ESCENARIO CLÍNICO 1:DECISIÓN TERAPEÚTICA

Un paciente varón de 73 años ingresa en Urgencias inconsciente, después de un accidente de tráfico, con fracturas de 3ª,4ª,5ª y 6ª costillas derechas y fractura diafisaria de femur izquierdo.














Fumador de 30 cigarrillos diarios desde la adolescencia.

Antecedentes de EPOC y de 2 hemorragias digestivas por AINES.












El paciente presenta dísnea intensa y cianosis.

Gasometria :acidosis respiratoria

Radiografia de tórax: hemotórax derecho y contusión pulmonar








El paciente es intubado iniciándose la ventilación mecánica.



Sabemos que los pacientes críticamente enfermos que requiren ventilación mecánica tienen un alto riesgo de hemorragias digestivas por úlceras de estrés.

Habiamos leido el artículo:

Stress ulcer prophylasis in critically ill patients: resolving discordant meta-analysis.

JAMA 1996, 275:308-314

Dra Deborah Cook,Universidad McMaster,Hamilton,Ontario,Canadá.

Dicho artículo sugeria que a pesar de previos informes a favor del sucralfato ,en realidad no parecian existir diferencias estadisticamente significativas entre la ranitidina y el sucralfato en la profilaxis de la hemorragia gastrointestinal en pacientes con ventilación mecánica.

Sin embargo y teniendo en cuenta esta situación algo confusa decidimos buscar en Medline alguna posible actualización sobre este tema y tras aplicar los correspondientes filtros metodológicos, hallamos el excelente artículo de la misma autora:

A comparison of sucralfato and ranitidine fort the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation

New England Journal of medicine 1998, 338:791-797

Dra Deborah Cook,Universidad McMaster,Hamilton,Ontario,Canadá.




A comparison of sucralfato and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation


Para ver traducción on-line al castellano:

Comparación de sucralfato y ranitidina en la prevención de las hemorragias gastroduodenales en pacientes con ventilación mecánica.
(a pesar de usar el mejor traductor de páginas Web on-line,las traducciones a veces pueden llegar a ser algo jocosas).

Grupo I (N=604) Sucralfato suspensión a través de la sonda nasogástrica 1 gr/6 hrs + placebo intravenoso	Grupo II (N=596) Ranitidina 50 mg/8 hrs + placebo oral a través de la sonda nasogástrica)
23 hemorragias gastrointestinales	10 hemorragias gastrointestinales

Complicación		CER	EER	RRR	ARR	NNT
Hemorragia gastroduodenal		0.038	0.017	55%	0.021	48
	95% Confidence Intervals:			7% to 100%	0.003 to 0.039	26 to 392

Para una completa explicación de estos valores ver Curso on-line de Medicina Basada en la Evidencia en:

CURSO ON-LINE MBE (Estando conectado a Internet)



Por consiguiente es preciso administrar Ranitidina a 48 pacientes para evitar una hemorragia gastroduodenal por ulcus de estrés.


Nuestro paciente tiene 73 años y ha tenido 2 episodios de hemorragia digestiva previa.

Le asignamos un riesgo clínico de padecer una hemorragia digestiva 3 veces superior a los pacientes investigados.

Introduciendo f=3 en la correspondiente casilla del CATMAKER :

Complicación	f	NNT
Hemoragia gastroduodenal	3	16

Es decir en el caso de un grupo de enfermos similares a nuestro paciente (riesgo 3 veces superior a los pacientes investigados) solo tendriamos que tratar 16 enfermos para evitar una hemorragia gastroduodenal.

Ante esta evidencia decidimos tratar profilácticamente a nuestro paciente con Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas, con el convencimiento de que de esta forma le estamos administrando el mejor tratamiento disponible en este momento para la prevención de las hemorragias gastroduodenales por ulcus de estrés.


Supongamos que por el contrario nuestro enfermo tiene 16 años y nunca ha tenido alteraciones digestivas y le asignamos clínicamente un riesgo de 0.5.

Introduciendo f=0.5 en la correspondiente casilla del CATMAKER :

Complicación	f	NNT
Hemoragia gastroduodenal	0.5	96

Es decir necesitariamos tratar a 96 enfermos para evitar una hemorragia digestiva

Evidentemente este razonamiento en este caso no es mas que un academicismo por 2 razones:

1.-estamos intentando evitar algo tan grave como es una hemorragia digestiva en un paciente crítico y si la medicación ha demostrado su eficacia (NNT y IC adecuados) la vamos a emplear en todos los enfermos.

2.-la ranitidina no tiene efectos secundarios serios

Sin embargo hay otras situaciones en las que debemos tomar en consideración el beneficio que se pretender obtener con la medicación administrada y los efectos secundarios de ésta. Por ejemplo antes de iniciar una anticoagulación en un paciente con riesgo de tromboembolismo debemos valorar:

1.-por un lado el riesgo que dicho paciente tenga a sufrir un proceso tromboembólico es decir si tiene un riesgo alto de 3 o bajo de 0.5

2.-por otro lado los efectos secundarios derivados del empleo de los anticoagulantes que al contrario de lo que sucede con la ranitidina suelen ser serios (hemorragias) y procederemos a usar los anticoagulantes en función de la valoración beneficio que se pretende obtener/riesgo derivado de los efectos secundarios.