HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Estas afecciones son uno de los trastornos más comunes que requieren cirugía.  El conocimiento anatómico preciso y la habilidad quirúrgica son tan importantes para un resultado final adecuado como para cualquier otra disciplina de la cirugía.

DEFINICIONES

Por definición, una hernia es la protrusión de una víscera a través de una abertura en la pared de la cavidad que la contiene.  Las características importantes de una hernia son el orificio y el saco herniarios.  El orificio es el defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen y el saco una evaginación de peritoneo.  El cuello del saco herniario corresponde al orificio.  La hernia es externa si el saco sale por completo a través de la pared abdominal e interna si se encuentra dentro de la cavidad visceral.  La hernia es reducible cuando es posible regresar al abdomen la viscera que ha salido e irreducible si esto no es factible.  Una hernia estrangulada es aquélla en que se compromete la vascularidad de la víscera que ha salido; ocurre en las que tienen orificios pequeños y sacos grandes.  La hernia incarcelada es una irreducible, pero no necesariamente estrangulada.  Una hernia de Richter es aquélla en que el saco sólo contiene un lado de la pared del intestino (siempre antimesentérico).

SITIOS DE HERNIACION

Los sitios comunes de hernia son ingle, ombligo, líneas blanca y semilunar de Spieghel, diafragma e incisiones quirúrgicas.  Otras zonas de herniación similares pero muy raras son perineo, triángulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros abturador y ciático de la pelvis.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO

Las molestias que producen las hernias simpre son mayores al final del día y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y se reduce la hernia.  El dolor de la ingle sin hernia demostrable no suele indicar o anunciar el inicio de una hernia.  Casi todas se desarrollan de manera insidiosa, pero algunas se precipitan por acontecimiento muscular forzado aislado.  Típicamente, el saco de una hernia con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente puja o tose.  Por lo general, el enfermo debe estar de pie durante el examen porque es imposible palpar una hernia inguinal reducida cuando se encuentra en decúbito supino.  Los hidroceles se transiluminan, las hernias no.  Las que no se detectan en un examen físico pueden demostrarse mediante ultrasonido o TC.  La estrangulación produce dolor intenso en la hernia, seguido con rapidez de hepersensibilidad, obstrucción intestinal y signos o síntomas de sepsis.  Está contraindicado reducir una hernia estrangulada si hay sepsis o se piensa que el contenido del saco está gangrenado.

INDICACIONES PARA CIRUGIA

En general, deben repararse todas las hernias a menos que el estado local o sistemático del paciente impida un resultado final seguro.  La excepción posible a esta generalización es una hernia con cuello ancho y un saco superficial que se anticipa crecerá con lentitud.  Los calzoncillos y cinturones quirúrgicos (bragueros) son útiles en la atención de hernias pequeñas cuando está contraindicada la operación, pero los primeros no deben utilizarse en pacientes con hernias crurales.

HERNIAS DE LA INGLE

La ingle es un área débil natural en la pared del abdomen y el sitio más común de herniación.  La hernia inguinal es 25 veces más probable en varones.  Las que surgen arriba del pliegue inguinal son inguinales y las situadas abajo del mismo son crurales.  Las hernias inguinales pueden ser directas o indirectas.  El saco de una hernia inguinal indirecta pasa a través del anillo inguinal profundo, afuera de los vasos epigástricos inferiores y por último al escroto.  El saco de una hernia inguinal directa sale directamente a través el piso del conducto inguinal, por dentro de los vasos epigástricos inferiores y rara vez desciende al escroto.  Las hernias crurales casi siempre se presentan como una masa irreducible en el área del triángulo femoral.  Una hernia crural puede parecer irreducible, aunque el saco pueda estar vacío, por grasa y ganglios linfáticos del conducto crural que la rodean.  Un ganglio linfático crecido solitario puede simular con exactitud una hernia crural.

Anatomía de la hernia inguinal

El saco de una hernia indirecta es en realidad la dilatación de un proceso vaginal persistente.  Pasa a través del anillo inguinal profundo el saco ocupa el lado anteroexterno del cordón.  Con frecuencia, el saco indirecto se acompaña de grasa preperitoneal y se conoce como lipoma del cordón, aunque la grasa no es un tumor.

Los órganos retroperitoneales, por ejemplo,  colon sigmoide, ciego y uréteres, pueden deslizarse al interior de un saco indirecto.  En consecuencia, se constituyen en una parte de la pared del saco y pueden lesionarse durante la reparación.  Estas hernias por deslizamiento suelen ser grandes y parcialmente irreducibles.

Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a través del piso del conducto inguinal, es decir, el triángulo de Hesselbach; salen directamente y no están contenidas por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor (externo).  Rara vez crecen tanto como para forzarse y seguir a través del anillo superficial y descender al escroto.  Un componente común por delizamiento del saco de una hernia directa es la vejiga.

Los sacos de una hernia crural se originan en el conducto crural a través de un defecto en el lado interno de la vaina femoral.  El conducto crural contiene uno o dos ganglios linfáticos, de los cuales el mayor se denomina de Cloquet.  Estos ganglios se expulsan del conducto crural por una protrusión peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable.

En varones, el paso del testículo a través de la pared del abdomen durante la etapa embrionaria debilita y aumenta el orficio miopectíneo arriba del ligamento inguinal y los predispone a hernias inguinales indirectas y directas.  En mujeres, el aumento del diámetro de la pelvis verdadera en comparación con los varones ensancha de manera proporcional el conducto crural y tal vez las predispone a herniación crural.

Causa

Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas.  Todas las indirectas son congénitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal, con el cual nace el paciente.  La persistencia de esta estructura se encuentra un 80% de recién nacidos y 50% de niños de un año.  La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en adultos es de 20%.  Tener la posibilidad de una hernia no significa que se desarrollará.  Deben existir otros factores que originen una insuficiencia de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectíneo e incluyen:
a) La postura erecta del hombre, en contraste con los animales de cuatro patas.
b) Deficiencia muscular
c) Destrucción de tejido conjuntivo por tabaquismo, envejecimiento o enfermedades sistémicas.

Bases de la reparación de una hernia inguinal

El objetivo de una hernioplastia inguinal es prevenir la salida del peritoneo a través del defecto de la pared del abdomen.  La integridad de la pared abdominal se restablece en una de dos formas:
a) Cierre aponeurótico del defecto de la hernia en la extensión necesaria.
b) Restitución de la fascia transversal defectuosa con una prótesis sintética grande.

En ocasiones se combinan los dos métodos.

Las hernias se reparan por la parte anterior a través de una incisión en la ingle o por la posterior mediante una incisión abdominal.  La vía anterior es la más popular para hernioplastia inguinal.  Las reparaciones posteriores de una hernia se llaman hernioplastias preperitoneales.

La tensión es la causa principal de fracaso de las hernioplastias que cierran el orificio miopectíneo mediante aproximación aponeurótica.  Es esencial evitarla en la línea de sutura, y los puntos nunca deben tirarse hacia arriba o anudarse muy apretados ya que pueden causar necrosis.  Se prefieren los materiales de sutura sintéticos permanentes.

Las prótesis de malla sintética tienen en la actualidad un sitio importante en el tratamiento de hernias inguinales.  En general, las reparaciones con prótesis se reservan para pacientes con riesgo alto de recurrencia después de una hernioplastia clásica.  No obstante, cada vez se utilizan más de manera sistemática en reparaciones primarias de hernias.

Hernioplastia inguinal clásica anterior

En la actualidad se utilizan tres herniplastias clásicas anteriores: cierre simple del anillo de Marcy, operación de Bassini y reparación de ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen.  Todas proporcionan resultados igual de satisfactorios en hernias primarias cuando están indicadas correctamente y se hacen con facilidad con anestesia local en adultos.  Las hernias inguinales recurrentes se fijaban mediante la reparación clásica, pero hoy en día se prefieren las técnicas de prótesis porque los resultados son con toda objetividad mejores.  La hernioplastia clásica tiene tres partes: disección del conducto inguinal, reparación del orificio miopectíneo y cierre del conducto inguinal.

La reparación de Marcy del orificio miopectíneo consiste únicamente en estrechar un anillo profundo crecido.  Suele llamarse cierre simple del anillo y está indicada en varones y mujeres con hernias indirectas y daño sólo mínimo del anillo profundo.  La operación restituye la anatomía de este último al colocar uno o dos puntos en el arco aponeurótico transverso y el fascículo iliopúbico, justo adentro del cordón espermático.

En la hernioplastia de Bassini-Shouldice se repara el orificio miopectíneo arriba del ligamento inguinal, es decir, el anillo profundo y el triángulo de Hesselbach y, en consecuencia, está indicada en todas las hernias inguinales directas e indirectas.  En Estados Unidos. La reparación de Bassini consiste en ligadura alta del saco y aproximación del tendón conjunto y el músculo oblicuo menor (interno) del abdomen al borde inclinado del ligamento inguinal y puntos separados.

En la hernioplastia del ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen se reparan las tres áreas más vulnerables de herniación en el orificio miopectíneo, esto es, anillo profundo, triángulo de Hesselbach y conducto crural.

En la reparación de McVay-Lotheissen se sutura el arco aponeurótico transverso al ligamento de Cooper en la parte interna y a la vaina femoral en la externa.  Es esencial hacer incisiones de la vaina femoral en la externa.  Es esencial hacer incisiones de relajación porque de otra manera hay demasiada tensión en la línea de sutura.

Las hernias crurales son orificios pequeños en mujeres sólo se reparan desde abajo del ligamento inguinal con algunos puntos o se obturan con un tapón cilíndrico de Marlex porque rara vez se acompañan de hernias arriba del ligamento inguinal.  Sin embargo, las hernias crurales grandes en mujeres y todas estas herniaciones en varones se reparan con la técnica del ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen; a las estranguladas es preferible abordarlas por vía preperitoneal porque permite el acceso directo al orificio constrictor de estas hernias, liberar con facilidad el intestino atrapado al cortar el fascículo iliopúbico y el ligamento lacunar y brinda un espacio amplio para resección intestinal.

En niñas lactantes pueden encontrarse en los sacos herniarios la trompa de falopio y el ovario.  En 1% de mujeres con hernias se encuentra feminización testicular, en especial en la bilaterales.  En estas pacientes debe hacerse un frotis bucal para comatina.  Cuando se encuentra en mujeres una gónada en un saco herniario sin trompa de Falopio debe hacerse biopsia para identificarla.

Material de prótesis para hernioplastia

Las prótesis en malla sintéticas para reparar hernias incluyen Marlex, proleno, Surgipro, Mersilene y Gore-Tex.  Las dos primeras están compuestas de fibras monofilamento atadas de polipropileno y se asemejan entre sí.  Ambas son porosas y semirrígidas, tienen memoria plástic y se comban de inmediato cuando se doblan en dos direcciones.

La malla Surgipro está constituida por filamentos de polipropileno trenzados entretejidos.  Sus características físicas se asemejan bastante a las mallas tejidas son monofilamentos de polipropileno.  El Mersilene es una malla tejida abierta compuesta de fibras trenzadas del poliéster dacrón.  Es porosa y más dócil, tiene una textura granulosa para evitar su deslizamiento y tendencia mínima a combarse cuando se dobla en dos direcciones a la vez.

Hernioplastia sin tensión

Durante años se han utilizado parches de tijido blando para prótesis a fin de reforzar las reparaciones clásicas pero ello no ha mejorado de manera importante los resultados.  Sin embargo, cuando se implanta la prótesis sin una reparación formal, que en consecuencia evita la tensión, mejoran los resultados de manera espectacular.  Lichtenstein defendió la hernioplastia sin tensión y publicó resultados muy favorables en una serie grande de pacientes.  No se recomiendan las reparaciones con prótesis de parche sin tensión para hernias recurrentes porque es posible que el parche no impida la protrusión peritoneal a través del defecto fibroso subyacente, y la nueva disección del cordón espermático puede causar atrofia testicular.  La técnica de tapón no requiere disecar nuevamente el cordón espermático y sólo se necesita una incisión pequeña anterior en la ingle directamente sobre el defecto aponeurótico.

Las hernias recurrentes grandes y aquéllas en que existen múltiples defectos aponeuróticos no son adecuadas para la técnica con tapón y se reparan mejor con el método preperitoneal posterior permanente con prótesis.

Hernioplastia inguinal preperitoneal

El espacio preperitoneal es uin sitio alternativo para implantar una prótesis, que se sostiene en un sitio por la presión intraabdominal.  El defecto herniario puede emparcharse o taponarse y la hernioplastia reforzarse con una prótesis por la vía posterior igual que por la anterior.  A la técnica novedosa de prótesis preperitoneal la introdujo R. Stoppa en 1969.  Este autor propuso eliminar hernias de la ingle con una prótesis grande no resorbible que reemplaza en efecto la fascia transversal.  La prótesis se adhiere al saco visceral e impide que el peritoneo se extienda, de manera que no es factible que salga a través del orificio miopectíneo o áreas débiles adyacentes; no es necesario repaar el defecto en la pared del abdomen.

La operación se conoce técnicamente con la frase descriptiva de refuerzo del saco visceral con prótesis gigante (RSVPG), pero es común llamarla procedimiento de Stoppa.  La RSVPG es una reparación eficaz, anatómica y sin tensión.  Puede ser la hernioplastia final.  Cuando se hace correctamente cura todas las hernias inguinales, incluso las crurales prevasculares.  La recuperación es muy rápida y la molestia mínima.

Reparación laparoscópica

Se está llevando a cabo con entusiasmo la reparación posterior de hernias por laparoscopia.  En casi todas las técnicas laparoscópicas seimplanta una prótesis de malla sintética.  La vía laparoscópica para reparar una hernia inguinal puede ser transperitoneal o extraperitoneal.  Se exponen el espacio preperitoneal de la ingle y el orificio herniario.  Los sacos de hernias indirectas se cortan en el cuallo y se deja el saco distal in situ.  Se implanta la malla para cubrir el orificio de la hernia.  Con la práctica, los cirujanos pueden hacer una hernioplastia laparoscópica sin ayuda casi en el mismo tiempo que el de un procedimiento convencional.  Se requiere mucho mayor experiencia antes que sea posible su valoración justa.  Una desventaja importante de la hernioplastia laparoscópica es que no es tan eficaz para el costo como la convencional porque requiere anestesia general e instrumentos caros.  La única ventaja obvia es que es probable que origine menos molestia incisional; no se sabe con seguridad si los pacientes se rehabilitan antes.  En la actualidad, la sencillez de la hernioplastia convencional con anestesis local en cirugía del mismo día es aún la mejor elección para la mayoría de pacientes con hernias primarias.

Complicaciones

Las dos complicaciones importantes, aunque raras, únicas de la hernioplastia inguinal son la orquitis isquémica, con sus secuela de atrofia testicular, y la neuralgia residual.  Son más frecuentes después de una hernioplastia inguinal anterior porque es necesario disecar y mover los nervios y el cordón espermático.  Las recurrencias también son, ligítimamente, una complicación aunque de manera tradicional los cirujanos no las consideran como tales.

En reparaciones clásicas la frecuencia de recurrencias es entre 1 y 3% en una vigilancia de 10 años.  Se deben a tensión excesiva en la reparación, tejidos deficientes, hernioplastia inadecuada y hernias que se pasan por alto.  Como cabe predecirlo, son más comunes en pacientes con hernias directas, en especial bilaterales.  En las indirectas suelen resultar de una extirpación insuficiente del extremo proximal del saco.  Casi todas las recurrencias son de las directas y por lo general en la región de la espina del pubis, en donde es mayor la tensión en la línea de sutura.  Siempre son útiles las incisiones para relajación,.  La reparación simultánea de hernias inguinales bilaterales no aumenta la tensión en la sutura y no es una causa de recurrencia como se pensaba.  Para tener éxito en la reparación de hernias recurrentes se requiere una prótesis.  Las recurrencias de una hernioplastia anterior de prótesis se tratan mejor por vía preperitoneal o por adelante con un tapón de prótesis.
 

HERNIA UMBILICAL

El ombligo es un sitio común de herniación.  Las hernias umbilicales son más frecuentes en mujeres.  Los precusores comunes son obesidad y embarazos repetidos.  La ascitis siempre exacerba este problema.  Es común que se estrangulen colon y epiplón.  Se rompen en la cirrosis axcítica crónica, y en este caso se requiere descompresión portal urgente o nueva derivación peritoneal.

Las hernias umbilicales son comunes en lactantes y cierran de manera espontánea sin tratamiento especial si el defecto aponeurótico es de 1.5 cm o menor.  Está indicado repararlas en lactantes con defectos herniarios mayores de 2.0 cm de diámetro y en todos los niños con hernia umbilical que persiste a los tres o cuatro años de edad.

La reparación clásica de la hernia umbilical es la hernioplastia de Mayo, que consiste en imbricar, a manera de un chaleco sobre los pantalones, los segmentos aponeuróticos superior e inferior.  Las hernias umbilicales grandes se tratan de preferencia con una prótesis simialar a la que se utiliza en la reparación de una hernia incisional.
 

HERNIA EPIGASTRICA

Estas hernias son una saliente de la grasa preperitoneal y el peritonea a través de las fibras de la vaina del recto que se decusan en la línea media (línea blanca) entre la apófisis xifoides y el ombligo.  Con frecuencia las hernias epigástricas no se reducen, de manera invariable tienen defectos aponeuróticos pequeños, a veces son múltiples y a menudo causan una molestia desproporcionada para su tamaño.  Es fácil repararlas a través de una incisión vertical en la piel.
 

HERNIA DE SPIEGHEL

Las hernias de Spieghele o espieghelianas son hernias ventrales que ocurren a lo largo de la porción subumbilical de la línea semilunar de Spieghel a través de la fascia que lleva su nombre.  Son raras y, a menos que sean grandes, difíciles de diagnosticar porque son interparietales y están contenidas por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.  Con frecuencia los sonogramas y estudios de TC revelan hernias de Spieghel sintomáticas muy pequeñas para detectarse por medios clínicos; las grandes pueden confundirse con sarcomas de la pared del abdomen.  La fascia de Spieghel consiste en las aponeurosis fusionadas de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen, entre el vientre de estos músculos hacia afuera y el músculo recto en la línea media.  Abajo del ombligo las fibras son más o menos paralelas y pueden separarse y permitir que salgan el peritoneo y la grasa preperitoneal a través del defecto en hendidura, pero que se retengan por la aponeurosis suprayacente del músculo oblicuo mayor del abdomen.  Las hernias de Spieghel son más comunes en el área comprendida entre el ombligo y la línea que una la espina iliaca anterosuperior abajo de la línea arqueada y arriba de los vasos epigástricos inferiores.  Las hernias de Spieghel pequeñas se cierran simplemente, pero las grandes que se encuentran en los músculos requieren prótesis.
 

HERNIA PARAOSTOMAL

Estas hernias interfieren con la irrigación de colostomías y la adherencia de dispositivos en el estoma.  Son más comunes las hernias paracolostomía que las paraileostomía y ambas más factibles de ocurrir cuando el estoma sale a través de la línea semilunar en lugar de la vaina del recto.  En consecuencia, las hernias parastomales suelen ser laterales a la ostomía.  Es preferible pasar el estoma a un sitio nuevo que una reparación local, que con frecuencia fracasa porque los músculos en cinturón laterales a la ostomía carecen de aponeurosis suficiente.  Las técnicas de implantación de prótesis alrededor del estoma en los tejidos subcutáneos y en la pared abdominal pueden originar cmplicaciones sépticas.  El método de elección cuando es necesario reparar una hernia parastomal y no es posible pasarla a un sitio nuevo consiste en la reparación intraabdominal del defecto de la fasciacon una prótesis, porque no altera el estoma ni implica el peligro de contaminación.
 

HERNIAS INCISIONALES

Este tipo de hernias son un problema quirúrgico importante.  Sus dos causas principales son obesidad e infecciones.  El peso del panículo separa literalmente la incisión quirúrgica y una infección impide que cicatrice la herida.  Una hernia incisional grande causa un movimiento abdominal respiratorio paradójico similar a un tórax fláccido.  La función diafragmática se torna ineficiente.  El diafragma ya no se contrae contra las vísceras del abdomen; por elcontrario, las fuerza al saco herniario.  Es esencial valorar la función respiratoria y los gases sanguíneos.  En hernias incisionales grandes de la larga duración las vísceras pierden su derecho de dominio en el abdomen.  En este caso, la reducción de las vísceras durante la operación puede causar la muerte por compresión de la vena cava inferior e insuficiencia respiratoria debida a la elevación e inmovilización forzada del diafragma.

El neumoperitoneo progresivo es una técnica útil en la preparación de pacientes para hernioplastia incisional porque supera algunos de los trastornos de la eventración.  El neumoperitonea estira la pared del abdomen y las adherencias intraabdominales, facilita el retorno de las vísceras al abdomen y mejora la función diafragmática.  Casi todas las hernias incisionales pequeñas se tratan con un cierre simple del defecto aponeurótico.  Sin embargo, en las grandes, con defectos aponeuróticos mayores de 10 cm, la frecuencia de recurrencias es tan alta como 50%.  En consecuencia, para tener éxito en la reparación de casi todas las hernias incisionales y la totalidad de las recurrentes se requiere una prótesis.  A fin de lograr los objetivos de la hernioplastia incisional se prefiere la técnica de Stoppa.  Puede aplicarse con todos los tipos de hernias incisionales abdominales, e incluso las lumbares posnefrectomía.

La hernioplastia de Stoppa consiste en una prótesis de Mersilene muy grande que se implanta en la profundidad de los músculos de la pared del abdomen, en la parte superior de la vaina posterior del recto o el peritoneo, y se extiende mucho más alla de los bordes de los defectos mioaponeuróticos; al inicio se sostiene en su sitio con firmeza por la presión intraabdominal y después por el crecimiento fibroso.  La prótesis impide la eventración peritoneal porque evita que el saco visceral se distienda y une y consolida de manera sólida la pared del abdomen.

Es importante el cierre aponeurótico del defecto parietal.  El cierre en la línea media puede soportar mayor tensión porque, finalmente, la prótesis, y no la línea de sutura, une el abdomen.  Cuando es necesario, es posible reducir la tensión mediante incisiones verticales para relajación en la vaina del recto.  Suele ser factible aproximar las aponeurosis pero, cuando no es posible, la inclusión de una segunda prótesis absorbible o no absorbible en el defecto aponeurótico asegurará la estabilidad de la pared del abdomen durante el proceso de cicatrización.  Suele ocurrir en la región del xifoides o la sínfisis.  El espacio muerto que origina la prótesis grande siempre requiere drenaje por aspiración cerrada para evitar seromas y hematomas y permitir la incorporación fibrosa rápida de la prótesis en la pared del abdomen.

Infección

Es una complicación importante.  Las tempranas se tratan mediante la exposición rápida y total de la prótesis.  Con el tratamiento antimicrobiano intenso local y sistémico cabe antiipar la integración total de la prótesis.  Cuando ocurren infecciones tardías, no suele reintegrarse la prótesis infectada y es necesario eliminar su porción secuestrada.  En estos casos, no se necesita extraer la prótesis integrada restante.