El Significado de la palabra muerte.
La Muerte se define como “el cese permanente de todas las funciones vitales”.
La definición hoy más aceptada en Medicina es el "Cese permanente
de la función del organismo como un todo", teniendo en cuenta que
el encéfalo como un todo es el responsable de la función del
organismo como un todo (41). Esta definición implica que el mantenimiento
por medios artificiales de la función cardiovascular y ventilatoria
se reduce al funcionamiento de "subsistemas" independientes y que la función
del organismo "como un todo" se ha perdido, por lo que la “muerte encefálica”
es equivalente a muerte.
El Criterio de muerte.
¿En que momento se ha establecido una condición suficiente
y necesaria para el diagnóstico de muerte?
Existen entonces dos criterios válidos para llegar al diagnóstico
de muerte, los cuales son:
Diagnóstico de Muerte por el Criterio Cardiopulmonar: La comprobación
del cese irreversible de la función cardiopulmonar, es decir, la pérdida
de los signos vitales en forma permanente.
Diagnóstico de Muerte por el Criterio Encefálico: La comprobación
del cese irreversible de la función del Encéfalo como un TODO
(No necesariamente de todas las neuronas) aún en presencia de un funcionamiento
cardiovascular y ventilatorio artificial.
Es importante recalcar que no existen dos clases de muerte ni dos formas
diferentes de morir, sino simplemente dos formas de llegar al diagnóstico
clínico de muerte (por el criterio cardiopulmonar o clásico
y por el criterio encefálico). Esto es solo una consecuencia del avance
de la tecnología moderna en los medios de soporte cardiopulmonar.
De aquí se desprende que la necesidad de realizar un diagnóstico
de muerte por el criterio encefálico solo se presenta en unidades
de cuidado intensivo, en paciente ventilatoria y hemodinámicamente
“estables”, gracias al soporte cardiovascular y ventilatorio artificial.
El Estatuto de Muerte
El siguiente ESTATUTO DE MUERTE fue propuesto por la Comisión del
Presidente en Washington en 1981 (41,55) para conciliar mejor con los criterios
de muerte propuestos. Lo cito aquí por considerarlo de utilidad en
la reflexión hasta aquí realizada.
"Un individuo quien ha sostenido un cese irreversible de todas las funciones
del Encéfalo, incluyendo el tallo cerebral, está muerto. En
ausencia de soporte cardiopulmonar la muerte debe ser determinada por la
ausencia prolongada de signos vitales (Diagnóstico de Muerte por el
Criterio Cardiopulmonar: pérdida de la función espontánea
cardiaca y pulmonar). En la presencia de medios artificiales de soporte cardiopulmonar,
la muerte debe ser determinada por pruebas de Función Encefálica
(Diagnóstico de Muerte por el Criterio Encefálico: cese irreversible
de la función del Encéfalo como un TODO). En ambas circunstancias
la determinación de muerte debe ser realizada de acuerdo a las normas
médicas aceptadas."
Las Pruebas de muerte y el Diagnóstico de Muerte
Las pruebas de muerte se refieren a la tarea médica de establecer
que uno de los criterios de muerte ha sido satisfecho, es decir, que se
ha llegado al Diagnóstico de Muerte.
De aquí que este diagnóstico se puede realizar de dos maneras:
Diagnóstico de Muerte por el Criterio Cardiopulmonar: Para establecer
el Diagnóstico de muerte según este criterio es necesario
simplemente documentar el cese de la función cardiopulmonar en forma
irreversible, teniendo en cuenta que irreversible implica falta de respuesta
a la terapia (reanimación básica y avanzada) o a cualquier
medio de soporte disponible.
Diagnóstico de Muerte por el Criterio Encefálico: Para
establecer el Diagnóstico de muerte según este criterio
es necesario cumplir el Protocolo Diagnóstico de Muerte por el
Criterio Encefálico, el cual se trata a continuación.
Existen numerosas revisiones que han aportado para la configuración
de este protocolo en el mundo (10,13,15,27,29,30,33,38,80,82,84,87), y,
aunque existen algunas diferencias entre los protocolos utilizados en los
distintos países (57,78,79,81), y aún diversas controversias
acerca del tema, publicadas en varios artículos, (8,11,16,51,53,64,65,66,67,73,75,89),
el protocolo diagnóstico a continuación se usa en la mayoría
de los países del mundo con muy pocas modificaciones.
Es claro que solo se considera este protocolo diagnóstico si se
presenta un paciente hemodinámica y ventilatoriamente estable en
UCI, soportado al menos con ventilación artificial, en el cual se
sospecha que no existe ningún tipo de actividad cerebral. Antes
de iniciar el protocolo es pues, necesario cumplir los siguientes prerequisitos:
Evidencia clínica e imagenológica de una causa establecida
y suficiente.
Se debe disponer de mínimo una imagen cerebral (por lo menos una
escanografía simple de cráneo) que evidencie en forma clara
y sin lugar a dudas la causa de la supuesta muerte encefálica (edema
cerebral severo, hernis transtentorial, hemorragia masiva, etc). Los pacientes
con imagen normal deben ser investigados en forma exhaustiva acerca de
la causa del daño cerebral (punción lumbar, imágenes
funcionales, EEG, angiografía, etc).
Posibilidad de recuperación excluida.
La observación cuidadosa, el tiempo de observación, el
conocimiento claro y completo de la historia clínica y de la causa
del daño cerebral, la exclusión de factores que puedan traer
confusión, las imágenes diagnósticas, son algunos
elementos que nos ayudarán a concluir que ya no es posible una
recuperación.
Exclusión de condiciones neurológicas o médicas
asociadas que puedan confundir la evaluación clínica, entre
otras, alteraciones electrolítica, metabólica o endocrina
severa, intoxicación o efecto de drogas neurodepresoras (sobre
todo sedantes, anestésicos, barbitúricos o relajantes (46)),
hipotermia (la temperatura corporal menor de 32° C puede imitar un
cuadro clínico parecido a muerte encefálica y ser completamente
reversible), menores de 5 años (42,71) o hipotensión severa
(TAS < 90mmhg).
Una vez verificado los anteriores prerequisitos debe demostrarse el cese
de la función Cortical y Troncular en forma irreversible para lo
cual es necesario documentar los siguientes tres cardinales hallazgos clínicos
(no está de más recalcar que estos deben establecerse en
ausencia de todo efecto de medicación neurodepresora, sedante o
relajante, en un paciente mas o menos “estable” hemodinámicamente,
sin alteraciones severas de la oxigenación, ni alteraciones metabólicas
o hidroelectrolíticas severas, sin hipotermia severa y sin una condición
neurológica que impida esta adecuada evaluación como sindrome
severo de Guillain Barre o Miller-Fisher, sindrome de enclaustramiento,
estado vegetativo, etc):
I. La presencia de Coma Profundo
Ausencia de respuesta, ya sea consciente o refleja, a estímulos
externos de cualquier tipo, teniendo en cuenta que los reflejos espinales,
viscerosomáticos y visceroviscerales no necesariamente deben estar
ausentes. Estos reflejos y algunos movimientos también reflejos
(espinales) se han descrito en pacientes con muerte encefálica y
pueden presentarse sin que esto excluya el diagnóstico (40,61,69,74).
II. La pérdida de todos los reflejos del Tallo Cerebral
Mesencéfalo: Pupilar
Falta de respuesta a la luz y pupilas con posición en línea
media con tamaño de 4 a 9 mm. La decorticación también
debe estar ausente. Esta se considera un reflejo multisinaptico complejo
de integración supramesencefálica.
Mesencéfalo y Puente: Oculocefálicos y oculovestibulares
Oculocefálicos: Falta de respuesta al movimiento de la cabeza
(debe haberse descartado por supuesto fractura o inestabilidad cervical).
Oculovestibulares: Falta de respuesta (ojos fijos en la linea media)
a la irrigación de cada oído con 50 cc de agua fría
hasta por 2 minutos después y con un intervalo mínimo de
10 minutos entre lado y lado (debe realizarce previamente una otoscopia
para descartar perforación timpánica). Esta prueba ha sido
muy bien descrita desde 1979 (31).
Otros reflejos Pontinos
Ausencia de reflejos corneano, mandibular, de chupeteo, mentoniano y
de trompa. La descerebración también debe estar ausente.
Esta se considera también un reflejo multisinaptico complejo de
integración pontomesencefálica. Se han descrito, sin embargo,
unos movimientos similares a la descerebración que son de origen
espinal y que no invalidan el diagnóstico de muete encefálica
(40,61,69,74).
Bulbares
Ausencia de reflejos nauseoso y carinal.
El primero no es posible evaluarlo en un paciente intubado y el segundo
se debe explorar mediante la respuesta a la succión traqueal con
una cánula en la carina (82). La sola maniobra de empujar y halar
el tubo orotraqueal no es suficiente.
Ausencia del reflejo vasopresor y respiratorio.
El reflejo vasopresor se evalúa observando la poca variabilidad
de la frecuencia cardiaca y la necesidad de utilizar vasoconstrictores
periféricos para mantener la TA. Puede ser mejor evaluado con la
inyección intravenosa de 2 mg de atropina, después de la
cual la frecuencia cardiaca no debe aumentar en más del 10% del
valor basal. En sujetos con bulbo viable la frecuencia cardiaca aumenta
en más de un 30% del valor basal. El reflejo respiratorio debe evaluarse
mediante la prueba o “test” de apnea, teniendo en cuenta que esta no es
aplicable en retenedores crónicos de CO2. Se ha demostrado ampliamente
que la sola desconexión del ventilador o la colocación del
mismo en CPAP no son maniobras confiables para evaluar la apnea (36,39,59,62,82,84).
III. Prueba de hiperoxigenación apneica (“Test” de apnea)
Son muchas las revisiones que han contribuído a determinar la
mejor forma de realizar esta prueba (26,34,36,39,56,59,62,82,83,84). Es
común, sin embargo, que esta prueba sea abandonada frecuentemente
en la realización del protocolo diagnóstico (generalmente
debido a hipotensión, hipoxia o acidemia) y que también frecuentemnte
se realice en forma errónea. En mi experiencia he encontrado que
la gran mayoría de las veces logra llevarse a cabo satisfactoriamente
si se siguen estrictamente los siguientes pasos. He realizado también
algunas contribuciones personales a estos pasos, que he encontrado de
gran utilidad.
Deben realizarce siempre dos pruebas con un intervalo mínimo de
seis horas. En Colombia, de acuerdo a nuestro Decreto 1172 de 1989, no
es necesario realizar la segunda prueba si se dispone de un paraclínico
confirmatorio: “Cuando exista donación previa y con posterioridad
al primer diagnóstico se demuestre la ausencia de flujo sanguíneo
en el encéfalo, mediante angiografía o por cualquier otro
procedimiento calificado por el Ministerio de Salud como definitivo para
comprobarla, no será necesario tener en cuenta el lapso de seis
(6) horas...” (19).
En la segunda prueba debe repetirse una evaluación neurológica
completa. Debe tenerse en cuenta que el resultado de éstas pruebas
puede ser Fallido, Positivo o Negativo.
Prerequisitos de la Prueba de Apnea:
Temperatura corporal mayor de 36.5°C (Se requiere una temperatura
mayor que la necesaria para la evaluación general de muerte encefálica
(32°C)).
Tensión arterial sistólica mayor de 90 mmhg y estable (La
inestabilidad hemodinámica debe corregirse antes).
Euvolemia. Debe comprobarse la normovolemia preferiblemente con la medición
de la presión venosa central o la presión en cuña.
La hipovolemia desencadena hipotensión durante la prueba.
Normocapnia y normoxemia: Deben realizarce gases arteriales previos a
la prueba de apnea y después de haber corregido los valores alterados
antes de iniciar la prueba.
La PO2 debe ser igual o mayor de 200 mmhg y la PCO2 de 40 mmhg o mayor.
Esto puede lograrse con una hipoventilación con hiperoxigenación
(disminuir la frecuencia del ventilador y el volumen corriente, aumentar
la FiO2 al 100% y si es posible aumentar en 2 cm la PEEP durante unos 15
a 20 minutos antes de iniciar la prueba).
PH entre 7.3 y 7.4. La acidemia y la alcalemia deben corrgirse antes.
HCO3 mayor de 18. Valores menores pueden causar severa acidosis repiratoria
durante la prueba, lo que generalmente desencadena hipotension y arritmia.
Es conveniente corregir la acidosis metabólica con la aplicación
de bicarbonato de sodio IV antes de iniciar la prueba.
En caso de circunstancias asociadas como intoxicación, sedación
ó relajación debe esperarse un mínimo de 24 horas
(ó más si la droga o tóxico es de larga vida media
como fenobarbital) y tomar niveles séricos si es necesario.
La prueba de apnea no es aplicable en enfermedades pulmonares con retención
crónica de CO2 (EPOC). Esta prueba nunca debe producir daño.
Objetivo de la prueba de apnea:
Debe aumentarse la PCO2 a por lo menos 60 mmhg, sin disminuir el PH por
debajo de 7.1 ni disminuir la PO2 por debajo de 60 mmhg o la saturación
capilar de oxígeno por debajo de 90%. No debe presentarse arritmia
o hipotensión importante. En caso de que se presente alguna de estas
complicaciones la prueba debe suspenderse aunque no se halla alcanzado
el nivel de 60 mmhg de PCO2, y la prueba se considera fallida.
Realización de la prueba:
Tomar gases arteriales previos para verificar si el PH, el PO2 y el PCO2
están en los niveles adecuados para iniciar la prueba.
Conectar un oxímetro de pulso y desconectar el ventilador colocando
una cánula cercana a la carina con oxígeno al 100% entre
6 y 8 litros por minuto. El diámetro externo de la cánula
debe ser máximo la mitad del diámetro interno del tubo orotraqueal
para evitar que produzca presión positiva intratoráccica.
Vigilar estrechamente el monitor de EKG y tomar la TA cada minuto durante
la prueba.
Vigilar estrechamente movimientos abdominales o de tórax, para
lo cual debe mantenerse completamente descubierto al paciente. Ante cualquier
movimiento de tipo respiratorio la prueba se detiene restituyéndose
el ventilador a parámetros normales y se considera NEGATIVA para
muerte encefálica.
Teniendo en cuenta que por cada minuto en apnea el PCO2 aumenta aproximadamente
en 2.5 mmhg, se puede calcular el tiempo que se tardaría en aumentar
el PCO2 a 60 mmhg mediante esta sencilla fórmula:
Tiempo en alcanzar 60 mmhg de PCO2(min) = (60 - PCO2actual) /2.5
Esperar entonces este tiempo y tomar gases arteriales y luego repetirlos
a los dos minutos si es necesario, hasta obtener una PCO2 mayor de 60 mmhg
(generalmente utilizando el tiempo calculado mediante esta fórmula,
se obtiene un PCO2 cercano a 60 mmhg o algo mayor). Tener en cuenta que
la prueba debe abortarse si se observa PO2 menor de 60, PH menor de 7.1
o si se presenta arritmia, hipotensión o desaturación, en
cuyo caso se considera FALLIDA.
Si se logra alcanzar una PCO2 de 60 mmhg o mayor, sin que se observe
ningún movimiento de tórax o abdomen la prueba se considera
POSITIVA para muerte encefálica y soporta el diagnóstico
de la misma.
Es indispensable que las evaluaciones clínicas (incluidas las
pruebas de apnea) sean dos como mínimo y estén separadas
por un intervalo de por lo menos seis horas. Las evaluaciones deben ser
efectuadas por dos especialistas diferentes (uno de ellos debe ser Neurólogo
o Neurocirujano y el otro preferiblemente el intensivista), que no tengan
relación con el equipo de trasplantes en el caso de que el paciente
sea donante de órganos.
Una vez se ha hecho el diagnóstico de muerte encefálica
el paciente es considerado legalmente un cadáver (Decreto 1546 de
1998) y se debe proceder como tal, incluso realizar resumen de egreso (epicrisis)
y expedirse certificado de defunción si no requiere autopsia medico-legal
(20). En caso de ser un donante de órganos, es lícito mantener
estos aún en el cadáver por medios artificiales (soporte
cardiopulmonar artificial) hasta que sean removidos por el equipo de trasplantes.
Respecto a esto, se han revisado las consideraciones éticas (14).
De todos modos, el tiempo de que se dispone para realizar esta remoción
es corto debido a la autolisis que pueden sufrir los tejidos en el paciente
con muerte encefálica (18,68).
Existen algunas circunstancias especiales en las que no pueden cumplirse
estrictamente los pasos anteriormente expuestos.
Menores de 5 Años
El paraclínico confirmatorio es requerido.
De 2 a 12 meses de edad el intervalo debe ser de 24 horas como mínimo.
De 7 a 60 días de edad el intervalo debe ser de 48 horas como
mínimo.
En menores de 7 días el diagnóstico de Muerte encefálica
no es aplicable (42,60,70,71).
Drogas y estados patológicos que afectan la función neuronal
En sospecha o evidencia de algunas drogas que afectan la función
neuronal, como Anticolinérgicos, Bloqueadores Neuromusculares, Ototóxicos,
Sedantes, Anticonvulsivantes, Antidepresivos Tricíclicos, etc.;
o ante la presencia de enfermedades neurológicas como síndrome
de Enclaustramiento, síndrome de Guillain Barré, síndrome
de Miller Fisher, Lesión Pontina, Estado Vegetativo Persistente,
Ceguera, etc.; es importante tener en cuenta la limitación que esta
ofreciendo la droga, tóxico o enfermedad a la evaluación
clínica y proceder de acuerdo a esto (en algunos casos el diagnóstico
clínico de Muerte encefálica no podrá llevarse a cabo).
El diagnóstico de Muerte encefálica es eminentemente clínico
pero existen algunos paraclínicos confirmatorios que ayudan a soportar
el diagnóstico. Un paraclínico se considera POSITIVO cuando
respalda el diagnóstico de muerte encefálica y NEGATIVO cuando
no (es decir, cuando el resultado es normal). En orden de importancia son:
A. Gammagrafía con Tecnecio 99 HMPAO (SPECT), considerado el praclínico
más confiable por cuanto nos dá información acerca
del metabolismo neuronal, aunque se han reportado falsos positivos (23,58,86,88).
B. Angiografía por radionúclidos y Angiografía de
4 vasos, las cuales demuestran la ausencia de flujo sanguíneo cerebral
en la muerte encefálica. Sin embargo, pueden presentarse falsos
positivos debido a que si existe flujo sanguíneo en el bulbo raquídeo
este puede no verse en este examen; y falsos negativos, ya que la presencia
de circulación intracraneana no excluye el diagnóstico de
muerte encefálica.
C. Doppler Transcraneal. Este último ha cobrado popularidad recientemente
debido a su facilidad de uso y a que es un método no invasivo. Se
ha delineado bien la técnica utilizada y los resultados en muerte
encefálica en varios artículos (22,35,50).
D. Electroencefalograma, el cual ha sido popular durante muchos años
y todavía se usa en muchos países como paraclínico
confirmatorio de primera elección pero presenta una utilidad muy
limitada, con muchos falsos negativos y falsos positivos reportados (28,32).
E. Espectroscopia por Resonancia Magnética. Costoso, poco práctico
y con bastantes falsos positivos y falsos negativos (37).
F. Tomografía por Emisión de Positrones. Excesivamente
costoso y no práctico.
G. Potenciales Evocados Auditivos, muy utilizados anteriormente, son
de poca utilidad por su baja especificidad y sensibilidad (4,25).
Es importante recalcar que ninguno de estos paraclínicos "hace"
diagnóstico de Muerte encefálica, ni son requeridos para
su diagnóstico, pero pueden ayudar al clínico a soportarlo.
La Academia Americana de Neurología recomienda practicarlos solo
en casos de falta de certeza clínica (56). El Decreto-Ley Colombiano
no exige estos paraclínicos, aunque permite que se acorte el intervalo
entre las dos evaluaciones cuando se tiene un paraclínico confirmatorio;
es de notar, sin embargo, que no hay consenso sobre esta práctica
en el ámbito internacional.
En la práctica clínica se afrontan situaciones que a menudo
resultan un poco desconcertantes y en las que el médico a veces
se siente confundido. En ocasiones solo un adecuado conocimiento del tema
y la experiencia, ayudarán a resolver las dudas en cada caso individual.
La siguientes respuestas intentan ayudar en los problemas más frecuentes.
¿En que momento debe suspenderse la terapia?
Una vez se halla comprobado el cese irreversible de la conciencia.
¿En que momento se pueden donar los órganos?
Una vez se halla completado el diagnóstico de muerte por el criterio
encefálico.
¿En que momento se pueden iniciar los servicios funerarios?
Una vez se halla confirmado la Asistolia.
¿Como debe darse la información a la familia?
“Su familiar ha fallecido”.
Hay otros cuestionamientos que todavía no tienen una respuesta
globalmente aceptada y siguen dando origen a gran controversia a nivel
mundial:
¿Como debe procederse en el caso de que se realice diagnóstico
de muerte por el criterio encefálico a una madre embarazada con
un feto vivo? ¿Es ético y lícito en este caso suspender
o mantener el soporte artificial?
¿Quién debe establecer los criterios de muerte; el médico,
las legislaturas, o cada persona por sí misma?
¿Es moral o legalmente permisible adelantar el momento de la muerte
interrumpiendo el soporte artificial?
¿Tiene la gente el derecho de solicitar que estas medidas extraordinarias
dejen de adoptarse de modo que un individuo pueda morir en paz?
¿Puede el pariente más cercano o el tutor legal actuar
en nombre de la persona que agoniza en estas circunstancias?
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ANEXO 1:
Tomado del DIARIO OFICIAL. Imprenta Nacional de Colombia. Santa Fe de
Bogotá, D. C., miércoles 7 de junio de 1989.
El Presidente de la República de Colombia, en ejercicio de las atribuciones que le confiere el Artículo 120, ordinal 39 de la Constitución Política,
DECRETA:
TITULO I
Definiciones y disposiciones generales.
CAPITULO I
Definiciones.
Artículo 1º
Denomínase trasplante el reemplazo, con fines terapéuticos,
de órganos o componentes anatómicos de una persona, por otros
iguales o asimilables, provenientes del mismo receptor, o de un donante,
vivo o muerto.
Artículo 2º
Denomínase persona a todo individuo de la especie humana cualquiera
que sea su edad, sexo, estado o condición. La existencia de las
personas principia con su nacimiento legal y termina con la muerte, la
cual para los efectos de trasplantes de órganos y componentes anatómicos,
ocurre cuando se produce la muerte cerebral y ésta ha sido diagnosticada
con arreglo a1 presente Decreto.
Artículo 3º
Denomínase componentes anatómicos a los órganos,
tejidos, células y en general todas las partes que constituyen un
organismo.
Articulo 4º
Denomínase donante a la persona que, durante su vida o después
de su muerte, bien sea por su expresa voluntad o por la de sus deudos,
se 1e extraen componentes anatómicos con el fin de utilizarlos para
trasplantes en otra persona o con objetivos terapéuticos.
La donación se presume, de conformidad con el articulo 2º
de la Ley 93 de 1988, cuando una persona durante su vida se haya abstenido
de ejercer el derecho que tiene a oponerse a que de su cuerpo se extraigan
órganos o componentes anatómicos después de su fallecimiento,
si dentro de las seis (6) horas siguientes a la ocurrencia de la muerte
cerebral o antes de la iniciación de una autopsia médico-legal,
sus deudos no acreditan su condición de tales ni expresan su oposición
en el mismo sentido.
Artículo 5º
Denomínase receptor a la persona en cuyo cuerpo se implantan componentes
anatómicos procedentes de otro organismo.
Artículo 6º
Denomínanse órganos simétricos o pares, los situados
a ambos lados del plano medio sagital del cuerpo humano y que tienen funciones
iguales.
Articulo 7º
Denomínase trasplante unipersonal o autoinjerto, el reemplazo
de componentes anatómicos de una persona, por otros provenientes
de su propio organismo.
Artículo 8º
Para los efectos de la utilización de órganos y componentes
anatómicos para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos,
denominase cadáver al cuerpo de una persona en e1 cual se ha producido
muerte cerebral, diagnosticada de conformidad con el presente Decreto.
Por lo mismo, es persona fallecida aquélla cuyo cuerpo, de acuerdo
con este Artículo, se considera cadáver.
Artículo 9º
Es muerte cerebral el fenómeno biológico que se produce
en una persona cuando en forma irreversible se presenta en ella ausencia
de las funciones del tallo encefálico, comprobada por examen clínico.
Para los efectos del diagnóstico de muerte cerebral previo a cualquier
procedimiento destinado a la utilización de órganos o componentes
anatómicos para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos,
deberá constatarse, por lo menos, la existencia de los siguientes
signos:
Ausencia de respiración espontánea
Pupilas persistentemente dilatadas
Ausencia de reflejos pupilares a la luz
Ausencia de reflejo corneano
Ausencia de reflejos óculo-vestibulares
Ausencia de reflejo faríngeo.
El diagnóstico de muerte cerebral no es procedente cuando en la
persona exista cualquiera de las siguientes condiciones:
Alteraciones tóxicas y metabólicas reversibles
Hipotermia inducida.
En todo caso deberá comprobarse que la muerte cerebral, diagnosticada
en la forma indicada en este Artículo, no tenga modificación
dentro de las seis (6) horas siguientes al primer diagnóstico.
Parágrafo. Cuando exista donación previa y con posterioridad
al primer diagnóstico se demuestre la ausencia de flujo sanguíneo
en el encéfalo, mediante angiografía o por cualquier otro
procedimiento calificado por el Ministerio de Salud como definitivo para
comprobarla, no será necesario tener en cuenta el lapso de seis
(6) horas a que se refiere el presente Artículo.
Artículo 10º
Denomínase implantación inmediata, el trasplante de órganos,
componentes anatómicos o líquidos orgánicos obtenidos
de un ser vivo, o de una persona después de su fallecimiento, sin
que previamente hayan sido destinados para su conservación y utilización
diferida por parte de un banco de órganos.
Artículo 11º
Denominase implantación diferida, el trasplante realizado con
órganos, componentes anatómicos o líquidos orgánicos,
cuando previamente hayan sido destinados a un proceso de conservación
por parte de un banco de órganos.
Artículo 12º
Denomínanse bancos de órganos, las entidades que sin ánimo
de lucro y previa licencia sanitaria de funcionamiento otorgada por el
Ministerio de Salud, se dedican a la obtención, preservación,
a1macenamiento y disposición de órganos, componentes anatómicos
y Iíquidos orgánicos, distintos de la sangre, provenientes
de cadáveres de seres humanos, salvo las excepciones señaladas
en el presente Decreto.
CAPITULO II
Disposiciones generales.
Artículo 13º
E1 diagnóstico de muerte cerebral y la comprobación posterior
sobre la persistencia de los signos de la misma señalados en e1
articulo 9º de este Decreto, deberán hacerse por dos o más
médicos no interdependientes que no formen parte del equipo de trasplantes,
uno de los cuales deberá tener la condición de especialista
en ciencias neurológicas. Las actuaciones médicas sobre
el particular serán inscritas en la historia clínica correspondiente,
indicando la fecha y hora de las mismas y dejando constancia de su resultado,
así como del diagnóstico definitivo.
Artículo 14º
Cuando la muerte cerebral haya sido diagnosticada con sujeción
a las disposiciones de1 presente Decreto, podrán realizarse procedimientos
de perfusión asistida por medios artificiales con el fin de mantener
la óptima viabilidad de los órganos que estén destinados
para trasplantes u otros usos terapéuticos. Tales métodos
de preservación podrán ser mantenidos aun durante los procedimientos
de extracción de los órganos.
Parágrafo. La viabilidad de los órganos mantenida por la
perfusión prevista en este Artículo, no desvirtúa
la condición de cadáver definida en el presente Decreto.
Artículo 15º
Los costos de las intervenciones médico-quirúrgicas destinadas
a la ablación de órganos o componentes anatómicos
de seres humanos vivos, así como los de su implantación posterior,
estarán sujetos a previo acuerdo entre médico y paciente,
de conformidad con lo preceptuado por la Ley 23 de 1981 y sus disposiciones
reglamentarias.
Artículo 16º
El Ministerio de Salud regulará y autorizará periódicamente
las tarifas para las actividades consistentes en ablación, preservación,
almacenamiento y procesamiento, cuando sea el caso, de componentes anatómicos
y líquidos orgánicos retirados de un cadáver, así
como los costos de los insumos, distintos de los componentes mismos, indispensables
para su práctica.
Los costos de las actividades médico-quirúrgicas de implantación
de componentes anatómicos retirados de cadáveres humanos
serán acordados en la forma prevista en el Artículo anterior.
Artículo 17º
Sin perjuicio de los derechos de los donantes establecidos en el presente
Decreto, prohíbese cualquier retribución o compensación
por los órganos o componentes anatómicos destinados a ser
trasplantados o para otros fines terapéuticos, docentes o de investigación.
Articulo 18º
Prohíbese la exportación de órganos o componentes
anatómicos. Unicamente por razones de grave calamidad pública
o atendiendo motivos de solidaridad humana, dejando a salvo la atención
de las necesidades nacionales, cuando quiera que se haga por intermedio
de Bancos de Organos, el Ministerio de Salud podrá autorizar su
exportación en forma ocasional, si es procedente como mecanismo
de ayuda entre naciones, y solamente cuando los componentes anatómicos
sean obtenidos de cadáveres, para fines exclusivamente terapéuticos
y siempre y cuando se proceda sin ánimo de lucro.
Artículo 19º
Para los efectos de este Decreto, cuando quiera que deba expresarse el
consentimiento, bien sea como deudo de una persona fallecida o en otra
condición, se tendrá en cuenta el siguiente orden:
E1 cónyuge no divorciado o separado de cuerpos;
Los hijos Iegítimos o naturales, mayores de edad;
Los padres legítimos o naturales;
Los hermanos legítimos o naturales, mayores de edad;
Los abuelos y nietos;
Los parientes consanguíneos en la línea colateral hasta
e1 tercer grado;
Los parientes afines hasta el segundo grado.
Los padres adoptantes y los hijos adoptivos ocuparán dentro del
orden señalado en este Artículo, el lugar que corresponde
a los padres e hijos por naturaleza.
Cuando quiera que a personas ubicadas dentro del mismo numeral de este
articulo, corresponda expresar su consentimiento, en ausencia de otras
con mayor derecho dentro del orden allí señalado, y manifiesten
voluntad encontrada, prevalecerá la de la mayoría. En caso
de empate, se entenderá negado el consentimiento.
Para efectos de donación formal o para ejercer el derecho de oponerse
a que se refiere el inciso 24 del Artículo 4º de este Decreto,
serán tomados en cuenta los deudos que se presenten y acrediten
su condición dentro del lapso de seis horas contemplado en los Artículos
cuarto y noveno de1 mismo.
Artículo 20º
Las informaciones relacionadas con trasplantes de componentes anatómicos
y las intervenciones quirúrgicas que se practiquen con este propósito
solamente podrán ser dadas a la publicidad por los directivos científicos
de las instituciones en donde se realizaron, cuando con ello se atienda
de manera exclusiva al interés científico y teniendo en cuenta
las disposiciones legales sobre ética médica.
Articulo 21º
Solamente las instituciones de carácter científico y los
establecimientos hospitalarios y similares, autorizados por el Ministerio
de Salud, pueden disponer de los cadáveres no reclamados o de órganos
de los mismos para fines docentes o de investigación.
Parágrafo. Para los efectos del presente Artículo, las
respectivas autoridades de1 Instituto de Medicina Legal, determinarán
de acuerdo con las disposiciones legales y los reglamentos de dicho Instituto,
el procedimiento para que las instituciones autorizadas puedan disponer
de los cadáveres no reclamados.
Artículo 22º
E1 presente Decreto no es aplicable en los casos de donación y
utilización de sangre humana y de sus derivados.
ANEXO 2:
Tomado del DIARIO OFICIAL. Imprenta Nacional de Colombia. Santa Fe de
Bogotá, D. C., jueves 6 de agosto de 1998. Año CXXXIV No.
43.357.
Por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9a. de 1979 y 73 de 1988, en cuanto a la obtención, donación, preservación, almacenamiento, transplante, destino y disposición final de componentes anatómicos y los procedimientos para transplante de los mismos en seres humanos, y se adoptan las condiciones mínimas para el funcionamiento de las Unidades de Biomedicina Reproductiva, Centros o similares.
El Presidente de la República de Colombia, en ejercicio de sus
atribuciones constitucionales y legales, en especial las que le confiere
el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política
y en desarrollo de las Leyes 9º de 1979 y 73 de 1988,
DECRETA:
TITULO I
AMBITO DE APLICACION, DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
CAPITULO I
Artículo 1º
La salud es un bien de interés público, en consecuencia
son de orden público las disposiciones contenidas en el presente
decreto, las cuales regulan las actividades relacionadas con la obtención,
donación, preservación, almacenamiento, transporte, destino
y disposición final de componentes anatómicos, los procedimientos
para trasplante en seres humanos, y se establecen las condiciones mínimas
para el funcionamiento de las Unidades de Biomedicina Reproductiva, Centros
o similares.
Artículo 2º
Para efectos del presente decreto adóptanse las siguientes definiciones:
Trasplante. Es el reemplazo con fines terapéuticos de componentes
anatómicos de una persona, por otros iguales o asimilables, provenientes
del mismo receptor, o de un donante vivo o muerto.
Persona. Es todo ser humano, cualquiera que sea su edad, sexo, estirpe
o condición, y su existencia termina cuando se produce la muerte
encefálica y ha sido diagnosticada de acuerdo con el presente decreto.
Componentes anatómicos. Son los órganos, tejidos, células
y en general todas las partes que constituyen un organismo.
Donante. Es la persona a la que durante su vida o después de su
muerte, por su expresa voluntad o por la de sus deudos, se le extraen componentes
anatómicos con el fin de utilizarlos para trasplante en otra persona
con objetivos terapéuticos. La voluntad de donación expresada
en vida por una persona, sólo puede ser cambiada por ella misma
y no podrá ser modificada después de su muerte por sus deudos.
Donante de gametos o pre-embriones. Es la persona que por voluntad propia
dona sus gametos o pre-embriones para que sean utilizados con fines terapéuticos
o de investigación.
Donante homólogo: Es la persona que aporta sus gametos para ser
implantados en su a pareja con fines de reproducción.
Donante heterólogo: Es la persona íntima o conocida que
proporciona sus gametos, para que sean utilizados en personas diferentes
a su pareja, con fines de reproducción.
Receptor. Es la persona en cuyo cuerpo se trasplantan componentes anatómicos
o biológicos.
Receptora de gametos o pre-embriones. Es la mujer que recibe los gametos
de un donante masculino o femenino, el óvulo no fecundado, fecundado,
o un pre-embrión, con fines reproductivos.
Organos simétricos y pares. Son los situados a ambos lados del
plano medio sagital del cuerpo humano, que tienen funciones iguales.
Organos pares asimétricos. Son los situados en un solo lado del
plano medio sagital del cuerpo humano, compuestos por más de un
lóbulo donde cada uno de ellos se comporta como una unidad anatómica
y funcional independiente.
Organos impares. Aquellos que son una sola unidad funcional situada en
cualquier parte del cuerpo.
Trasplante unipersonal o autoinjerto. Es el reemplazo de componentes
anatómicos de una persona, por otros provenientes de su propio
organismo.
Aloinjerto. Es el reemplazo de componentes anatómicos de una persona
por otros provenientes de otro individuo.
Banco de componentes anatómicos. Es la institución encargada
de la obtención, preservación y almacenamiento de componentes
anatómicos con el propósito de conservarlos y distribuirlos.
Los bancos de componentes anatómicos cualquiera sea su categoría,
y deben estar vinculados o ser dependientes de una institución prestadora
de servicios de salud autorizada por el Ministerio de Salud o la autoridad
delegada, lo cual implica dependencia desde el punto de vista de su creación,
patrimonial, administrativo, presupuestal y financiero y de la dirección
y orientación técnico-científica.
No obstante lo anterior, podrán funcionar Bancos Independientes,
los cuales están obligados a cumplir con el régimen vigente
que corresponda a su naturaleza jurídica.
Unidades de Biomedicina Reproductiva. Son todas aquellas que prestan
servicios de estudio, asistencia, tratamiento e investigación en
salud reproductiva con especial énfasis en la infertilidad de la
pareja, incluyendo actos quirúrgicos de diagnóstico y en
tratamiento con técnicas de reproducción asistida que contemplan
la obtención de pre-embriones, que vayan en beneficio de la recuperación
de la fertilidad tanto de la mujer como del varón, la obtención
de material biológico con el mismo fin y la posibilidad del logro
de un embarazo.
Carné único nacional de donantes de componentes anatómicos.
Es el documento que identifica a la persona que expresa voluntad de donar
componentes anatómicos de acuerdo con lo dispuesto en el presente
decreto. El contenido de este carné, así como su presentación,
serán determinados por el Ministerio de Salud.
Cadáver. Para los efectos de utilización de componentes
anatómicos con fines de trasplante u otros usos terapéuticos,
denomínase cadáver:
Al cuerpo de una persona en el cual se ha producido la muerte encefálica,
diagnosticada de conformidad con el presente Decreto.
Al cuerpo de una persona en el cual se ha producido cese irreversible
de las funciones vitales cardiorrespiratorias.
Muerte encefálica. Es el fenómeno biológico que
se produce en una persona cuando de forma irreversible se presenta en
ella ausencia de las funciones del tallo encefálico comprobada
por examen clínico.
Para los efectos del diagnóstico de muerte encefálica previo
a cualquier procedimiento destinado a la utilización de componentes
anatómicos para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos,
deberá constatarse por lo menos, la existencia de los siguientes
signos:
Ausencia de respiración espontánea
Pupilas persistentemente dilatadas
Ausencia de reflejos pupilares a la luz
Ausencia de reflejo corneano
Ausencia de reflejos óculo-vestibulares
Ausencia de reflejo faríngeo.
El diagnóstico de muerte encefálica no es procedente en
cualquiera de las siguientes condiciones:
1. Alteraciones tóxicas y metabólicas reversibles.
2. Hipotermia inducida.
Programa de trasplante de componentes anatómicos. Es el conjunto
de procesos y procedimientos que se realizan en el servicio de trasplantes
con el objeto de obtener, preservar y disponer de componentes anatómicos.
CAPITULO II
Disposiciones generales
Artículo 3º
El diagnóstico de muerte encefálica y la comprobación
sobre la persistencia de los signos de la misma, definidos en el artículo
2º del presente decreto, deben hacerse por dos o más médicos
no interdependientes, que no formen parte del equipo de trasplantes, uno
de los cuales deberá tener la condición de especialista en
ciencias neurológicas. Dichas actuaciones deberán constar
por escrito en la correspondiente historia clínica, indicando la
fecha y hora de las mismas, su resultado y diagnóstico definitivo,
el cual incluirá la constatación de los seis signos que determinan
dicha calificación. .
Parágrafo. El profesional en ciencias neurológicas podrá
ser parte del equipo de rescate de los componentes anatómicos cuando
no se pueda obtener el diagnóstico por el especialista de la institución,
pero no podrá ser parte integral del equipo de ablación y/o
trasplantes que utilizaron dichos componentes.
Artículo 4º
Cuando la muerte encefálica haya sido diagnosticada con sujeción
a las disposiciones del presente decreto, podrán realizarse procedimientos
de perfusión asistida por medios artificiales con el fin de mantener
la óptima viabilidad de los componentes anatómicos que estén
destinados para trasplantes u otros usos terapéuticos.
Parágrafo 1. La viabilidad de los componentes anatómicos
mantenida por la perfusión prevista en este articulo, no desvirtúa
la condición de cadáver definida en el presente decreto.
Parágrafo 2. La ablación de componentes anatómicos
deberá realizarse en un quirófano que cumpla con los requisitos
esenciales para la prestación de servicios de salud.
Artículo 5º
Sólo se podrá proceder a la utilización de los componentes
anatómicos a que se refiere este decreto, cuando exista consentimiento
escrito del receptor, del donante y a falta de éste el de los deudos,
en el evento de abandono del cadáver o de presunción legal
de donación.
Artículo 6º
Conforme al artículo 2º de la Ley 73 de 1988, la donación
se presume cuando una persona durante su vida se haya abstenido de ejercer
el derecho que tiene a oponerse a que de su cuerpo se extraigan órganos
o componentes anatómicos después de su fallecimiento, si
dentro de las seis horas siguientes a la ocurrencia de la muerte encefálica
o antes de la iniciación de una necropsia, sus deudos no acreditan
su condición de tales y expresan su oposición en el mismo
sentido.
Parágrafo. Para ejercer el derecho a oponerse los deudos deberán
presentarse y acreditar dicha condición, dentro del lapso de seis
horas siguientes a la ocurrencia de la muerte encefálica o antes
de la iniciación de una necropsia, y expresar su oposición,
en caso de no haberse expresado la voluntad de donar en vida.
Artículo 7º
Prohíbese cualquier forma de retribución o remuneración
respecto de la donación de los componentes anatómicos a que
se refiere el presente decreto. Lo anterior sin perjuicio de los costos
ocasionados por el diagnóstico, la ablación, el suministro,
el trasplante y los controles subsiguientes a dichos procedimientos.
Artículo 8º
Prohíbese la exportación de componentes anatómicos,
excepto cuando la entidad delegada obtenga un permiso especial para tal
efecto, el cual amparará el intercambio de componentes anatómicos
con bancos y programas de trasplantes de otros países con fines
exclusivamente terapéuticos, siempre y cuando se proceda sin ánimo
de lucro. El permiso lo otorgará el Ministerio de Salud a través
de la Dirección General de Desarrollo de Servicios de Salud o la
dependencia que haga sus veces.
Artículo 9º
Para efectos del presente decreto cuando, haya de expresarse el consentimiento,
bien sea como deudo de una persona fallecida o en otra condición,
se deberá tener en cuenta el siguiente orden de prelación:
El cónyuge no divorciado o separado de cuerpos
Los hijos mayores de edad
Los padres
Los hermanos mayores de edad
Los abuelos y nietos
Los parientes consanguíneos en línea colateral hasta el
tercer grado.
Los parientes afines hasta el segundo grado.
Los padres adoptantes y los hijos adoptivos ocuparán dentro del
orden señalado en este artículo, el lugar que corresponde
a los padres e hijos.
Parágrafo. Cuando a alguna de las personas ubicadas dentro de
cualquiera de los ordenes previstos en el presente artículo, corresponda
expresar su consentimiento, en ausencia de otras con mayor derecho dentro
del orden señalado y manifiesten voluntad encontrada, prevalecerá
la de la mayoría. En caso de empate, se entenderá negado
el consentimiento.
Articulo 10º
Solamente las instituciones de carácter científico, los
establecimientos hospitalarios y similares, autorizados por el Ministerio
de Salud, pueden disponer de los cadáveres no reclamados o los componentes
anatómicos de los mismos para fines de docencia o investigación.
Parágrafo. Para los efectos del presente artículo, las
autoridades del instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses, determinarán de acuerdo con las disposiciones
legales y los reglamentos de dicho instituto, el procedimiento para que
las instituciones autorizadas puedan disponer de los cadáveres no
reclamados.
Artículo 11º
El recurso humano autorizado para efectuar rescates de componentes anatómicos
podrá desplazarse a las instituciones que corresponda, con el fin
de rescatar componentes anatómicos donados en vida, autorizados
por los deudos, abandonados después de la muerte encefálica
o en virtud de la presunción legal de donación.
Parágrafo. Las instituciones donde exista un donante quedan obligadas
a permitir este tipo de procedimientos y a notificar este hecho, a los
grupos de trasplante de su área de influencia.
Overview.
Brain death is defined as the irreversible loss of function of the brain,
including the brainstem. Brain death from primary neurologic disease usually
is caused by severe head injury or aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
In medical and surgical intensive care units, however, hypoxic-ischemic
brain insults and fulminant hepatic failure may result in irreversible
loss of brain function. In large referral hospitals, neurologists make
the diagnosis of brain death 25 to 30 times a year.
Justification.
Brain death was selected as a topic for practice parameters because of
the need for standardization of the neurologic examination criteria for
the diagnosis of brain death. Currently, there are differences in clinical
practice in performing the apnea test and controversies over appropriate
confirmatory laboratory tests. This document outlines the clinical criteria
for brain death and the procedures of testing in patients older than 18
years.
Description of the process.
All literature pertaining to brain death identified by MEDLINE for the
years 1976 to 1994 was reviewed. The key words “brain death” and “apnea
test” (subheading, “adult”) were used. Peer-reviewed articles with original
work were selected. Current textbooks of neurology, medicine, pulmonology,
intensive care, and anesthesia were reviewed for opinion. On the basis
of this review and expert opinion, recommendations are presented as standards,
guidelines, or options. The recommendations in this document are guidelines
unless otherwise specified (see boxed Definitions at end).
I. Diagnostic criteria for clinical diagnosis of brain death
Prerequisites. Brain death is the absence of clinical brain function
when the proximate cause is known and demonstrably irreversible.
Clinical or neuroimaging evidence of an acute CNS catastrophe that is
compatible with the clinical diagnosis of brain death
Exclusion of complicating medical conditions that may confound clinical
assessment (no severe electrolyte, acid-base, or endocrine disturbance)
No drug intoxication or poisoning
Core temperature >=32 degrees C (90 degrees F)
The three cardinal findings in brain death are coma or unresponsiveness,
absence of brainstem reflexes, and apnea.
Coma or unresponsiveness: no cerebral motor response to pain in all extremities
(nail-bed pressure and supraorbital pressure)
Absence of brainstem reflexes
Pupils
No response to bright light
Size: midposition (4 mm) to dilated (9 mm)
Ocular movement
No oculocephalic reflex (testing only when no fracture or instability
of the cervical spine is apparent)
No deviation of the eyes to irrigation in each ear with 50 ml of cold
water (allow 1 minute after injection and at least 5 minutes between testing
on each side)
Facial sensation and facial motor response
No corneal reflex to touch with a throat swab
No jaw reflex
No grimacing to deep pressure on nail bed, supraorbital ridge, or temporomandibular
joint
Pharyngeal and tracheal reflexes
No response after stimulation of the posterior pharynx with tongue blade
No cough response to bronchial suctioning
Apnea testing performed as follows:
Prerequisites
Core temperature >=36.5 degrees C or 97 degrees F
Systolic blood pressure >=90 mm Hg
Euvolemia. Option: positive fluid balance in the previous 6 hours
Normal PCO2. Option: arterial PCO2 >=40 mm Hg
Normal PO2. Option: preoxygenation to obtain arterial PO (2) >=200
mm Hg
Connect a pulse oximeter and disconnect the ventilator.
Deliver 100% O2, 6 l/min, into the trachea. Option: place a cannula at
the level of the carina.
Look closely for respiratory movements (abdominal or chest excursions
that produce adequate tidal volumes).
Measure arterial PO2, PCO2, and pH after approximately 8 minutes and
reconnect the ventilator.
If respiratory movements are absent and arterial PCO2 is >=60 mm Hg
(option: 20 mm Hg increase in PCO2 over a baseline normal PCO2), the apnea
test result is positive (ie, it supports the diagnosis of brain death).
If respiratory movements are observed, the apnea test result is negative
(ie, it does not support the clinical diagnosis of brain death), and the
test should be repeated.
Connect the ventilator if, during testing, the systolic blood pressure
becomes <=90 mm Hg or the pulse oximeter indicates significant oxygen
desaturation and cardiac arrhythmias are present; immediately draw an arterial
blood sample and analyze arterial blood gas. If PCO2 is >=60 mm Hg
or PCO2 increase is >=20 mm Hg over baseline normal PCO2, the apnea
test result is positive (it supports the clinical diagnosis of brain death);
if PCO2 is <60 mm Hg or PCO2 increase is <20 mm Hg over baseline
normal PCO2, the result is indeterminate, and an additional confirmatory
test can be considered.
I. Pitfalls in the diagnosis of brain death
The following conditions may interfere with the clinical diagnosis of brain
death, so that the diagnosis cannot be made with certainty on clinical
grounds alone. Confirmatory tests are recommended.
Severe facial trauma
Preexisting pupillary abnormalities
Toxic levels of any sedative drugs, aminoglycosides, tricyclic antidepressants,
anticholinergics, antiepileptic drugs, chemotherapeutic agents, or neuromuscular
blocking agents
Sleep apnea or severe pulmonary disease resulting in chronic retention
of CO2
II. Clinical observations compatible with the diagnosis of brain death
These manifestations are occasionally seen and should not be misinterpreted
as evidence for brainstem function.
Spontaneous movements of limbs other than pathologic flexion or extension
response
Respiratory-like movements (shoulder elevation and adduction, back arching,
intercostal expansion without significant tidal volumes)
Sweating, blushing, tachycardia
Normal blood pressure without pharmacologic support or sudden increases
in blood pressure
Absence of diabetes insipidus
Deep tendon reflexes; superficial abdominal reflexes; triple flexion
response
Babinski reflex
Confirmatory laboratory tests (Options)
Brain death is a clinical diagnosis. A repeat clinical evaluation 6 hours
later is recommended, but this interval is arbitrary. A confirmatory test
is not mandatory but is desirable in patients in whom specific components
of clinical testing cannot be reliably performed or evaluated. It should
be emphasized that any of the suggested confirmatory tests may produce
similar results in patients with catastrophic brain damage who do not (yet)
fulfill the clinical criteria of brain death. The following confirmatory
test findings are listed in the order of the most sensitive test first.
Consensus criteria are identified by individual tests.
Conventional angiography. No intracerebral filling at the level of the
carotid bifurcation or circle of Willis. The external carotid circulation
is patent, and filling of the superior longitudinal sinus may be delayed.
Electroencephalography. No electrical activity during at least 30 minutes
of recording that adheres to the minimal technical criteria for EEG recording
in suspected brain death as adopted by the American Electroencephalographic
Society, including 16-channel EEG instruments.
Transcranial Doppler ultrasonography
Ten percent of patients may not have temporal insonation windows. Therefore,
the initial absence of Doppler signals cannot be interpreted as consistent
with brain death.
Small systolic peaks in early systole without diastolic flow or reverberating
flow, indicating very high vascular resistance associated with greatly
increased intracranial pressure.
Technetium-99m hexamethylpropyleneamineoxime brain scan. No uptake of
isotope in brain parenchyma (“hollow skull phenomenon”).
Somatosensory evoked potentials. Bilateral absence of N20-P22 response
with median nerve stimulation. The recordings should adhere to the minimal
technical criteria for somatosensory evoked potential recording in suspected
brain death as adopted by the American Electroencephalographic Society.
Medical record documentation (Standard)
Etiology and irreversibility of condition
Absence of brainstem reflexes
Absence of motor response to pain
Absence of respiration with PCO2 >=60 mm Hg
Justification for confirmatory test and result of confirmatory test
Repeat neurologic examination. Option: the interval is arbitrary, but
a 6-hour period is reasonable.
Acknowledgments
The Quality Standards Subcommittee wishes to express particular gratitude
to Eelco F.M. Wijdicks, MD, for his work in preparing the background paper
as well as this summary statement. Jasper R. Daube, MD, served as facilitator
for this project. The Quality Standards Subcommittee thanks the Ethics
and Humanities Subcommittee and the fifteen members of the AAN Member Reviewer
Network who reviewed and returned comments on these practice parameters.
The Subcommittee appreciates the reviews of several other critical care
specialists.
Quality Standards Subcommittee: Jay H. Rosenberg, MD (Chair); Milton
Alter, MD, PhD; Thomas N. Byrne, MD; Jasper R. Daube, MD; Gary Franklin,
MD, MPH; Benjamin Frishberg, MD; Michael L. Goldstein, MD; Michael K.
Greenberg, MD; Douglas J. Lanska, MD; Shrikant Mishra, MD, MBA; Germaine
L. Odenheimer, MD; George Paulson, MD; Richard A. Pearl, MD; and James
Stevens, MD.
Note. This statement is provided as an educational service of the American
Academy of Neurology. It is based on an assessment of current scientific
and clinical information. It is not intended to include all possible proper
methods of care for a particular neurologic problem or all legitimate criteria
for choosing to use a specific procedure. Neither is it intended to exclude
any reasonable alternative methods. The AAN recognizes that specific decisions
on patient care are the prerogative of the patient and the physician caring
for the patient and are based on all the circumstances involved. Regardless
of the conclusions of this statement, the Quality Standards Subcommittee
of the AAN recognizes the need to comply with state law.
Reviewers of these practice parameters
Medical societies invited to comment on these practice parameters: the
American Academy of Family Physicians (which provided comment), the American
Association of Neurological Surgeons, and the American Academy of Pediatrics.
DEFINITIONS
Classification of evidence
Class I. Evidence provided by one or more well-designed, randomized,
controlled clinical trials.
Class II. Evidence provided by one or more well-designed clinical studies
such as case-control and cohort studies.
Class III. Evidence provided by expert opinion, nonrandomized historical
controls, or one or more case reports.
Strength of recommendations
Standards. Generally accepted principles for patient management that
reflect a high degree of clinical certainty (ie, based on class I evidence
or, when circumstances preclude randomized clinical trials, overwhelming
evidence from class II studies that directly addresses the question at
hand or from decision analysis that directly addresses all the issues).
Guidelines. Recommendations for patient management that may identify
a particular strategy or range of management strategies and that reflect
moderate clinical certainty (ie, based on class II evidence that directly
addresses the issue, decision analysis that directly addresses the issue,
or strong consensus of class III evidence).
Practice options or advisories. Strategies for patient management for
which clinical certainty is lacking (ie, based on inconclusive or conflicting
evidence or opinion).
Practice parameters. Results, in the form of one or more specific recommendations,
from a scientifically based analysis of a specific clinical problem.
Reference
The background paper by Eelco F. M. Wijdicks, MD is available upon request
at the American Academy of Neurology office. (NEUROLOGY 1995;45:1003-1011).
Approved by the Quality Standards Subcommittee July 20, 1994. Approved
by the AAN Practice Committee July 29, 1994. Approved by the AAN Executive
Board September 24, 1994. Published in Neurology 1995;45:1012-1014.
Address correspondence and reprint requests to Quality Standards Subcommittee, American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St. Paul, MN, 55116 or customer service at 1-800-879-1960.
Copyright © 1994 by the American Academy of Neurology.