ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO

Las venas de las extremidades se dividen en tres sistemas.  Está el sistema profundo, debajo del nivel de la aponeurosis de lso músculos, cuyas válvulas dirigen el flujo sanguíneo venoso hacia el corazón.  Otro es el sistema superficial, situado en el plano subcutáneo de las extremidades; sus válvulas también están orientadas de modo que el flujo sanguíneo se dirija hacia el corazón.  Por último, está un sistema de venas comunicantes que unen a los dos sistemas mencionados.  Dichas venas tienen sus válvulas orientadas de modo que la sangre fluya del sistema superficial al profundo.  Las venas comunicantes son más notables en la cara interna de la pantorrilla, en que se les conoce como “venas perforantes”.

Al fluir por las venas, la sangre lo hace en concertación con la respiración.  Durante la inspiración aumenta la presión abdominal y el flujo venoso en los miembros pélvicos.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Virchow postuló tres mecanismos causales de la trombosis venosa: lesión endotelial, hipercoagulación y estasis.  Estos factores explican la elevada incidencia de trombosis venosa profunda después de una operación.
Los trombos surgen en áreas de flujo sanguíneo rápido (arterias), su color suele ser gris y están compuestos más bien de plaquetas.  A diferencia de ellos, los trombos que surgen en sistemas de flujo relativamente lento (venas) son de color rojo y están compuestos fundamentalmente de fibrina y eritrocitos.

CUADROS RELACIONADOS CON LA DIATESIS TROMBOTICA

I. Lesión de células endoteliales
A. Vasculitis inmunitaria
1. Lupus eritematoso sistémico
2. Enfermedad de Buerger
3. Arteritis de células gigantes
4. Enfermedad de Takayasu
5. Vasculitis con factor anticardiolipina

II. Hipercoagulabilidad (depósito inadecuado de fibrina)
A. Coagulación intravascular diseminada
B. Deficiencia de antitrombina III
C. Deficiencia de proteínas C y S
D. Disfibrinogenemia

III. Estasis
A. Insuficiencia cardiaca congestiva
B. Hiperviscosidad
C. Reposo duradero en cama
D. Trastornos neurológicos con pérdida de la acción “de bomba” de los músculos en la circulación venosa

Diagnóstico de trombosis venosa profunda

El diagnóstico clínico preciso de la trombosis venosa profunda es bastante difícil, por lo que se han vuelto fundamentales algunas pruebas objetivas.  La prueba más adecuada sigue siendo la flebografía con material de contraste (cuadro 21-1).

EXACTITUD

ESTUDIO                    VENAS DE LA             VENAS                             FIABILIDAD PARA
                                       PANTORRILLA        PROXIMALES               LOCALIZAR EL TROMBO
Ultrasonido Doopler                 -                              +/-                                                    +/-
Fibrinógeno marcado
Con radionúclidos                     +                              -                                                       +/-
Pletismografía de impedancia    -                              +                                                       -
Ultrasonido dúplex                     +/-                           +                                                       +
Cuadro 21-1
 

Tratamiento de la trombosis venosa profunda

En la actualidad se cuenta con tres opciones para tratar la trombosis venosa profunda (cuadro 21-3). Cada modalidad debe adaptarse a cada paciente y se basa en el marco en que se ha desarrollado el problema.
Se ordena reposo en cama durante varios días, hasta que el trombo se adhiera a la pared de la vena. Se inicia el uso de anticoagulantes, que se administran durante tres meses como mínimo después de una crisis de trombosis venosa profunda aguda, y durante seis meses en el tratamiento de grandes trombos venosos.  La terapéutica se inicia con heparina endovenosa en una dosis inicial de 100 unidades/kg de peso, seguida de goteo endovenoso continuo para conservar el tiempo parcial de tromboplastina en cifras cuando menos del doble de lo normal.  Puede iniciarse junto con la heparina el consumo de warfarina oral y se ha observado efecto anicoagulante adecuado con incrementos mínimos en el tiempo de trotrombina por arriba de la cifra testigo.  La acción de la heparina se puede revertir rápidamente con sulfado de protamina, en tanto que con la warfarina se requiere introducción de plasma fresco congelado o crioprecipitado por goteo endovenoso para corrección rápida, o administración de vitamina K en caso de normalización más lenta.
 

Forma de tratamiento                 Innocuidad                           Eficacia                      Conservación de las
                                                                                                                                         válvulas venosas
Anticoagulantes                              -                                             +                                           -
Trombolíticos                                 -                                              +                                          -
Trombectomía quirúrgica              +/-                                          +/-                                       +/-
Cuadro 21-3

Profilaxis de la trombosis venosa profunda

Método                                                         Eficacia                                                 Innocuidad

Ambulación temprana                                          ?                                                         +
Administración de warfarina                                +                                                         - (hemorragia)
Dextrán                                                                 +                                                         - (reacciones alérgicas
                                                                                                                                             insuficiencia car-
                                                                                                                                             diaca congestiva)
Heparinización completa                                     +                                                          - (hemorragia)
Minidosis de heparina                                          ?                                                          +
Dispositivos de compresión intermitente            +/-                                                        +
Cuadro 21-2
 

Interrupción de la vena cava inferior

Se ha utilizado esta técnica con el fin de evitar los émbolos a los pulmones (cuadro 21-4).  Las indicaciones incluyen embolia pulmonar con contraindicación de anticoagulantes; embolia pulmonar recurrente en sujetos que reciben anticoagulacion adecuada y profilaxis de embolia recurrente después de embolectomía pulmonar.  Una indicación relativa de la interrupción de la cava es el caso de una gran trombosis venosa profunda iliofemoral, con contraindicaciones para usar anticoagulantes.

Método de interrupción                   Innocuidad                    Eficacia                            Trombosis de la
                                                                                                                                              cava
Ligadura de vena cava                             -                                   +                                        100%
Grapa de Adams-De Weese                    -                                    +                                          26%
Sombrilla de Mobin-Uddin                    +/-                                  +                                          70%
Balón de Hunter                                      +                                    +                                         100%
Filtro de Greenfield                                 +                                    +                                             5%
Cuadro 21-4
 

Otros tipos de trombosis venosa profunda

Trombof lebitis superficial.   Este proceso se caracteriza por trombosis aséptica de las venas superficiales. En las extremidades pélvicas por lo común se acompaña de venas varicosas y es peligroso sólo cuando se propaga a la vena femoral. El tratamiento incluye medidas de sostén como reposo en cama, compresas calientes y antiinflamatorios.  La tromboflebitis superficial de miembros superiores por lo común es consecuencia del uso de dispositivos para goteo endovenoso.  La eliminación de la vena está indicada en procesos infecciosos.

Trombosis de la vena subclavia.   La trombosis de la vena sub-clavia ocurre en dos situaciones. La primera seria el casp de im catéter a permanencia.  En este caso conviene extraerlos.  También puede surgir como una “trombosis de esfuerzo”, por lo común en caso del síndrome del estrecho torácico superior.  Los trombolíticos han sido útiles cuando la trombosis es de “esfuerzo” y a menudo se necesita ablación de la primera costilla en caso de ocurrir este síndrome.
 

 EMBOLIA PULMONAR

E1 individuo con embolia pulmonar tiene como cuadro inicial clásico dolor retrosternal, tos, disnea y taquipnea.  La hemoptisis aparece tardíamente y depende de infarto pulmonar.   Los métodos mas utilizados para descartar otros diagnósticos son electrocardiografía y radiografía de tórax. La medición de gases en sangre arterial suele indicar PO2 menor de 60 mmHg y también disminución de PCO2.  Si se coloca un catéter de Swan-Ganz se advierte que las presiones de arteria pulmonar están aumentadas y la presion capilar es normal o menor (cuadro 21-5).

Estudios diagnósticos                                          Innocuidad                              Exactitud

Gammagrafía de ventilación/riego                             +                                               +/-
Angiografía pulmonar                                                -                                                  +
Cuadro 21-5

Tratamiento.  Se conocen tres métodos para tratar la embolia pulmonar.  El primero es la anticoagulación, que se utiliza en la mayor parte de los pacientes.  La heparinización evita que el trombo se propague y permite que este sea eliminado lentamente por los mecanismos trombolíticos intrínsecos.  Los trombolíticos exógenos son eficaces en la lisis rápida del coágulo, pero conlleva graves complicaciones hemorragicas.  La embolectomía pulmonar está indicada en el sujeto con descompensación hemodinámica intensa.  La técnica se asocia con una mortalidad de 50% cuando es abierta.  En fecha reciente se propuso un procedimiento transvenoso, pero su eficacia no ha sido bien corroborada.
 

VENAS VARICOSAS

Diagnóstico.  La prevalencia de venas varicosas aumenta con la edad y suele ser mayor en mujeres.  Es importante diferenciar entre las venas varicosas primarias y las que son secundarias a una venopatía profunda subyacente.  Las venas varicosas primarias pueden aparecer por mecanismos hereditarios y poseen válvulas insuficientes dentro del sistema superficial solamente. Las varices secundarias son consecuencia de insuficiencia de las venas comunicantes y profundas de las piernas. Ello ocasiona presiones altas dentro de las venas superficiales, dilatación ulterior e insuficiencia venosa superficial.
Son poco posibles las complicaciones en el caso de las varices primarias, pero las secundarias a menudo se acompañan de dermatitis por estasis y úlceras.

Las personas con venas varicosas deben someterse inicialmente a medidas conservadoras, como serían el uso de medias elásticas y compresivas, y limitar el tiempo de bipedestación.  Puede utilizarse terapia inyectable si la zona afectada es pequeña o esta circunscrita.  Si fracasan las medidas conservadoras conviene la ablación quirúrgica; a menudo comprende arrancar la vena safena  interna en todo su trayecto y ligar en la ingle las ramas vecinas.  Las varices accesorias por lo comun se eliminan por multiples inclsiones pequeñas.
 

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

La insuficiencia venosa crónica surge en la mayor parte de los pacientes que han sufrido una trombosis venosa profunda.  La fisiopatología subyacente consiste en la recanalización del sistema venoso, con insuficiencia ulterior de las válvulas.  En otros casos, la elevada presión venosa estímula la pérdida de líquidos y proteínas y su paso a los tejidos subcutáneos, y con ello fibrosis en ese plano, quiza como consecuencia de oxigenación tisular y metabolismo inadecuados.  Esta "liposclerosis" produce el edema pardo que es característico del síndrome posflebítico.  La hemorragia microscópica crónica en dichos tejidos hace que se deposite hemosiderina y surja la característica hiperpigmentación parda.  A menudo aparecen úlceras, por lo común por arriba del maleolo interno.  El edema crónico predispone a crisis repetitivas de celulitis.

El tratamiento de la insuficiencia venosa crónica en los comienzos es de sostén.  Se utilizan a menudo medias elásticas compresivas y también reposo en cama con elevación de las piernas y el empleo de botas con pasta de Unna.  El tratamiento quirúrgico se reserva para cuando las úlceras persisten a pesar de las medidas conservadoras adecuadas.  Se pueden ligar las venas perforantes, a menudo por una incisión subaponeur6tica; sin embargo, esta técnica a menudo se acompaña de infecci6n de la herida y úlceras repetitivas.  La reconstrucci6n venosa está indicada en un pequeño nú mero de sujetos con úlceras venosas que no cicatrizan.  La flebografía ascendente y descendente es una técnica indispensable para saber si las personas son tratables por técnicas de reconstrucci6n venosa.
 

LINFEDEMA

El edema de extremidades inferiores por lo comÚn aparece en tres situaciones clÍnicas: edema por sobrecarga de flujo, por insuficiencia venosa y linfedema. El linfedema es unilateral o bilateral y desaparece muy lentamente con la elevación.  E1 diagnóstico suele basarse en signos clínicos.  Las medidas terapéuticas son de sostén, con uso de medias compresivas elásticas y medidas para evitar factores que predispongan a la celulitis.

El linfedema puede clasificarse en primario y secundario.  El primario se divide en:
1. Congénito: desde el nacimiento;
2. Temprano: comienza en la niñez, y
3. Tardio: comienza en la vida adulta.

La linfografía se ha utilizado para detectar los linfedemas primarios y diferenciarlos en variedades hiperplasica e hipoplasica.
El linfedema secundario suele ser consecuencia de metástasis en ganglios linfáticos y puede observarse después de radiación, traumatismo o ablación quirúrgica, o invasión parasitaria.  El tratamiento quirúrgico rara vez se usa en sujetos con linfedema y los resultados se han orientado a eliminar el tejido subcutáneo de la extremidad. La técnica original de Charles consistía en la ablación extensa del tejido linfedematoso, seguida de injertos de piel de la extremidad.  En unos cuantos centros se hacen anastomosis linfovenosas directas pero su eficacia no se ha corroborado.