ESCENARIO CLÍNICO 6:DECISIÓN TERAPEÚTICA

Un paciente varón de 48 años ingresa con una hernia inguinal izquierda.



Deseamos saber si la herniorrafia laparoccópica tiene mas o menos recidivas que la herniorrafia anterior convencional.

Trás los correspondientes filtros metodológicos hallamos en Medline:

Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair

Liem MS

New England Journal of Medicine 1997, 336 (22):1541-1547





Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair










Para ver traducción on-line al castellano:

Comparación de la herniorrafia anterior convencional con la herniorrafia laparoscópica en el tratamiento de la hernias inguinales
(a pesar de usar el mejor traductor de páginas Web on-line,las traducciones a veces pueden llegar a ser algo jocosas).

Grupo I (N=507) Herniorrafia anterior convencional	Grupo II (N=487) Herniorrafia laparoscópica
31 recidivas	17 recidivas

Complicación		CER	EER	RRR	ARR	NNT
Hernia recidivada		0.061	0.035	43%	0.026	39
	95% Confidence Intervals:			-1% a 86%	0.000 a 0.052	20 a infinito

Por consiguiente segun este artículo es preciso operar por via laparoscópica 39 hernias para evitar una recidiva.

Sin embargo obsérvese:

1.-El límite superior del Intervalo de Confianza del NNT es infinito.Es decir las 39 hernias estarian comprendidas entre un límite inferior de 20 y un límite superior de infinito

2.-El límite inferior del Intervalo de Confianza del RRR es NEGATIVO (-1%)

Cuando explicamos el Intervalo de Confianza Conceptos básicos para la práctica de la MBE dijimos que cuando el intervalo de confianza del RRR es negativo y dicho intervalo es muy amplio se deberia aumentar el tamaño de la muestra.

Por ejemplo:

Analizamos en 100 pacientes el RRR de un medicamento que disminuye el número de muertes en un 25%, con un IC de -38% a 59%.Ello quiere decir que según el límite inferior del IC (-38%) dicho medicamento NO tendria ningún beneficio sino que incluso seria nocivo porque la probabilidad de fallecer de los pacientes del grupo experimental (que toman ese medicamento) seria un 38% MAYOR que los del grupo control (placebo).

Al mismo tiempo tomando el límite superior del IC resultaria que efectivamente el medicamento seria útil porque los pacientes del grupo experimental tendrian una probabilidad de fallecer de un 59% MENOR que los del grupo control.

Es decir estamos ante un IC demasiado amplio con su límite inferior negativo. Figura1.



En estas circunstancias contradictorias es preciso ampliar el número de la muestra porque cuanto mayor es este número mas estrecho es el IC.

Efectivamente si en lugar de analizar 100 enfermos estudiamos 1000 pacientes resultará que el RRR de ese medicamento es del 25% pero su IC está comprendido entre el 9% y el 41%.

Por consiguiente no nos parecen convincentes los resultados del artículo del New Englad Journal of Medicine y consideramos que es necesario realizar un mayor número de hernias laparoscópicas (aumentar el número de la muestra) y compararlas con el "gold standard" del tratamiento de la hernia inguinal que sigue siendo la técnica de Lichtenstein a pesar de que existen diferencias estadisticamente significativas entre los 2 grupos analizados a favor de la herniorrafia laparoscópica (p < 0.05).

Pero esto no basta para aceptar que dicha técnica sea la mejor.

La Medicina Basada en la Evidencia va más allá del valor de la p.

Tal como hemos podido observar en este caso el NNT es de 39 pero el IC está compredido entre 20 e infinito y por otra parte el límite inferior del IC del RRR es negativo, ("no cruza el cero")

Ante la falta de evidencia decidimos realizar una herniorrafia lapacoscópica en nuestro paciente según la técnica de Lichtenstein que continua siendo el "gold standard" para el tratameinto de la hernia inguinal.