Informações Sobre a Vacina Salk    

                                                                                          Normas da Academia Americana de Pediatria

Indicação:

Prevenção da Poliomielite: Recomendações para a utilização da vacina de vírus inativado na Imunização de Rotina, em substituição a Vacina de Vírus Vivo (Sabin).As informações descritas abaixo se referem às normas adotadas pela Academia Americana de Pediatria. As recomendações deste artigo, não indicam um esquema exclusivo de tratamento ou atitude a seguir. Poderão estar indicadas variantes em função de circunstâncias individuais.

Fonte: Pediátricas (Ed.Brás.) Vol 4, num 3, 2.000.

Resumo do Texto - Desde 1997, quando a AAP (Academia Americana de Pediatria) recomendou inicialmente a utilização ampla da vacina anti-poliomielite de vírus inativado (IPV) para imunização de rotina durante a infância, a ocorrência de poliomielite paralítica associada à vacina (PPAV) diminuiu nos EUA. No entanto, a PPAV não será eliminada ate que a vacina antipoliomielite oral (OPV) deixe de ser administrada. Em resultado do progresso em direção à erradicação da poliomielite, o risco de infecção importada tem continuado a diminuir. Concomitantemente, a utilização da IPV aumentou substancialmente com o decréscimo correspondente da utilização da OPV, indicando boa aceitação do calendário de imunização recomendado pela AAP por parte dos profissionais de saúde e dos pais. Por outro lado, a disponibilidade da OPV será substancialmente diminuída no inicio do ano 2000. A fim de eliminar a PPAV no contexto da redução do risco da importação do vírus selvagem, a AAP recomenda um programa em que só seja administrada a IPV, por rotina, no inicio do ano 2000. A AAP recomenda ainda que a OPV não devera continuar a ser adquirida para imunização de rotina. São dadas orientações para utilização da OPV durante o período de transição ate a adoção do programa de imunização exclusivamente com a IPV.

ABREVIATURAS: OPV, vacina antipoliomielite oral; IPV,vacina antipoliomielite de vírus inativado; CCI Comissão Consultiva de Imunização; CDC, Centros para o CONTROLE E Prevenção da Doença; PPAV, poliomielite paralítica associada à vacina; OMS, Organização Mundial de Saúde; VPI, vacinas para programa infantil.

CONTEXTO:

Desde 1996, as recomendações para imunizações de rotina em lactente e crianças nos EUA contra a poliomielite evoluíram a partir da utilização exclusiva da vacina antipoliomielite oral (OPV) para o aumento da utilização da vacina antipoliomielite de vírus inativado (IPV). Em 1997 a AAP publicou orientações para a utilização alargada desta ultima e (1) a Comissão Consultiva de Imunização (CCI) dos centros para o Controle e Prevenção da Doença (CDC) recomendaram o calendário seqüencial IPV-OPV.(2)  Estas modificações nas práticas de imunização resultaram da ocorrência de 8 a 9 casos anuais de poliomielite paralítica associada à vacina (PPAV), de casos de poliomielite não declarados e causados pelo vírus selvagem nos EUA desde 1979 e do progresso do programa de erradicação da poliomielite patrocinado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que se pensa estar completo no final do ano 2000.

CONSIDERAÇÕES GERAIS:

No final de 1998 e durante 1999, ocorreram duas outras modificações nas recomendações para imunização contra o poliovírus. Em primeiro lugar, a AAP recomendou, em Janeiro de 1999, que as primeiras 2 doses da vacina para imunização de rotina deveriam ser de IPV na maioria das circunstâncias.(3) A AAP notou ainda que um programa constituído apenas por doses de IPV era aceitável e o único meio de eliminar a PPAV, sendo este regime provavelmente recomendado para todas as crianças num futuro próximo, partindo do princípio de que se mantém o progresso do programa de erradicação. Em segundo lugar, a CCI, em Junho de 1999, recomendou o regime único com IPV para imunização de rotina na infância com inicio em 1 de Janeiro de 2000.(4) Ambas modificações basearam-se na ocorrência, embora rara, de PPAV, na imunogenicidade semelhante entre as duas vacinas para a imunização primária, no progresso da erradicação da estirpe selvagem do vírus e na aceitação da IPV para imunização primária por parte de profissionais de saúde e pais.

Pediatrics (ed. Bras.) Vol. 4, num. 3, 2000.

A vigilância exercida pelos CDC sobre a compra de doses de OPV e IPV nos EUA demonstrou que, enquanto 6% das doses da vacina distribuídas em 1996 eram de IPV, em 1997 e 1998, aquela percentagem elevou-se para, respectivamente 29 % e 34% (W. Orenstein, CDC, comunicação escrita, Agosto de 1999).

Até 31 de Agosto de 1999, 69 % das doses compradas eram de IPV, indicando um crescente aumento da sua aceitação e decréscimo da utilização da OPV. Num estudo recente da AAP avaliando práticas de imunização antipoliomielite, 70% dos pediatras inquiridos em meados de 1998 referiram em geral que recomendavam o programa seqüencial.(5) O aumento da utilização da IPV nos últimos anos e o resultante número adicional de injeções não tem sido associado a menor cobertura da vacina antipoliomielite ou de outras vacinas infantis. (6,7)

É provável que a utilização da IPV aumente drasticamente num futuro próximo, devido a disponibilidade limitada da OPV. O contrato dos CDC, que fornecem as vacinas para o programa "Vacinas para as Crianças? (VPC), com a OPV expiraram em Dezembro de 1999, em conseqüência das recentes recomendações da CCI, este contrato não será renovado. O programa VPC fornece aproximadamente 35% das vacinas para lactentes e crianças nos EUA (D. Mason, comunicação escrita, Agosto de 1999). Numa avaliação realizada em 1997, 74% das crianças foram imunizadas, pelo menos uma das vezes, por um profissional ligado ao programa VPC.(8) Não se sabe ao certo se a OPV continuará a ser comercializada pelo único fabricante nos EUA.

A utilização crescente da IPV levou a um decréscimo do número de casos de PPAV. Enquanto, entre 1980 e 1994, eram declarados, em média, 8 casos por anos nos EUA, os CDC confirmaram 5 casos em 1997 e apenas 1 caso em 1998.(9) Todos os casos ocorreram em crianças ou em contatos de crianças imunizadas apenas com a OPV; 4 eram crianças vacinadas e 1 um contato. Estão em investigação pelos CDC vários outros casos associados a OPV em 1998 (W. Orenstein, CDC, comunicação escrita, Setembro de 1999). Este decréscimo indica o sucesso do calendário seqüencial na redução da PPAV. No entanto, desde que a OPV seja administrada em quaisquer doses, a possibilidade de PPAV em contatos não imunizados e na comunidade continua a existir.

A adoção pela CCI e o apoio da AAP do calendário seqüencial em 1997 baseou-se, em parte, na necessidade de manter a imunidade intestinal num nível ideal. A administração de 2 doses de OPV preveniria a transmissão na comunidade, em caso de introdução inadvertida do vírus selvagem, ou seja, uma barreira populacional para beneficio global da saúde publica. (1,2) No entanto, o único caso identificado de poliomielite paralítica desde 1986 nos EUA ocorreu numa criança com 2 anos de idade proveniente da Nigéria e que havia sido transportada para os EUA para terapêutica da poliomielite. (2) O risco de importação continua a diminuir em resultado do considerável progresso em direção à erradicação. 10 A transmissão do poliovírus em 1998 ficou, em grande parte, confinada aos focos remanescentes do sul asiático, da África ocidental e central e do corno de África. Os paises reservatório do sul asiático referiram 80% ou mais dos casos de poliomielite ocorridos em 1998. A OMS, em colaboração com organizações congêneres, desenvolveu um plano para acelerar a erradicação do poliovírus, com o objetivo a conseguir, em todo o mundo, no final do ano 2000.

CONCLUSÃO:

A AAP, nos seus 2 últimos artigos recentes sobre prevenção da poliomielite, indicou que o regime de imunização apenas com a IPV será provavelmente recomendado para todas as crianças num futuro próximo. (1,3) Face à ocorrência, embora rara, de casos de PPAV, a abatimento do risco de importação para este país, a aceitação da IPV pelos profissionais de saúde e à provável indisponibilidade da OPV num futuro próximo, a AAP recomenda um programa com a IPV exclusiva para imunização de rotina de todas as crianças nos EUA, com inicio no ano 2000 embora a CCI tenha adotado a data de 1 de Janeiro de 2000,(4) esta poderá não ser exeqüível para os médicos e as organizações da saúde que ainda possuem a OPV. A fim de implementar a transição para um programa com a IPV exclusivo o mais rapidamente possível e para eliminar os riscos residuais de PPAV, não deve continuar a adquirir fornecimentos de OPV para imunização de rotina em lactentes e crianças. Devido ao fato de os casos de PPAV não terem ocorrido em crianças imunizadas de acordo com o calendário seqüencial, os fornecimentos remanescentes de OPV poderão ser utilizados para completar o calendário seqüencial em crianças às quais já foram administradas, pelo menos, 2 ou mais doses de IPV, e nas crianças entre os 4 e os 6 anos de idade a quem irá ser administrada a quarta dose da vacina, independentemente das vacinas anteriormente administradas. Nestas circunstâncias, deverá ser dada prioridade às crianças deste grupo etário; a vacinação destas crianças estará associada ao menor risco de PPAV, pois já controlam a defecação e é reduzida a probabilidade de terem uma imunodeficiência não detectada. A utilização da IPV na quarta dose também é aceitável. A OPV também poderá ser administrada a crianças que receberam anteriormente 2 ou 3 doses desta vacina.

RECOMENDAÇÕES:

Em vigor a partir do ano 2000, a IPV é recomendada, por rotina, em todas as crianças aos 2, 4 e 6 a 18 meses e aos 4 a 6 anos de idade.

O período de transição para o programa com a IPV exclusiva deverá ser completado logo que possível, nunca após o primeiro semestre do ano 2000. Para efetuar esta modificação com a brevidade possível, deverão deixar de ser adquiridos lote de OPV para utilização de rotina.

A OPV deverá ser utilizada apenas nas seguintes circunstâncias, desde que não haja contra-indicações:

a. Campanhas de vacinação em massa para CONTROLE de surtos de poliomielite paralítica.   

b. Crianças não vacinadas que irão viajar num período inferior a 4 semanas para áreas em que a poliomielite é endêmica ou epidêmica, ou seja, aquelas em que o período de tempo antes da partida é insuficiente para administração de 2 doses de IPV.

c. Aos filhos de pais que não aceitam o número recomendado de aplicações, injetáveis da vacina, para completar o calendário de imunização, poderá administra-se a terceira ou a quarta dose de OPV. No entanto, esta não deverá ser administrada como primeira ou segunda dose.

d. Durante o período de transição para um programa com a IPV exclusiva no inicio de 2000, os lotes remanescentes de OPV deverão ser administrados, de preferência, às crianças entre os 4 e 6 anos de idade vacinadas anteriormente com 3 doses de qualquer das vacinas antipoliomielite para satisfazer as exigências de entrada no ensino. A administração de OPV a crianças anteriormente vacinadas com 2 doses de IPV ou OPV também é aceitável para acabar com a OPV existente.

Sempre que OPV é administrada, o risco de PPAV em crianças vacinadas e contatos deverá ser discutido com os pais e outras pessoas que cuidam das crianças.

Nas crianças vacinadas anteriormente apenas com a OPV e que tem de receber a quarta dose para ingressarem na escola, poderá ser administrada a OPV. As quatro doses de qualquer combinação de IPV ou OPV pelos 4 a 6 anos de idade são consideradas imunologicamente equivalentes a uma série completa de imunização antipolivírus  com IPV ou OPV, quando administrado de acordo com as recomendações de idades e intervalos mínimos.

As precauções ou as contra indicações relativas à administração da IPV e da OPV mantêm-se as mesmas que figuram na última edição do Red Book.

Se ocorrer um surto de infecção pela estirpe selvagem do poliovírus nos EUA, a OPV é a vacina de eleição para controlar mais eficazmente a disseminação da infecção. A AAP apóia a necessidade de recursos federais suficientes para garantir um fornecimento adequado de OPV para CONTROLE de surtos numa tal situação de emergência em saúde pública.

A AAP apóia a recomendação da OMS para utilização da OPV para conseguir a erradicação da poliomielite em todo o mundo, principalmente nas áreas geográficas em que a estirpe selvagem do vírus é endêmica ou recentemente detectada.

 COMISSÃO PARA AS DOENÇAS INFECCIOSAS, 1999-2000-09-07.

Jon S. Abramson, MD, Coordenador

Carol J. Baker, MD

Margaret C. Fisher, MD

Pediatrics (ed. Bras.) Vol. 4, nº 3, 2000.

Michael A. Gerber,MD

H. Cody Meissener, MD

Dennis L Murray, MD

Gary D Overturf, MD

Charles G Prober, MD

Margaret B Rennels, MD

Thomas N Saarl, MD.

Leonard B Welner, MD

Richard J. Whitley, MD

EX-OFFICIO

Georges Peter, MD

Larry K Pickering, MD

Noni E MacDonald, MD.

LIGAÇÕES

Anthony Hirsch, MD

Pediatric Practice Action Group

Richard F Jacobs, MD 

American Thoracic Society

Gilles Delage, MD

Canadian Paediatric Society

Scott Dowell, MD, MPH

Centers for Disease Control and Prevention

Walter A Orenstein, MD

Centers for Disease Control and Prevention

Peter A Patriarca, MD.

Food and Drug Administration

N. Regina Rabinovich, MD.

National Institutes of Health

S G Myers, MD

National Vaccine Program Office

CONSULTOR

Edgar O Ledbetter, MD.

REFERÊNCIAS

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases.Poliomyelitis prevention:

Centers for Disease Control and Prevention. Poliomyelitis prevention inthe United States.

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Poliomyelitis prevention:

Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committeeon Imuunization Practices:

Division of Health Policy Research and Center for Child Health.

Centers for Disease Control and Prevention. Impact of the sequential IPV/OPV schedule on vaccination coverage levels United States, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998; 47:1017-1019

Centers for Disease Control and Prevention.

Santoli JM, Rodewald LE, Maes EF, Battaglia MP, Coronado VG. Vaccines for Children Program, United States, 1997

Centers for Disease Control and Prevention.

Centers for Disease Control and Prevention

American Academy of Pediatrics. Poliovirus infections.

American Academy of pediatrics poliovirus infections.

Fonte: Pediatrics (Ed.Bras.) Vol 4, nº 3, 2.000