ESCENARIO CLÍNICO 8:DECISIÓN QUIRÚRGICA

Paciente de 32 años que ingresa con rectorragias secundarias a una colitis ulcerosa.Ha sido tratada con corticoides durante 7 años .Fracaso del tratamiento médico en los últimos 4 meses con 3 episodios de rectorragias que precisaron hospitalización y transfusiones.

Decidimos realizarle una coloproctectomia.















El tratamiento "gold standard" de la colitis ulcerosa crónica que no responde al tratamiento conservador es la coloproctectomia con construcción de un reservorio ileal y anastomosis del canal anal a dicho reservorio.

Deseamos saber el nivel óptimo de la protectomia es decir a que nivel debemos dividir el recto.

Tras los correspondientes filtros metodológicos hallamos en Medline el artículo del Departamento de Cirugia de la Universidad de Birmingham:

Randomized trial to determine the optimum level of pouch-anal anastomosis in stapled restorative proctocolectomy

Deen KI.

Diseases of Colon and Rectum 1995, 38(2):133-138




Randomized trial to determine the optimum level of pouch-anal anastomosis in stapled restorative proctocolectomy


Para ver traducción on-line al castellano:

Estudio randomizado para determinar el nivel óptimo de la anastomosis reservorio-anal en la coloproctectomia.
(a pesar de usar el mejor traductor de páginas Web on-line,las traducciones a veces pueden llegar a ser algo jocosas).

Grupo I (N=21) Anastomosis baja (nivel proctectomia linea dentada)	Grupo II (N=26) Anastomosis alta (nivel proctectomia borde superior columnas anales)
6 incontinencias anales	2 incontinencias anales

Complicación		CER	EER	RRR	ARR	NNH
Incontinencia anal		0.286	0.077	73%	0.209	5
	95% Confidence Intervals:			-3% a 100%	-0.010 a 0.428	3 a infinito

Por consiguiente segun este artículo las anastomosis altas dan mejores resultados (menos incontinencias anales).

Sin embargo obsérvese:

1.-El límite superior del Intervalo de Confianza del NNT es infinito.Es decir las 5 anastomis del NNT estarian comprendidas entre un límite inferior de 3 y un límite superior de infinito

2.-El límite inferior del Intervalo de Confianza del RRR es NEGATIVO (-3%) asi como el del ARR (-0.010%)

Cuando explicamos el Intervalo de Confianza Conceptos básicos para la práctica de la MBE dijimos que cuando el intervalo de confianza del RRR es negativo y dicho intervalo es muy amplio se deberia aumentar el tamaño de la muestra.

Por ejemplo:

Analizamos en 100 pacientes el RRR de un medicamento que disminuye el número de muertes en un 25%, con un IC de -38% a 59%.Ello quiere decir que según el límite inferior del IC (-38%) dicho medicamento NO tendria ningún beneficio sino que incluso seria nocivo porque la probabilidad de fallecer de los pacientes del grupo experimental (que toman ese medicamento) seria un 38% MAYOR que los del grupo control (placebo).

Al mismo tiempo tomando el límite superior del IC resultaria que efectivamente el medicamento seria útil porque los pacientes del grupo experimental tendrian una probabilidad de fallecer de un 59% MENOR que los del grupo control.

Es decir estamos ante un IC demasiado amplio con su límite inferior negativo. Figura1.



En estas circunstancias contradictorias es preciso ampliar el número de la muestra porque cuanto mayor es este número mas estrecho es el IC.

Efectivamente si en lugar de analizar 100 enfermos estudiamos 1000 pacientes resultará que el RRR de ese medicamento es del 25% pero su IC está comprendido entre el 9% y el 41%.

Por consiguiente no nos parecen convincentes los resultados del artículo publicado en Diseases of Colon and Rectum y consideramos que es necesario realizar un mayor número de anastomosis reservorio-anales a distintos niveles para determianr cual es el nivel óptimo de la protectomia (aumentar el número de la muestra) a pesar de que existen diferencias estadisticamente significativas entre los 2 grupos analizados a favor de las anastomosis altas (p < 0.05).

Pero esto no basta para aceptar que dicha técnica sea la mejor.

La Medicina Basada en la Evidencia va más allá del valor de la p.

Tal como hemos podido observar en este caso el NNT es de 5 pero el IC está compredido entre 3 e infinito y por otra parte el límite inferior del IC del RRR es negativo, ("no cruza el cero")

Ante la falta de evidencia decidimos realizar una anastomosis alta pero sin el convencimiento de que esta sea la mejor técnica para nuestro paciente.



La descripción completa de la técnica de la coloproctectomia con construcción de reservorio ileal y anastomosis reservorio-anal puede verse:

Coloprotectomia