Clínica de Cirugía y Gastroenterología Dr. Ramiro González Lozano

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Patología del Apéndice Cecal

FUNCIÓN Y ANATOMÍA

El tejido linfoide aparece en el apéndice dos semanas después del nacimiento y el numero de folículos alcanza un máximo de 200 entre los 12 y 20 anos. Las inmunoglobulinas secretorias son producidas por los tejidos linfáticos intestinales para proteger el medio interno. La apendectomía no predispone al cáncer intestinal ni altera el sistema inmunitario. El apéndice es un órgano útil pero no indispensable. Su base esta en la cara posterointerna del ciego, en donde coalescen las cintillas o tenias del colon. La longitud y situación del extremo libre son variables: pélvica, retrocecal o en uno u otro cuadrante inferior. Los defectos congénitos son raros y clínicamente irrelevantes, y el apéndice recibe sangre de la arteria apendicular.

INFLAMACIÓN: APENDICITIS AGUDA

Incidencia.-  La apendicitis aguda es uno de los cuadros quirúrgicos agudos mas comunes del abdomen. Es mas frecuente entre los 21 y 39 anos y su intensidad depende de la cantidad de tejidos linfáticos en el apéndice. La proporción entre varones y mujeres es de 2:1 entre los 15 y 25 años, pero en otras etapas de la vida es de 1:1. En los últimos decenios se ha observado disminución de su incidencia.

Causas y patogenia.- La apendicitis aguda, con obstrucción del interior del apéndice, es causada por fecalitos, hipertrofia linfoide, bario espeso, semillas y vermes intestinales(paràsitos). Surge obstrucción de un asa cerrada que genera síntomas por la secreción mucosa continua dentro de un espacio interior de 0.1 ml y por la multiplicación rápida de las bacterias "nativas" del apéndice. La distensión estimula a las fibras aferentes del dolor visceral y produce un dolor en la porción baja del abdomen y en la porción media, de tipo difuso, sordo y vago. La distensión repentina puede ocasionar peristaltismo con cólico. Se rebasa la presión venosa y la sangre arteriolar produce congestión vascular del apéndice, con nausea refleja. La ingurgitaciòn serosa inflama el peritoneo parietal y el dolor se desplaza al cuadrante inferior derecho o se agudiza. El deterioro de la mucosa permite la invasión bacteriana, con fiebre, taquicardia y leucocitosis consecutiva. Con la distensión progresiva hay infarto antimesentèrico y perforación. A veces las crisis de apendicitis aguda muestran resolución si se elimina la obstrucción; la exploración patológica ulterior indica que la pared apendicular esta engrosada y posee cicatrices .

Manifestaciones clínicas.-  Síntomas:  La progresión clásica de los síntomas incluye anorexia (casi siempre presente), seguida de dolor periumbilical constante y moderado, que cambia en termino de cuatro a seis horas a un dolor penetrante en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La posición variable de la punta del apéndice o la malrotac i on hace que el dolor varia e de localización. Puede haber episodios ulteriores de emesis, junto con obstipacion o diarrea, particularmente en ninos. Signos Los signos que surgen dependen de la posición del apéndice y de su posible rotura. Los signos vitales indican taquicardia leve o incremento de la temperatura en 1°C. El sujeto siente alivio si asume la posición fetal o de decúbito dorsal con las piernas hacia arriba, especialmente la derecha. Cualquier cambio de posición ocasiona dolor. El apéndice en posición anterior produce dolor máximo a la palpación, actitud de protección y rebote en el punto de McBurney (que esta a un tercio de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo). La hiperestesia cutánea puede aparecer tempranamente en el área que recibe fibras de los nervios raquídeos derechos, de los segmentos dorsales décimo a duodécimo. El signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho, con la palpación en el cuadrante inferoizquierdo) denota irritación peritoneal. El signo del psoas (extensión lenta del muslo derecho cuando la persona esta sobre su costado izquierdo) indica inflamación vecina cuando se distiende el músculo psoasiliaco. El signo del obturador (rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado, con el sujeto en decúbito dorsal) indica irritación cerca del obturador interno. La apendicitis retrocecal puede tener como cuadro inicial dolor en el flanco. El apéndice pélvico puede generar dolor al tacto rectal con presión en el fondo de saco de Douglas.

Datos de laboratorio.-  El dato principal es leucocitosis moderada (10 000 a 18 000 leucocitos/ml), con predominio moderado de polimorfonucleares . Hay piuria cuando el apéndice inflamado esta cerca del uréter o de la vejiga. La baciluria denota infección de vías urinarias. Radiografía.-  Los estudios radiográficos son útiles, pero no orientan en el diagnostico. En las radiografías simples de abdomen puede advertirse distensión del ciego y de una o dos asas de intestino delgado, o un fecalito en el cuadrante inferior derecho, que sugiere apendicitis. El estudio con enema de bario en la apendicitis aguda (practicado con suavidad) indica falta de llenado del apéndice y un efecto de masa expansiva en los bordes interno e inferior del ciego; el llenado completo del apéndice descarta la posibilidad de apendicitis. La ultrasonografia puede confirmar el diagnostico. Las radiografías de tórax descartan la posibilidad de alguna neumopatia en la mitad derecha, que puede remedar dolor en el cuadrante inferior derecho o irritación de los nervios dorsales décimo o duodécimo. Puede utilizarse laparoscopia para diferenciar entre afección tuboovarica o ileitis. Quizá sea factible la extirpación laparoscopica subsecuente.

Complicaciones.-  Rotura:  La rotura sucede después de obstrucción persistente de la luz del apéndice, que culmina en gangrena en un punto distal a la oclusión, en general mas alla de un fecalito. El derrame fecal queda contenido localmente en 95% de los pacientes. El flemon con asas inflamadas de intestino y epiplon puede mostrar resolución o ampliarse en forma contenida para formar un absceso periapendicular o causar obstrucción intestinal. La peritonitis diseminada permite la contaminación del fondo de saco pélvico o el espacio subhepatico derecho a través del canal paracolico derecho. La pileflebitis supurada (tromboflebitis séptica ascendente del sistema venoso porta) tiene como cuadro inicial fiebre en agujas, escalofrío, dolor hepático e ictericia. Los émbolos sépticos ocasionan múltiples abscesos piogenos.

Incidencia.-  En 15 a 25% de los pacientes con el cuadro inicial hay rotura del apéndice y la cifra es mas alta en ninos y en ancianos.

Diagnostico.-  El dolor abdominal a veces aminora en forma temporal (solo 4%) después de rotura, por la desaparición repentina de la distensión, pero en muchos pacientes persiste sin modificaciones. Puede palparse una masa dolorosa y blanda al tacto rectal, de acuerdo a la gravedad de la peritonitis. El aumento de la temperatura y el grado de leucocitosis son mucho mas elevados que en la apendicitis simple.

Diagnostico diferencial.-  El diagnostico diferencial comprende un cuadro abdominal agudo. El diagnostico preoperatorio de la apendicitis aguda debe tener una exactitud de 85% según el sitio del apéndice, la duración de los síntomas y la edad y sexo del paciente.

Adenitis mesenterica aguda.-  Este cuadro es mas frecuente en ninos, después de infección reciente de vías respiratorias superiores o en linfadenopatia generalizada.

Gastroenteritis aguda.- Por lo común es de origen viral y coexiste con diarrea, cólicos y relajación entre una y otra ondas hiperperistalticas. La gastroenteritis por Salmonella es consecuencia de ingestión de alimentos contaminados y desde el punto de vista histórico incapacita a grupos de personas (brotes). La infección por Salmonella typhi es rara y se caracteriza por erupciones, bradicardia desproporcionada, leucopenia y presencia de microorganismos en los cultivos de heces.

Enfermedades del varón.-  Las enfermedades que remedan dolor abdominal son torsión testicular, epididimitis y vesiculitis seminal.

Diverticulitis de Meckel.-  Causa un cuadro preoperatorio semejante al de la apendicitis. Se necesita diverticulectomia y a veces ablación del intestino.

Intususcepcion.-  Este cuadro es mas frecuente en menores de dos anos de edad y hay heces en "jalea de arándano", accesos intermitentes de dolor cólico y una masa a manera de salchicha en el cuadrante inferior derecho. El intento inicial de reducción se hace por enema de bario.

Ileitis aguda o enteritis regional.-  El cuadro incluye diarrea y suele haber antecedente de cronicidad, pero pocas veces hay anorexia nauseas y vomito. Si se detecta en la laparotomia, conviene la apendectomía "complementaria", que es necesaria para disminuir síntomas desorientadores en etapa ulterior (no se practica si el ciego esta afectado, porque surge un mayor peligro de fístula postoperatoria).

Ulcera péptica perforada.-  En estos casos hay derrame del contenido de vías digestivas superiores a través del canal paracolico derecho, con obturación rápida de la perforación, con lo cual los síntomas del cuadrante inferior derecho son mas notables e intensos.

Diverticulitis o carcinoma perforante del colon.-  Se necesita exploración quirúrgica.

Inflamación de los apéndices epiploicos.-  Es un cuadro de infarto que es consecuencia de torsión. Puede haber dolor, pero no peritonitis ni obstrucción.

Infección de vías urinarias.-  Dolor a la palpación en el ángulo costo vertebral derecho y bacteriuria.

Calculo ureteral.-  El cuadro incluye hematuria y dolor irradiado al escroto o labios en la mujer. La pielografia confirma el diagnostico.

Peritonitis primaria.-  El cuadro se trata con antibióticos después de una paracentesis en que se identifique flora grampositiva simple.

Púrpura de Henoch-Schonlein.-  Ocurre semanas después de infección estreptococea y coexiste con púrpura, artralgias y nefritis .

Yersiniosis.-  La enfermedad es transmitida por medio de alimentos contaminados y remeda la apendicitis. Campylobacter jejuni causa diarrea y dolor, con identificación de la bacteria en los cultivos de heces.

Trastornos ginecológicos.-  La enfermedad inflamatoria pélvica suele ser bilateral y se acompaña de dolor pélvico inferior y adolorimiento al desplazar el cuello uterino; ocurre en fase perimenstrual; la tincion de Gram de el secreción vaginal suele mostrar diplococos gramnegativos. La rotura del folículo de De Graaf remeda la apendicitis, con derrame de suficiente sangre y liquido dentro de la pelvis, y aparece durante la ovulación (dolor intermenstrual). Embarazo ectopico roto: en estos casos hay una masa endo-ovarica con hipovolemia; en la culdocentesis se obtiene sangre que no coagula. La laparoscopia es de utilidad en el diagnostico.

Otros cuadros.-  Perforaciones intestinales por cuerpo extraño, oclusión vascular mesenterica, pleuritis de la mitad inferior del hemitorax derecho; pancreatitis aguda, hematoma de la pared abdominal.

Grupos escogidos

Jóvenes.  Se observa progresión mas rápida de la enfermedad, con fiebre mas alta y emesis, y rotura mas frecuente en el momento del diagnostico (15 a 50%).

Ancianos El curso clínico es leve pero desorientador y hay un mayor numero de complicaciones por la mayor incidencia de enfermedades concomitantes y porque mas de 50% de los casos muestra ya rotura en el momento del diagnostico.

Embarazada La frecuencia en este grupo de pacientes corresponde a la prevista. El diagnostico es mas difícil porque el apéndice es desplazado hacia arriba y afuera por acción del útero grávido; el dolor, las nauseas y la leucocitosis son comunes en el embarazo normal, pero la desviación de la imagen de Arneth de nota un proceso agudo . La mortalidad materna es insignificante y la mortalidad global del feto es de 2 a 8.5%; puede llegar a 35% con la perforación apendicular y la peritonitis.

Tratamiento El tratamiento es siempre quirúrgico, porque la obstrucción del calibre interior del apéndice no cederá con los antibióticos solos. La apendicitis aguda sin rotura se trata con apendectomía inmediata después de valoración medica minuciosa. La apendicitis con rotura, peritonitis o flemon locales se opera después de las medidas iniciales, a base de reposición de líquidos y electrolitos perdidos. La apendicitis rota con peritonitis diseminada obliga a fluido terapia mas amplia, pero es importante operar en un lapso no mayor de cuatro horas para evitar la contaminación peritoneal persistente. La apendicitis con rotura y absceso periapendicular puede tratarse con cirugía inmediata, pero  siempre conlleva mayores comlplicaciones. Si los síntomas tienen varios días de duración, ceden y coexisten con una masa en cl cuadrante inferior derecho, conviene el tratamiento no operatorio a base de fluidoterapia, reposo intestinal y grandes dosis de antibióticos, y la posibilidad de drenaje del absceso guiado por ultrasonido. Si evolucionan los signos vitales, la leucocitosis y los signos abdominales, puede estar indicado el drenaje del absceso seguido por tratamiento conservador. Conviene la apendectomía en un lapso que va de tres semanas a tres meses, pero la frecuencia de recidiva sin apendectomía es solo de 5 a 7 por ciento. Los antibióticos preoperatorios disminuyen la frecuencia de complicaciones infecciosas, pero el régimen no ha sido aceptado en forma unánime: a) se utilizan solo en caso de perforación supuesta; b) se usan en todos los casos y se continua su empleo según lo indique la presencia de perforación o gangrena, y c) se administran a todos los pacientes y se continua su uso durante tres a cinco días si se detecta la apendicitis en cualquier fase. Los patógenos en la apendicitis aguda comprenden una flora mixta de bacterias intestinales aerobias y anaerobias y es importante la protección contra Bacteroides fragilis. La clindamicina y un aminoglucosido o una cefalosporina de segunda generacion son de uso común.

Procedimiento La incisión debe hacerse en el cuadrante inferior derecho en todo individuo en quien se sospeche peritonitis. La incisión de McBurney permite un mejor descubrimiento, pero obliga a usar una segunda incisión si se requiere otra técnica. La incisión de Rocky-Davis con despegamiento muscular puede extenderse hacia adentro, según se necesite. La incisión paramedia derecha o media inferior se utiliza para exploración general, pero esta contraindicada en caso de abscesos, porque el material infectado, para expulsarse, debe pasar por la cavidad peritoneal no contaminada. El muñón apendicular por lo común se liga e invierte; hay un pequeño riesgo de absceso cecal intramural por la inversión del muñón infectado. La inversión sin ligadura esta expuesta al riesgo de hemorragia de la arteria apendicular. La ligadura sin inversión logra la hemostasia, pero permite la contaminación peritoneal, por la mucosa del muñon al descubierto o un punto de ligadura que se "deslice". Si no se identifica apendicitis, se hará exploración de órganos pélvicos y demás vísceras del abdomen. Se busca linfadenitis en el mesenterio y se recorre el ileon en busca de ileitis terminal o diverticulitis de Meckel. El drenaje de pus localizado se logra por drenes laterales, pero es importante no dejarlos en la cavidad peritoneal. Si se rompe el apéndice, se dejan al descubierto la grasa subcutánea y la piel para que cicatricen por granulación o cierre secundario. Hoy en día puede hacerse la apendectomía por el método laparoscopico. Es en especial adecuada en mujeres en que se considera un diagnostico diferencial de afección ginecológica. Se utilizan dispositivos para engrapado intracorporales a fin de cortar el mesoapendice y la base apendicular.

Pronostico La mortalidad es de 0.1% en el caso de apendicitis aguda sin rotura, de 3% si hay rotura y de 15% si la rotura ocurre en el anciano. La muerte suele acaecer por septicemia incontrolada, embolia pulmonar o broncoaspiracion; las cifras mejoran con el diagnostico oportuno antes de la rotura y con la mejor antibioticoterapia. Las complicaciones aumentan con la rotura y con la senectud. Las tempranas son sépticas. La infección de la incisión obliga a volver a abrir la incisión cutánea y predispone a dehiscencia (menos común con una incisión por "despegamiento" muscular). Los abscesos intraabdominales pueden surgir por contaminación peritoneal después de gangrena y perforación. La fístula fecal es consecuencia de necrosis de parte del ciego, por un absceso o una ligadura en bolsa de tabaco demasiado ajustada, o de un nudo que se corrió. La obstrucción intestinal puede surgir con abscesos loculados y formación de adherencias. Las complicaciones tardías incluyen formación de adherencias, con obstrucción mecánica y hernia.

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Para un comentario mas detallado, vease Schwartz SI: Appendix Chap. 27 in Principles of Surgery, 6/e.