El criterio empleado para diagnosticar una persona como autista es el
establecido en el Manual de Diagnóstico y Estadística de la Sociedad
Americana de Psiquiatría (DSM). Este criterio ha evolucionado con el tiempo.

En 1987 (DSM-III-R) aparecen por primera vez bajo la denominación de trastornos pervasivos del desarrollo dos condiciones autismo y trastornos pervasivos del desarrollo inespecíficos. En la práctica los trastornos pervasivos del desarrollo (TPD) o trastornos dentro del espectro del autismo (TEA) se han empleado como categorías diagnósticas para identificar individuos con trastornos de la interacción social y del lenguaje-comunicación, así como patrones de conducta iterativos. Los trastornos pervasivos del desarrollo ocurren en 1 de cada 1.000 niños.

Uno de los propósitos más importantes de cualquier criterio diagnóstico sobre autismo y trastornos relacionados deben ser allanar las inconsistencias existentes entre los investigadores y los clínicos en relación con la definición de los trastornos de la conducta de tipo autístico (fenotipo) y biológico (etiología). El diagnóstico de un trastorno neurológico o médico asociado a una persona con autismo define los síntomas a nivel neurobiológico pero no excuye el diagnóstico de autismo, el cual se define por las alteraciones específicas de la conducta.

Desde su descripción en 1.943 por Leo Kanner muchas han sido las interpretaciones y propuestas terapéuticas en el autismo. Hoy aceptamos al autismo como un síndrome neuroconductual de base biológica con etiologías diversas.

Dado que no se ha encontrado, hasta el momento, ningún marcador específico para su diagnóstico, al mismo se llega mediante la observación conductual del niño por profesionales con experiencia utilizando además parámetros de orientación como el DSM IV-R y CARS, ABC entre otros, que permiten tener una información ordenada de padres, maestros terapeutas con criterios uniformes.

Respecto al abordaje terapéutico, teniendo en cuenta que no conocemos el déficit bioquímico específico causante del autismo, cuya modificación permitiría su curación, el tratamiento estará orientado a modificar o controlar las conductas y/o síntomas asociados y de ser necesario farmacoterapia.

La última década se ha caracterizado por avances en la comprensión de los aspectos clínicos, biológicos y epidemiológicos de los trastornos profundos del desarrollo (TPD) y en especial del autismo. Sin embargo, los conocimientos sobre las bases neurobiológicas son aun limitadas, lo que ha impedido el desarrollo de fármacos que actúen corrigiendo el déficit y curando la enfermedad. El medicamento ideal no existe, las investigaciones clínico-farmacológicas han permitido la utilización de medicamentos que han resultado de utilidad en la corrección de síntomas asociados a estos trastornos; los mismos han permitido un mejor abordaje terapéutico del paciente y mejorar su calidad de vida. La medicación es prescrita para situaciones especiales como son el déficit de atención, crisis convulsivas, desórdenes afectivos, y más frecuentemente para disminuir los problemas de conducta como son la agresión, las conductas ritualisticas, las alteraciones verbales y los trastornos del sueño que impiden tanto las relaciones intrafamiliar y el manejo terapéutico pedagógico del paciente. Sabemos que un solo medicamento no será capaz de corregir este trastorno, por lo cual la expectativa estará centrada en manejar algunos de los síntomas asociados.

Existe una considerable variabilidad en la respuesta medicamentosa en cada paciente; la prescripción del fármaco debe ser individual a la respuesta de cada paciente.

A continuación se revisaran algunos fármacos que han demostrado su utilidad en el manejo de niños con TPD, analizando los mecanismos de acción y que droga utilizar en cada caso.

SIMPATICOMIMÉTICOS (ESTIMULANTES):

La utilización de antiserotoninérgicos, se origina a partir de las publicaciones de Ritvo, en que informa un aumento de la serotonina sérica en pacientes con autismo. Actualmente se estima que el 40% de los autistas tienen hipercolesterinemia, por lo cual la utilización de esta droga sería coherente.

La fenfluramina se ha reportado como eficaz para disminuir lo niveles de serotonina mejorando la conducta. La dosis utilizada es de 5 mg/kg./día; No obstante otros estudios no observaron mejoría en relación con el descenso de serotonina sérica; la falta de correlación se debería a que la concentración sérica de serotonina no es expresión del nivel en el Sistema Nervioso Central, pues ésta es producida por el mismo Sistema Nervioso Central a partir de tríptofano, y no atraviesa la barrera hemato-encefálica.

Son efectivos la ritalina y el adderal en los síntomas de hiperactividad e inatención; se debe diferenciar inatención del desorden deficitario de la atención e hiperactividad (ADH), con el déficit de atención presentado en el autismo, que es ocasionada por la falta de compresión en el autismo.

El metilfenidato se ha utilizado con buenos resultados en el tratamiento de la hiperactividad a dosis de 0.5mg/kg/dosis, pero dados los posibles efectos adversos de aumento de la irritabilidad, estereotipias, conductas autodestructivas debe ser utilizado con precaución en casos seleccionados en que hayan fallado otros medicamentos. Se deben vigilar la presencia de tics.

INHIBIDORES DEL TRANSPORTE DE SERONINA

Estos agentes son los que más han hecho mayores diferencias en el tratamiento de los desórdenes que se presentan en el desorden del espectro autista, y el uso está ampliamente reconocido, estos incluyen fluoxetina (prozac), sertralina (Zolof), paroxetina (paxil), luvoxamina (luvox) y citrolopar (celexa) y el menos selectivo es el antidepresivo tricíclico clomipramina.

La idea de utilizar bloqueadores de la recaptación de serotonina se basa en la observación de que muchos de estos niños tienen síntomas compatibles con trastornos obsesivos-compulsivos y conductas ritualísticas que interfieren el funcionamiento familiar y terapéutico -pedagógico; estos medicamentos son utilizados para el manejo de la ansiedad manifestada con agresión cuando las rutinas son interrumpidas. La fluoxetina en dosis media de 20 mg/día hasta 80 mg/día ha demostrado ser de utilidad; sin embargo, en un 25% de los pacientes han demostrado efectos colaterales como aumento de la hiperactividad, anorexia, irritabilidad e insomnio. El paroxentin es inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina a dosis de 20 mg/kg./día, mejora la autoagresión.

La fluvoxamina a dosis de 50-100 mg/día ha demostrado ser útil. Si bien los antidepresivos parecen ser una alternativa válida, serán necesarios nuevos estudios para demostrar su real utilidad.

La clomipramina con dosis hasta de 5mg/kg/día y la desipramina logran un buen control de la hiperactividad, irritabilidad y de las conductas agresivas. El bupoprion (Welbutrin) es comúnmente más efectivo en el déficit de atención e hiperactividad del adolescente con el ADH.

ANTAGONISTAS ALFA ADRENERGICOS (SIMPATICOMIMÉTICOS)

La observación de concentraciones elevadas de norepinefrina y la disminución plasmática de dopamina beta-hidroxilasa (encargada de transformar la dopamina en norepinefrina) en pacientes autistas y sus familiares, sumado a que muchos niños autistas tienen probable hiperactividad del sistema noradrenérgico, podrían ser indicadores de anormalidades del sistema noradrenérgico en la génesis del autismo.

Estos hallazgos podrían explicar muchas conductas asociadas al autismo como conductas motoras reiterativas, estado de hiperalerta y trastornos de las relaciones sociales; basándose en estas observaciones se utilizó la clonidina lográndose mejoría en las relaciones sociales, hiperactividad e impulsividad del autismo. La dosis de clonidina es de 0.005mg/kg/día, pero hay que tener en cuenta que desarrolla tolerancia a corto plazo en algunos pacientes. Los efectos colaterales son hipotensión, fatiga y sedación. La utilización actual de parches transdérmicos permite una absorción sostenida para tener un efecto continuo.

El propanolol muestra eficacia en el tratamiento de la agresión y la impulsividad relacionada con la interrupción de las rutinas; la dosis es de 1-2 mg/kg./día.

NEUROLÉPTICOS

La hipótesis de que mecanismos dopaminérgicos están comprometidos en los TPD han dado lugar a la utilización de los antipsicóticos, los cuales aumentan el metabolismo de la dopamina y son antagonistas de la misma. El haloperidol ha demostrado su utilidad mejorando las

estereotipias, la hiperactividad, la relación con los objetos y la conducta, sin producir sedación excesiva observada con la tioridazina y clorpromazina. La dosis sugerida entre 0.25 mg a 4 mg/día. Los efectos adversos son la discinesia y el parkinsonismo.

Los neurolépticos atípicos como son el Risperdal (risperidona) son utilizados en el tratamiento de la agresión, agitación e hiperactividad cuando no han respondido otros agentes o cuando se presenta mutilación, conductas estereotipadas o conductas ritualistas. Puede utilizarse a baja dosis sin los francos efectos colaterales de los neurolépticos típicos.

ANTAGONISTAS OPIÁCEOS

Existen hipótesis de que el autista es incapaz de establecer vínculos de unión con sus familiares debido a las altas concentraciones de endorfinas circulantes que afectan el placer de la unión. Las concentraciones excesivas de endorfinas producen depresión sensorial e insensibilidad al dolor lo que puede relacionarse con el aislamiento y la autoagresión. Estas hipótesis parecen sustentarse con el hallazgo de anormalidades en los opiáceos endogénos en niños autistas; altos niveles de endorfinas podrían producir una adicción fisiológica con lo que su descenso determinaría retirada social y autoagresión aumentando nuevamente los niveles de endorfinas endogénas. Basándose en estos hallazgos diversos autores han utilizado naltrexona (un antagonista opiáceo) en el tratamiento de los niños autistas, observando mejoría en la hiperactividad y autoheteroagresión, en la producción del lenguaje y en las conductas autistas. La dosis utilizada es de 2mg/kg/día. Otros autores no han podido confirmar estos estudios ni la mejoría de los síntomas descritos. Serán necesarios nuevos estudios para definir la utilidad de la naltrexona en el tratamiento de los trastornos profundos del desarrollo.

Para muchos autores la naltrexona, el carbonato de litio y la fenfluramina son inefectivos.

DOSIS Y MEDICAMENTOS MAS UTILIZADOS

HIPERACTIVIDAD
Ritalina 5-60 mg/día en 3 a 5 dosis

Adderall 5-30 mg/día en 2 dosis

Clonidina 0.1-0.4 mg/día en 3 dosis

Naltrexona 0.5-2 mg/kg./día en 2 dosis

CONDUCTAS RITUALISTAS- COMPULSIÓN

(recaptadores selectivos de serotonina)

Fluoxetina 5-80 mg/kg./día en 2 dosis

Paroxetina 2.5-5 mg/kg./día en 2 dosis

Sertralina 25-200 mg/kg./día en 2 dosis

Citalopram 5-40 mg/kg./día 1 dosis

TRICICLICOS
Clomipramina 25-200 mg/día en 2 dosis

AGRESION IRRITABILIDAD

Agentes simpaticolíticos

Propanolol 20-320 mg/día en 3-4 dosis

Naldolol 40-400 mg/día en una dosis

NEUROLEPTICOS
Respiridona 0.5-4 mg/día en 1 a 3 dosis

Olanzapina 2.5-20 mg/día en 1 a 3 dosis

MELATONINA
La melatonina es una hormona producida en la glándula pineal, por los pinealocitos, a partir del triptofano. Su secreción es controlada por un sistema endógeno ritmogenerador en el cerebro, el cual es sincronizado por el ciclo luz-oscuridad. Los niveles de malatonina son más altos en la oscuridad, por lo cual se ha llamado la hormona de la oscuridad.

Jan y colaboradores describieron su utilidad en un grupo de 15 niños con trastornos severos del sueño (inicio retardo y/o sueño fragmentado) a quienes la melatonina mejoró las horas del mismo, y suprimió los despertares nocturnos. Además se ha informado como efectivo en los trastornos crónicos del sueño en pacientes con diagnóstico de retardo mental, ceguera, sordera, síndrome de Rett, síndrome de Down entre otros.

La administración de melatonina en dosis de 3 a 6 mg mejora el inicio del sueño, suprimiendo los despertares nocturnos y normalizándolo acorde a los hábitos familiares. También se ha descrito mejoría en el comportamiento, la atención y el humor, si bien serán necesarios nuevos estudios para demostrar su utilidad. No se han descrito efectos adversos

ANSIOLITICOS
La buspirona ha demostrado ser útil en niños autistas en el tratamiento de la agresividad, así como también, aunque en menor proporción, sobre esterotipias y la hiperactividad. La dosis más efectiva es de 10-20 mg/día. Los beneficios respecto a los neurolépticos y los benzodiazepínicos son que no produce sedación y menor afectación a la actividad intelectual que con los otros fármacos.

PIRIDOXINA Y MAGNESIO

Rimland utilizó piridoxina en 191 niños autistas describiendo en ellos una respuesta conductual favorable. Dichos resultados no pudieron ser corroborados por otros autores, lo cual mantiene la controversia sobre la utilidad de la misma en el tratamiento del autismo. Estos hallazgos nos hacen preguntar sobre la importancia de la piridoxina en la génesis de las conductas autistas, y si bien las experiencias son limitadas.

Varios estudios abiertos que han empleado dosis altas de piridoxina y magnesio, parecen indicar su utilidad para disminuir la agresión física y mejorar la interacción social. Findling et al, comunica la ausencia de efectos benéficos en un estudio a doble ciego, controlado con placebo en 12 niños con autismo. En este estudio pone en duda la efectividad clínica de dosis altas de piridoxina y magnesio en el autismo; por lo tanto deberá considerarse como un tratamiento controversial y no válido actualmente.

CARBONATO DE LITIO

En un estudio efectuado en 79 niños con graves trastornos de conducta con agresividad, el carbonato de litio demostró ser útil en el control de la agresión. Otros autores refirieron mejorías en las conductas maníacas. La dosis media utilizada fue de 1.200 mg/día con un nivel sérico medio de 1.12 mEq/l.

Actualmente no se recomienda su uso pues no existe evidencia que sea superior a los fármacos descritos anteriormente.

SECRETINA
En 1.998, Horvath y col comunicaron 3 casos de niños con autismo, a quienes se les había administrado secretina intravenosa para estimular la secreción pancreaticobiliar; los 3 niños mostraron una respuesta secretoria aumentada. Durante las siguientes 5 semanas a este procedimiento se observó una mejoría en su comportamiento, contacto visual, estado de alerta y mejoría en el lenguaje; este hecho provocó como consecuencia un abuso en el empleo. A finales de1.999, Sandler y col publicaron una investigación doblemente ciega, controlada con placebo, efectuada en 56 niños con autismo, en ninguno de los niños se evidenció mejoría en el cuadro clínico.

HORMONAS
La administración de análogo del ACTH; el ORG 2766 utilizado en 20 niños produjo mejoría significativa en la interacción social (mejor contacto visual, comunicación verbal y utilización de juguetes). Si los potenciales efectos colaterales hacen que el tratamiento con ACTH o sus análogos no sea recomendado por el momento.

Se necesitarán más estudios para mostrar su evidencia.

ANTICONVULSIVANTES
La asociación entre autismo y epilepsia está actualmente bien aceptada como una entidad frecuente. Muchos autores han documentado la frecuencia entre el 7 y 42% de epilepsia en el desorden del espectro autista, con un pico entre los 5 años, y otro pico en la adolescencia. Las crisis son tratadas igual que en otros tipos de epilepsia; las más frecuentes son las crisis parciales complejas que aparecen con relativa frecuencia acompañadas de problemas de conducta, irritabilidad cíclica, agresión, disturbios del sueño y trastornos de conducta.

La disminución del control de las crisis está asociado con el aumento de la severidad del autismo. La presencia de los síntomas o deterioro de las funciones no explicadas por cambios del entorno familiar y terapéutico, requiere considerar la presencia de crisis parciales complejas, como bien depresión o manía. Los medicamentos de elección en este tipo de crisis son carbamazepina, oxcarbazepina y valproato de sodio.

Un aumento en la frecuencia de las crisis y EEG paroxístico está reportada en niños con desórdenes del desarrollo del lenguaje. Los hallazgos de aumento de la rata de epilepsia y electroencefalograma epileptiforme en niños con desórdenes en el desarrollo del lenguaje se presume a que se debe reflexionar sobre la disfunción cerebral en que están relacionados estos procesos. Un 30% de los pacientes con autismo tienen regresión en la comunicación y una minoría de autistas sin epilepsia presentan descargas epileptiformes especialmente durante el sueño, y estas descargas son localizadas predominantemente en regiones perisilvianas, existiendo una relación compleja no solamente sobre el examen sino el papel específico de crisis clínicas o subclínicas que pueden presentarse en el autismo, pero requiere entenderse el papel de la epilepsia, o la actividad epileptiforme en cognición, lenguaje, conducta como un desorden general.

La observación de que la regresión del lenguaje y la presencia de epilepsia y alteraciones de los electroencefalogramas (EEG) ocurren epilepsia y alteraciones de los electroencefalogramas (EEG) ocurren frecuentemente en niños con TPD ha provocado que algunos autores reconozcan una estrecha relación entre ambos fenómenos tal como se ha postulado en casos con síndrome de Landau-Kleffner (SLK).

El SLK es definido como una afasia adquirida asociada con un EEG anormal demostrativo de punta onda y descarga de punta bifásica en región parietal y temporal; 25% de estos pacientes tienen crisis clínicas, pero las crisis subclínicas son muy frecuentes informadas por actividad epileptiforme en el EEG.

Algunos reportes de la literatura han descrito asociación de problemas de conducta, hiperkinesia, agresividad, estereotipias y pobres destrezas en la comunicación social y regresión del lenguaje con epilepsia.

El mayor riesgo para epilepsia lo presentan los pacientes con autismo que tienen compromiso importante de las funciones cognitivas y motoras. La variabilidad de las crisis está reportada por diferentes investigadores y pueden resumirse en tres factores: 1-Los grupos de edad estudiados con alto porcentaje de crisis se encuentran en adolescentes y adultos jóvenes con alto porcentaje de crisis. 2- El nivel de funcionamiento cognitivo en este grupo es bajo, 3-El tipo y grado de función del lenguaje con alto porcentaje de crisis ocurre en individuos con agnosia auditiva verbal. La mayoría de niños con regresión autista epileptiforme las descargas en el E.E.G. se evidencian en la región centrotemporal.

La diferencia entre SLK y regresión autista epileptiforme es:

1-Edad de regresión del lenguaje,

2-Perfil de la conducta;

3-Hallazgos del EEG: descarga centrotemporal infrecuente e intermitente.

Esta relación no es muy evidente y existen varios puntos que necesitan ser aclarados. Primero, la edad de regresión del lenguaje en pacientes con TPD, se produce en menores de 2 años mientras que en el SLK sucede después de los 3 años de edad y es más grave con respecto a la pérdida del lenguaje pero menos severa con relación a las manifestaciones anormales de la conducta. El segundo punto es que la regresión del lenguaje que ocurre en pacientes con TPD no es solamente menos grave y, por lo tanto, a veces se investiga al comenzar, sino que está relacionada más con conductas sociales y comunicativas que con el uso del lenguaje hablado contrario a la regresión del lenguaje observada en SLK.

El papel de la actividad epileptiforme en el desarrollo de las funciones comunicativas y de conducta de subgrupos específicos en niños con TPD necesita ser más investigado. El hecho de que exista una alta incidencia de alteraciones epileptiformes en el EEG en pacientes con TPD y que tales anormalidades tiendan a ser focales y se encuentra con mayor frecuencia en los lóbulos temporales y la región centroparietal (localización funcional del lenguaje), al igual que sucede en pacientes con SLK, han hecho que aún persista la controversia sobre éste tema.

AFASIA ADQUIRIDA EPILEPTIFORME

Afasia adquirida epileptiforme SLK

Regresión autista epileptiforme

Regresión epileptiforme desintegrativa

Tipo de regresión lenguaje solamente

Regresión del lenguaje en niños con autismo con o sin desarrollo normal

Lenguaje, conducta y regresión cognitiva

ocurriendo a los 2 años. EEG hallazgos

Espiga temporal Intermitente

Espiga centrotemporal frecuente e intermitente

Actividad global epileptiforme

Los reportes sugieren que los niños con SLK pueden tener una respuesta positiva al ácido valproico, esteroides, inmunoglobulinas y cirugía con la transacción múltiple subpial. En la regresión autista epileptiforme se utiliza para su manejo ácido valproico y esteroides, sin que haya evidencia de mejoría de los esteroides sobre el manejo

CONSIDERACIONES FINALES

Como hemos observado en esta revisión muchas son las hipótesis y muchas las drogas propuestas, pero aún es escasa la experiencia.

Es de gran importancia que el neuropediatra, actuando como coordinador de grupos interdisciplinarios, efectúe el seguimiento de los pacientes autistas con el fin de:

1.Reconocer los principales trastornos conductuales;

2. Definir el plan terapéutico;

3.Elegir la droga más adecuada.

4.Determinar el momento ideal para su adminsitración;

5.Evaluar respuesta;

6.Controlar eventuales efectos colaterales.

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Eugenia Espinosa García: Neuróloga pediatra; Jefe del Posgrado de Neuropediatria Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada - Neurólogo Pediatra Instituto De Ortopedia Infantil Rosselvet.