據報導明年健保將宣佈破產。最近很多「專家」都在研究如何壓制醫療費用的上漲。

很多專家都在尋找又要馬兒肥，又要馬兒不吃草的方案。

呼聲最高的是所謂美國式的健保方案 HMO。很多方案的著眼點都在「如何挽救健保的財務」，而不是如何解決病人的疾病。

如果妳用網路找有關 HMO 的資料，很簡單你就會找到一堆問題。這些問題如果妳願意忽視，那麼 HMO 的確可以「拯救」健保的財務。

為什麼 HMO 可以拯救健保的財務呢？很多人都不聊解。同樣是交健保費，生病的時候有醫院可以治療，那麼跟現在的健保差在那裡？「錢」是怎麼省下來的？

在目前的健保，醫院是跟病人站在一起，向健保要錢。病情越重，醫師做得越多，跟健保要的錢就越多。只要提得出要這樣做的理由，健保局就得支付這筆醫藥費。所以做的越多，醫院的收入越多。這樣的情況下，難免有「浪費」，甚至有不肖的醫師也可能會去開不必要開的刀。藥越用越好，越用越貴，先進的儀器越用越昂貴，器材越用越高級，到最後，健保局支付的金額越大，最後就倒了。

那麼如何抑制醫療費用？

首先，第一個概念叫做「論病計酬」。譬如自然生產，生一個小孩，健保支付多少錢是固定的，隨便你醫院怎麼生。如果醫院做了太多的檢查，用的很貴的藥，或是住院太久，那麼醫院可能會不敷成本。但是有時，簡單的就把小孩生下來了，醫院就賺得多。這個理論是說，好歹醫院就用這個病人身上賺得錢補那個病人上面的虧損。這樣醫院自然就會想辦法用最少的檢查，最便宜的藥，最簡單的麻醉，最簡單的儀器，最少的住院日數把小孩生下來。這樣醫院才有賺頭。或者說，這樣醫院才能經營下去。

這樣的結果，自然抑制了醫療費用的高漲。但是醫療品質是否會受到影響？妳說呢？在這種制度下，怎樣來確保醫療品質呢？據理論是說，民眾自己要睜大眼睛，不要選擇不良的醫院，如果發現醫院有節省得太過分的情況，那麼就不要去那間醫院。

現在我們來看 HMO。HMO 就是論病計酬的極致。幾家醫院聯合起來變成一個 HMO 的公司。收到的錢是看幾個人投保這家醫院，然後醫院就得負責醫治將來這些人生的病。不管生的是什麼病，一個人就是多少錢。

在 HMO 的制度下，醫院像是自己辦健保一樣，醫院是跟健保同一邊的。醫院拿到的錢是固定的健保費，扣除醫療的成本，就是所賺的盈餘。所以醫院會盡量壓低成本，也就是說，做得越少，賺得越多。這跟論病計酬的精神是一樣的。在這種制度下，衍生出來的一些問題全部都是在「節省成本」這兩個字產生出來的。

如果能不開刀，盡量不開。如果價錢低的藥可以解決，就先試試看。高貴的檢查盡量少做。有低價位的替代品，盡量用低價。如果能夠設一些阻礙民眾看病的，就實施下去，減低民眾的看診量。如果算定醫療費用會相當龐大的，而且成功機率也不大的病，就不如放棄治療。做得越少，賺得越多，這是精神所在。

據官員說，將來在每一個地區都會不只一個 HMO 團體，民眾可以自行選擇。經由選擇，可以刺激競爭，這樣還是可以保持醫療水準，不至於放任醫院為了節省成本而罔顧醫療品質，「因為有競爭」。我想，這個方案裡所謂的競爭，大概就像有線電視一樣。妳可以選擇地區內兩三家有線電視中的一家，經過這樣的「競爭」，有線電視的品質應該會很好。是嗎？

目前在美國，HMO 的經理人薪水高的要命。他們每天念的醫學雜誌不輸醫師。如果有一篇文章發表說什麼疾病其實開不開刀差別不大，那麼就算其他十篇報告開刀效果比較好都沒用，那篇文章從此就變成醫院不准醫師做這種手術的理由。誰越苛，在公司的地位高昇的就越高。

同時，美國的 HMO 也跟有線電視一樣，過幾年就調高了健保費。事實上很多美國民眾也繳不起那麼高的費用。也沒聽那個 HMO 願意降低經理人的薪水，讓健保費不要升高的。而據調查統計，民眾繳的健保費，有百份之三十是花在這些行政費用上，而不是花在醫療上的。

這幾年，新的機器不斷的出來。以前是用 4000 圓的電腦斷層檢查腦瘤，但是影像還是不清楚，現在有了核磁共振每次要 8000 元，裡面的構造看的一清二楚。以前頸椎骨折打的是鋼板，每片 3000 元，但是會妨害將來的檢查，所以改用鈦合金的板子每片 25000。以前的顯影劑會過敏造成死亡，但是機會只有萬份之一，現在有新的非離子的顯影劑 3000 元，更不會過敏。同樣在藥物，器材，檢驗方面，科學的進步，帶給人類更多改善醫療品質的貢獻。然後我們說，要抑制醫療經費的高漲。

健保的實施，我們看到了很多經由「保險」機制帶來的好處。很多沒有保險觀念的貧苦民眾，經由強制，獲得了保險的好處，不至於一夕之間被龐大的醫療費用拖垮。一方面健保局因為「壟斷」也壓低了醫療的價格，這是看到的好處。

但是「統一」，也有了他的壞處。讓所有的人都接受了「陽春麵」式的治療。很多醫院都要病人「額外」負擔，來吃牛肉麵。這部份其實在健保局的法規上，健保是不准醫院這樣做的。

也許在考慮 HMO 的同時，應該把健保的強制性放開。讓願意接受「論病計酬」式的民眾參與，而有些不願接受這種制度的民眾，可以拒絕。

政府應該教育民眾「保險」的觀念，而不要把醫療當作「福利」。如果民眾有保險的觀念，我相信，很多民眾可以不用利用「健保」而經由一般的壽險，疾病險，意外險，等等的保險，就可以來應付醫療的需要了。