03 非疾病的異常 Variations

還沒有談到「疾病」以前，我們先來看看一些異常。這些異常並不是「疾病」，看到這些異常也不需要把病人住院。若是把這些異常誤診，那更糟糕。 

在頭部 CT 上，有些變化是個人的差異， 有些是年紀無可避免的影響。底下我們討論一些常見的變化。

   Suture 頭顱縫

這是一張 Bone Window 的 CT。頭骨看得很清楚。你是不是看到頭骨裂得亂七八糟？仔細看，裂是裂了，但是沒有亂七八糟。說起來還蠻對稱跟整齊的。這個裂，我們叫做顱縫。英文叫做 suture。這是小孩子的頭顱。人類的頭顱本來就是好多片慢慢合在一起的。在嬰兒時期甚至可以摸得出來骨與骨中間的空隙，長大以後就只留下狹窄的縫了。

Suture 有他固定的位置跟名稱，特性是，他如果不是在中線，好歹也是左右對稱的。不要跟 fracture line 搞混了。正常頭顱在正中有 Sagital suture （矢狀縫），在前額有 coronal suture （冠狀縫），而在後方枕葉則有 lambdoid suture。

一般來說，suture 是左右對稱。所以如果看到 fracture line 是左右對稱，要考慮怎麼裂得那麼漂亮左右對稱，要懷疑可能不是真正的 fracture 而是正常的 suture。在成人，Suture 的地方通常比較 sclerosis 也就是說，suture 的地方，空隙兩側的頭骨反而是比較增生的。如果說 CT 上 suture 的縫是河溝，那麼在兩側的河岸是白的。這是 fracture line 不會有的現象。這個道理，在 skull X 光上，也同樣用這樣判斷。  

年老的 CT

這是一個 85 歲的病人的頭部 CT。歲月的痕跡常留下斑駁。飽滿的腦部就好像乾扁的葉子一樣。當腦部乾扁時，最明顯的情況就是「空隙」變大了。所有的腦池跟腦裂變得很大。腦室，腦溝也同樣是鬆鬆大大的。

有時我們稱做 brain atrophy 腦萎縮。

腦室變大，不要診斷為 hydrocephalus。你可以寫 dilated ventricle （腦室漲大），不要說水腦症。

腦部萎縮，腦溝就變大，腦溝與腦膜之間也會出現空隙，有的時候有人會稱他為 subdural effusion。其實，這個名稱是不對的。 Subdural effusion 應該是蜘蛛網膜外的積水，對腦迴會有壓迫，反而腦溝會消失。這種腦部萎縮的空隙是在蜘蛛網膜下腔，而不是蜘蛛網膜外。千萬不要診斷為 subdural hematoma。

小孩的 CT

這是 6 個月大的小孩 CT。小孩的 CT 特性是腦縫很明顯，灰質的厚度較薄。

在 6 個月到一歲半之間，我們會看到小孩的頭骨與大腦之間有空隙，有人會說 brain atrophy，有人會說 Subdural effusion。正確的名稱是 External hydrocephalus。但是這是常見的現象，不需要處理。有人會告訴家屬，你的小孩有點腦萎縮，家屬回去就相擁而哭。不要這樣害人。

   Calcification 鈣化

這個病人，被一個住院醫師判讀成 multiple ICH。其實，那有那麼對稱的 multiple ICH。何況一般出血都會有一圈黑色的水腫。往後你看到一個「腦內」出血時，分辨看看，所謂的出血周圍的黑色腦水腫是什麼！

我們知道 CT 上看到白色，除了出血外，還要想「鈣化」。鈣化跟骨化都是白色。這裡看到的是正常的鈣化。還有好多腫瘤也會鈣化。所以會看「鈣化」是判讀 CT 必備的能力。

在第一張圖，箭頭指向松果體的白點與腦室三角 trigon 裡面的白點，這不是出血，而是鈣化。這些地方的鈣化，幾乎每個人的頭部 CT 都會看到。除非太過巨大，一般來說看到這樣的鈣化是完全正常的。

第二張圖箭頭指的是 putaminal calcification。也是很常見的現象，尤其是老年人。不要診斷為 putaminal hemorrhage。他跟血塊的區別是：兩側都有，對稱出現，白點周圍沒有腦水腫的黑圈。必要時，量 CT number 或者做 bone window 來區分，一般是沒有這個必要。

第三張箭頭指的是小腦的鈣化。比較少見。也算是正常。注意，跟上述的一樣，白點對稱出現，周圍的腦沒有伴隨水腫。

腦部接受過放射治療的病人，比較會出現鈣化。有一種病，叫做副甲狀腺亢進症，他會造成腦部到處鈣化。

底下是另一種鈣化，是大腦鐮的鈣化，也是很常見的。屬於正常現象。其實正確的名稱應該是「骨化」，而不是鈣化。

大腦鐮 鈣化

知道大腦鐮為什麼會分成不連續的兩段嗎？因為大腦鐮在立體上是弧形的鐮狀，切面時，只切到鐮頭與鐮尾。

   5th and 6th ventricle 第五及第六腦室

第五與第六腦室

哇，怎麼有隻青蛙？有一個黑色 CSF 的水泡，介於兩個側腦室之間。

一般來說人腦的腦室是側腦室兩個，接第三腦室，然後是第四腦室。怎麼會有第五腦室跟第六腦室呢？這個病人在兩個側腦室之間，本來應該是中隔構造 Septum pellucidum，現在多了一個隔間水泡。有人稱為第五腦室跟第六腦室。但是這是俗稱，不是正統的醫學名詞。

不正常的水泡，有時我們診斷為 arachnoid cyst。這個情況不要診斷為 arachnoid cyst。

這是一種先天變異。但是不要告訴病人說你有 congenital anomaly。病人會睡不著覺。第五腦室很常見，不需要處理，也不是疾病，也不會有什麼併發症。千萬不要把病人拉去做 VP shunt。

那會不會消失呢？不會。

   Large Cistern Magnum

Cistern Magnum

有些人的小腦以及蟲體與枕骨之間的空隙很大，這也是很常見的變異。不要診斷為 arachnoid cyst。

不需要處理。我看過病人被抓去開刀的。

   Foreign body

有時病人開刀會放置一些手術器材。有些病人是外傷，結果有外物。譬如刀傷，槍傷。

	Aneurysm clip 左圖是 Acom clip，右圖是Pcom clip。Aneurysm 手術 clip aneurysm 後的病人在 Basal cistern 附近有一個白色中心，以此向外做放射狀黑線或是白線，附近的正常解剖也看不到了。那是手術放置金屬Clip 的地方。 因為 X 光穿透不過金屬，所以顯像比骨頭還要白。CT 電腦得到的很多方程式總和質是無限大，算出來的數值就錯誤百出，造成干擾線。這是典型的金屬造成的干擾 artifacts。
	VP shunt tube  一般 VP shunt 是從右邊的 frontal 插到右邊的 frontal horn 腦室內。有時看起來是管狀，有時看起來是一點白點。  這個病人右側 frontal 有水腫，是因為 VP shunt infection。
	Gelfoam  這個病人因為右側的 subdural hematoma 開刀，為了減低顱內壓所以頭骨沒有放回去。CT 可以看到一圈頭骨沒有連續，有個缺損處。在缺損的地方，有一個黑色的東西，厚度大概 0.5 公分。那不是 air，也不是 fat。而是我們開刀時放的人工膠棉。蓋在露出的腦部，有保護跟止血的功能。另外左側還看到 epidural hematoma。  skull Gelfoam epidural hematoma
	Hemovac drain  這個病人手術後頭骨缺損。在頭骨缺損的地方，腦根頭皮之間有一個白色條狀物。這是 Hemovac drain。另外還看到 epidural hematoma。  Hemovac epidural hematoma。
	Subarachnoid screw for ICP monitor  同樣是金屬的 artifact。呈放射狀。
	Foreign body - 鐵釘  病人在頭頂正中央，釘了一支鐵釘，穿透頭骨。  在 CT 上看到放射狀典型的金屬干擾線。

台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫

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