Toxoplasmosis congenita

Wersja 0.1

Przed praktycznym zastosowaniem potwierdzić w źródłach!

 

Wersję 0.1 sporządził w 2000 roku Robert Susło

 

Ten materiał jest wolny od jakichkolwiek opłat; wolno go rozpowszechniać i/lub zmieniać zgodnie z postanowieniami GNU General Private Licence opublikowanymi przez Free Software Foundation; tak w wersji 2 Licencji, jak (do wyboru) jak w jakiejkolwiek późniejszej. Zobowiązuje ona do zachowania tych uwag w każdej ze sporządzonych kopii.

Ten materiał jest rozpowszechniany z wiarą, że okaże się użyteczny, ale BEZ JAKIEJKOLWIEK GWARANCJI; bez nawet domyślnej gwarancji GOTOWOŚCI DO DYSTRYBUCJI lub PRZYDATNOŚCI DO OKREŚLONYCH POTRZEB. Więcej szczegółów zawiera GNU General Public Licence.

Aby otrzymać kopię GNU General Private Licence należy napisać pod adres: Free Software Foundation, Inc., 675 Mass Ave, Cambridge, MA 02139, USA lub odwiedzić witrynę FSF w Internecie.

 

Toxoplasmosis congenita

Version 0.1

Check out carefully with a handbook before attempting to use!

 

Copyright (C) 2000 Robert Susło

 

This stuff is free software; you can redistribute it and/or modify it under the terms of the GNU General Public License as published by the Free Software Foundation; either version 2 of the License, or (at your option) any later version. It obligates you not to remove this reminder with all the copies you make.

This stuff is distributed in the hope that it will be useful, but WITHOUT ANY WARRANTY; without even the implied warranty of MERCHANTABILITY or FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. See the GNU General Public License for more details.

To receive a copy of the GNU General Public License write to the Free Software Foundation, Inc., 675 Mass Ave, Cambridge, MA 02139, USA or visite the FSF’s website.

 

Toksoplazmoza

 

v      patogen: Toxoplasma gondii

Ø       pierwotniak z rodziny Sporozoa

Ø       bezwzględny pasożyt wewnątrzkomórkowy

 

v      zakażenie:

Ø       droga doustna

Ø       łożysko

Ø       przetoczenie krwi

Ø       przeszczepienie narządu

Ø       droga pozajelitowa u pracowników laboratoryjnych

 

v      przebieg

Ø       ostre zakażenie nabyte, prawidłowa odporność

§         bezobjawowe

§         powiększenie węzłów chłonnych

§         uszkodzenie różnych narządów (pozostają w otorbionej cyście przez całe życie)

Ø       ostre zakażenie nabyte, niedobór odporności

§         objawy z OUN

Ø       zakażenie wrodzone

§         nieleczone

·         objawy

¨       okres okołoporodowy

¨       późniejsze okresy życia

Ø       zapalenie siatkówki i naczyniówki

Ø       uszkodzenia OUN

Ø       opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego

Ø       gorączka

Ø       zapalenie węzłów chłonnych

Ø       utrata słuchu

Ø       zapalenie płuc

Ø       zapalenie wątroby

Ø       małopłytkowość

·         piorunujący

¨       w zakażeniu HIV

 

v      etiologia

Ø       ziarniniakowy pierwotniak

§         tachyzoity

·         owalne, półksiężycowate (stąd nazwa: gr. tokson- łuk)

·         mogą atakować większość rodzajów komórek organizmu człowieka

·         namnażanie tylko w żywej komórce z jej następczym rozpadem

¨       przez endodyogynię (2 osobniki potomne powstają wewnątrz macierzystego)

·         w zachowanej odporności rozsiew drogą krwi lub chłonki ograniczony, bo poza komórką szybko niszczone przez swoiste przeciwciała krążące pojawiające się 10- 14 dni po zakażeniu

§         cysty

·         tysiące pasożytów

¨       w stanie uśpienia: bradyzoity

·         pozostają w tkankach wszystkich ptaków i ssaków przez całe życie żywiciela

¨       OUN

¨       mięśnie szkieletowe

¨       mięsień sercowy

·         koty

¨       świeżo zarażone wydalają zakaźne oocysty z kałem

Ø       zarażenie

§         przez mięso zawierające bradyzoity w cyście

·         zdolność zarażania

¨       tego samego żywiciela po rozpadzie cysty w tkankach

¨       innego żywiciela po spożyciu przez niego tkanek zakażonych

·         wieloletnia stymulacja antygenowa organizmu ludzkiego

§         przez oocysty wydalone przez niedawno zarażonego kota

Ø       namnażanie w dystalnym odcinku jelita cienkiego

§         cykl bezpłciowy schizogoniczny

§         cykl płciowy gametogoniczny

Ø       oocysty zawierające 2 sporocysty wydalane przez 2 tyg. (100 tys. do 10 mln dziennie!), potem sporadycznie lub wcale

§         dojrzewanie cyst do 4 sporozoitów

§         żywotne do roku

§         zakaźne od momentu wytworzenia zarodników 1- 5 dni po wydaleniu

§         niszczone

·         wysuszenie

·         gotowanie

§         odporne na chlorowe związki chemiczne

§         obok cyst tkankowych źródło zakażenia dla ludzi i zwierząt

 

v      epidemiologia

Ø       zakażenie powszechne u zwierząt

§         najczęstsze utajone zakażenie na świecie

§         częstość występowania zróżnicowana w zależności od regionu geograficznego (5%- 80%)

·         najczęstsze w strefie ciepłej i wilgotnej

Ø       zakażenie u ludzi

§         drogi

·         oralna

¨       niedogotowane mięso (głównie wieprzowina) zawierające cysty

Ø       mrożenie –20 C lub ogrzanie do 66 C pozbawia cysty zakaźności

¨       oocysty

Ø       ręce, woda, pożywienie zanieczyszczone glebą

·         brak horyzontalnego przenoszenia zakażenia pomiędzy ludźmi

¨       wyjątek: przeszczepy narządów, transfuzje krwi

Ø       u seronegatywnego biorcy rozwija się zakażenie zagrażające życiu

Ø       u seropozytywnego biorcy brak objawów choroby przy narastających mianach odczynów serologicznych

·         przenoszenie wertykalne z matki na płód (przenikanie trofozoitów przez łożysko)

¨       nabyta w czasie ciąży infekcja u matki o prawidłowej odporności

¨       bardzo rzadko: przekazanie zakażenia nabytego przez matkę o prawidłowej odporności przed zajściem w ciążę

Ø       u kobiet z przewlekłą toksoplazmozą i deficytem odporności zakażenie często przekazywane płodowi

Ø       w Polsce w skali roku

§         500 zachorowań

§         10 zgonów

§         60 % rodzących seropozytywnych

§         70 % kotów i kilkanaście procent świń zarażonych

 

v      patomorfologia

Ø       zmiany histologiczne prawie we wszystkich tkankach

§         wrodzona toksoplazmoza

·         OUN

¨       ogniska zwapnień w mózgu

¨       martwica i zapalenie drobnych naczyń w okolicach wodociągu i komór mózgu

Ø       niedrożność wodociągu mózgu lub otworu międzykomorowego

§         wodogłowie

·         siatkówka i naczyniówka oka

·         łożyska

¨       przewlekły proces zapalny i cysty

§         infekcja nabyta

·         ostra

¨       tachyzoity

Ø       wewnątrzkomórkowo

Ø       w obszarach martwicy zewnątrzkomórkowo, ziarnina po rozpadzie komórek bliznowacieje

§         serce

§         płuca

§         mięśnie poprzecznie prążkowane

§         wątroba, śledziona

¨       ostre toksoplazmozowe zapalenie węzłów chłonnych

Ø       odczynowy przerost grudek z nieregularnymi skupiskami nabłonkowatych histiocytów wnikających i zacierających brzegi ośrodków rozrodczych

Ø       ogniskowy poszerzenie zatok z występowaniem komórek monocytoidalnych

·         utajona

¨       w tkankach cysty z niewielkim odczynem lub bez ze strony otaczających tkanek, wapnienie otaczających tkanek

 

v      patogeneza

Ø       zakażenie

§         przez spożycie pokarmów

·         zawierających cysty

¨       wieprzowina 5- 35%

¨       baranina 9- 60%

¨       wołowina 0- 9%

·         zanieczyszczonych oocystami

¨       pochodzenie

Ø       kał kotów w okresie ostrego zakażenia

Ø       przeniesione przez muchy i karaluchy

§         przebieg

·         uwolnienie po spożyciu

¨       bradyzoitów z cyst

¨       sporozoitów z oocyst

·         wniknięcie do komórek przewodu pokarmowego

¨       namnażanie wewnątrzkomórkowe

¨       pękanie enterocytów

¨       zakażanie przez ciągłość otaczających tkanek

·         rozsiew

¨       naczynia chłonne

¨       krwiopochodny

·         zejście

¨       namnażanie tachyzoitów z powstaniem ognisk martwicy z odczynem komórkowym

Ø       reakcja immunologiczna komórkowa lub humoralna eliminuje tachyzoity z tkanek

§         znaczne i długotrwałe zaburzenia subpopulacji limfocytów T bez wpływu na zejście choroby

§         przedłużająca się gorączka i złe samopoczucie

·         limfocytoza

·         wzrost limfocytów supresorowych Ts

·         obniżony stosunek Th doTs

·         obniżenie liczby Th utrzymywać się może do 6 miesięcy od chwili zakażenia

§         bezobjawowa infekcja

·         nieprawidłowości populacji Th

§         rozsiane zakażenie

·         limfocytopenia

·         duże obniżenie stosunku Th do Ts

§         w AIDS

·         ciężkie objawy toksoplazmozy zależne od wyczerpania uzupełniania populacji Th

Ø       niedobór odporności jest podłożem ostrego zakażenia

§         zapalenie płuc

§         zapalenie mięśnia sercowego

§         nekrotyzujące zapalenie mózgu

§         zgon             

¨       wytworzenie cyst w ciągu 7 dni po zakażeniu

Ø       pozostają w tkankach przez całe życie gospodarza

§         brak odczynu zapalnego lub niewielki

§         zaostrzają proces chorobowy w spadku odporności

§         zapalenie siatkówki lub naczyniówki u dzieci z wrodzoną toksoplazmozą

Ø       zakażenie w czasie ciąży

§         groźne dla dziecka jedynie w razie pierwotnego zachorowania matki, następne ciąże nie są już zagrożone!

§         krwiopochodny rozsiew do łożyska

·         przeniesienie na płód

¨       przezłożyskowo

¨       podczas przechodzenia przez drogi rodne podczas porodu

§         brak leczenia (różny przepływ łożyskowy i trwałość bariery łożyskowej)

·         w I. trymestrze

¨       17 % dzieci zarażonych

¨       poważny obraz kliniczny- rozważać usunięcie ciąży

·         w III. trymestrze

¨       65 % dzieci zarażonych

¨       niewielkie lub brak objawów po porodzie

§         wrodzona toksoplazmoza

·         bez leczenia daje u wszystkich objawy

¨       zapalenie siatkówki i naczyniówki u młodocianych

¨       zmiany w OUN

·         swoista anergia u niemowląt w stosunku do antygenu Toxoplasma gondii

¨       monoklonalna gammapatia IgG

¨       stężenie IgM podwyższone

Ø       zapalenie nerek z odkładaniem IgM, fibrynogenu i antygenu Toxoplasma

Ø       krążące kompleksy immunologiczne w surowicy krwi niemowląt i u starszych pacjentów z układową postacią choroby, gorączką i limfadenopatią

¨       obniżone całkowite stężenie IgA w surowicy bez współwystępowania infekcji

 

v      klinika

Ø       wrodzona toksoplazmoza

§         przekazywanie

·         50 % zakażonych w czasie ciąży kobiet przekazuje patogen płodowi

¨       zakażenie prawdopodobne

Ø       mniej w I. trymestrze

Ø       bardziej w III. trymestrze

¨       czym wcześniej w przebiegu ciąży zakażenie, tym częstsze ciężkie objawy u płodu- w zarażeniu przed 6. miesiącem ciąży należy rozważyć przerwanie ciąży ze względu na bardzo prawdopodobne poważne uszkodzenie płodu

·         wrodzone zakażenie może dotyczyć jedynie jednego z bliźniąt dwujajowych

§         różnorodność przebiegu

·         łagodna lub ciężka choroba noworodka

¨       SGA

¨       cechy wcześniactwa

¨       obwodowe blizny w siatkówce

¨       utrzymująca się żółtaczka

¨       umiarkowana małopłytkowość

¨       pleocytoza w płynie mózgowo- rdzeniowym

¨       klasyczna triada objawów

Ø       zapalenie siatkówki i naczyniówki

Ø       wodogłowie

Ø       zwapnienia w mózgu

¨       erytroblastoza

¨       uogólniony obrzęk płodu

¨       zgon w okresie okołoporodowy

¨       drgawki

¨       objaw zachodzącego słońca

¨       nieproporcjonalne narastanie obwodu czaszki

¨       poważne uszkodzenia mózgu lub zapalenie mózgu bez rozległego zniszczenia tkanki nerwowej jedynie z niewielkim odczynem zapalnym w okolicy niedrożnego wodociągu mózgu

¨       skóra

Ø       wybroczyny

Ø       krwawe podskórne podbiegnięcia

Ø       duże wylewy wtórne do małopłytkowości

Ø       wysypki

§         drobne punkcikowate, rozlane, plamisto- grudkowe, soczewkowate, głębokie, czerwononiebieskawe dobrze odgraniczone plamiste i niebieskawe grudki

§         plamiste na całym ciele z dłońmi i stopami włącznie

Ø       złuszczające zapalenie skóry

Ø       zwapnienia w skórze

Ø       żółtaczka wtórna do uszkodzenia przez patogen wątroby i hemolizy utrzymująca się miesiącami

Ø       sinica wtórna do śródmiąższowego zapalenia płuc wynikającego z płodowego zakażenia

Ø       obrzęki w zapaleniu mięśnia sercowego lub zespole nerczycowym

¨       objawy układowe

Ø       przedwczesny poród w 50 %

Ø       niska skala APGAR

Ø       opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego

Ø       chwiejność regulacji temperatury ciała

Ø       powiększenie węzłów chłonnych

Ø       hepatosplenomegalia

Ø       zapalenie mięśnia sercowego

Ø       zapalenie płuc

Ø       zespół nerczycowy

Ø       wymioty

Ø       biegunka

Ø       trudności w karmieniu

Ø       RTG

§         przynasadowe przejaśnienia pasmowate w żebrach, kościach udowych i kręgach

§         nieregularna linia prowizorycznego wapnienia płytki przynasadowej bez odczynu okostnowego

Ø       uwaga na błędną diagnozę autoimmunizacji powodującej erytroblastozę płodową

¨       zaburzenia wewnątrzwydzielnicze

Ø       wtórne do zajęcia podwzgórza, przysadki lub obwodowych gruczołów wydzielania wewnętrznego

§         obrzęk śluzakowaty

§         utrzymująca się hipernatremia z moczówką prostą wrażliwą na wazopresynę bez polidypsji czy wielomoczu

§         przedwczesne dojrzewanie płciowe

¨       OUN

Ø       szeroki zakres zmian

§         brać zawsze pod uwagę w każdym zespole neurologicznym o nieznanej przyczynie u dzieci poniżej 1. r. ż., zwłaszcza, gdy występują zmiany w siatkówce

Ø       wodogłowie

§         wyrównane

§         wymagające odbarczenia

Ø       drgawki

§         różny charakter

·         motoryczne napady ogniskowe

·         grand mal

·         petit mal

·         drżenia mięśniowe

·         opistotonus

Ø       porażenia kończyn, mięśni gardła i oddechowych w zajęciu rdzenia kręgowego i opuszki

Ø       mikrocefalia

Ø       brak leczenia objawowej toksoplazmozy wrodzonej w 1. r. ż. skutkuje ograniczeniem czynności poznawczych i opóźnieniem rozwoju

Ø       płyn mózgowo- rdzeniowy (30%)

§         miejscowo wytwarzane przeciwciała swoiste dla Toxoplasma

Ø       w TK z kontrastem

§         zwapnienia

·         jądro ogoniaste

·         zwoje naczyniowe

·         pod wyściółką komór

§         pomiar komór mózgu (obok USG)

§         obrazowanie czynnych zmian zapalnych (obok MRI i badań izotopowych)

§         wykazanie torbieli (porencefalia)

¨       narząd wzroku

Ø       zmiany w siatkówce i naczyniówce oka u wszystkich nieleczonych w wieku dojrzałym

§         u 50 % ciężkie upośledzenie wzroku

§         małoocze

§         mała rogówka

§         zaćma

§         nierówna ostrość widzenia

§         oczopląs

Ø       martwicze zapalenie siatkówki

Ø       odwarstwienie siatkówki z jej usztywnieniem i następowymi przykurczami

Ø       zajęcie plamki żółtej i nerwu wzrokowego oraz dróg wzrokowych i ośrodków korowych z upośledzeniem widzenia

Ø       zapalenie ciała szklistego oka

§         odczynowe zapalenie naczyń włosowatych lub reakcja immunologiczna trofozoity- przeciwciała prowadzące do włóknienia

Ø       nasilone zmiany zapalne w przedniej części jagodówki z zaczerwienieniem oka zewnętrznego

Ø       obecność komórek i białka w przedniej komorze oka

Ø       zrosty tylnej komory oka

Ø       guzki tęczówki

Ø       nowotworzenie naczyń na powierzchni tęczówki

Ø       wzrost ciśnienia śródgałkowego

Ø       jaskra

Ø       zmiany mięśni zewnętrznych oka

§         zez

§         oczopląs

§         upośledzenie widzenia

§         małoocze

Ø       różnicowanie

§         wrodzone szczeliny tęczówki

§         zmiany zapalne wywołane

·         CMV

·         kiłą

·         gruźlicą

·         zapaleniem naczyń

Ø       przebieg zmian ocznych nawracający i wymagający wielokrotnego leczenia

§         próby zapobiegania wystąpieniu wczesnym podawaniem pirymetaminy i sulfonamidów naprzemiennie co miesiąc ze spiramycyną w 1. r. ż.

¨       narząd słuchu

Ø       różnego stopnia utrata słuchu

¨       współistnienie zakażenia HIV daje przebieg piorunujący zakażenia z rozległym zajęciem OUN

·         bezobjawowa choroba ujawniająca się dopiero w wieku dziecięcym lub późniejszym następstwami lub nawrotami nierozpoznanego zakażenia (50 %)

¨       zmiany w narządzie wzroku

Ø       trudności w badaniu obwodowej części siatkówki u niemowląt

§         podejrzenie

·         identyfikacja kobiet w ciąży z ostrym nabytym zakażeniem w przesiewowych badaniach serologicznych

 

Ø       nabyta toksoplazmoza w prawidłowej odporności

§         zakażenie po urodzeniu może być nierozpoznawalne klinicznie

§         limfadenopatia

·         rejony

¨       najczęściej powiększenie kilku węzłów szyjnych

Ø       podobne do mononukleozy zakaźnej, choroby Hodgkina

¨       powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia musi być różnicowane u dziewczynek i kobiet z nowotworem sutka

¨       zajęcie węzłów chłonnych krezki i zaotrzewnowych

¨       zajęcie węzłów chłonnych podbrzusza może przybrać maskę zapalenia wyrostka robaczkowego

·         obraz

¨       węzły bolesne na ucisk

¨       powiększenie węzłów pojawia się i znika nawet przez rok

¨       towarzyszące objawy ogólne parodniowe lub wielomiesięczne

Ø       gorączka

Ø       sztywność karku

Ø       bóle mięśni i stawów

Ø       plamisto- grudkowe wysypki poza obrębem dłoni i stóp

Ø       powiększenie lub zapalenie wątroby

Ø       odczynowa limfocytoza

Ø       zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych

Ø       ropień mózgu

Ø       zapalenie mózgu

Ø       splątanie, złe samopoczucie

Ø       zapalenie płuc

Ø       zapalenie wielomięśniowe

Ø       zapalenie osierdzia

Ø       wysięk osierdziowy

Ø       zapalenie mięśnia sercowego

Ø       zapalenie siatkówki i naczyniówki u co 100 pacjenta

§         35 % wszystkich zapaleń tej części oka

§         niewyraźne widzenie

§         światłowstręt

§         łzawienie

§         centralna utrata wzroku w zajęciu plamki żółtej

 

Ø       nabyta toksoplazmoza w niedoborach odporności

§         w AIDS u dzieci przebieg piorunujący

·         szybki zgon

·         zmiany narządowe w płucach, mózgu i sercu

§         u starszych chorych na AIDS, choroby nowotworowe, leczone chemioterapią czy kortykosteroidami lub z immunosupresją po przeszczepach narządów

·         objawy i przebieg jak w nabytej toksoplazmozie

¨       częste zajęcie OUN

Ø       zespół mózgowy lub mózgowo- oponowy

§         gorączka

§         ból głowy

§         objawy oponowe

Ø       zespół rozlanej encefalopatii

§         splątanie

§         delirium

§         śpiączka

Ø       zespół z objawami neuropsychiatrycznymi

§         zaburzenia stanu umysłowego

§         psychozy

§         upośledzenie funkcji poznawczych

Ø       ogniskowe zmiany neurologiczne

§         napady drgawek

§         porażenie połowicze

§         afazja

§         ataksja

§         ubytki pola widzenia

§         porażenia nerwów czaszkowych

§         zaburzenia ruchowe

§         zaburzenia równowagi

Ø       rzadziej

§         objawy zmian w sercu, przewodzie pokarmowym, jądrach

§         niedoczynność przysadki

§         zespół niedostatecznego wydzielania ADH

 

v      laboratorium

Ø       podstawa rozpoznania wyraźne narastanie mian w badaniach w odstępach 2- 3 tygodniowych w 2 rodzajach odczynów

§         izolacja Toxoplasma gondii z krwi lub płynów ustrojowych wskazuje na ostre zakażenie

·         wszczepienie myszom materiału badanego

¨       po 10 dniach badanie płynu otrzewnowego na obecność tachyzoitów

¨       po 6 miesiącach badanie tkanek mózgu na obecność cyst

·         na hodowli tkankowej

¨       w mikroskopii zmienione martwiczo komórki z licznymi zewnątrzkomórkowymi tachyzoitami

§         wykazanie tachyzoitów

·         materiał

¨       w wycinkach (biopsja) lub preparatach tkanek (punktat szpiku kostnego)

¨       w płynach ustrojowych (płyn mózgowo- rdzeniowy, owodniowy)

·         z wykorzystaniem przeciwciał znakowanych fluoresceiną lub peroksydazą

§         wykazanie cyst

·         w tkankach matki

¨       potwierdza rozpoznanie, ale nie różnicuje zakażenia ostrego z przewlekłym

·         w łożysku lub w tkankach płodu lub noworodka

¨       podstawa rozpoznania wrodzonej toksoplazmozy

§         charakterystyczne zmiany w węzłach chłonnych- charakterystyczna histologia

§         badania serologiczne

·         odczyn barwny Sabina- Feldmana

¨       określane głównie IgG

¨       utrata przez pasożyta zdolności barwienia się błękitem metylenu  po zadziałaniu na niego surowicy zawierającej swoiste przeciwciała

¨       czynny proces: miana 1:1000 do 1:64000, najwyższe po 2 miesiącach od zakażenia, potem spadają do wartości średnich i niskich utrzymujących się do końca życia

·         odczyn przeciwciał fluorescencyjnych w klasie IgG (IgG- IFA)

¨       przeciwciała pojawiają się 2 tyg. po zakażeniu, występują w wysokich mianach powyżej 1:1000 po 6- 8 tyg. i obniżają się przez miesiące lub lata stopniowo utrzymując się w niskich mianach 1:4- 1:64 do końca życia

¨       wysokość miana nie koreluje z ciężkością choroby

¨       fałszywie dodatni przez RF

·         odczyn aglutynacji bezpośredniej

¨       całe pasożyty w formalinie do wykrywania IgG

¨       czynny proces: podejrzenie 1:256, wskazują 1:1024, najwyższe po 2- 4 miesiącach od zakażenia, potem wolno spadają przez kilka lat

·         odczyn przeciwciał fluorescencyjnych w klasie IgM (IgM- IFA)

¨       rozpoznaje zakażenie ostre (wcześniej się pojawiają- 5 dni po zakażeniu w mianie z 1:50 do 1:1000- i wcześniej znikają- przez tygodnie lub miesiące- niż IgG)

Ø       głównie u dzieci starszych (noworodki słabo wytwarzają IgM)

Ø       nie stwierdza się u noworodków i osób w immunosupresji

Ø       u większości chorych z czynnym zakażeniem występują jedynie w oku

Ø       fałszywie dodatni przez czynnik reumatoidalny

·         odczyn immunoenzymatyczny ELISA w układzie podwójnego opłaszczania (Double- sandwich enzyme- linked immunosorbent assay-  DS- IgM- ELISA)

¨       miana IgM rosną szybko: szczyt po 1 miesiącu po zakażeniu, potem stopniowo spadają do bardzo niskich mian po 8 miesiącach od zakażenia

¨       miana IgG narastają powoli: szczyt po 6 miesiącach po zakażeniu, potem bardzo powoli spadają

¨       u dzieci starszych stężenie przeciwciał IgM większe od 1,7 daje wysokie prawdopodobieństwo świeżego, nabytego zakażenia

¨       eliminacja fałszywie dodatnich wyników przez RF i fałszywie ujemnych przez wysokie przekazanie IgG od matki

·         odczyn immunoabsorpcyjny (IgM immunoabsorption assay- ISAGA)

¨       wychwytywanie IgM pacjenta na stałą powierzchnię utrwalonych w formalinie pierwotniaków lub pokrytych antygenem cząsteczek lateksu

·         odczyn pośredniej hemaglutynacji (indirrect haemaglutination- IHA)

¨       inne przeciwciała wykrywane niż w poprzednich testach

Ø       późno się pojawiają i długo utrzymują

§         nieprzydatne w diagnostyce ostrych zachorowań

·         porównawczy Western- blot surowicy matki i dziecka

¨       w podejrzeniu wrodzonego zakażenia dziecka potwierdza je, gdy w surowicy matki i dziecka są przeciwciała reagujące z różnymi antygenami Toxoplasma

·         odczyn z zastosowaniem błon mikroporowatych (enzyme- linked immunofiltration assay- ELIFA)

¨       równoczesne badanie swoistości przeciwciała metodą immunoprecypitacji i charakterystykę izotypu przeciwciała metodą immunofiltracji z zastosowaniem przeciwciał znakowanych enzymem

¨       wykrywa 85 5 zakażeń wrodzonych w pierwszych dniach życia

·         łańcuchowa reakcja polimerazy (polimerase chain reaction- PCR)

¨       powielanie DNA i wykrywanie DNA za pomocą sondy

·         blastogeneza limfocytów w stosunku do antygenów Toxoplasma gondii

¨       w rozpoznawaniu wrodzonej toksoplazmozy jeśli było kliniczne podejrzenie a wyniki badań były ujemne

§         zmiany w płynie mózgowo- rdzeniowym u niemowląt

·         wykrywanie przeciwciał przeciwko Toxoplasma w płynie mózgowo- rdzeniowym lub płynach ustrojowych

¨       wskaźnik miejscowego wytwarzania przeciwciał podczas czynnej toksoplazmozy OUN lub ocznej

·         wykrywanie antygenu Toxoplasmy

¨       wykładnik ostrego zakażenia

¨       nie występuje w surowicy osób zdrowych lub w przewlekłej infekcji

¨       niekiedy we wrodzonym zakażeniu obecny w płynie owodniowym i mózgowo- rdzeniowym dzieci

Ø       badania laboratoryjne we wrodzonej toksoplazmozie

§         diagnostyka prenatalna

·         pobieranie próbek krwi płodu

¨       odchylenia w nieswoistych badaniach w krwi obwodowej

Ø       leukocytoza

Ø       eozynofilia

Ø       liczba płytek

Ø       próby czynnościowe wątroby (GGTP, LDH)

Ø       całkowite stężenie IgM

§         IgM swoiste dla Toxoplasma gondii po 24. tyg. ciąży

¨       izolacja T. gondii z leukocytów krwi obwodowej

¨       badania serologiczne

Ø       utrzymywanie się lub wzrost miana w odczynie barwnym lub IFA

Ø       dodatni odczyn IgM ELISA  lub ISAGA

§         półtrwanie IgM 3- 5 dni, w wypadku ucieczki przeciwciał przez łożysko zawartość IgM w surowicy dziecka spada znacznie w ciągu tygodnia

Ø       biernie przeniesione IgG od matki mogą się utrzymywać w surowicy dziecka do roku

§         półtrwanie IgG w surowicy 30 dni

§         u nieleczonych synteza w 3 miesiącu życia

§         u leczonych synteza w 9 miesiacu życia lub jej brak

·         u zakażonego dziecka stosunek miana swoistego przeciwciała przeciwko T. gondii będzie wzrastał

·         u zdrowego dziecka z IgG przekazanymi biernie od matki produkującego własne IgG stosunek miana swoistego przeciwciała będzie się obniżać

·         USG płodu co 2 tyg.

·         badanie płynu owodniowego

¨       izolacja T. gondii z płynu i łożyska        

·         rozpoznanie u ciężarnej czynnego procesu toksoplazmowego zagrażającego płodowi opiera się na stwierdzeniu

¨       serokonwersji (zmiany uprzednio ujemnych odczynów na dodatnie)

¨       istotnego (4- krotnego) wzrostu miana w czasie ciąży w odstępach 3- tygodniowych

§         po porodzie

·         w podejrzeniu wrodzonej toksoplazmozy

¨       ogólne badanie kliniczne

¨       badanie okulistyczne i neurologiczne

¨       TK czaszki

¨       USG przezczaszkowe

Ø       poszerzenie komór

Ø       zwapnienia wewnątrzczaszkowe

¨       izolacja T. gondii z łożyska i w krwinkach białych dziecka z krwi pępowinowej i w górnej jaśniejszej warstwie skrzepu krwi („kożuszek”)

¨       oznaczenie w surowicy swoistych w stosunku do Toxoplasma przeciwciał IgG, IgM, IgA i całkowitej ilości IgG i IgG w surowicy

¨       nakłucie lędźwiowe z badaniem płynu

Ø       liczba komórek

Ø       stężenie glukozy i białka

Ø       swoiste dla T. gondii przeciwciała IgG i IgM oraz całkowitej ilości IgG

§         wystąpienie swoistych IgM w płynie mózgowo- rdzeniowym nie zanieczyszczonym krwią lub wykazanie miejscowo wytwarzanych swoistych IgG potwierdza wrodzone zakażenie Toksoplazmą

Ø       badanie odwirowanego osadu na obecność T. gondii

Ø       badanie na obecność DNA pasożyta metodą PCR

¨       angiografia fluorosceinowa i USG w toksoplazmozie ocznej

§         algorytm

·         u kobiety w ciąży

¨       oznaczyć przeciwciała swoiste IgM lub serokonwersja w zakresie innych przeciwciał

Ø       wskazanie do pobrania krwi płodowej

·         u płodu

¨       hodowla z płynu owodniowego

¨       hodowla z krwi płodowej

¨       serodiagnostyka krwi płodowej od 20. tygodnia

·         u noworodka

¨       oznaczyć przeciwciała IgM

¨       hodowla krwi, płynu mózgowo- rdzeniowego, łożyska lub popłodu

Ø       badania laboratoryjne w ostrej nabytej toksoplazmozie z prawidłową odpornością

§         konwersja ujemnego odczynu na dodatni wykazujący przeciwciała IgG podstawą rozpoznania (chyba, że pojawiły się w wyniku przetoczenia krwi)

§         wzrost miana swoistych przeciwciał IgG w serii dwóch próbek po pobraniu surowicy oddzielnie w odstępach 3- tygodniowych, lecz badanych równolegle

§         obecność swoistego dla T. gondii przeciwciała IgM

Ø       badania laboratoryjne w toksoplazmozie u osób z niedoborem odporności

§         miana IgG mogą być niskie

§         swoiste IgM mogą nie występować

§         wykazanie antygenów Toxoplasma lub DNA w surowicy, krwi i płynie mózgowo- rdzeniowym wskazuje na rozsiane zakażenie u osób z deficytem odporności

 

v      rozpoznanie różnicowe

Ø       CMV

Ø       jedynie 50 % dzieci poniżej 5. r. ż. z zapaleniem siatkówki i naczyniówki spełnia kryteria serologiczne wrodzonej toksoplazmozy- u reszty etiologia nieznana

Ø       u noworodka

§         uogólnione zakażenie

§         aseptyczne zapalenie opon mózgowych

§         kiła

§         choroba hemolityczna noworodków

Ø       zapalenie węzłów chłonnych o innej etiologii

 

v      zapobieganie

Ø       uświadamianie kobiet o drogach przenoszenia

Ø       kobiety nie mające przed ciążą przeciwciał swoistych przeciw antygenom Toxoplasma

§         jeść tylko gotowane mięso

§         unikać kontaktu z kałem kota

·         koty trzymane i żywione w domu są bezpieczne

Ø       serologiczne badania przesiewowe

Ø       USG

Ø       leczenie kobiet w ciąży w okresie rozwoju płodu

 

v      leczenie

Ø       skojarzone

§         pirymetamina

·         nie w I. trymestrze ciąży

·         antagonista kwasu foliowego

¨       zależne od dawki odwracalne i stopniowo postępujące obniżenie czynności szpiku kostnego (małopłytkowość, leukopenia, niedokrwistość)

Ø       kontrola 2 razy na tydzień liczby płytek i morfologii krwi

¨       zalecane łączne podawanie z folinianem wapnia dla zapobieżenia depresji szpiku

·         przedawkowanie wywołuje drgawki

§         sulfadiazyna

·         złogi krystaliczne w moczu

·         krwiomocz

·         wysypka

§         trisulfapirymidyny

§         spiramycyna

·         zapobieganie przeniesieniu zakażenia na płód u ciężarnych z objawami ostrej infekcji przez zmniejszenie parazytemii we krwi obwodowej

¨       nie przenika przez barierę łożyskową i dlatego nie leczy zarażonego płodu a ryzyko rozwoju jego choroby w wypadku zarażenia nie ulega zmnianie

·         leczenie wrodzonej toksoplazmozy

Ø       wrodzona toksoplazmoza

§         leczenie u wszystkich zakażonych noworodków mimo braku objawów klinicznych wrodzonej toksoplazmozy

·         przerwanie ostrego procesu chorobowego uszkadzającego ważne dla życia narządy

·         przez 1 rok

¨       6 miesięcy

Ø       pirymetamina doustnie

Ø       sulfadiazyna lub triple sulfa (sulfatiazol, sulfabenzamid, sulfacetamid)

Ø       folinian wapniowy

¨       następne 6 miesięcy

Ø       jak wyżej, lecz co drugi miesiąc przeplatane podawaniem spiramycyny

·         lub przez 1 rok

¨       terapia naprzemienna co 3 tyg. sulfadiazyną z pirymetaminą oraz spiramycyną

·         stosowanie prednizonu w czynnym zapaleniu siatkówki i naczyniówki z zajęciem plamki żółtej, podwyższonym stężeniu białka w płynie mózgowo- rdzeniowym lub uogólnionym zakażeniu bez udowodnionej skuteczności

Ø       kobiety w ciąży zakażone T. gondii

§         w prawidłowej odporności i zakażeniu przed zajściem w ciążę nie trzeba wdrażać leczenia zapobiegającego wrodzonemu zakażeniu płodu

·         w razie stwierdzenia w badaniach przesiewowych ostrego zakażenia należy doradzić wstrzymanie się z zajściem w ciążę do momentu zniknięcia IgM z krwi obwodowej- po roku niezwykle małe prawdopodobieństwo przetrwałej parazytemiii i nie należy dłużej doradzać odkładania zajścia w ciążę

§         w zakażeniu ostrym w czasie ciąży bez względu na okres, w którym wystąpiło, podjęcie leczenia zmniejsza ryzyko wrodzonej toksoplazmozy u dziecka o 60 %

·         spiramycyna, pirymetamina, triple sulfa, sulfadiazyna

¨       w I. trymestrze nie stosuje się pirymetaminy

·         lub spiramycyna przez 3 tyg. z następowym badaniem krwi płodowej

¨       stwierdzone zakażenie płodu

Ø       jeśli nie przewiduje się przerwania ciąży leczenie naprzemienne co 3 tyg.sulfadiazyną z pirymetaminą oraz spiramycyną aż do rozwiązania

§         w zakażeniu przewlekłym w czasie ciąży u kobiet z niedoborami odporności następuje przeniesienie T. gondii na płód

·         po lekach cytotoksycznych lub steroidach należy leczyć spiramycyną przez cały okres ciąży

·         w HIV należy leczyć spiramycyną przez pierwsze 17 tyg., potem pirymetaminą i sulfadiazyną do porodu (ew. pirymetaminą i klindamycyną lub roksytromycyną albo azytromycyną)

 

v      rokowanie

Ø       wczesne leczenie wrodzonej toksoplazmozy

§         jest skuteczne, gdy występuje

·         czynne zapalenie siatkówki i naczyniówki

·         zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych i mózgu

·         zapalenie wątroby

·         splenomegalia

·         małopłytkowość

§         zmniejsza częstość wystąpienia i nawrotów zapalenia siatkówki i naczyniówki

Ø       przyszły rozwój

§         normalny

§         różnego stopnia upośledzenie wzroku, słuchu, czynności poznawczych

Ø       pogorszenie rokowania

§         późne rozpoznanie i leczenie

§         okołoporodowa hipoglikemia

§         niedotlenienie

§         niedociśnienie

§         nawracające zakażenia zastawek odbarczających wodogłowie

§         ciężkie upośledzenie wzroku

Ø       leczenie nie niszczy otorbionych pasożytów

Ø       brak skutecznej szczepionki

 

 

 

 

 

Badania przed i w czasie ciąży

 

 

 

 

 

 

Postępowanie dla rozpoznania toksoplazmozy wrodzonej