Fear of Flying

護理長跟他的實驗伙伴，在咖啡廳研究幾何學，羅斯在旁。伙伴講了些幾何學，護理長聽不懂。講到 N 次方，M 次方時，連羅斯都搖頭了。

葛林要蘇珊看機外美麗的風景，來克服恐懼症。原來，運送稻草的卡車撞了私家旅行車。兩人當場彈了出去，三人被卡在旅行車裡面。共五人受傷。

送來一位全身轉移的末期攝護腺癌的老人。咳嗽，全身虛弱。已經表示過拒絕心肺復甦。他老婆八年前過世，過逝後就接受冷凍處理。管家說，老人等待死亡已經八年了，希望死後也接受冷凍，將來跟老婆一起解凍，再一起生活。

上上個月，台灣吉馬負責人，遭檢察官調查，在台灣設立急凍人公司，是否涉及詐欺。電影 Forever Young 就是把人冰凍到以後再解凍活過來。史特龍也演過一部電影，Demolition man 時空戰警，把犯人都冷凍處理，再解凍。不過，即使是電影，也似乎要在「還沒死」以前就要冷凍，死了才冷凍還有機會嗎？

瑪姬囑咐一個病人給他 Dobutamin 將血壓升高到 100。

Dobutamin 是強心劑，應該是升壓。原版英文我聽不清楚。

賀雷休假。院方派一個流動護士郎達代他急診的班。

車禍裡，卡車司機頭上一個大傷口，流血滿地，已經掛了。婦人是大腿受傷。八歲的柴克，脖子痛，還有胸痛。後座有個出生才 10 天的小孩。先生則是小兒科醫師大衛。

葛林檢查大衛。發現有左側的氣血胸（Pneumo_hemothorax）。取出消毒盒，倒入碘酒。蘇珊幫忙，消毒後，用針筒將胸腔的空氣抽出來，減壓。葛林在插上 32 號口徑的胸管，接上袋子。又從冰箱裡拿兩袋血來輸。

消方人員大叫，八歲小孩呼吸停止了。蘇珊拿出喉鏡，要插 6 號半的氣管插管。但是慌亂中，消防人員弄掉了，又只有一副，蘇珊只好準備插 5 號半的。但是嘴裡面都是血，看不到氣管，現場的抽吸機開到最大還是不夠力，葛林說，先搬到直昇機上好做事。

郎達呼教瑪姬，因為點滴打不進去。護理長說我來，你去替第三診間的病人打 20 mg 的氯化鉀（KCl, Potassium Chloride），藥品在櫥櫃的「P」字頭那裡。

直昇機先送嚴重的大衛先生跟八歲小孩柴克到醫院創傷中心。其他的人，將會送往就近醫院。

攝護腺癌的老人過世了。管家希望醫院尊重他的意願，將他急凍。護士說，我們要把冰箱騰出來嗎？

柴克被懷疑有內出血。羅斯做腹部透吸，結果流出來的是血，證實內出血需要開刀。不過，他父親神志不清，無法簽同意書，葛林問看看母親在哪家醫院。如果都不行，就我們自己簽。這時因為中央靜脈的點滴不通，需要生理時鹽水沖一下點滴。郎達遞過來，打進點滴衝一衝，這時小孩往後抽搐了一下，羅斯說，真的是生理食鹽水嗎？朗達往圍裙一掏，發現生理時鹽水還在，那是剛才要給三號診察室病人的氯化鉀。大家趕忙準備胰島素跟葡萄糖。這時羅斯問，打了多少，回答是四分之一 cc，羅斯說看了一下心電圖，交代暫緩，劑量不多，可能不會怎樣。

大量的鉀離子注射，可以使心臟停掉。這是開心手術時常用的方法。如果要給病人補充鉀離子，必須在點滴裡面稀釋，慢慢補充。如果不小心，直接打到點滴內，就會使心臟停止。非常危險。不過，一般為了防止發生問題，都會將氯化鉀加色成黃色。所以，正常情況下，掏出來應該是黃色的，跟生理食鹽水的無色透明應該不一樣。胰島素跟葡萄糖可以使細胞合成作用，消耗掉鉀離子。不過，如果是打進去一點點的話，很快就會被人體身上的血稀釋掉了，急救一下，就無妨了。

護理長告訴郎達，不准你在靠近我的病人。你只做盤點的工作就好。

葛林跟蘇珊治療先生。這時，蘇珊問葛林，你聽到的心臟聲音是不是很遙遠？這就懷疑有心包膜填塞。血壓在下降。蘇珊準備心包膜穿刺包。將鱷魚夾夾在心電圖上，放到第四肋間。結果抽出了 40 cc 的不會凝固的血液。病人的血壓就正常了。

心包脈積血，會使心臟跳動收到侷限。用針盲目去抽取心包膜的血時，為了怕插到心臟，必須靠心電圖的變化來判斷是否碰到心臟了。以前演過很多次了。目前有心臟外科的地方，多半會主張直接開刀。心包膜內的血，因為受心臟跳動所攪拌，所以不是血塊，而是不會凝固的血。如果抽到血放一下，會凝固，那麼可能是穿過心臟，抽到正常的血液了，不是心包膜裡的血。中文應該翻成「不會凝固的血」，不是「不會阻塞的血。」

珍妮問葛林，有個病人遺囑說死後要冰凍，我知道加州有一家做急凍人的公司。葛林說，那就打電話給他們吧。

蘇珊接電話，葛林眼睛一直望著蘇珊。蘇珊說，來電要求我們直昇機再回去載母親跟小孩。

柴克由班頓主刀，基頓在旁監督。班頓打算修補脾藏血管，脾臟方面因為只有尾部挫傷，所以只做尾部處理，不打算把胰臟拿掉。做完沖洗腹部。基頓說就這麼做，不多也不少。

葛林擔心蘇珊的飛行恐懼症，到屋頂去送蘇珊，問蘇珊乾脆他代替她去好了。蘇珊說，不用了，謝謝，然後親了葛林的臉頰。

珍妮把病人的屍體，放在浴盆裡，然後倒了一大堆冰進去。因為加州急凍人公司說，在他們到達以前，先這麼做。因為冰不夠，珍妮跟瑪姬到餐廳去買冰。到下去時，珍妮說好像一道冷盤龍蝦。

大衛先生頸椎 X 光無障礙，但是神志有點記憶不清。打算安排腦部核磁共振掃瞄。

急診頭部外傷很少做核磁共振。因為比電腦斷層耗時，又不能有心電圖，呼吸器等帶有金屬的東西，會妨礙磁場。而且，急診頭部外傷主要是看顱內出血，血塊在核磁共振影像內比電腦斷層還不清楚。

羅斯跟甘特處理 10 天的嬰兒。甘特覺得肚子有點硬，而且小孩呼吸 60 下，太快了。羅斯則認為，小孩不停的哭，呼吸快一點，肚子硬一點本來就會。班頓進來，發現肚子有點硬，問甘特為何沒放鼻胃管？班頓由從肛門處做抽看看有沒有內出血，結果證實出血。班頓罵甘特，外科基本的評估都沒做好。甘特說，我原來也懷疑，但是羅斯說是哭的原因。班頓說，羅斯是小兒科，你是外科。如果你不懂，就找懂得人來。

這段我看不懂。可能班頓本來要從腹部插針看會不會抽出血來，但是小孩太小，所以從肛門部抽。怎麼抽，我不知道，是不是抽 Douglas Pouch 呢？

通知基頓。基頓要母親簽了同意書手術。基頓看了一下，問甘特有沒有注意到小孩肚臍旁邊已經泛紅色了？又問班頓為什麼要切開皮膚（Cut down）？班頓說需要輸血。基頓就自己把點滴打進去了。班頓說，我連血管都摸不到，基頓說，你知道血管再那裡的話，不用摸也可以打到。

加州急凍人公司的人到了。要珍妮先打一針抗凝劑（Heparin）。珍妮跟瑪姬互望，這傢伙又不是醫生，要聽他的嗎？珍妮說，反正病人已經死了，打了也沒害處。

人死了，血液是不會流動的，是停滯的，怎麼打針？打下去的藥物，豈不是停留在打針處而已？

基頓替新生兒手術，結果肚子打開來，有空氣漏出來，是迴腸破了。基頓止血非常講究，問甘特為什麼新生兒不適合大量輸血？甘特說，因為 10 天大的小孩，檢驗血型很耗時。基頓當著班頓的面稱讚甘特。

先生的腦部磁振正常。

寇特衝進開刀房，告訴基頓，柴克的肚子又漲起來了，有可能是肚子裡又出血了。基頓告訴班頓，你替我關肚子，不要花俏。班頓說，他可以勝任。基頓就下來，跟寇特去看柴克。

班頓正要把肚子縫起來時，突然看到小孩的肝臟上面有點小纖維的東西。班頓就想把他撥掉。結果卻發現小孩肝臟開始滲血。班頓用止血片（Gelfoam）填塞，但是滲血還是不止。班頓就想用縫針將出血的地方縫合綁住（Suture Ligation）。但是越綁越出血。甘特覺得不對勁，建議通知基頓。班頓制止。班頓又縫合了一針。血更流。班頓大罵，小孩的肝臟怎麼那麼脆弱，到縫第三針時，甘特執意要通知基頓。班頓也不再堅持。

基頓看了柴克，寇特說是不是準備再開肚子進去。基頓叫寇特把抽不到東西的鼻胃管，拔離抽吸機，再用生理時鹽水灌入沖一沖，然後在接上抽吸機，這下就抽出一堆胃液，柴克的肚子就消了。基頓說，這樣的病人，胃常常會有糜爛，有而產生血塊塞到鼻胃管，讓抽吸機抽不出東西。沖沖就好了。這是經驗。

所以肚子漲，是漲在胃而已。

基頓隨甘特衝入開刀房，問失血程度。回答 100cc，基頓幹道，那已經是病人全身血液的三份之一了。Damn it。你到底是把肝臟怎麼搞。基頓上台，發現，肝臟的外膜已經破了，沒辦法縫合止血，必須把整個左邊的肝臟切掉。但是這時，麻醉師告訴他病人不好，時間剩下不多，必須趕快結束手術。

一般出血，我們可以將出血的四周縫起來，然後綁線，一收，就像收口袋一樣，血就流不出來了。但是肝臟只有最外面的個包膜是有韌性的，你要靠他來收袋子止血，勉強可以，但是除了外層的膜以外，裡面就是我們吃的豬肝一樣，你把他縫成袋子，一收，就是逢線連著一小塊豬肝破出來，沒有辦法綁緊的。

班頓責問班頓，你為什麼不聽我指示，把肚子關起來就好了？班頓說，我當初判斷。。。。，基頓說，我不需要你的判斷，我只叫你關起來。

葛林在審查病例，蘇珊眼神一直望著葛林好久好久，葛林感覺了，問蘇珊什麼事，蘇珊說，只是謝謝你的關心。

婦人看先生記憶力有恢復。又轉去看柴克，情況已穩定，就等麻醉清醒而已。但是不知道 10 天大的梅根怎樣。蘇珊說，一個小時前班頓就已經在縫合了，怎麼沒見他們下來告訴病情？

小孩放在加護病房，基頓跟班頓講。這是我的錯，新生兒的肝臟很脆弱，我不應該讓你在沒有我的監督下自己動手。但是我當初的指示很明確。剛才我開刀的時候，還發現你縫了不只一針，是三針。現在病人如果死了，是我的責任，確是你的錯。

班頓說，我只是縫合止血。沒有書本血說肝臟不能縫合止血，，我曾替其他十來位病人做過肝臟縫合止血，都沒事。基頓忍不住大罵，這個不是你其他的十個病人，這是新生兒。你對小兒外科根本沒概念。你甚至不能從錯誤中學習，你一直以為你什麼都懂？

班頓犯了兩個錯。第一個錯是把大人外科的學問，理所當然的應用在小兒外科上。很多人都有這種錯誤觀念。以為小兒外科就是東西比較小，其他道理一樣。錯了。其次，如果你不懂，就應該找懂得人來。自己試刀，嘗試錯誤，不是正確的學習醫學的方式。靠嘗試錯誤學習，除了代價太高以外，得到的會是錯誤的經驗。醫學是經驗的傳承，要從別人的失敗中學習，不是從自己的失敗中學習。這次自己試刀，沒出事，不表示正確。除非你是大師，否則聽聽老師怎麼說。很多住院醫師都希望能在沒主治醫師監督下，試刀，達成「獨立」的快感，這樣是不好的。

這時，病人情況又惡化了。兩人衝進去，班頓說呼吸生降低可能是氣胸，準備 X 光。基頓說，不用，用肉眼看，右側的胸部比較透亮，沒錯是氣胸。班頓準備胸管。基頓說，這已經不再是教學病例了，準備開胸。這時心臟停止了。用百分之百的氧氣，病人的血氧指數是 245 ， 基頓準備人工心肺機。

主要是病人的肺部完蛋了。新生兒的肺部，加上休克，沒有辦法在供給正常的氧氣了。在百分之百的氧氣下，血氧指數 245 ，其他的人認為夠了（一般標準 60 以上就勉強可以了），其實是很差的。供給百分之百氧氣時，進去的空氣是 760 ，經過肺部到達血液變成 245 ，你想是不是肺部功能很差。

基頓不再送入開刀房，要直接在加護病房做。開始切頸部的動脈跟靜脈。心電圖上顯示心跳還是停的。急救已經 22 分鐘了。終於接上了人工心肺機，小孩的心跳也恢復了。基頓囑咐給予抗凝血劑，班頓說，你不怕肚子肝臟再出血？基頓說，也沒別的辦法了。

甘特碰到班頓，安慰班頓「人非聖賢，誰能無過？」班頓說，「還有沒有？」甘特說，你真是個討人厭的怪人。

基頓告訴家屬，小孩開刀出了併發症，失血過多，造成肺部張不開，現在接上人工心肺機，有可能會死亡。

班頓到加護病房，小兒床前，念祈禱文，但是念到一半，後半段記不得了。

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>但是小孩太小，所以從肛門部抽。怎麼抽，我不知道，是不是抽 Douglas Pouch 呢？
>請問 Douglas pouch 這是什麼?    

婦產科如果子宮外孕破裂引起內出血時，從內診可以用針抽看看有沒有內出血。
這個步驟就叫做 Culdocentesis。是用針抽 cul de sac 的地方。
在骨盆腔有膀胱，子宮，大腸等等器官。
腹腔延伸到骨盆時，在這些器官之間的凹槽。
我們稱 cul de sac 或是 Douglas pouch。



>班頓正要把肚子縫起來時，突然看到小孩的肝臟上面有點小纖維的東西。
>請問小纖維是那裡來的?是手術過程中的外來物還是本來就在身體裡的?
>如果不處理會有問題嗎?  又班頓是用什麼東西去撥 
>如果不是尖銳物是否就不會造成出血了? 

我重新看了一下錄影帶，大概經過情形是這樣的：
甘特看到肝臟表面有些 fibrin ，班頓用手指擦掉。
但是縫合肚子時，甘特告訴班頓，剛剛擦過的地方，在流血。
班頓用止血棉（Gelfoam）壓迫，叫甘特吸一吸。
但是一吸反而更流血。
班頓就打算用縫針，suture ligation。但是發生 cut through。
也就是說，縫進去的線，綁起來時，什麼東西都沒綁到。
只是肝臟被線割了個傷口。（像細線綁豆腐一樣）
當然流血更嚴重了。

這裡所謂小纖維的東西，英文是 fibrin。翻成小纖維，怪怪的。
Fibrin 就是我們手擦傷時，滲出來的黃黃的血漿的凝固。
如果把那個東西撥掉，擦傷的地方就會流血。
	

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