ESCENARIO CLÍNICO 15:DECISIÓN TERAPEÚTICA

Una paciente de 53 años ingresa de urgencias a consecuencia de un angor inestable.

Se le trata con isosorbide dinitrato intravenoso pero el paciente continua sufriendo crisis de angor pectoris.

Decidimos buscar en Medline si el añadir captopril al tratamiento podría ser de alguna utilidad a este paciente y tras los correspondientes

filtros metodológicos hallamos el excelente artículo del Departamento de Cardiologia del Assaf Harofeh Medical Center:





Usefulness of losartan,captopril and furosemide in preventing nitrate tolerance and improving control of unstable angina pectoris.

Cotter G.

American Journal of Cardiology 1998,82:1024-1029






Usefulness of losartan,captopril and furosemide in preventing nitrate tolerance and improving control of unstable angina pectoris.





Para ver traducción on-line al castellano:

Utilidad del losartan,captopril y furosemida en la prevención de la tolerancia al nitrato y para mejorar el control del angor inestable.
(a pesar de usar el mejor traductor de páginas Web on-line,las traducciones a veces pueden llegar a ser algo jocosas).

Grupo I (N=15) Isosorbide dinitrato I.V.	Grupo II (N=15) Isosorbide dinitrato mas dosis creciente de captopril (dosis inicial 6.25 mg,seguida de 12.5 mg 3 veces/dia en las siguientes 24 horas,seguida de 25 mg. 3 veces/dia las siguientes 24 horas)
4 angors agudos que requirieron cateterización coronaria urgente	0 angors agudos

Complicación		CER	EER	RRR	ARR	NNT
Angors agudos		0.267	0.000	100%	0.267	4
	95% Confidence Intervals:			22% a 77%	0.043 a 0.491	3 a 24

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Por consiguiente es preciso administrar captopril a solo 4 pacientes para evitar un nuevo angor agudo que requiera una cateterización coronaria urgente (95% Intervalo de Confianza 3 a 24).






























Si analizamos los resultados con losartan:

Grupo I (N=15) Isosorbide dinitrato IV	Grupo II (N=15) Isosorbide dinitrato mas 25 mg/dia de losartan seguido de losartan 50mg/dia
4 angors agudos que requirieron cateterización coronaria urgente	1 angors agudos

Complicación		CER	EER	RRR	ARR	NNT
Angors agudos		0.267	0.067	75%	0.200	5
	95% Confidence Intervals:			-21% a 100%	-0.057 a 0.453	3 a infinito

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Por consiguiente es preciso administrar losartan a solo 5 pacientes para evitar un nuevo angor agudo que requiera una cateterización coronaria urgente.Sin embargo el límite superior del Intervalo de Confianza del Número Necesario para Tratar (NNT) es infinito es decir que se precisaria tratar un número infinito de pacientes para lograr evitar un nuevo angor.
Por otra parte los límites inferiores del Intervalo de Confianza de la Reducción del Riesgo Relativo (RRR) y de la Reducción del Riesgo Absoluto (ARR) son NEGATIVOS (-21% y -0.057 respectivamente) lo que supone que para obtener conclusiones fiables en el caso del losartan es preciso aumentar el tamaño de la muestra, es decir estudiar a un número superior de pacientes.

Para una completa explicación de estos conceptos:

Conceptos básicos para la práctica clínica de la MBE



Si analizamos los resultados obtenidos al combinar un tratamiento de captopril con furosemida:

Grupo I (N=15) Isosorbide dinitrato IV	Grupo II (N=15) Isosorbide dinitrato mas captopril (mismas dosis que las mencionadas anteriormente) mas 40 mg furosemida
4 angors agudos que requirieron cateterización coronaria urgente	1 angors agudos

Complicación		CER	EER	RRR	ARR	NNT
Angors agudos		0.267	0.067	75%	0.200	5
	95% Confidence Intervals:			-21% a 100%	-0.057 a 0.453	3 a infinito

Para una completa explicación de estos valores ver Curso on-line de Medicina Basada en la Evidencia en:

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Los resultados son análogos a los obtenidos con el losartan.

Por consiguiente ante la evidencia hallada procederemos a tratar a nuestra paciente con isosorbide dinitrato IV mas una dosis inicial de 6.25 mg de captopril seguido de 12.5 mg de captopril 3 veces al dia en las siguientes 24 horas y seguido de 25 mg de captopril 3 veces al dias en las siguientes 24 horas.