頭部外傷有關的健保,保險理賠與診斷書

1。健保重大傷病之規定
2。社會局之殘障補助:
3。診斷書之開立

    健保重大傷病規定:重大傷病可免部份負擔。

  1. 中風
    由醫院認定。不用辦理重大傷病卡。直接免除部份負擔。但是只有第一個月。 第二個月起,就不算在重大傷病內。 即使中風後變植物人,除了第一個月外,還是要部份負擔。 (不要問合不合理,這是健保局的規定)

  2. 頭部外傷顱內出血
    健保是依「外傷嚴重度評分表」計分,超過 16 分算重大傷病。 一般有顱內出血,大概都符合。必須辦理「重大傷病卡」。 重大傷病卡的辦理需呈報健保局,需要幾天時間, 尚未辦妥期間,可能會先收部份負擔費用,將來再退費。不要跟醫院爭執。 將來只要是跟這次頭部外傷相關的症狀,都可以免部份負擔。 但是,將來你看的是「感冒」,跟這次外傷無關,那麼還是要部份負擔。

社會局之殘障補助:
如果頭部外傷或腦中風造成永久性障礙,像半身不遂,言語不行,植物人等等,可以申請「殘障鑑定書」交由醫師鑑定。 如果是在半年內鑑定的,那麼有效期只有一年,可能第二年還要覆檢。

手續:
備妥身份證影本,四張相片,還有醫院初步的乙種診斷書,拿到區公所。說明要申請「殘障手冊」。 區公所會把鑑定表給你,然後告訴你指定的鑑定醫院跟日期。 你到時,拿殘障鑑定表,身份證,跟病人(病人本人一定要到),到指定醫院掛號。醫師便會鑑定。 鑑定完,醫院會送到市政府,核發殘障手冊。(殘障手冊本身相當於資格認定)

    補助:擁有殘障手冊者才視為「殘障」,擁有各項優待。再此僅大略列幾項。

  1. 就醫:
    醫院不分級。可直接上任何醫院,不收加級掛號費用。要出示殘障手冊。 但是,自付額不優待,除非另有重大傷病卡。(終身殘障跟重大傷病不同)
  2. 每月健保跟勞保費用減免:需要辦理。
    個人到市政府社會局辦理,勞工可向公司申請,由公司代辦,辦理勞保保費,健保保費減免。 勞保費跟健保費都可減免。重度殘障全免,中度減半,輕度免四份之一。
  3. 教育費用學雜費減免:需要辦理。
    到市政府社教育局申請表格,到就讀學校辦理。重度:學雜費全免。中度免七成,輕度免四成。 殘障者本身就學和殘障者子女就學都可減免。
  4. 輪椅,氣墊床等輔助器材之補助:有時效,要辦理。
    到醫院掛號,請醫師開立診斷書,註明病情需要。向廠商索取統一發票。 攜帶戶口名簿跟殘障手冊到區公所辦理補助。需在購置三個月內。幾年前買的不能申請。 可補助一半。最高五萬元。
  5. 其他各項免稅及優待辦法詳見殘障手冊。

診斷書
    注意事項:

  1. 查明住院時你的主治醫師的門診時間
    有時別的醫師因為專長不同,病情也不瞭解,不願開立診斷書。 尤其是有糾紛時,肇事者跟病人上法院時,開立診斷書的醫師可能要上法庭作證。 因此最好找當初主治的醫師門診時間掛號開立。比較不會困擾。
  2. 如非本人,應有該病人之身分證及委託書。
    因限於醫師法「病人隱私權」的保護,以前發生過「肇事者」來索取診斷書的事件, 因此要取診斷書,如非本人,家屬一定要有「委託書」或其他證明「病人同意」的文件, 否則有可能遭到拒絕。又,診斷書要填明身份證及戶籍,為了防止錯誤,醫院也要求要有身份證對照。
  3. 開立診斷書必須要掛號,可以先預約。
    掛號後,醫院把病歷調出來後才能有資料開立。 醫師沒辦法記住那麼多病人的病情,跟各項日期。
  4. 診斷書要繳費。
    診斷書費用,健保不給付,民眾需自付。甲種診斷書費用較高,可能要 600 元。
  5. 上班時間。
    診斷書必須醫院的大印(關防)。有些醫院夜晚或假日,有醫師看門診, 但是沒有行政人員上班,沒有辦法蓋醫院的大印,醫師寫完內容後,需要隔天辦理蓋印。 如果要假日或晚上索取診斷書,最好先問清楚,以免白跑一趟。

    各類診斷書:

  1. 甲種診斷書
    訴訟用。或稱驗傷。病人要告肇事者時法院上用。 一般很審慎。費用較高。一般由自己的主治醫師開立。
  2. 乙種診斷書
    一般用。像請假,和解,給警察局,勞保局,社會局等等。最常見的診斷書。 上面會註明「訴訟無效」。
  3. 保險診斷書
    民間保險公司用。上面會註明,住院跟出院日期,還有門診次數。以便保險公司參考給付。 目前常見爭議是:保險公司會把住院當天跟出院當天日數扣除。 而病人家屬偏向把那兩天也算在內。這樣住院日數會差兩天。

    又,醫師如果開立「不實診斷書」,會被吊銷執照跟判刑,不可為了申請保險而刁難醫師。

    常見的糾紛是:腦中風出血後跌倒在地。如果保的是意外險,保險公司不理賠。 一般中風是高血壓引起,雖然醫學上稱「腦血管意外」,但是算是疾病,不算意外。 所以保險公司不理賠意外險。 很多家屬會要求診斷書寫成「跌倒,頭部撞傷後引起腦出血」,以便申請意外險理賠。 醫師會拒絕。因為,保險公司的醫師,會調閱電腦斷層片,看了就曉得了。 但是怎麼知道那不是「跌倒」撞到頭,引起的腦出血呢?

    跌倒撞到頭引起的顱內出血,多在頭骨附近,或是腦的表面。 而中風的腦出血則多半在腦的深部。

  4. 兵役診斷書
    受傷碰到點召或兵役通知時用。醫院開立後,團管區還會請軍方醫院覆檢一次。
  5. 勞工傷病診斷書
    一般勞保病人,住院日數跟門診都有補助。可以跟公司索取這個表格,供醫師填寫。 有些醫院本身也有準備這個表格。出院後,等病情穩定在門診時填就可以了。
  6. 勞保殘廢診斷書
    如果病情嚴重,造成殘廢,可填寫殘廢診斷書。要跟公司(投保單位)索取這個單子。 這項診斷書可向勞保提領殘廢退保金額。但是從此喪失勞保資格。 腦中風或頭部外傷的殘廢判定,一般都等半年沒恢復才開立。 不要一發病,還在住院治療就要報殘廢,醫師會拒絕,或是註明殘廢恢復可能性不明,你還是白跑。
  7. 死亡診斷書:
    腦中風屬於疾病,醫師會開立死亡診斷書,以便辦理戶口及喪事。 (無死亡診斷書,不得辦喪事)。法律規定必須在醫院死亡才能開立死亡診斷書,但是台灣民情很多留一口氣到家死亡的。 可以跟里長要求出具證明在家死亡時間,然後再到醫院出具死亡診斷書。 如果的確是一口氣時回家,不久就死亡,很多醫院可以通融。前半個月出院,現在死亡,大概就會被拒絕了。 一般開立五份。如有人壽保險等等,可加開多份。

    頭部外傷屬於意外致死。必須調查有無刑事責任。所以醫師不得出具「死亡診斷書」。 否則一旦屍體處理後,檢察官將無從調查。

    家屬應該先查明出事地點,找到該事故的管區警察局。 (不是找戶籍所在地的警察局,而是出事當地的管區)在家跌倒跟車禍一樣,是意外。 如尚未報案,則到警察局報案。 跟警察局說明病人已經死亡,警察局會請檢察官驗屍,出具「死亡診斷書」才能辦喪事。 住院過的病人,檢察官會問起住院的檢查,家屬應該先請醫師出具一般病情診斷書, 供法醫參考。讓檢察官瞭解在醫院檢查的結果。

  8. 費用明細表
    不要找醫師開。醫師不管這個。你可以到服務台詢問,看看是那個窗口負責開立明細表。 最好繳費的收據自己要保存。有些醫院拒絕重複開立收據或明細表。

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Presented by MD. Eric Lin , Neurosurgeon of Cheng-Ching General Hospital

澄清醫院腦神經外科

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