怪醫秦博士， 替他的老師開刀， 到最後老師還是死掉。 怪醫想不通， 為什麼這個病開刀治不好。 老師告訴他， 你無法治好所有的病人的。 葛林說， 贏不了， 我想是指醫師贏不了大自然。 當然病人家屬要告他也告不贏。

病理科， 一般在醫學界是稱為最後的審判官。 臨床是靠很多檢查用猜的， 猜不到， 就靠解剖病理來解答了。 在台灣， 因為風俗的關係， 死後病理解剖很少作。 臨床診斷對不對， 常常也不是那麼清楚。 病理科醫師講的那段話， 對馬克很值得深思。 因為馬克在醫德上實在是難得的好醫師。 不過這種好醫師， 面臨兩條判斷時， 判斷錯了， 太過自責， 壓力太大了。

這次事件， 跟上次懷孕的事件有兩個個地方一樣。 上次也是下班了， 不下班， 還好心要替病人接生。 醫療是走鋼索， 高風險的工作， 沒事擔下來幹嘛呢？別人是想辦法推掉的。 另外， 不要隨便跟家屬講「問題應該不大」。 醫療糾紛的發生， 是起源於家屬的預期跟治療結果不同。 但是醫師又有責任讓家屬不要擔心。

心率不整， 常常心臟檢查不出什麼問題。 這個病人一開始是 multifocal VPC。 這種心率不整不是平常的 VPC， 是變壞的前兆， 馬克應該知道。 後來變成 VT (ventricular tachcardia）在變成 VF (ventricular fibrillation）就出局了。

"Mark, I am sorry."
院方認為在接生的那件案子中， 葛林沒有把「子癇症」診斷出來， 還是有錯。 建議和解。 葛林不願意， 他認為自己沒有錯。 蘇珊也認為馬克盡力了， 那是個複雜的病症。 葛林問蘇珊， 如果法院傳蘇珊當證人， 問「葛林有沒有誤診」， 會怎麼回答？蘇珊回答說「馬克， 對不起」。

馬克一直翻病歷， 其中有兩次記載到高血壓。 官司打起來， 有沒有誤診， 就看這兩次的高血壓了。 不過， 這個孕婦死亡老實說跟有沒有「子癇」沒什麼關係。 所以， 那次誤診並不是造成孕婦死亡的原因。

在台灣， 醫療走上官司大概都是醫師有把握， 否則多半也是像這樣私下和解掉了。

統計
伍塞林想要把他的實驗成果叫班頓在法國醫學會發表， 因為挪威也有人在作類似的實驗， 所以要趕快。 但是， 統計起來， 數目還差一個， 如果能找到一個動脈瘤開成功的話， 他的成功失敗數目的比數就達到標準了。 結果荷波真的找到一個病人。 不幸開刀時， 發生對麻藥的特異反應， 發生惡性體溫高燒症。 伍塞林將這個病人結果不記入。 班頓發覺， 上次魯比老婆開完後癱瘓， 心臟衰竭的病歷， 也不計入。 這樣， 為了成功失敗比數好看， 而把失敗的病歷都不計入的方式， 不誠實。

教學醫院最近幾年， 因為評鑑的關係， 論文的壓力很大。 大部份都會規定， 幾年要幾篇論文。 為了論文， 像伍塞林這樣做假的也有。 我們流行一句話「常常演講的人報告他實驗的結果結論怎樣怎樣， 結果大家都相信， 只有演講的人不信」。 如果向國科會申請了一項計畫， 時間到了， 總得有點成果吧。 年輕的學生， 常常看到外國雜誌上報導實驗出新的觀念， 然後就認為老師落伍了。 其實， 論文也不能盡信。 老王賣瓜而已。

Malignant hyperthermia。 跟盤尼西林一針斃命一般， 是病人體質特別， 簡單說就像是對麻醉藥過敏。 麻醉時， 突然體溫會升高到 43 度。 死亡率很高。 那個麻醉師碰到， 倒楣， 準備挨告。 事前無法預知。

健保
一個病人上個月超音波照過是膽結石。 但是， 最近腹痛更厲害了。 病人要求早些開刀， 實在已經痛太久了。 但是因為他的膽結石不是危及生命的急症， 需要用排時間的。 他排到十個月後。 如果膽結石阻塞到膽管， 那就是重病需緊急開刀， 不能等了。 蘇珊想用超音波看看有沒有這情況。 但是被偉芙否決了。 如果沒有「發燒， 黃疸， 腹痛」三個症狀一起來的話， 應該就沒有這情形。 作了， 健保會不給付。 病人一氣就出院了。

所謂 elective surgery 不是「選擇性開刀」。 而是非急症， 只要找個適當時間開刀就可以了。 不過適當時間排在十個月後， 病人要再痛十個月也過分了些。 大概， 還不到十個月時， 病人就會發生膽囊發炎， 變成要緊急開刀了。

不合三個症狀就不准作檢查， 否則健保不給付。 現在台灣也這樣。 這個規定如果很嚴， 就如同劇情一般， 民眾倒楣。 但是如果把規定取消， 又怕浮濫， 亂作檢查。 目前醫療界是， 不符規定， 病人堅持要作的話， 自己掏腰包。 不過健保局不同意這種作法。

心包膜積水
一病人突然胸痛後， 呼吸急促， 血壓下降。 頸部靜脈鼓出。 這是心臟無力的徵象。 原因很多。 蘇珊猜是心包膜積水， 應該趕快把水抽出來， 偉芙認為應用超音波確定一下。 蘇珊說， 好呀， 那我們慢慢等技術人員下來好了。 偉芙想， 的確沒時間了。 結果蘇珊對了。

緊急時， 只好用押寶的了。 一般診斷心包膜積水， 丟開超音波不談。 大概是， 頸部靜脈因為回流差， 會鼓漲起來。 另外呼氣跟吸氣改變胸腔壓力， 會使脈搏有時強有時弱。 （Paradoxical pulse ， 這點並沒有演出來）。 另外， 他們喊說 Ewart's sign positive， 是指聽診器聽到的呼吸聲有異常。 這個 sign 據我的經驗， 很少人有把握。 另外心電圖的 Q1S3 的變化， 以前幾集有出現， 這次心電圖是 non-specific ST-T change。 （非特異性心電圖變化）不是「沒有特異性心電圖變化」。 （有異常變化， 但是非特異性， 就是說， 很多病都會這樣）。

至於跟偉芙吵的 1：0.5 是因為， 心包膜積水如果清清如水， 還是像膿一樣的混濁水， 臨床上原因不同。 這會影響到後續的治療方向。

At 09:25 AM 1996/12/9 -0800, you wrote:
>Dear Dr. Lin,
>
>昨天的影集中,荷波抽錯血,就是該抽動脈,而抽到靜脈的部份,我覺得有點奇怪!
>
>記得沒有錯的話,動脈的血是鮮紅色的;而靜脈的血應該是暗紅色的(假如,我沒有記錯的話!)
>荷波應該在當時就知道,而不是等到數據出來有誤,才知道有問題! 所以,好像有點扯了! :)
>

你講的動脈血跟靜脈血的分別是沒有錯。
不過，顏色是因為血中氧氣量的關係。
正常下，動脈的血氧氣很高，靜脈的血則氧氣很低，所以一紅一藍。

不過，如果病人有問題，譬如肺部不好，缺氧時，動脈就有可能是藍色了。
不過，一般除非是要看血氧，否則靜脈血也是可以參考的。

其實我自己並不覺得「很扯」，因為常常發生。
甚至，當急救病人的時候，我們會用到百分之百的氧氣，
譬如，這時動脈血氧 200, 靜脈血氧 100,
那時靜脈的血也可能是紅色的。


On 10 Dec 1996 09:15:14 GMT, supp.bbs@csie.nctu.edu.tw (ladious supp) wrote:

>: 院方認為在接生的那件案子中， 葛林沒有把「子癇症」診斷出來， 還是有錯。
>        這個子癇症是什麼啊? 請簡單講一下好嗎?

懷孕的時候，如果有蛋白尿，高血壓，就診斷為子前子癇症。
如果加上全身抽搐（癲癇發作）就叫子癇了。

那集，葛林發現有蛋白尿，
但是因為病人一下子跑廁所，一下子又要上廁所（我們稱「頻尿」）
所以葛林給他診斷是「膀胱發炎」，開了藥讓病人回家。
但是，病人到了停車場，就全身抽搐發作了。
這時，葛林知道這蛋白尿代表的是「子癇症」了。

也因為這樣，葛林看病人就要生產了，
就沒下班，陪病人留下來。
我想心裡是帶點抱歉，好意想照顧她的。

後來發生的事，我覺得應該怪那位蹺班的婦科醫師。
>
>: Malignant hyperthermia。 跟盤尼西林一針斃命一般， 是病人體質特別，
>: 簡單說就像是對麻醉藥過敏。 麻醉時， 突然體溫會升高到 43 度。
>: 死亡率很高。 那個麻醉師碰到， 倒楣， 準備挨告。 事前無法預知。 
>        打入少量劑量時, 會沒有反應嗎?

不一定。有些麻醉柯醫師會先打少量看看。
但是沒反應，結果在打正常量時就發生了。

事實上，盤尼西林的反應也是這樣。
法律上規定要用小量測試，每家醫院都照法律規定作。
但是事實上，很多人在測試時就休克了。
也有測試時沒反應，打下去卻出事的。

（也有測試有反應，但是不知為什麼，
還有人把藥打下去，而大多也沒事）

>
>: 不合三個症狀就不准作檢查， 否則健保不給付。 現在台灣也這樣。
>: 這個規定如果很嚴， 就如同劇情一般， 民眾倒楣。 但是如果把規定取消，
>: 又怕浮濫， 亂作檢查。 目前醫療界是， 不符規定， 病人堅持要作的話，
>: 自己掏腰包。 不過健保局不同意這種作法。 
>        嘻嘻 ,為什麼不能自掏腰包呢?
>        現在的健保真的問題很多, 平常不用投保,
>        有病的時候再去投保就行了....

健保局的意思是，一旦規定可以自掏腰包，
那麼，很多檢查就會被濫用。

沒法相信醫師，想用各種規定來規定醫師，的確不是辦法。

又，你將來有病的時候要投保，健保局會追溯。
從 84 年開始的健保費，以一般人口保費的標準計算，
全部要繳清，才拿得到健保卡。好像還有罰則。
所以將來你要投保時，第一次費用不小。

>: 至於跟偉芙吵的 1：0.5 是因為， 心包膜積水如果清清如水，
>: 還是像膿一樣的混濁水， 臨床上原因不同。 這會影響到後續的治療方向。 
>        問題是插進去抽心包膜有什麼後遺症嗎?
>        假如沒有重大的後遺証的話, 那蘇珊壓錯了也沒事...

心包膜積水，好比你用塑膠袋裝水，然後把豬心放下去。
現在，你用針搓入塑膠袋，把水抽出來。
不能插到豬心。
如果袋中有水，小心一點，大概你也辦得到。

如果診斷錯誤，塑膠袋裡面沒有水，
那麼盲目把針插進去，想抽水，大概會插到心臟。
如果心臟插出血來，那就真的變心包膜積血了。


At 01:48 PM 1996/12/11 +0800, you wrote:

> 那個羅斯醫生對那個男孩所作的檢查順序是...
> 能否說明一下......
> 還有這些資料是從哪來的......

檢查的順序是
1。羅斯將手電筒拿出來，把病人眼皮翻開，
照一下看看病人的瞳孔大小以及瞳孔是否會收縮。
（這是檢查視神經跟動眼神經）

2。羅斯拿出小搥子，敲打手腕關節跟手肘關節，看會不會抽動。
（電視，漫畫或電影上比較常演的是敲膝關節，然後病人腳會往前踢一下）
（這是測病人的肌腱反應，可以看病人的神經或腦部有沒傳導障礙）
如果看得比較詳細些，會看到羅斯把手指放在病人肘關節處，
搥子打在羅斯的手指上，病人手肘還是動了一下。
這是標準作法，羅斯的手指先放在要敲打的肌腱上，
要不然，搥子可能打不到那麼準確。
膝蓋的就不用了，直接敲。

3。羅斯要病人把手肘用力彎起來，羅斯用力搬開。
這樣可以知道病人的力量大小。
同樣的操作，看另外一邊的力量大小然後比較。
再來，同樣測看看手腕的力量比較。
────────
這些資料沒有特定來源。
是本人禮拜天看完 ER 影集後，順便寫的解說與心得。
有時也有可能有錯誤。
本人不代表什麼機構，跟電視台也無關。只是一個電視觀眾。
我是一個腦神經外科專科醫師，平常替人開腦。
現年 37 歲多。

從第一季起，因為好多人網友鼓勵，所以寫到現在。


On 11 Dec 1996 02:41:53 GMT, supp.bbs@csie.nctu.edu.tw (ladious supp) wrote:

>        那葛林的正確作法是否要作尿液檢查蛋白量,
>        這個沒有在懷孕檢查的範圍嗎?

在檢查範圍內。
葛林已經檢查出尿液蛋白量了。
只是他誤以為是膀胱發炎引起。


>        問題還是病人沒有足夠的醫學常識, 
>        不能夠判斷醫生所要求的檢查是否必要...

不能要求病人有這個能力。
我想連不同科的醫師或護士都很難「足夠」

>        喔, 心包膜是包住心臟的那層膜....
>        連那中間都會積水....真可怕....
>
>        再問個額外的問題, 針插進心臟會有什麼事?

本來塑膠袋裡面沒水的，現在會變成塑膠袋內有血。
萬一流的速度很快，就抽不完了。血壓就完了。
如果針劃到重要的心臟血管，會引起心臟壞死。

前幾集，我們會看到醫師一邊插針，一邊看心電圖變化。
看看是否針尖碰到心臟了，那時心電圖會有變化。

實際情況跟塑膠袋放豬心還有一個差別，
那就是，活人的心是跳動的。
你把針插進去的時候，要想像那顆跳動的心。



On 12 Dec 1996 09:11:00 GMT, supp.bbs@csie.nctu.edu.tw (ladious supp) wrote:

>        那平常懷孕的時候不是要每隔一段時間去檢查嗎?
>        還是說這個子癇症只有在懷孕末期才會出現...

是的，大部份是末期才出現。

一般產檢第一次會驗尿，以後如果沒事，不會再驗尿。
一般產前檢查每次都會量血壓。
如果出現血壓高時，就會再驗尿看有沒有蛋白尿。


At 04:32 PM 1996/12/12 +0800, you wrote:
              
>              想請教的是:韋芙在和蘇珊說總醫師的事情時,
>                         蘇珊那時正在替一位太太檢查眼睛,
>                         但蘇珊手上似乎拿著一個夾子?(不知有無看錯),
>                         那是在檢查什麼呢?
>              謝謝您!


那時蘇珊正在用 slit lamp 檢查病人的角膜。
結果發現角膜上，有一小塊玻璃碎片。
蘇珊右手拿的是什麼東西，我不清楚。
可能只是個棉花棒或是特別器械，想把玻璃碎片拿掉吧。

Slit lamp 是一個燈光，但是照出來的光是一條垂直線（Slit）
這條光線如果照在平面上，是一條線。
照在突起來表面時，變成彎曲線。
很適合檢查角膜是否光滑，並可測量其曲度。
眼睛上的小碎片用一般的燈光可能看不到。
尤其是透明的玻璃碎片。

我想，劇情醜化了偉芙。
蘇珊在操作精細的動作時，偉芙在旁邊打擾，很危險。
病人也很不以為然。