HEMORROIDES

Las hemorroides, que son varicosidades (dilatación de plexos venosos)  a nivel del orificio anal y que constituyen una afección exclusiva de los humanos, pueden ser tanto internas como externas.

Hemorroides externas

Las hemorroides externas son aquellas que se presentan externamente a la línea  dentada y que están recubiertas por piel.  Por lo general estas varicosidades están asociadas prolapsos de la mucosa rectal o de la piel perianal.  Los síntomas que causan son hemorragia, protrusión y, raramente, dolor.  Se han presentado numerosas teorías a propósito de la causa de estas varicosidades.  Por desgracia son muchos los factores etiológicos implicados en tales teorías.  Se considera que algunos factores contribuyen a provocar hemorroides: defecación forzada, parto, estados inflamatorios anales y, posiblemente, presión venosa portal elevada.  Otros factores que se han mencionado son la posición erecta del hombre, el abuso de catárticos, la vida sedentaria, atonía del esfínter anal, obesidad, estreñimiento, diarrea y edad.

Hemorroides internas

Son las ramas terminales del plexo venoso hemorroidal superior y se localizan en la porción superior del canal anal y en la porción inferior del recto.  Este plexo está cubierto por mucosa rectal y drena en 5 ó 6 venas colectoras que pasan arriba a la submucosa y penetran en la capa muscular del recto, formando 2 venas principales en la grasa perirrectal.  El tronco hemorroidal superior drena en la vena mesentérica inferior que forma parte del sistema porta y, por lo tanto, no posee válvulas, siendo susceptible de quedar sometida a presión retrógrada.  Las venas hemorroidales medias se originan en la pared muscular del recto y drenan en la circulación sistemática a través de la vena hipogástrica.  Aunque la vena hemorroidal media no contribuye a la formación de la enfermedad hemorroidea, existe un número aumentado de anastomosis entre las venas hemorroidales superior y media en los pacientes afectos de hipertensión portal y en aquellos que sufren hemorroides.  El plexo inferior que contribuye a las hemorroides externas, está situado bajo la piel del orificio anal y de la porción inferior del canal anal.  Este plexo está del todo cubierto por piel y el plexo hemorroideo inferior drena en la vena hemorroidal inferior y de ahí a través de la vena pudenda interna, en la vena hipogástrica y en la circulación sistémica.

Tratamiento

El tratamiento más recomendado para las hemorroides sintomáticas es la intervención quirúrgica.  En ocasiones se considera indicado el tratamiento paliativo con anestésicos de aplicación tópica, bolsas calientes, baños de asiento con agua tibia, anti-inflamatorios, laxantes suaves, analgésicos,  o la inyección de agentes esclerosantes.

El tratamiento quirúrgico de las hemorroides está dirigido a aliviar al paciente de sus síntomas y no a extirpar todas las venas del ano.  Los síntomas atribuibles a las hemorroides son hemorragia y protrusión, junto con dolor cuando coexisten edema e infección.  Las hemorroides resultan también dolorosas cuando se rompe una varice superficial y provoca un hematoma paraanal, impropiamente llamado hemorroide trombosada.

Las intervenciones quirúrgicas consisten en ligadura o colocación de clamps, ambas con extirpación y en técnicas amputadoras.  El médico más ampliamente utilizado es el de la ligadura extirpación introducido por Frederick Salmon.  Esencialmente, la elección de la técnica tiene que individualizarse en cada paciente.

En el método de la ligadura extirpación se liga el plexo hemorroidal en su vértice situado en el recto justo por encima de la línea dentada, después de lo cual se extirpan la hemorroide y la mucosa sobrante situada por encima de ella. Con el paciente bajo anestesia general, puede hacerse salir el polo de la hemorroide interna protruyente, ejerciendo una suave tracción hacia el ano y preparándolo así para su ligadura.
Se liga entonces el polo con suturas del catgut simple de 3-0.  Se inicia la extirpación en el borde más externo de la hemorroide externa acompañante y se continúa cefálicamente hasta el nivel de la ligadura.  Una vez extirpado el grupo hemorroidal, se cose el polo ligado a nivel de la línea dentada y casi siempre se deja abierta la herida externa.

En el método de sujeción con clamps y extirpación, se utiliza un clamp de hemorroides, aplicándolo a la masa hemorroidea interna antes de proceder a su extirpación.  Para conseguir una exposición adecuada de la región inferior del recto, es necesario utilizar un anoscopio, como el de Smith.  La hemorroide externa se extirpa junto con la hemorroide interna si es que ambas se disecan libremente antes de aplicar el clamp de hemorroides.  Después de haber sujetado con clamps y extirpado la masa hemorroidal por encima de los mismos se consigue la hemostasis suturándola por debajo de los clamps con catgut simple de 3-0.

En la técnica amputadora, se realiza la extirpación simple de las hemorroides externas e internas con la subsiguiente sutura del borde seccionado de la mucosa al músculo, al nivel de la línea dentada.  Esta técnica es aplicable a la extirpación de hemorroides secundarias, pero no ha de emplearse para la extirpación de áreas grandes, ya que su cicatriz circunferencial presenta el riesgo de provocar una contractura postoperatoria excesiva.