Letto da Adolfo Pazzagli

Professore di Psicologia Clinica Università di Firenze

membro ordinario della Associazione Italiana di Psicoanalisi.

"Lei crede nella Psicoterapia o nei farmaci?" è una delle domande più fastidiose ed imbarazzanti che non raramente si sente rivolgere un professionista dell'area della salute mentale da conoscenti, persone incontrate occasionalmente, pazienti o loro familiari.

Il fastidio deriva forse dalla ipersemplificazione di un problema che, ridotto ad un dilemma, risulta non solo insolubile ma addirittura inaffrontabile.

A prescindere da questo, però, l'imbarazzo, in particolare per un professionista che, come chi scrive, sia uno psicoanalista, è legato anche alla difficoltà di dare una risposta che chiarisca in termini semplici, ma validi l'efficacia delle psicoterapia, indipendentemente dal confronto con i farmaci.

La questione risale a Freud ed alla sua convinzione che la psicoanalisi fosse un trattamento razionale, scientifico in quanto basato sulla applicazione di teorie nate dalla clinica e, circolarmente, influenzanti questa.

La presenza di un'esplicitata teoria del funzionamento mentale, normale e patologico, e della tecnica usata per modificarlo garantiscono per Freud razionalità e scientificità.

L'efficacia era per lui garantita da resoconti clinici basati sul giudizio dello psicoanalista immerso nel rapporto coi paziente, e quindi, indirettamente, anche di questo. Solo l'analista quindi e, attraverso lui, indirettamente il suo paziente, sono in grado di valutare non solo il cambiamento dei sintomi e delle strutture di personalità, ma anche le modificazioni strutturali globali della mente.

Dopo Freud sono avvenuti molti cambiamenti; il modo di verifica da lui seguito ha conservato un certo grado di validità, mostrando tuttavia limiti importanti, come quelli dalle critiche alle quali sono state sottoposte molte teorizzazioni metapsicologiche freudiane, alcune delle quali oggi chiaramente non più sostenibili e quelli che hanno mostrato l'eccesso di soggettività del solo giudizio dell'analista, che pure è veramente all'interno del trattamento.

Inoltre alla psicoanalisi si sono aggiunte numerose (forse troppe) altre forme di psicoterapia, alcune delle quali basate su valide teorie della mente, della patologia, della cura. Contemporaneamente le psicoterapie nel loro insieme, sentite come trattamenti rispettosi della persona, capaci non solo di cura ma anche di maturazione della personalità, hanno avuto una grande diffusione, non accompagnata da un parallelo aumento delle conoscenze su di esse.

Basi razionali e validità di una psicoterapia sono divenute questioni importanti sia per il progresso di questo tipo di cure che per il loro riconoscimenio in un'epoca nella quale la ricerca della salute è un diritto dei cittadini ma le risorse per fornire questo diritto divengono sempre più inadeguate a causa anche del

maggior costo dei diversi trattamenti.

Le ricerche sulla efficacia e validità delle psicoterapie presentano problemi metodologici complessi; una ricerca su di una psicoterapia, ad esempio, tende a modificare, per il fatto stesso di svolgersi, il corso della terapia che indaga; inoltre quali sono i criteri di scelta dei pazienti per le diverse psicoterapie? Sono adeguati i criteri nosografici? Come questi si collegano con le diverse personalità e con le più sottili differenze individuali? Queste, a loro volta, come interagiscono con le più personali caratteristiche dei diversi terapeuti? Rispetto a quali controlli, a quali risultati una psicoterapia può essere valutata?

Questi e moltissimi altri interrogativi e problemi epistemologici e pratici si presentano agli studiosi che cercano di dare risposte scientificamente valide ai problemi di efficacia, di costo e teorici che le diverse psicoterapie pongono.

In queste aree, molto lavoro è stato fatto, particolarmente negli ultimi 15 -20 anni, non ostante le riserve, sovente giustificate ed anche l'ostilità di molti psicoterapeuti che si sentono sicuri della validità del loro lavoro ma non riescono a dare a questa sicurezza motivazioni generali e comparabili., per cui al profano può apparire, anche giustamente, che il seguire l'una o l'altra psicoterapia sia più un problema di fede e di opportunità che di scienza.

In questo campo così complesso e conflittuale esce oggi tradotto in italiano da Francesca Ortu, un ponderoso volume di Antony Roth e Peter Fonagy, pubblicato in lingua originale appena lo scorso anno; volume al quale recano il loro contributo alcuni altri- rilevanti Autori (Psicoterapie e prove di efficacia. Quale terapia per quale paziente. Il Pensiero Scientifico Editore, 478 pagine).

Si tratta di un'opera "che non ha precedenti per valore, qualità, accuratezza", scrive Shapiro nella sua prefazione.

Il testo è preceduto da due interessanti introduzioni (rispettivamente di Michele Tansella una e di Massimo Arnrnanniti e Nino Dazzi l'altra) e da una prefazione di Shapiro.

L'opera colpisce profondamente per rigore, equilibrio, completezza di informazione, problematicità. Per esempio nel primo capitolo, in sole dieci pagine, vengono definite le psicoterapie, i loro principali indirizzi, la differenziazione ed integrazione degli approcci al cambiamento. Si tratta, ovviamente, di schematizzazioni riassuntive, ma dietro alle quali si percepisce che gli autori conoscono perfettamente l'argomento del quale scrivono, lo hanno studiato a fondo ed aggiornato.

Il testo, anche se non tutto appare condivisibile, è come un distillato di questa loro opera e deve essere studiato e meditato, così che la lettura, pur in presenza di un linguaggio piano, risulta molto impegnativa, ma è anche estremamente remunerativo lo sforzo che si è chiamati a fare.

L'opera tratta poi della ricerca in psicoterapia e del suo rapporto complesso con la pratica clinica.

Seguono diversi capitoli dedicati alle applicazioni delle psicoterapie a diverse categorie nosografiche (depressione, disturbo bipolare, i diversi quadri contenuti nei disturbi di ansia, disturbi dell'alimentazione, schizofrenia, disturbi di personalità, disturbi da uso di alcol , disturbi sessuali).

Vengono poi trattati il counseling e gli "interventi in setting di primo livello", poi il trattamento psicologico dei disturbi psichiatrici di bambini ed adolescenti e la possibile efficacia dell'intervento psicologico sugli anziani. Vi è poi un capitolo, molto equilibrato ed utile, dedicato alla relazione tra esito e training, esperienza e tecnica del terapeuta.

Questo elenco di capitoli serve per mostrare la completezza e la grande utilità dell'opera per tutti coloro che, in varie vesti professionali (in particolare psicoterapeuti, psicologi, psichiatri), sono interessati alle psicoterapie viste non come esperienze ineffabili ed irripetibili, ma, viceversa, come esperienze mutative da studiare in modo razionale e scientifico.

Certo le conclusioni generali dell'opera ci mostrano che molto è stato fatto; citando di nuovo Shapiro, possiamo dire che i dati che dimostrano la superiorità della psicoterapia rispetto a molti altri interventi di salute mentale sono oggi sempre più rilevanti, sia da un punto di vista numerico che quantitativo.

L'opera riporta molti dati empirici in questa direzione e mostra risultati importanti nella identificazione condivisa degli obiettivi e della natura di diversi trattamenti psicoterapici.

É d'altra parte vero che la maggior parte delle applicazioni attuali delle psicoterapie nella pratica clinica non segue tali metodi; anzi, probabilmente, molti psicoterapeuti pensano che dalla applicazione dei cambiamenti necessari per validi studi empirici sarebbero modificate profondamente ed in modi non prevedibili molti eccellenti trattamenti.

Da ciò la necessità, da un lato, di una operazione culturale che convinca gli psicoterapeuti ad essere meno chiusi nel loro mondo, ma, dall'altro, la necessità di ricercare metodi di valutazione, per così dire, meno invasivi.

Nelle conclusioni gli Autori riassumono, con molta cautela, i risultati validati empiricamente nel riassunto non delineando chiaramente indicazioni specifiche, ma mostrano tendenze che ricerche successive potranno o meno convalidare.

Il fatto che molto lavoro sia ancora da fare per il miglioramento dei diversi interventi psicoterapici mostra però, nel momento nel quale emergono dati sostanziali in favore dell'efficacia delle psicoterapie globalmente intese, che questa area professionale e scientifica è in evoluzione, viva ed in movimento.

Il fatto che la strada da compiere sia molta conferma nel contempo la bontà della direzione intrapresa circa cento anni or sono da Sigmund Freud e proseguita poi da molti altri studiosi nella direzione di trattamenti psicologici per vari tipi di sofferenza e di disturbi mentali.

Affermare oggi che le malattie mentali sono curabili solo in via fisico-chimica risulta sempre più chiaramente dovuto a disinformazione o rappresentare una difesa dal coinvolgimento personale.

Rispondendo alla domanda iniziale dell'anonimo interlocutore oggi, anche in seguito all'opera di Roth e Fonagy, siamo più sicuri nell'affermare che la fiducia nelle psicoterapie è un roblema di scienza e non di fede.