ESCENARIO CLÍNICO 2: DECISIÓN DIAGNÓSTICA

Un paciente varón de 43 años acude a urgencias con un intenso dolor epigástrico, nauseas y vómitos de 18 horas de evolución.Los síntomas comenzaron después de una ingesta copiosa en una boda el dia anterior a su ingreso.
No hay historia de ulcus o de colelitisis. La exploración del abdomen muestra dolor a la palpación en epigastrio con ligera defensa voluntaria
Temperatura oral y rectal normal
Hemograma ligera leucocitosis sin desviación a la izquierda.
Establecemos el diagnóstico más probable de Pancreatitis aguda y decidimos pedirle una lipasa sérica porque recordamos haber leido que después de 12 horas de aparición de los síntomas la lipasa es un test mejor que la amilasa.


Según la clínica le adjudicamos una Probablidad Pre-test (antes de hacer la lipasa) de tener una Pancreatitis de un 30%.
Mientras esperamos el resultado de la lipasa decidimos buscar en Medline la sensibilidad y especificidad de la lipasa en el diagnóstico de la Pancreatitis aguda
Trás aplicar los correspondientes filtros metodológicos,hallamos el excelente artículo de la Universidad alemana de Leipzig:

A comparison of lipase and amylase in the diagnosis of acute pancreatitis in patients with abdominal pain.
Keim V.
Pancreas 1998, 16:45-49


A comparison of lipase and amylase in the diagnosis of acute pancreatitis in patients with abdominal pain


Para ver traducción on-line al castellano:

Comparación de la lipasa y amilasa en el diagnóstico de la pancreatitis aguda en pacientes con dolor abdominal.
(a pesar de usar el mejor traductor de páginas Web on-line,las traducciones a veces pueden llegar a ser algo jocosas).


En dicho artículo deducimos que:
a.-Positivos verdaderos: 31 enfermos
b.-Positivos falsos: 11 enfermos
c.-Negativos falsos: 1 enfermo
d.-Negativos verdaderos: 210 enfermos

	Enfermedad
	Presente		Ausente
Resultado del test	Num.		Num.		LR
Positivo	31		11		19.46
Negativo	1		210		0.03

Sensibilidad:	97%;	CI: 95to99
Especificidad:	95%;	CI: 92to98
Prevalencia (Probabilidad Pre-test):	13%;	CI: 9to17
Valor Predictivo Positivo :	74%;	CI: 68to79
Valor Predictivo Negativo :	100%;	CI: 99to100

Probabilidad Pre-test 13%			Probablidad Pre-test nuestro paciente 30%
Test Result	Likelihood Ratio	Probabilidad Post-test	Probablidad pos-test nuestro paciente
Positivo	19.46	74%	89%
Negativo	0.03	0%	1%

Para una completa explicación de estos valores ver Curso on-line de Medicina Basada en la Evidencia en:

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Como podemos observar el Cociente de Probabilidad o likelihood ratio es muy alto (LR=19.46)
La siguiente tabla muestra el IMPACTO DIAGNÓSTICO de un test diagnóstico según 5 niveles de su LR

Cociente de probabilidad (LR)	Impacto Diagnóstico
Muy positivo LR > 10	Confirmar SpPin
Moderadamente positivo LR > 3	Intermedio alto
Neutro LR = 1	Indeterminado
Moderadamente negativo LR < 0.3	Intermedio bajo
Extremadamente negativo LR < 0.1	Descartar SnNout

Aclaramos los conceptos de SpPin y SnNout

a.-SpPin.Cuando un test diagnóstico tiene una especifidad elevada, el resultado positivo de dicha prueba con un LR > 10 hace que el diagnóstico de la enfermedad que se investiga con dicho test sea prácticamente seguro.En realidad SpPin es una nemotecnia algo rebuscada pero útil (Sp=Specificity, P=Positive, In=dentro,seguro)

b.-SnNout.Cuando un test diagnóstico tiene una sensibilidad elevada, el resultado negativo de dicha prueba con un LR < 0.1 hace que el diagnóstico de la enfermedad que se investiga con dicho test sea prácticamente imposible.(Sn=sensibility, N=negative, out=fuera,imposible)

El test de la lipasa tiene un LR=19.40 por tanto es un test con un gran impacto diagnóstico, es decir si el laboratorio nos dá una lipasa alta podemos considerar como prácticamente seguro el diagnóstico de pancreatitis.Por otra parte la sensibilidad y especifidad son tambíen considerables (97% y 95% respectivamente) y el Valor Predictivo negativo es del 100% es decir si el test es negativo podemos prácticamente afirmar que no existe pancreatitis.

Supongamosque el laboratorio nos informa que efectivamente nuestro paciente tiene una lipasa elevada.Con una Probablidad pre-test de un 30% que le habiamos adjudicado a nuestro paciente ,la probabilidad post-test de que el enfermo tenga una pancreatitis aguda es del 89% por lo estará plenamente justificado su ingreso,la inserción de una sonda nasogátrica para aspiración interminente,la administración de líquidos intravenosos y analgésicos...etc.

Sin embargo si el laboratorio nos dice que la lipasa es normal, con una Probablidad pre-test del 30%, la probablidad post-test de que nuestro paciente tenga una pancreatitis es de solo un 1%, por lo que seria absurdo someter al paciente al tormento de una aspiración nasogástrica (cualquiera con experiencia hospitalaria recuerda la cara de satisfación de un paciente cuando se le retira la sonda nasogástrica).

Como podemos observar hemos tomado la decisión más razonable en un sentido u otro ,avaluando la mejor evidencia disponible en la literatura y además archivando este análisis nos servirá en la toma de decisiones de pacientes similares que podamos atender en el futuro.