać u chorych na nad-

ciśnienie tętnicze, w zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty

i u chorych z dużym przerostem przegrody międzykomorowej. Ton ten

wyprzedza I ton serca, ma niską częstość i nasila się w czasie

wysiłku. U chorych z częstością serca wyższą od 100/min III i IV

ton serca mogą zlewać się ze sobą tworząc rytm cwałowy zsumowa-

wany.

 

Ton sztucznej zastawki serca.

W  zastawkach  Starr- Edwardsa  i Bjorka- Shileya występuje głośny

ton serca w 0,05-0,15 sekundy po aortalnej składowej II tonu i

jest on najlepiej słyszalny na wysokości IV żebra po stronie le-

wej.Ton ten jest głośniejszy od II tonu serca a jego osłabienie

lub zniesienie wskazywać może na odkładanie się złogów włóknika

na wszczepionej zastawce lub na zmiany zapalne spowodowane przez

bakterie, grzyby lub wirusy.

Ton wszczepionego sztucznego rozrusznika serca.

Wszczepiony   sztuczny  rozrusznik  serca  najczęściej  wywołuje

krótko  trwający ton o wysokiej częstotliwości występujący przed

I tonem serca.

 

Tarcie osierdziowe występuje w zapaleniu osierdzia i spowodo-

wane  jest  odkładaniem się włóknika w worku osierdziowym. Tarcie

osierdziowe  przypomina  dźwięk jaki występuje przy chodzeniu po

silnie   zmrożonym   śniegu, najlepiej   słyszalne  w  III  i  IV

przestrzeni  międzyżebrowej  po lewej stronie mostka na szczycie

wdechu.

 

                        b. Szmery serca.

                                

Wewnątrzsercowe szmery serca spowodowane są drganiami wywoła-

nymi nagłą zmianą spokojnego przepływu laminarnego na przepływ

burzliwy, któremu towarzyszą zawirowania krwi. Szmery wewnątrz-

sercowe powstawać mogą w czasie zwiększonego przepływu krwi

przez prawidłowe zastawki serca, w czasie prawidłowego przepływu

krwi przez zastawki zmienione patologicznie oraz w czasie

zmienionego kierunku przepływu krwi wskutek niedomykalności

zastawek serca,ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub

międzykomorowej.

Szmery serca dzieli się na szmery skurczowe, rozkurczowe i szmery

ciągłe. Osobną grupę stanowią szmery serca niewinne. Szmery serca

skurczowe rozpoczynają się po I tonie serca i kończą się przed

II tonem, szmery rozkurczowe rozpoczynają się po II tonie

serca i kończą się przed I tonem. Szmery ciągłe rozpoczynają się

po I tonie serca i kończą się przed I tonem serca. Szmery serca

niewinne występują najczęściej w okresie skurczu serca.

 

Szmery skurczowe ze względu na ich głośność dzieli się zgodnie

z podziałem Levine’a na 6 stopni. Pierwszy stopień to szmery, które

wysłuchać można tylko przy długim osłuchiwaniu serca, drugi to

najcichszy szmer jaki można wysłuchać po przyłożeniu słuchawki

do serca, trzeci stopień to szmer o umiarkowanej głośności, czwar-

ty to szmer bardzo głośny, piąty to szmer tak głośny, że słychać

go przy przyłożeniu obrzeża lejka lub membrany słuchawki do

serca, w szóstym stopniu głośności, szmer jest słyszalny przy

zbliżaniu membrany lub lejka słuchawki lekarskiej do serca.

Szmery skurczowe dzieli się na szmery skurczowe wyrzucania i

szmery skurczowe zwrotne zaś szmery rozkurczowe na szmery

wczesnorozkurczowe, śródrozkurczowe i późnorozkurczowe.

Charakterystyczną cechą skurczowego szmeru wyrzucania jest jego

narastanie w pierwszym okresie skurczu, wystąpienie maksymalnej

głośności na szczycie wyrzucania krwi z komór ze stopniowym

cichnięciem szmeru w miarę spadku ciśnienia krwi w komorach.

Szmery skurczowe wyrzucania nad polem zastawek półksiężycowatych

aorty występują w następujących schorzeniach:

- zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty

- nadzastawkowym zwężeniu aorty

- zwężeniu tętnicy szyjnej wspólnej

- ciężkiej niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty.

Szmer zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty najlepiej jest

słyszalny nad polem tych zastawek, nad koniuszkiem serca i nad

tętnicą szyjną wspólną, szczególnie po stronie lewej. Szmer ten

rozpoczyna się bezpośrednio po I tonie serca i kończy się przed

tonem II, jest szorstki i chropowaty a jego głośność waha się od

3 do 5 stopnia wg. Levine’a .U około 50% chorych towarzyszy mu

cichy szmer wczesnorozkurczowy, a u 90% chorych skurczowy ton

wyrzucania.

Szmer w nadzastawkowym zwężeniu aorty jest najlepiej słyszalny w

pierwszej przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej i promie-

niuje ku górze.

Szmer skurczowy wyrzucania w zwężeniu tętnicy szyjnej wspólnej

jest najgłośniejszy nad tętnicą szyjną i jego głośność zmniej-

sza się w miarę zbliżania sie do pola zastawek aorty.

W ciężkiej niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty 

zwiększa się objętość krwi w komorze lewej w okresie jej roz-

kurczu, a przyczyną pojawienia się obok szmeru rozkurczowego

dodatkowego szmeru wyrzucania jest szybki przepływ krwi w okre-

sie skurczu komór.

Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki tętnicy płucnej

występuje w:

- zwężeniu zastawki tętnicy płucnej

- ubytku międzyprzedsionkowym

- nadciśnieniu płucnym

- krążeniu hiperkinetycznym

W zwężeniu zastawki tętnicy płucnej szmer skurczowy wyrzucania

jest najczęściej szmerem trzeciego stopnia głośności wg Levine'a

ma podźwięk chropowaty o narastającej a następnie zmniejszającej

się głośności. Szmer ten narasta w czasie wdechu, najlepiej można

go wysłuchać w polu zastawki tętnicy płucnej i promieniuje on do

tętnic szyjnych po stronie lewej. U niektórych chorych szmer roz-

poczyna się od tonu wyrzutu.

W ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej u 90% chorych

stwierdza się rozdwojenie II tonu serca nie zależne od fazy

oddechowej (tzw. sztywne rozdwojenie II tonu serca) oraz szmer

wyrzucania II do III stopnia głośności nad polem zastawek

tętnicy płucnej, który spowodowany wzmożonym przepływem krwi

przez te zastawki.

W  nadciśnieniu płucnym stwierdza się nad polem zastawek tętnicy

płucnej  miękki  szmer  wyrzutowy  II do III stopnia głośności z

rozdwojeniem II tonu serca. Szmer ten jest spowodowany poszerze-

niem pnia tętnicy płucnej.

W krążeniu hiperkinetycznym występującym najczęściej w ciąży, w

niedokrwistości, w marskości wątroby i w przewlekłych schorze-

niach  nerek stwierdza się nad polem tętnicy płucnej cichy szmer

wyrzutowy nazywany również szmerem przepływu.

Szmery skurczowe wyrzucania nad koniuszkiem serca występują w:

- wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej

- przerwaniu nitki ścięgnistej zastawki dwudzielnej

- kardiomiopatii przerostowej

- dysfunkcji mięśnia brodawkowego

W  wypadaniu  płatka  zastawki dwudzielnej występuje cichy szmer

śródskurczowy lub późnoskurczowy nad koniuszkiem serca poprze-

dzony  bardzo  często  klikiem  skurczowym. Zabiegi zmniejszające

wielkość lewej komory serca takie jak próba Valsalv'y i pioniza-

cja  chorego  powodują wcześniejsze wystąpienie szmeru, kucnięcie

chorego   zwiększające   napływ  krwi  do  komory  opóźnia  jego

wystąpienie.

W  przerwaniu  nitki ścięgnistej zastawki dwudzielnej szmer jest

głośny  i  przenosi  się do przestrzeni międzyłopatkowej, do pola

zastawek aorty i wzdłuż lewego brzegu mostka.

W  kardiomiopatii przerostowej szmer skurczowy powstaje w czasie

przepływu krwi przez zwężoną drogę odpływu. Szmer ten jest głośny

na koniuszku serca i cichnie w III i IV przestrzeni przymostko-

wej lewej, nie jest poprzedzony klikiem wyrzutowym i nie promie-

niuje do tętnic szyi, co ułatwia jego różnicowanie z zastawkowym

zwężeniem lewego ujścia tętniczego. Zmienna głośność szmeru skur-

czowego w kardiomiopatii przerostowej spowodowana jest zwęża-

niem  lub poszerzaniem się drogi odpływu krwi z komory, co zależy

od  skurczowego  jej  napięcia, uwarunkowanego głównie objętością

krwi napływającej do lewej komory serca.

W dysfunkcji mięśnia brodawkowego, która jest najczęściej spowodo-

wana  chorobą  niedokrwienną  serca  występować może cichy szmer

skurczowy nasilający się pod koniec skurczu.

Szmery skurczowe zwrotne zwane również pełnoskurczowymi powstają

w czasie cofania się krwi z jam serca o wyższym ciśnieniu do jam

serca  o  ciśnieniu  niższym. Występują one w takich schorzeniach

jak:

- niedomykalność zastawki dwudzielnej

- niedomykalność zastawki trójdzielnej

-  ubytek  w przegrodzie międzykomorowej z przeciekiem z lewa na

prawo.

Szmer  skurczowy  zwrotny  u  chorych na niedomykalność zastawki

dwudzielnej  spowodowany  jest  przepływem  krwi pod zwiększonym

ciśnieniem z komory do przedsionka. Szmer ten przy niewielkiej

niedomykalności zastawki dwudzielnej ma umiarkowaną częstotliwość

i  podźwięk  muzyczny. Przy  dużej  niedomykalności częstotliwość

szmeru jest niska i ma on podźwięk chropowaty. Rozpoczyna się on

od I tonu serca i często ton ten pokrywa, kończy się on zazwyczaj

na  składowej  aortalnej  II  tonu  serca, jest najgłośniejszy na

koniuszku serca i promieniuje do okolicy dołu pachowego.

Szmer niedomykalności zastawki dwudzielnej spowodowany wypada-

niem płatka tej zastawki lub dysfunkcją jej mięśnia brodawko-

watego występować może w okresie wczesnoskurczowym, śródskurczo-

wym lub późnoskurczowym.

Szmer  skurczowy  zwrotny  u chorych z niedomykalnością zastawki

trójdzielnej  ma  podobny  charakter do szmeru w niedomykalności

zastawki dwudzielnej jest on jednak lepiej słyszalny przy dolnym

lewym brzegu mostka, nie promieniuje do dołu pachowego ale nasila

się w czasie wdechu.

Szmer  pełnoskurczowy  w  ubytku międzykomorowym z lewa na prawo

jest  szorstki  i głośny, pokrywa zazwyczaj II ton serca, najlepiej

jest  słyszalny od IV do VI międzyżebrza po lewej stronie mostka

i towarzyszy mu drżenie klatki piersiowej. U chorych z współist-

niejącym  nadciśnieniem  płucnym  szmer  cichnie  i ma charakter

szmeru o narastającej a następnie zmniejszającej się głośności.

 

Szmery serca rozkurczowe dzieli się na szmery wczesnorozkurczo-

we, śródrozkurczowe i późnorozkurczowe.

Szmery wczesnorozkurczowe występują w niedomykalności zastawek

półksiężycowatych aorty i niedomykalności zastawek tętnicy

płucnej.

Szmer wczesnorozkurczowy w niedomykalności zastawek półksięży-

cowatych aorty ma wysoką częstotliwość, jest miękki i chuchający

a  głośność  jego zmniejsza się w czasie trwania rozkurczu. Szmer

ten  rozpoczyna  się bezpośrednio po II tonie serca i kończy się

przed I tonem, najlepiej można go wysłuchać można membraną słu-

chawki  lekarskiej  w  III  i IV przestrzeni międzyżebrowej przy

pochyleniu  się  badanego  ku  przodowi. Szmer wczesnorozkurczowy

niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty promieniuje do

IV  przestrzeni  międzyżebrowej  po  stronie  lewej  i koniuszka

serca, nie przenosi się natomiast w kierunku tętnic szyjnych.

Szmer  wczesnorozkurczowy  w  niedomykalności  zastawek  tętnicy

płucnej  rozpoczyna  się po płucnej składowej II tonu serca, jest

cichy  i chuchający, jego głośność zmniejsza się w czasie trwania

rozkurczu   ale  nasila  się  w  czasie  wdechu. Szmer  ten  jest

najlepiej  słyszalny  w  polu  zastawek  tętnicy  płucnej i w IV

przestrzeni  między żebrowej po stronie lewej,nie promieniuje do

koniuszka serca.

Szmery serca śródrozkurczowe i późnorozkurczowe występują w:

- zwężeniu zastawki dwudzielnej i guzach lewego przedsionka

- zwężeniu zastawki trójdzielnej

- w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty z towarzy-

szącym uniesieniem płatków zastawki dwudzielnej (szmer Austin

Flinta)

Szmer śródrozkurczowy w zwężeniu zastawki dwudzielnej z rucho-

mymi   płatkami  tej  zastawki  rozpoczyna  się  tonem  otwarcia

zastawki  dwudzielnej, ma  on  niską częstotliwość i najlepiej go

można wysłuchać za pomocą lekko przyłożonego lejka słuchawki w

lewobocznym ułożeniu chorego. U chorych z nieruchomymi płatkami

zastawki ton otwarcia nie występuje a szmer rozkurczowy poja-

wia  się  póżniej. U  chorych z utrzymanym rytmem zatokowym szmer

występuje   najczęściej  w  okresie  przedskurczowym  i  narasta

kończąć  się  na  I tonie serca, natomiast u chorych z migotaniem

przedsionków występuje tylko w okresie śródrozkurczowym.

W  śluzaku  lewego  przedsionka szmer ma zmienną głośność i może

się pojawiać przy pionizacji chorego. Szmer śródrozkurczowy bez

zwężenia  zastawki  dwudzielnej  może  występować  u  chorych  z

infekcyjnym  zapalenie wsierdzia toczącym się na tych zastawkach

(szmer Carey'a Coombs'a).

W  zwężeniu zastawki trójdzielnej szmer śródrozkurczowy zbliżony

jest  do  szmeru  w zwężeniu zastawki dwudzielnej jest on jednak

najlepiej  słyszalny  w  IV i V przestrzeni międzyżebrowej po 

stronie lewej.

Szmer  Austin  Flint'a  występować  może  u chorych z ciężka lub

umiarkowanie  ciężką niedomykalnością zastawek półksiężycowatych

aorty  i  spowodowany jest unoszeniem przedniego płatka zastawki

dwudzielnej przez cofającą się z aorty falę krwi.

 

Szmery ciągłe występują wówczas, kiedy przepływ krwi z obszaru o

wysokim  ciśnieniu do obszaru o ciśnieniu niższym utrzymany jest

w czasie skurczu jak i rozkurczu komór serca.

Szmery ciągłe występują w :

- przetrwałym przewodzie tętniczym

- okienku aortalno- płucnym

- pękniętym tętniaku zatoki Valsalvy

W   przetrwałym   przewodzie   tętniczym  szmer  rozpoczyna  się

bezpośrednio  po  I  tonie serca, nasila się pod koniec skurczu i

stopniowo  cichnąc  utrzymuje  się  do  końca  rozkurczu. Jest on

najlepiej  słyszalny  w  polu  zastawki  tętnicy  płucnej i może

promieniować do tętnic szyjnych i lewej okolicy nadobojczykowej.

Szmer  w  okienku  aortalno- płucnym  zbliżony  jest  do szmeru w

przetrwałym przewodzie tętniczym jest jednak najgłośniejszy w IV

i V przestrzeni międzyżebrowej po obu stronach mostka.

Tętniak  zatoki  Valsalvy  pęknięty do tętnicy płucnej, do prawej

komory lub prawego przedsionka powoduje głośny szmer skurczowo-

rozkurczowy  z  przewagą tego ostatniego. Szmer ten zlokalizowany

jest w górnej części mostka. Szmery serca niewinne.

Niewinne szmery serca występują u dzieci, u kobiet ciężarnych, u

osób gorączkujących, u chorych na nadczynność tarczycy oraz u

osób z krążeniem hiperkinetycznym spowodowanym innymi chorobami.

Większość niewinnych szmerów serca to szmery skurczowe powsta-

jące w czasie zwiększonego przepływu krwi przez nie zmienione

zastawki serca. Szmery te występują bezpośrednio po pierwszym

tonie serca i nie przekraczają połowy okresu skurczowego, są

ciche ,miękkie, niekiedy muzyczne, znikają po pionizacji chorego a

nasilają się po wysiłku. Do szmerów niewinnych zalicza się

buczenie żylne występujące często u dzieci i osób w młodym

wieku. Buczenie żylne powstaje w następstwie zawirowań krwi w

miejscu podziału tętnicy bezimiennej na prawą wspólną tętnicę

szyjną i tętnicę podobojczykową. Szmer buczenia żylnego wystę-

puje we wczesnym okresie skurczu i najlepiej można go wysłuchać

nad obojczykiem i tętnicą szyjną po stronie prawej.

 

                     5. Badanie żył i tętnic.

 

Badanie naczyń stanowi ważny element badania przedmiotowego. W

badaniu tym stosuje się oglądanie i obmacywanie żył, oglądanie

obmacywanie i osłuchiwanie tętnic szyjnych, ramieniowych, promie-

niowych, udowych, podkolanowych, grzbietowych stóp oraz tętnic

piszczelowych tylnych.

 

Obserwacja wypełnienia i tętna żył szyjnych dostarcza informacji

dotyczących napływu żylngo i jest pomocna w rozpoznawaniu nie-

wydolności krążenia, wad zastawki trójdzielnej, zaciskającego

zapalenia osierdzia i tamponady serca.

Tętno żylne bada się u chorego leżącego, siedzącego i leżącego z

ułożeniem tułowia pod katem 45 stopni. U osób zdrowych żyły szyj-

ne i ich tętnienie mogą być widoczne 1 cm powyżej przyczepu

obojczyka do mostka przy ułożeniu głowy i tułowia osoby badanej

pod kątem 45 stopni, zapadają się one w czasie skurczu komór a

nabrzmiewają w czasie ich rozkurczu, co określane jest jako

ujemne tętno żylne. W różnicowaniu tętna żylnego od tętnienia

tętnic szyjnych przenoszącego się niekiedy na żyły, kierować się

należy zmiennością tętna żylnego w czasie wdechu. Najwięcej

informacji dotyczących napływu żylnego można uzyskać w czasie

oglądania u chorego żyły szyjnej wewnętrznej położonej poza

mięśniem mostkowo obojczykowo sutkowym, ponieważ leży ona naj-

bliżej prawego przedsionka serca. Obustronne poszerzenie żył

szyjnych wskazywać może na upośledzenie kurczliwości prawej

komory serca, występuje ono również w zarostowym zapaleniu

osierdzia i u chorych z tamponadą serca. W niedomykalności

zastawki trójdzielnej krew cofa się w czasie skurczu komo-

ry do żył szyjnych powodując ich nabrzmiewania, co określane jest

jako dodatnie tętno żylne. Paradoksalne wypełnienie żył szyjnych

polegające na ich poszerzaniu się i tętnieniu, wskazuje na ogra-

niczenie napływu krwi do prawej komory serca i występuje ono u

chorych na wysiękowe lub zaciskające zapalenie osierdzia.

W badaniu żył kończyn dolnych zwrócić należy uwagę na objawy

wskazujące na niewydolność żylną. W niewydolności żylnej oglą-

daniem stwierdzić można obecność żylaków, przebarwienia i zaniki

oraz zasinienie występujące lub nasilające się po pionizacji

chorego. W poszukiwaniu żylaków kończyn dolnych badanie przepro-

wadzić należy po pionizacji chorego, uwidaczniają się bowiem

wówczas żylaki powierzchowne. Dla oceny wydolności zastawek żył

odpiszczelowych i żył łączących wykonuje się próbę Trendelen-

burga a dla oceny drożności żył głębokich próbę Perthesa.

Wykonanie próby Trendelenburga. Po uniesieniu kończyny dolnej ku

górze i zapadnięciu się żył zakłada się opaskę uciskającą na

żyłę odpiszczelową poniżej dołu owalnego. Na niewydolność zasta-

wek tych żył wskazuje gwałtowne ich wypełnianie się po pioni-

zacji chorego i zdjęciu opaski uciskającej.

Wykonanie próby Perthesa. Po założeniu opaski uciskającej na

wysokości połowy uda chory wykonuje szybkie ruchy zginania i

prostowania podudzia a zmniejszanie się żylaków wskazuje na

drożność żył głębokich.

Na obecność zakrzepu żylnego wskazuje ból uciskowy żyły, posze-

rzenie żył powierzchownych, ocieplenie skóry w miejscu zakrzepu

i obrzęk kończyny. W zakrzepie żyły głębokiej podudzia występuje

ból w miejscu zakrzepu przy prostowaniu podudzia oraz ból przy

ucisku ścięgna Achillesa.

 

Badanie tętnic szyjnych polega na ocenie ich wypełnienia i

poszukiwaniu szmerów poprzez osłuchiwanie tych tętnic.

Zwiększone wypełnienie tętnic szyjnych występują w:

- niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty

- krążeniu hiperkinetycznym

- ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej

W badaniu przedmiotowym tętnic obwodowych stosuje się ich

obmacywanie i osłuchiwanie. W czasie obmacywania tętnic ocenia

ich wypełnienie i ucieplenie w czasie osłuchiwania tętnic

obecność szmeru wskazującego na zwężenie tętnicy.

Tętno wysokie charakteryzujące się silnym wypełnieniem tętnicy

świadczy o dużej objętości wyrzutowej serca i występuje w czasie

wysiłku fizycznego, u kobiet w ciąży, w nadczynności tarczycy, w

niewydolności nerek, u chorych z przetokami tętniczo-żylnymi

lub rzadkoskurczem.

Tętno wysokie i chybkie charakteryzuje się szybkim narastaniem

wypełnienia i zapadania się tętnicy i występuje u chorych z dużą

objętością wyrzutową serca przy małym oporze obwodowym. Najczęś-

ciej tętno takie występuje u chorych z niedomykalnością zastawek

półksiężycowatych aorty.

Tętno małe charakteryzuje się powolnym rozszerzaniem się i sła-

bym wypełnieniem tętnic i stwierdza się je u chorych z obniżoną

objętością wyrzutową serca i zwolnionym wyrzutem krwi z komory

lewej. Tętno małe występuje u chorych ze zwężeniem zastawek aorty

lub zastawki dwudzielnej, w dużych ubytkach miedzyprzedsionkowych

lub międzykomorowych oraz w wysiękowym zapaleniu osierdzia.

Tętno małe i leniwe charakteryzuje się powolnym rozszerzaniem

się tętnicy i powolnym jej zapadaniem się i występuje ono w

umiarkowanym i dużym zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty.

Tętno dwubitne charakteryzuje się wystąpieniem podwójnego

uderzenia na szczycie każdej fali tętna i najczęściej występuje

w kardiomiopatii przerostowej a przyczyną jego powstania jest

nagłe zwolnienie prądu krwi wypływającej z komory w chwili

wystąpienia zwężenia.

Tętno naprzemienne polega na naprzemiennym występowaniu wyższych

i niższych fal tętna i spowodowane ono jest takim spadkiem

kurczliwości mięśnia serca.

Brak różnic w wypełnieniu tętnic promieniowych występują w

tętniaku rozwarstwiającym aorty, w zespole mięśnia pochyłego

przedniego i u osób z dodatkowym żebrem szyjnym.

W badaniu ukrwienia obwodowego ocena się zabarwienie skóry, jej

temperaturę, wystąpienie zmian troficznych oraz zaników

mięśniowych. W pachwinach bada się tętno tętnic udowych, w dołach

podkolanowych oburęcznie tętno tętnic podkolanowych, ocenia się

również tętno na tętnicy piszczelowej tylnej i na tętnicy

grzbietowej stopy, przy czym brak lub słabe wypełnienie tej

tętnicy nie zawsze dowodzi niedokrwienia kończyny, ponieważ u

około 10 % chorych brak jest tej tętnicy lub jest hipoplastycz-

na.

Osłuchiwanie tętnic może pozwolić na wykrycie ich zwężeń, ale

dotyczy to tylko dużych tętnic. Pojawienie się szmeru skurczo-

wego nad badaną tętnicą wskazuje na zwężenie jej światła o

więcej niż 30%.

Dla potwierdzenia niedokrwienia tętniczego kończyn dolnych

wykonuje się próbę Ratschowa. Choremu polecamy unieść nogi do

góry i przez 30 sekund wykonać 30 razy ruchy zginania i prosto-

wania stóp. Zblednięcie skóry podeszwowej powierzchni stóp

wskazuje na niedokrwienie tętnicze. Na niedokrwienie takie

wskazuje również wypełnienie się żył powierzchownych grzbietu

stóp dopiero po 15 sekundach od chwili, kiedy chory siada z

opuszczonymi stopami.

Dla ujawnienia niedrożności tętnicy łokciowej lub promieniowej

wykonuje się próbę Allena. Choremu polecamy unieść przedramię

i przez 30 sekund zaciskać i prostować dłonie. Po 30 sekundach

chory zaciska dłoń w pięść a osoba badająca uciska tętnicę

promieniową. Jeśli po otwarciu przez chorego dłoni jest ona nadal

blada wskazuje to na upośledzony napływ krwi przez tętnice

łokciowe. Analogicznie utrzymywanie się bladości po ucisku

tętnicy łokciowej wskazuje na upośledzenie napływu przez tętnicę

promieniowa.

Dla potwierdzenia zespołu mięśnia pochyłego przedniego wykonuje

się próbę Adsona. Choremu poleca się uniesienie niedokrwionego

ramienia ku tyłowi z odwróceniem głowy w przeciwnym kierunku i

wstrzymaniem oddechu na szczycie wdechu. Zanik lub gorsze wypeł-

nienie tętna na uniesionej kończynie dowodzi ucisku mięśnia

pochyłego przedniego na tętnicę podobojczykową.

 

        6. Zasady pomiaru podstawowego ciśnienia tętniczego

 

- badany chory na 30 minut przed pomiarem ciśnienia nie powinien

spożywać posiłków i palić tytoniu,

- po założeniu mankietu aparatu do pomiaru ciśnienia nie powi-

nien przez 3 minuty zmieniać pozycji ciała,

- ramię, na którym dokonuje się pomiaru ciśnienia powinno być

podparte i znajdować się na wysokości serca,

- przy pierwszym pomiarze ciśnienia rejestruje się tylko

ciśnienie skurczowe, a przy następnych kolejnych pomiarach

mankiet aparatu wypełnia się do ciśnienia o 10 do 20 mm Hg

wyższego od wykazanego w pierwszym pomiarze,

- pomiary ciśnienia należy powtarzać dopóki różnica 3 kolejnych

pomiarów ciśnienia skurczowego nie będzie wyższa od 5 mm Hg, przy

czym pomiędzy poszczególnymi pomiarami powietrze musi być wypu-

szczone z mankietu na co najmniej 30 sekund,

- u chorych z zaburzeniami rytmu serca wysokość ciśnienia ustala

się z uśrednienia trzech pomiarów ciśnienia,

- u chorych z wyższym ciśnieniem tętniczym na jednym z ramion

przyjmuje się je za wyjściowe i kolejne pomiary ciśnień zawsze

wykonuje się na tym ramieniu.

 

 

 

                       Pytania kontrolne

 

Przyczyną bólów klatki piersiowej są następujące przyczyny za

wyjątkiem:

a.choroby niedokrwiennej

b.zaciskającego zapalenia osierdzia

c.kardiomiopatii przerostowej

d.wypadania płatka zastawki dwudzielnej

 

Przyczyną bólów klatki piersiowej są następujące przyczyny za

wyjątkiem:

a.zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty

b.ostrego zapalenia osierdzia

c.nadciśnienia płucnego

d.wypadania płatka zastawki dwudzielnej

 

Omdlenia mogą być spowodowane następującymi schorzeniami za

wyjątkiem:

a.kariomiopatii przerostowej

b.nadwrażliwości zatoki szyjnej

c.zatoru tętnicy płucnej

d.hipoksemii

 

Na sinicę centralną wskazywać mogą następujące objawy za

wyjątkiem:

a.zasinienia błon śluzowych języka i warg

b.zasinienia palców dłoni

c.zasinienia spojówek

 

Do leków kadiodepresyjnych zalicza się niżej wymieniony leki za

wyjątkiem:

a.niesteroidowych leków przeciwzapalnych

b.leków antyarytmicznych

c.adriamycyny

d.kortykosterydów

 

Do schorzeń układu krążenia występujących rodzinnie zalicza się

następujące schorzenia za wyjątkiem:

a.wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

b.zespołu WPW

c.nadciśnienia tętniczego

d.śluzaka lewego przedsionka

 

 

Do schorzeń układu krążenia występujących rodzinnie zalicza się

następujące schorzenia za wyjątkiem:

a.pierwotnego nadciśnienia tętniczego

b.ubytku międzyprzedsionkowego

c.choroby niedokrwiennej serca

d.dekstrokardii

 

U chorych na zespół Marfana często występuje:

a.rozwarstwiający tętniak aorty

b.dekstrokardia

c.zespół WPW

d.nadciśnienie tętnicze

 

Nadmierne wypełnienie żył szyjnych wskazuje na:

a.kardiomiopatię przerostową

b.wysiękowe zapalenie osierdzia

c.zwężenia zastawki dwudzielnej bez niewydolności krążenia

 

Nadmierne wypełnienie żył szyjnych wskazuje na:

a.zakrzep żyły czczej górnej

b.niewydolność komory lewej

c.kardiomiopatię przerostową

d.podzastawkowe zwężenie aorty

 

Na niedomykalność zastawki trójdzielnej wskazuje:

a.dodatnie tętno żylne

b.ujemne tętno żylne

c.żadne z wymienionych

 

Na powiększenie i przerost prawej komory serca wskazuje

skurczowe unoszenie klatki piersiowej w:

a.w II przestrzeni międzyżebrowej

b.w okolicy koniuszka serca

c.w III i IV przestrzeni międzyżebrowej

d.w żadnej z wymienionych

 

Na powiększenie i przerost komory lewej wskazuje

skurczowe uniesienie klatki piersiowej w:

a.II i III przestrzeni międzyżebrowej

b.III i IV przestrzeni międzyżebrowej

c.okolicy wyrostka mieczykowatego

d.żadnej z wyżej wymienionych

 

 

Osłabienie uderzenia koniuszkowego stwierdza się w:

a.zwężeniu zastawki dwudzielnej

b.kardiomiopatii przerostowej

c.niedomykalności zastawek tętnicy płucnej

d.śluzaku lewego przedsionka serca

 

Zatarcie talii serca wskazuje na:

a.przerost lewego przedsionka serca

b.powiększenie lewego przedsionka serca

c.powiększenie i przerost prawego przedsionka

d.żaden z wyżej wymienionych

 

Błędnie można ocenić wielkość serca u chorych na:

a.zrosty opłucnowo-sercowe

b.kardiomiopatię przerostową

c.zakrzep w komorze lewej

 

Błędnie można ocenić wielkość serca u chorych :

a.z krążeniem hiperkinetycznym

b.z otyłością

c.z przebytym zatorem tętnicy płucnej

 

W lewobocznym ułożeniu chorego najlepiej wysłuchać można:

a.rytm cwałowy

b.rozdwojenie I tonu serca

c.szmery w przetrwałym przwodzie tętniczym

 

Rozdwojenie I tonu serca spowodowane jest:

a.blokiem prawej odnogi pęczka Hisa

b.blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia

c.przerostem komory prawej

d.ubytkiem w przegrodzie międzkomorowej

 

Patologiczne rozdwojenie II tonu serca stwierdza się u chorych;

a.z blokiem odnogi prawej pęczka Hisa

b.z niedomykalnością tętnicy płucnej

c.u chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej

d.u chorych z zespołem WPW

 

Patologiczne sztywne rozdwojenie II tonu serca stwierdza się:

a.w ubytku międzykomorowym

b.w bloku prawej odnogi pęczka Hisa

c.w ubytku międzyprzedsionkowym

d.w blokach przesionkowo-komorowych

 

 

 

Wychylenie ku przodowi klatki piersiowej ułatwia rozpoznanie:

a.wypadania płatka zastawki dwudzielnej

b.zwężenia zastawki dwudzielnej

c.kardiomiopatii przerostowej

d.niedomykalności zastawek tętnicy płucnej

 

Głośny I ton serca występuje u chorych na:

a.zwężenie zastawki dwudzielnej.

b.niedomykalność zastawki trójdzielnej

c.zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty

d.zaciskające zapalenie osierdzia

 

Głośny I ton serca występuje u chorych na:

a.zwężenie zastawki dwudzielnej ze zwłóknieniem płatków

b.zwężenie zastawki trójdzielnej

c.zwężenie zastawek tętnicy płucnej

d.zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty

 

Cichy I ton serca występuje u chorych na:

a.niedokrwistość

b.ubytek międzyprzedsionkowy

c.zwężenia zastawki dwudzielnej

d.nadczynność tarczycy

 

Cichy I ton serca występuje u chorych:

a.gorączkujących

b.na niewydolnośc krążenia

c.z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa

d.ze zwężeniem zastawki trójdzielnej

 

Pojawienie się III tonu serca bez przyspieszenia częstości serca

i unoszącego tętnienia klatki piersiowej nazywane jest:

a.rytmem cwałowym

b.rytmem bliżniaczym

c.rytmem trojaczym

 

III ton serca pochodzący z komory lewej jest

najlepiej słyszalny:

a.po pionizacji chorego

b.po zażyciu przez chorego nitrogliceryny

c.po wysiłku

d.na szczycie wdechu

 

 

W niewydolności komory prawej rytm cwałowy

najlepiej wysłuchać można:

a.w III i IV przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej

b.na koniuszku serca

c.w dolnej części mostka

d.na szczycie wydechu

 

Tarcie osierdziowe najlepiej można wysłuchać:

a.nad całym sercem

b.w III i IV przestrzeni międzyżebrowej lewej

c.na koniuszku serca

d.w okolicy wyrostka mieczykowatego

 

Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki aorty

występuje:

a.zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty

b.niedomykalności zastawek tętnicy płucnej

c.wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej

d.w żadnym z wymienionych schorzeń

 

Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki aorty

występuje:

a.w nadzastawkowym zwężeniu aorty

b.w przetrwałym przewodzie tętniczym

c.w ubytku międzyprzedsionkowym

 

Szmer skurczowy wyrzucania występuje nad polem

zastawki tętnicy płucenej występuje:

a.w ubytku międzyprzedsionkowym

b.w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty

c.w śluzaku lewego przedsionka

 

Szmer skurczowy wyrzucania nad koniuszkiem serca

występuje:

a.w zwężeniu zastawki dwudzielnej

b.w niedomykalności zastawki dwudzielnej

c.w zwężeniu zastawki trójdzielnej

d.w żadnym z wymienionych schorzeń

 

Skurczowy szmer zwrotny występuje:

a.w niedomykalności zastawki trójdzielnej

b.w zwężeniu zastawki trójdzielnej

c.w kardiomiopatii przerostowej

d.w zaciskającym zapaleniu osierdzia

 

 

 

Szmer niedomykalności zastawek półksiężycowatych

aorty promieniuje do:

a.tętnic szyi

b.łopatek

c.punktu Erba

d.nie promieniuje poza pole zastawek aorty

 

Szmer niedomykalności zastawek półksiężycowatych

aorty ma następującą cechę:

a.miękkość i wrażenie podmuchu

b.długi czas trwania

c.narastanie głośności w czasie rozkurczu komór

d.szorstkość

 

Głośność szmerów serca wzrasta w czasie wdechu

w następujących schorzeniach:

a.niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty

b.zwężenie zastawki dwudzielnej

c.niedomykalność zastawki dwudzielnej

d.niedomykalność zastawki trójdzielnej

 

Przyczyną powstania szmeru Austina Flinta jest:

a.niedomykalność zastawki dwudzielnej

b.niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty

c.niedomykalność zastawki trójdzielnej

d.ubytek międzyprzedsionkowy

 

Szmery śródskurczowe bez uszkodzenia zastawek występują:

a.w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia

b.w przeroście komory lewej

c.w zespole Austina Flinta

d.u chorych z sztucznym rozrusznikiem serca

 

Szmery ciągłe występują w następujących schorzeniach

za wyjątkiem:

a.przetrwałego przewodu tętniczego

b.okienka aortalno-płucnego

c.niedomykalności zastawki dwudzielnej

 

Niewinne szmery serca nasilają się w czasie:

a.głębokiego wydechu

b.wysiłku

c.pionizacji chorego

 

 

Próba Trendelenburga pozwala na ocenę:

a.drożności żył głębokich

b.drożności żył odpiszczelowych

c.drożności tętnic kończyn dolnych

 

Próba Perthesa pozwala na ocenę drożności:

a.żył głębokich

a.żyl odpiszczelowych

c.żył łączących

 

Tętno wysokie i wolne występuje w następujących

schorzeniach:

a.niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty

b.niedomykalności zastawki dwudzielnej

c.nadczynności tarczycy

d.w żadnym z wymienionych schorzeń

 

Tętno wysokie i chybkie występuje w schorzeniach:

a.niedomykalności zastawek tętnicy płucnej

b.niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty

c.przetrwałym przewodzie tętniczym

 

Tętno małe występuje w następujących schorzeniach

za wyjątkiem:

a.wysiękowego zapalenia osierdzia

b.zwężenia zastawki dwudzielnej

c.podzastawkowego zwężenia aorty

d.zwężenia zastawek półksiężycowatych aorty

 

Przyczyną wystąpienia tętna naprzemiennego jest:

a.krążenia hiperkinetyczne

b.niewydolność krążenia

c.płucna przetoka tętniczo-żylna

d.zaciskające zapalenie osierdzia

 

Dla wykazania niedokrwienia tętniczego kończyn

dolnych wykonuje się próbę:

a.Allena

b.Adsona

c.Trendelenburga

d.Ratschowa