要從 CT 做診斷，當然不是只有影像。要看很多的書，知道「疾病」的特性。當看到 CT 時，腦裡面要有「想法」，知道要找什麼，同時做許多的鑑別診斷，這樣才能得到正確的診斷。神經科有那麼多疾病，就不是這裡可以講得完的了。
譬如看頭部外傷的 CT，你要瞭解受傷的機轉，知道撞擊側與撞擊對側的變化，那麼你對頭部外傷的 CT 判讀才會精進。
又譬如，我沒有提到的各式各樣的 congenital anomaly。你必須要看很多書，瞭解腦的正常解剖。也要看很多書瞭解有哪幾種比較可能的 congenital anomaly。
有時後，CT 的診斷也不是高手一下就看得出來，還得參考臨床。我們說「鑑別診斷」的意思就是這樣。
譬如，腫瘤跟栓塞的水腫，差別很清楚，一個是灰質一個是白質為主。講是這樣講，臨床上我們也常常要開討論會，討論是腫瘤還是栓塞。有時候，我們會說「觀察」。有時後我們的判斷是，栓塞的水腫不應該經過了一個月還沒消失。有時後我們說，病人是突發性的，所以栓塞比較可能。
因為臨床上，不管是出血或是栓塞，他的 CT 不是固定的，而是第一天，第三天，一個禮拜後，三個禮拜後，三個月後，都是不一樣的。我們要清楚這些變化。如果 CT 不符合我們的期待，那麼診斷就要再好好考慮了。
我把 tumor bleeding 的病例從腫瘤篇移到這裡講，算是終結。也看看臨床上我們怎麼靠 CT 提供訊息。
這個病人發生腦出血。沒有外傷。CT
上，左側聶葉有個白色的出血，血塊周邊有水腫。這張 CT
有兩個疑問，第一，水腫的範圍大了一點。不過，病人如果腦出血後三天才來，這樣的水腫也可以接受。其次是，血塊成兩個部分。前面比較白，後面比較淡灰色。血管攝影沒有看到很明顯的血管異常，但是在血塊的後緣，卻是新生了許多不正常血管。
開刀結果，前面是血塊，後面是腫瘤。（病理報告：惡性腦膜瘤）。
你這樣看下來，我說的好像很簡單，沒有什麼學問。現在你捫心自問，這樣的 CT 如果不跟你說，你會懷疑那裡有個腫瘤嗎？
第二個病例：
這個病人患有肝癌 Hepatoma。突然腦內出血。這個部位也不是腦中風的好發位置。找看看，有沒有什麼原因可以解釋出血。動脈瘤？這個血塊的位置比一般動脈瘤破裂的位置高了太多。AVM
?
非常有可能。不過有了上個病例的經驗，你仔細找一找，有沒有看到什麼地方有問題？
這個病例跟上個病例一樣，腫瘤圓形，然後出血，圓形出血的地方被腫瘤占住，看起來就有點像月蝕。
仔細看最右下角的那一張小圖。看到白色出血裡面的灰色的腫瘤了嗎？
當然，光是這樣很難確定，只是懷疑。既然懷疑，就要想辦法確定。我們給他做了顯影的 MRI，果然有顯影。
我們開刀去除血塊時，也順便把腫瘤拿掉了。病理報告是 hepatoma。當然，如果你從 CT 沒有懷疑腫瘤，就只拿血塊的話，就是另一個故事了。
我們看第三個病例：
病人突然神智不清，左側肢體無力。CT
結果發現腦裡面有出血。如果要你描述，你會怎麼形容這個血塊的位置與形狀？你想一想看。
不要電話中只會跟我報告說：看起來血塊在腦中線，散散的，怪怪的。這樣有講跟沒講一樣。
這個血塊的特性是順著大腦鐮的後方，兩個腦室前額角的中間一直往上順著中線蔓延。這樣的解剖位置，我們就知道是在「胼脂體 Corpus callosum」。這樣的出血，一般 CVA 是不會這樣的。結果這是一個惡性腫瘤發生的出血。
跟上一個病例一樣，你有沒有感覺，除了看起來很白的地方，附近還有一些比大腦還要白，灰灰的影像。那就是腫瘤。開刀結果：Glioblastoma。
講到這裡，希望各位有一點概念了。剩下的就是讀讀神經科的書，然後累積看 CT 的經驗。經驗多了，妳會發現 CT 其實不難。最少比 MRI 簡單得多。
謝謝各位的觀賞。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
