CARACTERISTICAS EMBRIONARIAS

El borde mamario o línea de los pezones aparece en la sexta semana del embrión, en la forma de un engrosamiento ectodérmico desde la axila hasta la ingle. Los dos tercios caudales de dicha línea muestran regresión y su persistencia anómala a menudo se confunde con nevos. El tejido mamario aberrante en la axila o en cualquier punto fuera del borde mencionado se manifiesta durante la estimulación hormonal propia del embarazo. Tratamiento: ablación.

En el quinto mes in utero aparecen 15 a 20 cordones que terminan por canalizarse y mostrar una estructura tubular para el séptimo mes de vida. La disminuci6n de los niveles de estr6geno de la madre después del nacimiento estimula la producci6n de prolactina por el neonato con secreci6n de calostro (leche de brujas) durante varios días en ninos y niñas.

ANATOMIA

Excepto la hipertrofia leve durante el periodo neonatal y la pubertad, la zona mamaria del varón muestra pocos cambios durante toda la vida.  El "montículo" prepuberal de la mujer surge entre los 11 y 15 años. Hay lobulación después de la primera ovulación. El seno de la joven adulta se extiende de la segunda a la sexta costillas y desde el esternón a la línea axilar anterior.  E1 tejido glandular tiene una forma circular, excepto la cola de Spence, que llega a la axila.  Los ligamentos fibrosos de Cooper suspenden el tejido glandular de la aponeurosis superficial anterior debajo de la piel.  El área subareolar y el pezón contienen músculo liso que se contrae con la estimulaci6n táctil.

Flujo arterial: ramas perforantes de la arteria mamaria interna (del primero al cuarto espacios intercostales) en sentido interno; arteria torácica inferior o mamaria externa, que proviene la arteria axilar, por fuera del pectoral mayor, y la rama pectoral de la arteria acromiotorácica, en sentido medial al músculo.

Drenaje venoso: venas subcutáneas superficiales desembocan en las venas mamarias internas o del cuello; las venas profundas corren paralelas a las arterias.  El cáncer mamario puede enviar metastasis a cuerpos vertebrales o la pelvis y "esquivar" los pulmones por el drenaje intercostal a las venas vertebrales (plexo de Batson).

Linfáticos: los ganglios de las cadenas linfáticas mamaria interna y axilar se encargan del drenaje del seno. Niveles axilares: I, por fuera del pectoral menor; II, por debajo del pectoral menor; III, por dentro del pectoral menor.  Los ganglios de Rotter constituyen un grupo que se localiza entre los musculos pectoral mayor y menor.  El drenaje se hace de abajo hacia arriba y al final a ganglios supraclaviculares, y despues por el conducto torácico al sistema venoso.  El número promedio de ganglios linfáticos registrado en operaciones es de cinco ganglios mamarios internos y 20 ganglios axilares (niveles I, II y III).

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS

Los senos están compuestos de múltiples glándulas alveolares.  Los conductos terminales están revestidos de epitelio cilíndrico. Los senos lactíferos en la región subareolar están revestidos de epitelio escamoso y los alveolos múltiples forman lobulillos.

FISIOLOGIA

El desarrollo y función de la mama se inicia por diversas hormonas. Se sabe que el estrógeno estimula la formación de los conductos mamarios.  La progesterona comienza el desarrollo de los lobulillos de la mama y la diferenciacion de células epiteliales.  La prolactina estimula la lactogénesis.

Cambios cíclicos: el volumen aumenta casi 50% despues del octavo dáa del ciclo menstrual. La congestión vascular y la proliferación lobulillar muestran regresión con la menstruación.

 Embarazo y lactacion: los conductos alveolares lobulillares proliferan después de la regresión que                                     acontece al cesar la fase de amamantamiento.  Se oscurecen el pezon y la areola y sobresalen las glándulas de Montgomery de la areola.  Aparecen estrias.

Menopausia:  los lobulillos involucionan y la grasa sustituye al parénquima.

Aberraciones: el desarrollo asimétrico o la hipertrofia virginal en jovencitas pueden corregirse quirurgicamente después de la madurez. La ginecomastia en varones púberes se corrige si no hay reversión ni anormalidades hormonales.

EXPLORACION FISICA

Inspeccion: el operador puede detectar más fácilmente asimetría, depresiones cutáneas, edema e inversión del pezón si la mujer esta sentada, con las manos sobre la cadera y después las eleva por arriba de la cabeza.
Palpación: con la paciente sentada y luego erecta, el operador explora la zona supraclavicular y la fosa axilar, y también la cola de Spence y el tejido mamario central.  Se vuelve a revisar todo el seno con la mujer acostada sobre su espalda y con los brazos por encima de la cabeza.  Son caracteristicas importantes de un tumor o ganglio su tamaño, forma, movilidad y fijación.
 Mamografia: la dosis absorbida de radiación es de 0.1 rad a la porción media del seno, con riesgo insignifieante despues de los 30 años.  La American Cancer Society recomienda mamografias "basales" entre los 35 y 40 anos, después cada dos años entre los 40 y 50 anos, y cada año despues de los 50.  Si existen antecedentes familiares hay que obtener el primer mamograma a los 35 años y una placa anual después de los 40.  El mamograma valora los cambios del estroma, en contraste con las áreas grasas del seno, de modo que es más preciso en los senos grasos de posmenopáusicas que en los senos glandulares de las premenopáusicas. Los patrones sospechosos de carcinoma incluyen engrosamiento de la piel, densidades del estroma con invasión "radiada" del parénquima y microcalcificaciones (restos expulsados al interior de los conductos por células  de división rápida, especialmente común en cánceres intraintracanaliculares).

La mamografia es especialmente útil en la exploración de lesiones no palpables, para estudiar el seno contralateral en mujeres con cáncer, y en el seguimiento de la mama ipsolateral después de un tratamiento conservador de cancer.  La frecuencia de resultados falsos positivos es de 11% y la de falsos negativos 6%. Los estudios prospectivos demostraron detección mas temprana del cáncer y mayor supervivencia gracias a la identificación por mamografía.  La xerorradiografía es semejante a la mamografía pero de imágenes positivas en vez de negativas y aumenta la exposición a la radiación, razón por la cual no se recomienda.
Termografía: los tumores o infecciones generan "zonas calientes", pero constituyen un método poco fiable.
Ultrasonografía: los quistes se distinguen de las lesiones sólidas por medio del  ultrasoido, pero con este método no se detectan microcalcificaciones.  La aspiración con aguja es una técnica mas sencilla y menos cara para detectar quistes.  Su principal indicación consiste en estudiar lesiones sospechosas no palpables en la mamografía.
Otros métodos: la tomografía por computadora y la resonancia magnética nuclear aún están en fase experimental en la detección de cáncer mamario.
Ductografía: consiste en la inyección de contraste radiopaco en un conducto galactóforo.  Se indica ante rezumamientos por el pezón, en particular si son sanguinolentos.

CUADROS BENIGNOS

Mastopatia fibroquística: llamada de muchas maneras, entre otras mastitis quística crónica, este trastorno aumenta en incidencia con la edad, pero tiende a generar mas síntomas en mujeres jovenes, y antes de la menstruación también se advierte adolorimiento e hinchazón de los senos.  Unicamente las mujeres con hiperplasia intensa o atipia en la biopsia están expuestas a mayor riesgo de carcinoma. Nunca se han corroborado las afirmaciones de alivio sintomatico con la ingesti6n de vitamina E o la abstinencia de cafeína o derivados xantínicos.
Se han utilizado eficazmente en el tratamiento Danazol (análogo androgénico sintético), tamoxifeno (un antiestrógeno) e incluso la progesterona.

Quistes: estas masas circunscritas, firmes y redondas varían de 1 mm a varios centímetros de diámetro y pueden aumentar su tamaño al final del ciclo menstrual. En la aspiración, en forma típica, el líquido es transparente o verde pardusco y no requiere examen citológico.  La biopsia está indicada si el líquido es sanguinolento, si la masa no muestra resolución completa después de la aspiración, o si se reacumula el líquido mencionado.
Fibroadenomas: estas masas lobulillares, firmes, coriáceas y circunscritas suelen ser solitarias y aparecer en mujeres jóvenes; se tratan mejor por ablación en mujeres mayores de 25 años. En las pacientes más jóvenes, conviene limitarse a efectuar estudios citológicos por aspiración con aguja y mantenerlas bajo vigilancia.
Papiloma canalicular: en promedio, 33% de las mujeres con secreción sanguinolenta por el pezón tienen un papiloma intracanalicular, a pesar de que casi 20% tienen carcinoma. El diagnóstico se confirma por ductografía. La ablación del sistema de conductos principales y tejido mamario en el área subareolar se practica con la ayuda de una sonda lagrimal como guía, que se introduce dentro del conducto que secreta.
Adenosis esclerosante:  áreas fibróticas irregulares de tejido mamario con microcalcificaciones, que necesitan biopsia para diferenciarlas del carcinoma.

Necrosis grasa: en promedio, solamente 50% de las mujeres con necrosis grasa recuerdan el traumatismo relacionado con ella, que ocasiona áreas de fibrosis intersticial, firme e irregular con retraccióin de la piel suprayacente; a menudo se confunde con carcinoma, hasta que se hace el estudio histopatológico
Mioblastoma de celulas granulosas de la mama, de aspecto macroscópico semejante al cáncer mamario incipiente.
Enfermedad de Mondor, que es la tromboflebitis de una vena superficial del seno, a menudo con adolorimiento y retraccion de la piel.
Las infecciones agudas son más comunes en mujeres que amamantan y que sufren abrasiones del pezón, y a menudo se acompañan de dolor y eritema. La celulitis puede tratarse con antibióticos, pero los abscesos requieren incisión, corte de las loculaciones y drenaje en declive (por lo común se identifica en el cultivo Staphylococcus aureus).  Las mujeres que no amamantan necesitan biopsia y drenaje para diferenciar entre ectasia de conductos y abscesos que son secundarios a la obstrucción causada por el carcinoma canalicular.
La infección crónica es rara, excepto en pacientes inmunosuprimidas, pero desde el punto de vista histológico suele ser causada por tuberculosis, que proviene de los pulmones o de la erosión de un cartílago costal por parte de un ganglio mediastínico.

CARCINOMA

Incidencia:  el carcinoma mamario es el cáncer más común en mujeres en Estados Unidos, y desde 1940 ha aumentado la incidencia ajustada a la edad; actualmente se le diagnostica en una de cada nueve estadounidences durante su vida.  La tasa de mortalidad por cáncer de mama sólo se ubica por detrás del cáncer  pulmonar.

Es probable que su causa sea multifactorial.  El sexo femenino constituye un factor predisponente, dado que sólo un varón muestra carcinoma mamario por cada 100 mujeres diagnosticadas. La incidencia aumenta con la edad.  Comienza después de los 20 anos y alcanza un nivel estable (meseta) alrededor de la menopausia, para después aumentar en forma neta a continuacion de ese cambio.  Los factores genéticos son importantes en 15% de los casos, y son más notables en mujeres cuya madre tuvo carcinoma en ambos senos antes de la menopausia.  Inglaterra y Gales tienen la mortalidad nacional por cáncer de mama más alta y Japón la más baja.  El riesgo mayor guarda relación con nuliparidad y con el primer embarazo en los  últimos años de fertilidad.  Los estrógenos inducen el cáncer mamario en ratones, pero en los seres    humanos no se ha corroborado ninguna teoría de inducción por hormonas o píldoras anticonceptivas.  Entre  los factores de riesgo que se han propuesto están obesidad, consumo abundante de grasas animales y  factores virales transmitidos por la leche materna.

 El curso natural de la enfermedad se ha citado en estudios desde finales del siglo pasado, en el Hospital        Middlesex, de Londres, en que la mediana de supervivencia en 250 mujeres no tratadas fue de 2.7 años; la supervivencia se calculó con base en la descripción del comienzo de los primeros síntoma. La supervivencia quinquenal fue de 18% y la decenal de 3.76%.  Las necropsias demostraron que 95% de las mujeres fallecieron de carcinoma mamario y de ellas 75% tenía úlceras en la mama.

Características biológicas del cáncer mamario: el adenocarcinoma escirroso típico comienza en el cuadrante superoexterno (45%) del seno izquierdo (60%) y se necesitan 30 duplicaciones a partir de la etapa unicelular, por un lapso de cinco a ocho años para que alcance un tamaño palpable (1 cm de diámetro).  La metástasis surgen cuando el tumor es de 0.5 cm de diámetro y el pronóstico recibe la influencia adversa del número de ganglios linfáticos axilares afectados.  Con el agrandamiento mencionado la fibrosis acorta el ligamento de Cooper y hay la característica depresión u hoyuelo de la piel.  La diseminación sistémica es más común a pulmones (65%), hueso (56%) e hígado (56%).

La investigacion diagnóstica se debe hacer en forma ordenada (cuadro 14-1). En toda lesión sospechosa conviene realizar biopsia de aspiración y después por ablación parcial (incisional), en dirección de los pliegues cutáneos (periareolar), o como un recurso cómodo en caso de posible resección segmentaria o mastectomía ulteriores.  La clasificación por etapas puede hacerce antes del tratamiento definitivo e incluye una radiografía de tórax y pruebas de función hepática.  No se requieren radiografías del esqueleto ni gammagramas óseos cuando no existen síntomas específicos.
 

Anamnesis                                                                        Exploración física
Dolor de los senos                                                               Masa dominante
Presencia de una masa                                                         Secreción sanguinolenta por el pezón
Secreci6n sanguinolenta por el pezón                                    Depresión de la piel
Depresiones de la piel                                                          Contorno asimétrico
Inversi6n del pezón                                                               Inversión del pezón
                                                                                          Ganglios linfáticos palpables en la axila
                                                                                          ó hueco supraclavicular

Mamografía                                                           Biopsia
Microcalcificaciones                                                 Masa palpable
Masa dominante de mayor densidad                         Aspiración con aguja
Deformaci6n de la arquitectura del seno                    Biopsia abierta
Cambios mamograficos en los                                  Ablación total
intervalos entre uno y otro estudios                          Ablación parcial (incisional)
                                                                               Obtención de muestras con aguja Tru-cut
                                                                               Lesión no palpable
                                                                               Localización por medio de aguja, con toma de material

Vigilancia anual
Cáncer
Radiografía de tórax
Pruebas de la función hepática; si hay aumento
En sus valores, sonografía o gammagrafía de hígado
Gammagrafía de huesos
Tratamiento definitivo: quirúgico
Medición de recptores de estrógeno/progesterona

Clasificación por etapas lesión benigna
Para la clasificación se sigue el sistema TNM propuesto por el American Joint Committee on Cancer (cuadro 14-2)

Clasificación del carcinoma mamario por etapas
Etapa  I       Tumor menor de 2 cm, sin compromiso de ganglios linfáticos (GL) o metástasis a distancia.
           II      Tumor menor de 5 cm, sin afección de ganglios linfáticos (GL) ni diseminación distante.
                    tumor menor de 2 cm con invasión de GL.
           IIb    Tumor menor de 5 cm con invasión de GL. Tumor mayor de 5 cm sin affección de GL.
           IIIa   Tumor mayor de 5 cm de diámetro con afección ganglionar o sin ella, o culquier tumor con
                    coalescencia de ganglios linfáticos, sin metástasis a distancia.
           IIIb   Cualquier tumor con extensión directa a la pared del tórax o a la piel o cualquier neoplasia
                    que produzca edema del brazo o afección de ganglios supraclaviculares.
           IV     Cualquier tumor con metástasis a distancia.

Características histológicas

Los carcinomas canaliculares comprenden 80% de las neoplasias malignas del seno.
Los carcinomas no infiltrantes también se llaman carcinomas in situ(CIS), y pueden ser ductales (CISD) o de origen lobulillar (CISL).  Estos tumores constituyen el 1% de los carcinomas, aunque se detectan cada vez más por la mamografía de selección progresiva.  Con frecuencia, estas lesiones son multicéntericas y se acompañan de carcinoma ductal.  Casi 10 a 30% de los pacientes con CISL desarrollará un carcinoma invasor de 15 a 20 años después.  No es posible predecir el sitio ni la histología de la recurrencia.  Un 20 a 30% de enfermas con CISD también tendrá recurrencias.  Estas últimas tienden a ocurrir en el mismo cuadrante que la lesión inicial.

El carcinoma canalicular infiltrante es la forma más común de cáncer mamario.  En forma típica la lesión es dura escirrosa, con tentáculos infiltrantes y con consistencia “arcillosa” en  el corte transversal.
La enfermedad de Paget es la manifestación de carcinoma canalicular que invade el pezón, con una lesión eccematoide exfoliativa.  Se advierten en el estudio histológico grande células con citoplasma claro y por lo común conlleva un mejor pronóstico que el carcinoma canalicular promedio.  La mastectomía radical modificada es tratamiento recomendado.

El carcinoma papilar representa un tumor más blando, con un crecimiento mayor antes de enviar metástasis a ganglios linfáticos, y por tal razón conlleva un mejor pronóstico.
Los carcinomas medulares son grandes lesiones blandas y voluminosas, a menudo con zonas de necrosis central e infiltación linfoide.  Las metástasis surgen en forma tardía.

Los carcinomas coloides son lesiones blandas poco definidas en grandes “lagos” mucinosos en el corte transversal y con un pronóstico satisfactorio.
El carcinoma tubular es un tumor diferenciado que conlleva buen pronóstico.

El carcinoma inflamatorio suele ser el carcinoma canalicular que afecta los linfáticos dérmicos, lo cual indica una fase avanzada de la enfermedad cuyo cuadro clínico es el de “piel de naranja” (etapa IIIb).  La piel está indurada y eritematosa.  El pronóstico es muy pobre, con un índice de sobrevida que normalmente es menor de 20 por ciento.

Los carcinomas lobulillares nacen en el epitelio del conducto terminal y se diseminan a manera de una “capa” invasora.  A menudo son multicéntericos en el mismo seno y en 30% de los casos las lesiones invaden ambos senos.  Entre sus características histológicas típicas se cuenta la diseminación de las células tumorales a través del estroma mamario.

Los sarcomas del seno son raros, pero el más común es una variane gigante benigna del fibroadenoma, llamado cistosarcoma phyllodes.  Sólo uno de cada 10 tumores es maligno.
Aparecen en mujeres de mayor edad que tienen fibrodenoma (entre 40 a 49 años) y son más celulares.  Se recomienda la mastectomía total en las variedades benigna y maligna porque las metástasis a ganglios axilares son raras (son más comunes a pulmones y hueso)

Tratamiento

Halsted inició en 1882 la época moderna de la cirugía mamaria, con su primera mastectomía radical.  La eliminación del tejido mamario, ganglios axilares y ambos pectorales (mayor y menor) definió un control local-regional fiable en el carcinoma avanzado del seno.  Sus “criterios” de inoperabilidad excluyeron a las pacientes (25%) que seguramente presentarían metástasis a distancia: fijación de ganglios auxiliares, o presencia de ganglios supraclaviculares, y carcinoma mamario inflamatorio.  Hacia el decenio de 1960, la mastectomía radical de Halsted se convirtió en el único tratamiento aceptable del carcinoma mamario operable.

Las modificaciones a la mastectomía radical de Halsted incluyen las opciones operatorias siguientes: conservación del pectoral mayor (Patey); conservación de ambos pectorales (Madden), y extensión de la mastectomía radical (Urban extraía los ganglios mamarios internos y la pared del tórax vecina, además de los tejidos extirpados en la matectomía radical)

En los últimos 10 años se comprobaron ablaciones limitadas con buenos resultados.  En 1980 Veronesi indicó las mismas cifras de supervivencia y recidiva locales en pacientes que habían tenido tumores de 2 cm o menores con ganglios axilares palpables y a quienes se habia practicado mastectomía radical, en comparación con cuadrantectomía, disección axilar y radioterapia de todo el seno.  En 1985 Fisher publicó los resultados del llamado National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP), que comparó los resultados de la mastectomía radical modificada con la ablación  segmentaria/disección axilar/radioterapia en mujeres con tumores de 4 cm o menores, con ganglios axilares palpables o no palpables.  Permanecieron iguales las cifras de recidiva local y de supervivencia.  En una tercera "fase" del NSABP se hizo resección segmentaria/disección axilar sin radioterapia y se observó un elevado índice de recidiva (24% en mujeres sin compromiso de ganglios y  36% en aquellas con compromiso ganglionar).  Tal dato constituyó la justificación para el tratamiento local de todo el seno (con ablación o radioterapia) por el carácter multicéntrico del cáncer mamario que ocasionaba recidiva local.

En el caso de cánceres en etapas I y II el tratamiento quirúrgico aceptable es la mastectomía radical modificada o la resección segmentaria/diseccion axilar/radioterapia. Se requiere disección axilar (no la extraccion de muestras) para conocer con exactitud la etapa en que está la enfermedad y evitar la recidiva axilar local (y tambien evitar la radiación de la axila con complicaciones posibles, como la plexopatía braquial y la intensificación del linfedema).  La técnica puede modificarse con arreglo a la preferencia de la paciente y, aun así, no altera el control local-regional.  En caso de enfermedad multicénterica extensa, de lesiones subareolares, lesiones grandes o en el cuadrante interno que producirían una gran deformidad después de resección segmentaria, se recomienda la mastectomía radical modificada y también en mujeres cuyo estado general se deterioraría con radioterapia.  El carcinoma intacanicular extenso con invasión conllevauna tasa 10% mayor de recidiva local cuando es tratado con ablación local y radioterapia y por tal razón la mastectomía es preferible.  La mortalidad operatoria en una y otra modalidad terapéutica es menor de 1%.  Las complicaciones incluyen infarto, necrosis cutánea, acumulación de suero y linfedema.

La cirugia de cáncer mamario en etapa III o IV puede estar indicada en caso de tumores grandes o profundos para evitar la enfermedad local incontrolable y recurrente, aunque la culminación pudiera ser la muerte por metástasis a distancia.
La mastectomía subcutánea no suele estar indicada en cualquier lesión cancerosa porque la tasa de recidiva es mayor que la proporción de tejido mamario que queda debajo de la areola.
La mastectomía total (la extirpacion del complejo areola-pezón junto con todo el tejido mamario) puede estar indicada en caso de carcinoma canalicular o lobulillar in situ o en mujeres con grandes factores de riesgo de carcinoma.  En este grupo de pacientes persiste la controversia respecto a si es mejor la cirugía que la vigilancia detenida.

En promedio, 30% de las mujeres con lesiones in situ termina por presentar carcinoma invasor, aunque no necesariamente en el mismo cuadrante (en el caso de CIS lobulillar, hay igual probabilidad de que surja una lesión invasora en el seno contrario y por ello es recomendable la biopsia en dicho seno).  En caso de mujeres que han tenido carcinoma mamario, el peligro de que surja la neoplasia en el seno contrario es de 1% por año.

Tratamiento adyuvante

El tratamiento adyuvante estándar en el posoperatorio en mujeres con afección ganglionar, en fase premenopausica o perimenopáusica, comprende la administración de ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo (CMF) durante seis meses.  Las variaciones incluyen la adición de vincristina y predinisona o de doxorrubicina.

Las posmenopáusicas con afección ganglionar y con negatividad de receptores de estrógeno (ER) se befician con la quimioterapia.  Las que tienen afección ganglionar y positividad de los receptores pueden recibir el antiestrógeno tamoxifeno.
También pueden ser aptos para la quimioterapia adyuvante sub-grupos de pacientes en etapa I de cualquier edad en peligro de recidiva, como las que tienen invasión linfática, tumores de alta gradación o las que presentan fracción en fases alta o aneuploidia del DNA.
La radioterapia adyuvante se utiliza en el posoperatorio solamente en personas con enorme posibilidad de recidiva local o en pacientes sometidas a cirugía conservadora de mama.

Pronóstico

Cáncer mamario incipiente: la supervivencia quinquenal en mujeres en etapa I es de 95% y para las de etapa II de 80%, con una recidiva local de 6% empleando tratamiento adyuvante como está indicado.  Las personas de “alto riesgo” tienen tumores con poca diferenciación citológica, invasión de linfáticos y vasos, cincunscripción insatisfactoria, un índice alto del mercado con timidina (un mayor número de células en mitosis) y negatividad de recptores de estrógeno (50% en promedio).

El pronóstico para la enfermedad en etapa III ha aumentado de 20 a 40% a los cinco años, con el advenimiento del tratamiento adyuvante.  Muchas de estas pacientes pueden recibir quimioterapia en el preoperatorio.  La enfermedad en etapa IV aún muestra una supervivencia menor de 10%  a los cinco años.

El carcinoma inflamatorio (IIIb), antes considerado como el más mortal de todos los carcinomas de mama, muestra una supervivencia quinquenal cercana a 30% por medio del tratamiento seriado de múltiples modalidades.

Las mujeres en quienes se descubre el cáncer mamario durante el embarazo o la lactación tienden a ser diagnosticadas en etapa ulterior de la enfermedad, en comparación con testigos igual edad, tal vez por la   dificultad de valorar y revisar las glándulas mamarias de mayor volumen.  Deben ser tratadas según lo indique la etapa de su trastorno.