ESCENARIO CLÍNICO 18: DECISIÓN DIAGNÓSTICA

Paciente varón de 43 años con un episodios recurrentes de dolor precordial izquierdo irradiado al brazo izquierdo.Ha estado varias veces en urgencias y en todas ellas sus ECG han sido normales.

Le hemos programado para una prueba de esfuerzo pero deseamos saber si existe alguna forma de mejorar el diagnóstico de coronariopatia mediante esta prueba.

Clínicamente le asignamos un 60% de probabilidad pre-test de tener una coronariopatia.
Trás aplicar los correspondientes filtros metodológicos,hallamos el excelente artículo :

Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with the use of right precordial leads.
Michaelide AP.
New England Journal of Medicine 1999, 340:340-345




Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with the use of right precordial leads.


Para ver traducción on-line al castellano:

Mejora en el diagnóstico de las coronariopatias mediante la prueba de esfuerzo con el uso de derivaciones precordiales derechas.
(a pesar de usar el mejor traductor de páginas Web on-line,las traducciones a veces pueden llegar a ser algo jocosas).


En dicho artículo deducimos que:
a.-Positivos verdaderos: 194 enfermos
b.-Positivos falsos: 4 enfermos
c.-Negativos falsos: 17 enfermo
d.-Negativos verdaderos: 30 enfermos

	Enfermedad
	Presente		Ausente
Resultado del test	Num.		Num.		LR
Positivo	194		4		7.82
Negativo	17		30		0.09

Sensibilidad:	92%;	CI: 89 a 95
Especificidad:	88%;	CI: 84 a 92
Prevalencia (Probabilidad Pre-test):	86 %;	CI: 82 a 90
Valor Predictivo Positivo :	98%;	CI: 96 a 100
Valor Predictivo Negativo :	64%;	CI: 58 a 70

Probabilidad Pre-test 86%			Probablidad Pre-test nuestro paciente 60%
Test Result	Likelihood Ratio	Probabilidad Post-test	Probablidad pos-test nuestro paciente
Positivo	7.82	98%	92%
Negativo	0.09	36%	12%

Como podemos observar el Cociente de Probabilidad o likelihood ratio es alto (LR=7.82)
La siguiente tabla muestra el IMPACTO DIAGNÓSTICO de un test diagnóstico según 5 niveles de su LR

Cociente de probabilidad (LR)	Impacto Diagnóstico
Muy positivo LR > 10	Confirmar SpPin
Moderadamente positivo LR > 3	Intermedio alto
Neutro LR = 1	Indeterminado
Moderadamente negativo LR < 0.3	Intermedio bajo
Extremadamente negativo LR < 0.1	Descartar SnNout

Aclaramos los conceptos de SpPin y SnNout

a.-SpPin.Cuando un test diagnóstico tiene una especifidad elevada, el resultado positivo de dicha prueba con un LR > 10 hace que el diagnóstico de la enfermedad que se investiga con dicho test sea prácticamente seguro.En realidad SpPin es una nemotecnia algo rebuscada pero útil (Sp=Specificity, P=Positive, In=dentro,seguro)

b.-SnNout.Cuando un test diagnóstico tiene una sensibilidad elevada, el resultado negativo de dicha prueba con un LR < 0.1 hace que el diagnóstico de la enfermedad que se investiga con dicho test sea prácticamente imposible.(Sn=sensibility, N=negative, out=fuera,imposible)



Esta nueva técnica de prueba de esfuerzo en la que se añade a las 6 derivaciones electrocardiográficas standards 3 derivaciones precordiales derechas , V (sub3)R, V(sub4)R y V(sub5)R, tiene un LR=7.82 por tanto es un test con un impacto diagnóstico considerable.



Ante esta evidencia tan convincente procedemos a realizarle a nuestro paciente esta nueva técnica porque la sensibilidad de este test no-invasivo es del 92% y su especificidad del 88%.

Por otra parte en nuestro paciente concreto con una probabilidad pre-test de tener una coronariopatia del 60%, la probabilidad post-test asciende al 92% .