ДИАГНОСТИКА

Детская неврология и нейрохирургия. Пер. с англ. - М., АОЗТ Антидор, 1997. -348 с.

Для изучения и диагностики неврологических заболеваний существует обширный набор диагностических методик. Одни из них общедоступны, другие возможно использовать только в специализированных центрах. Ниже обсуждаются радиологические, нейропсихологические, нейрофизиологические и прочие методы обследования.

1. РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В англоязычной литературе под радиологическим (радиографическим) исследованием понимается как рентгенологические (рентгенография, КТ)), так и магнито-резонансные (МРТ), ультразвуковые и другие описанные в данном разделе методы прямой визуализации. В некоторых главах этой книги вместо термина "радиология"("радиография") и "радиологический" ("радиографический") мы использовали термин "нейровидение" и "нейровизионный" (Прим. Ред.).

У детей из-за их подвижности качественное выполнение многих радиологических исследований не всегда возможно. В таких случаях необходимо применение седативных медикаментозных средств. Используется хлоралгидрат (25-50 мг/кг перорально или ректально, высшая доза 1 г) или этаминал-натрия (2-6 мг/кг/сутки в три приема перорально или внутримышечно; высшая разовая доза 100 мг). В некоторых случаях для проведения качественного обследования требуется общее обезболивание.

А.Обычная рентгенография. Изложение всех возможностей применения этого метода в клинической неврологии заняло бы слишком много места. Использование обычной рентгенографии при различных заболеваниях описано в соответствующих разделах данной книги. Несмотря на развитие современных методов получения изображений, традиционная рентгенография остается ценным инструментом в клинической практике детских неврологов. С помощью этого метода можно часто диагностировать краниосиностоз, переломы свода черепа и костные аномалии позвоночника.

Б. Компьютерная томография (КТ)

1. Изображение основано на ионизирующем излучении, которое позволяет получать картинки высокого разрешения, представляемые в виде анатомических срезов в аксиальной, сагиттальной или фронтальной плоскостях, а также в трехмерной реконструкции полученных срезов. Внутривенное введение контрастного вещества облегчает визуализацию опухолей и других зон повреждения гематоэнцефалического барьера.

2. КТ показана при подозрении на врожденные аномалии ЦНС, опухоли, черепномозговую или спинальную травму и инфекции. КТ превосходит МРТ при диагностике острой травмы и костных аномалий, а также для выявления кальцификатов (например, в опухоли или при инфекции). КТ в сравнении с МРТ остается более быстрым, более дешевым и в ряде случаев более доступным методом диагностики.

В. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

1. МРТ основана на изображении изменения поведения протонов водорода при воздействии сильного магнитного поля. Положительно заряженные ядра атомов водорода в изобилии имеются в тканях тела. В норме они находятся во вращении и создают слабое магнитное поле При помещении в магнитное поле МРТ-установки (силой 15000-150000 Гаусс) в результате процесса, именуемого резонансом, протоны перескакивают с низкого на более высокий энергетический уровень. Резонанс вызывается направленными на тело потоками фотонов, пульсирующими в радиочастотном диапазоне. Между пульсациями протоны переориентируются по направлению магнитного поля и излучают сигнал, который преобразуется в изображение. Получаемое изображение основано на спин-релаксационных частотах тканей. Изображения получают в режимах Т1 и Т2. Внутривенно вводимый гадолиниум усиливает выявление патологии в режиме Т1 подобно контрастированию при компьютерной томографии.

2. Показания к использованию МРТ обсуждаются в соответствующих разделах. В целом, МРТ обеспечивает отличное изображение анатомических деталей при диагностике врожденных мальформаций ЦНС, интракраниальных и интраспи-нальных опухолей. МРТ превосходит КТ при визуализации границы серого и белого вещества, очень информативна при оценке демиелинизирующих заболеваний. Применение этого метода Показано также при фармакорезистентных эпилептических припадках (с целью выявления структурных повреждений головного мозга - прим. Ред.).

3.Магнитно-резонансная ангиография (МРА) позволяет получать селективное изображение сосудов, подобное изображению, получаемому на обычных ангиограммах. Хотя МРА является очень полезной методикой, обычная ангиография имеет преимущества в случаях сосудистых мальформаций.

Г. Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)

1. Этот метод не является широко доступным. Он позволяет измерять содержание высокоэнергетических фосфатов (например, аденозина трифосфата), внутриклеточного рН и лактата.

2. Впервые МРС использована при исследованиях церебральной ишемии и мышечных расстройств.

Д. Ультразвуковое исследование (УЗН)

1. Высокоэнергетические звуковые волны (5-10 МГц) с помощью преобразователя подаются в форме импульсов с поверхности кожи вглубь тела. Эти звуковые волны по-разному ведут себя в жидких и твердых средах. Жидкие среды их проводят, а твердые-отражают. Отраженные эхо-сигналы преобразуются в электрические сигналы, которые усиливаются и изображаются в виде световых точек.

2. В практике детской неврологии УЗИ находит самое разнообразное применение. Особую значимость имеет то, что эта аппаратура портативна и не требует перевозки больных, находящихся в тяжелом состоянии. а. УЗИ особенно полезно при исследовании младенцев с не-заращённым передним родничком. Недоношенным младенцам можно проводить повторные исследования с целью наблюдения за внутрижелудочковым кровоизлиянием и развитием гидроцефалии. Этот метод можно использовать для скрининга внутричерепного содержимого у новорожденных. Конечно, он не имеет разрешающей способности КТ или МРТ, показания к использованию которых часто основываются на аномальных изменениях при УЗИ. б. УЗИ через дефект расщепленной дужки (spina bifida) может быть использовано для диагностики подвижности спинного мозга (tethered cord) и распознавания интрамедуллярной патологии типа опухолей, сирингомиелии и диастематомие^ лии.

в. Интраоперационное УЗИ применяется с целью обнаружения глубинных опухолей головного мозга и для интрао-перационной визуализации опухолей спинного мозга, кист и свищей. УЗИ может быть полезным также во время декомпрессии при симптоматических мальформациях Арнольда-Киари (МАК) для локализации четвертого желудочка и сопутствующей сирингомиелии.

г. Пренатальное УЗИ полезно для выявления врожденных аномалий, таких как гидроцефалия, интракраниальные аномалии и дефекты нервной трубки.

Е. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)

1. ПЭТ представляет собой метод визуализации, позволяющий получать изображение анатомических структур на основе их физиологических или функциональных параметров. Это достигается путем введения (внутривенного или ингаляционного) излучающих позитроны меченых изотопов, которые включаются в биологические процессы. Активность этих меченых органических соединений может быть визуализирована с помощью индикаторов, преобразующих получаемую информацию в анатомические образы.

2.При ПЭТ сканнировании используют изотопы кислорода, углерода, азота, фтора и гелия. Для измерения локального метаболизма глюкозы обычно применяется флюоро-2-деоксиглюкоза (ФДГ). Аналогичным образом, для определения локального церебрального метаболизма кислорода используют ингаляцию 15О2, а для измерения локального мозгового кровотока - ингаляцию СО2 с меченым кислородом (15О).

3.Короткий период полураспада позитрон-излучающих радиоизотопов обусловливает необходимость их приготовления непосредственно в месте проведения ПЭТ. Это основная причина того, что ПЭТ до сих пор еще не получила широкого распространения. Однако, она используется всё чаще. В настоящее время ПЭТ применяется для предоперационного исследования в хирургии эпилепсии; для дифференциальной диагностики рецидива опухоли и лучевого некроза; для оценки степени малигнизации опухоли и ранней диагностики хореи Гентингтона (ХГ). ПЭТ стали также использовать для изучения церебральных сосудистых заболеваний с целью получения новых знаний о патофизиологии инсульта и прогнозирования возможности функционального выздоровления. Область применения ПЭТ расширяется: метод начинает использоваться для изучения мест связывания нейротрансмиттерных рецепторов и для расширения наших знаний о функциональном развитии нервной системы человека.

Ж. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ - Часто употребляется английская аббревиатура - SPECT (Прим. ред.)).

1. ОФЭКТ позволяет получать трехмерное изображение распределения гамма-излучающих радиоизотопов (133Хе, 1231, 99mTc). В настоящее время этот метод в основном применяют для исследования мозговой перфузии. Для изучения церебральной ишемии применялся меченый радиоизотопами амин-1231-М-изопропил-п-иодамфетамин.

2. ОФЭКТ может быть использована для исследования регионального мозгвого кровотока. Ограничением, однако, является то, что этот метод не позволяет количественно охарактеризовать кровоток и дать информацию о мозговом метаболизме. ОФЭКТ нашла более широкое распространение по сравнению с ПЭТ ; в основном это связано с тем, что гаммаизлучающие радиоизотопы имеют более продолжительный период полураспада и поэтому не требуют приготовления ех tempore.

3. Метод применяется для оценки церебральной ишемии и изучения резистентной эпилепсии.

3. Миелография

1. Субдуральное введение неионного контрастного вещества путем люмбальной пункции или пункции на уровне С1-С2. После введения контраста производится обычная рентгенография и КТ.

2. Этот метод особенно информативен при компрессионных синдромах (например, блоке субдурального пространства при опухолях или метастатических поражениях), фиксированном спинном мозге, диастематомиелии и спинальных аномалиях, в особенности при аномалиях краниовертебрального сочленения. Последующая КТ помогает в диагностике сирингомиелии. Однако, МРТ демонстрирует эту патологию нагляднее.

Н. Церебральная ангиография

1. Серия рентгенограмм производится в процессе введения в сонные и позвоночные артерии контрастного вещества.

2. Церебральная ангиография показана для исследования сосудистых аномалий, цереброваскулярных заболеваний (васкулитов, стенозов, тромбозов, болезни моя-моя) и травматических поражений сосудов, а также для определения источников кровоснабжения опухолей.

3. Осложнения ангиографии нечасты, но тяжелы (инсульт, кровопотеря, анафилактический шок на введение контрастного вещества, повреждение сосуда).

К. Специализированные исследования

1. Исследование щунтов

а. Введение в помпу шунта неионного контрастного вещества с последующей рентгенографией черепа, проводимой через определенные временные интервалы, позволяет наблюдать клиренс контраста как показатель функции шунта.

б. Помпа может быть проверена с помощью маленькой (27-калиберной) иглы. Извлекается до 1 см 3 ликвора и вводится эквивалентное количество контрастного вещества. Немедленно вслед за этим производится рентгенография черепа, которая повторяется затем с интервалами в 3 минуты в течение 20 минут. Функционирующий шунт должен очиститься от контраста в течение 9-12 минут. Другим методом проверки функционирования шунта является введение радиоизотопа и исследование его клиренса в брюшную полость при помощи счетчика сцинтилляций.

2. Цистернография

а. Позитивная контрастная цистернография включает введение контрастного вещества в оболочечный сак путем люмбальной пункции или пункции на уровне С1-С2. Чтобы контраст попал в заднюю черепную ямку, больному придается положение Тренделенбурга. Этот метод позволяет визуализировать аномалии задней черепной ямки, такие как МАК. После появления МРТ необходимость применения позитивной контрастной миелографии в таких случаях отпала. Однако, она остается полезным методом диагностики и локализации ликвореи. В этих случаях контраст может быть обнаружен в ликворном свище.

б. Радиоизотопная цистернография. Используется та же методика, но в сак вводится радиоизотопное вещество. Этот метод полезен для выявления ликворреи.

II. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

А. Электромиография (ЭМГ)

1. ЭМГ в сочетании с исследованием нервного проведения (СНП) помогает дифференцировать между поражениями мышцы, нейромышечного синапса, периферического нерва, сплетения, корешка и переднего рога спинного мозга. Получаемая с помощью этих двух методов информация способствует выявлению типа нарушения, а также помогает определению степени его тяжести.

2. ЭМГ выполняется путем введения в мышцу игольчатого электрода и регистрации потенциалов действия при спонтанной, произвольной или вызванной мышечной активности. Число, продолжительность, частота и морфология разрядов двигательных единиц помогает определить тип и локализацию патологического процесса.

3. ЭМГ важна при диагностике нервномышечных заболеваний. Этот метод используется также интраоперационно в процессе операций на конском хвосте, таких как освобождение фиксированного спинного мозга и селективная задняя ризотомия.

Б. Скорость нервного проведения (СНП)

1. Скорость проведения импульсов по двигательным или чувствительным нервам может быть измерена путем подачи на нерв коротких электрических разрядов с регистрацией и измерением потенциалов этого же нерва на его более дистальном отрезке. Для двигательных нервов ответ может быть измерен в иннервируемой мышце.

2. СНП часто исследуется в сочетании с ЭМГ при оценке мышечных поражений. Этот метод используют также в случаях заболеваний периферических нервов для различения аксонального и демиелинизируещего поражения. Другими сферами применения являются изучение наследственных сенсорных и вегетативных нейропатий, определение локализации повреждения нерва или сплетения, исследование компрессионных нейропатий.

В. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

1. Неинвазивный метод исследования функциональной активности мозга путем наложения на кожу головы множества электродов. Это исследование может быть выполнено у постели больного, что избавляет тяжелых больных от транспортировки.

2. Кривые ЭЭГ оцениваются по вольтажу, амплитуде, частоте, форме и распределению волн. Однократная запись ЭЭГ, если она не показывает отклонений от нормы, имеет ограниченную значимость. Во многих случаях для диагностики требуется постоянное мониторирование в течение 24-х часов и более. Характерные ЭЭГ паттерны при разных типах припадков обсуждаются в главе 28.

3. Этот метод применяется главным образом при изучении эпилепсии и пароксизмальных расстройств. ЭЭГ может быть также использована для диагностики смерти мозга.

Г. Картирование электрической активности мозга - обработка ЭЭГ и вызванных потенциалов (см. ниже) с помощью компьютера. В основном применяется для диагностики и оценки детей с отставанием в умственном развитии (learning disorders).

Д. Вызванные потенциалы (ВП)

1.Стволовые слуховые вызванные потенциалы (ССВП)

а.Потенциалы, вызванные серией звуковых сигналов (щелчков), подаваемых последовательно на каждое ухо, отражают активирование слухового нерва (1-й пик), ядра слухового нерва (11-й пик), верхнего ядра оливы (111-й пик), ядер латеральной петли (IV-й пик), нижнего бугорка (V-й пик), медиального коленчатого ядра (Vl-й пик) и геникулокортикального пути (Vll-й пик). Латентности этих пиков помогают в локализации места поражения слухового анализатора.

б. ССВП используют для оценки функции ствола и состояния слуха у тех больных, у которых невозможно проведение обычных аудиометрических проб.

в. ССВП используются в диагностике менингита, опухолей ствола и демиелинизирующих заболеваний. Они также применимы для нейрофизиологической оценки комы.

2. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

а. Зрительная стимуляция может осуществляться путём вспышек или паттернов (быстрое чередование темных и светлых полос - Прим. ред.). У младенцев и неконтактных детей предпочтительнее стимуляция вспышками.

б. ЗВП являются корковыми и возникают в затылочной коре. Амплитуда, латентность и структура ЗВП дает информацию о локализации и типе поражения.

в. ЗВП помогают в изучении липидоза и демиелинизирующих заболеваний, а также при оценке зрения у недоношенных младенцев.

3. Соматосенсорные вызванные потенциалы (СВП)

а. СВП вызываются при стимуляции периферического нерва и регистрации изменений электрической активности на различных участках соматосенсорного пути (нерв, сплетение, задние столбы спинного мозга, ядра заднего столба или шейномедуллярного сочленения, таламус, лобно-теменная кора). Обычно исследуют срединный, общий малоберцовый или большеберцовый нервы.

б. Вычисляются латентные периоды и межпиковые латент-ности в определённых точках и сравниваются с нормой и со значениями с противоположной стороны.

в. СВП важны не только с диагностической точки зрения (наследственные сенсорные и моторные нейропатии, семейная атаксия Фридрейха, травма плечевого сплетения), но и для интраоперационного мониторинга при операциях на спинном мозге.

4. Моторные вызванные потенциалы (МВП)

а. МВП подобны СВП. Но они позволяют оценить состояния не чувствительных, а двигательных путей. В зависимости от места стимуляции выделяют несколько типов МВП.

б. Корковые стимулирующие электроды вызывают электрическое раздражение моторной коры через интактный череп, а миогенная реакция регистрируется в периферических мышечных группах. Недостатками метода являются возможность развития судорожной активности и неизученный эффект повторных стимуляций. Данные, получаемые с нижних конечностей, ненадежны.

в. Спинной мозг. Стимуляция спинного мозга с регистрацией мышечных ответов на периферии. Для того, чтобы установить эпидуральные электроды, необходима ламинэктомия.

г. Нейрогенные двигательные вызванные потенциалы (НДВП). Стимуляционные электроды располагают проксимальнее места оперативного вмешательства: на корковом слое кости остистого отростка при заднем доступе или на диске при переднем доступе. Ответы регистрируют с седалищного нерва либо в области седалищной вырезки, либо в подколенной ямке. Вызванные ответы являются нейрогенными, а не миогенными. Поэтому во время операции могут быть использованы миорелаксанты. Измеряется амплитуда и латентный период ответов. Ишемия в первую очередь снижает амплитуду при незначительном изменении латентности. При механическом воздействии вначале поражаются волокна более крупного диаметра, что приводит к значительному удлинению латентного периода с последующим снижением амплитуды ответа. НДВП полезны при проведении операций на спинном мозге и грудной аорте.

К. Электронистагмомиография (ЭНМГ)

1. Исследование движений глазных яблок в покое и при позиционной, ротационной и калорической стимуляции. Тест дает возможность оценить состояние вестибулярной системы.

2. Хотя ЭНМГ чаще применяется у взрослых при невриномах слухового нерва и болезни Меньера, этот метод может оказаться полезным и у детей с головокружениями.

III. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

А. Неврологические заболевания у младенцев и детей часто сочетаются с задержкой или нарушением умственного развития. Ранняя диагностика этих состояний является первым шагом на пути к улучшению их исходов. Соответствующие скрининговые тесты должны выполнятся у всех детей. Повторные тестирования показаны во всех случаях, которые могут сопровождаться нарушениями умственного развития. В случае распознавания задержки или нарушения психического развития необходимо как можно более раннее проведение соответствующего вмешательства.

В. У младенцев и детей раннего возраста стандартная оценка грубых и более тонких двигательных функций, речи и социальных навыков обеспечивается применением Денверовского скринии-гового теста развития.

Г. Интеллект дошкольников измеряется с помощью Вехслеровской шкалы (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - WPPSI) и шкалы Станфорда-Бине. Школьники могут быть исследованы модифицированной шкалы Вехслера (Wechsler Intelligence Scale for Children (Revised) - WISC-R).

IV. ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ЛП).

ЛП не заменяет пунктирования помпы шунта при подозрении на его инфицирование.

А. Противопоказания.

1. Перед проведением ЛП должно быть выполнено исследование глазного дна для исключения отека дисков зрительных нервов и тщательное неврологическое обследование с целью оценки очаговых неврологических симптомов. При малейшем подозрении на повышение внутричерепного давления (ВЧД) вследствие очагового объемного поражения головного мозга, до проведения ЛП должна быть сделана КТ. При выявлении объемного процесса на фоне повышенного ВЧД люмбальная пункция противопоказана в связи с опасностью вклинения.

2. ЛП не должна выполняться при наличии инфекции в поясничной области (как кожной, так и эпидуральной локализации), поскольку существует риск попадания бактерий в лик-вор с развитием менингита.

3. Коагулопатии и тромбоцитопения повышают риск развития геморагических осложнений, связанных с ЛП. В этих случаях, для безопасного проведения ЛП ей должна предшествовать коррекция факторов свертывания крови.

Б. Показания. ЛП показана для диагностики инфекций ЦНС, геморрагий, воспалительных, дегенеративных и демиелинизиру-ющих заболеваний. ЛП является лечебной процедурой при внутрижелудочковых кровоизлияниях у недоношенных и в случаях доброкачественной внутричерепной гипертензии (pseudotumor cerebri )

(Повышение внутричерепного давления неясной этиологии, сопровождаемое головными болями и отёком дисков зрительных нервов, наблюдаемое чаще у тучных женщин в возрасте от 20 до 50 лет; у детей может возникнуть после отмены коргикостероидов или избыточном приеме витаминов группы А или тетрациклина  (прим. Ред.)).

В. Техника

1. ЛП может быть выполнена у больного, находящегося в положении лежа на боку с приведенными к груди коленями. У больных с ожирением предпочтительнее может быть положение сидя. 2. Пояснично-крестцовая область обрабатывается раствором Бетадина (Бетадин или Поливидон-Йод применяется для очистки и дезинфекции кожи. На российский рынок поставляется во флаконах в виде 7,5% раствора поливинил-пирралидон-йода фирмами EOIS (Венгрия) и ALCALOID (Македония). Препарат нельзяя использовать для обработки кожи недоношенных и новорожденных - в таких случаях вместо бетадина применяется спирт (Прим. Ред.). ) и обкладывается стерильными простынями.

3. После инъекции местного анестетика игла 20-22 калибра вводится по средней линии между L5 и SI позвонками у новорожденных, L4 и L5-у младенцев и между L3 и L4 - у детей более старшего возраста, что позволяет избежать повреждения конуса спинного мозга. Игла должна быть направлена к пупку, чтобы пройти через направленные кзади оститстые отростки.

4. Игла всегда должна вводится с мандреном и ее срез должен быть параллелен продольной оси оболочечного сака. После прокола оболочечного сака мандрен убирается и с помощью манометра измеряется первоначальное давление ликвора (давление открытия).

5. Ликвор. спонтанно вытекает и собирается в стерильный сосуд (Количество извлекаемого ликвора должно соответствовать необходимому минимуму для анализа (прим.ред.)). После взятия жидкости на исследование должно быть вновь измерено ликворное давление (давление закрытия).

6. По завершении процедуры в иглу вновь вставляется мандрен и она вынимается. На место пункции накладывается повязка.

Г. Исследование ликвора

1. Давление открытия. В норме это давление у новорожденных равняется 100 мм води. ст., а у детей более старшего возраста может достигать 180 мм води. ст. Эти показатели у младенцев и детей младшего возраста являются ненадежными, поскольку большинство детей во время процедуры плачут и сопротивляются, а это вызывает повышение ликворного давления.

2. Вид ликвора. В норме ликвор является чистой и бесцветной жидкостью. Замутнение или ксантохромия свидетельствуют о патологии. Если количество эритроцитов в ликворе превышает 500 клеток на 1 мкл, ликвор выглядит кровянистым.

3. Обычные исследования (см. Табл. 4-1)

а. Пробирки 1 и 4. Число клеток и дифференциация. При атравматичном проколе в ликворе почти не должно быть клеток. При травматичном проколе жидкость может быть кровянистой, либо при микроскопическом исследовании выявляется повышение числа эритроцитов. Увеличивающееся или стабильное число эритроцитов в пробирке 4 в сравнении с пробиркой 1 предполагает субарахноидальную кровь; снижение числа эритроцитов свидетельствует в пользу травматичности пункции. Как правило, на каждые 700 эритроцитов приходится один дополнительный лимфоцит. При наличии ксантохромии кровотечение возникло по меньшей мере за 4 часа до ЛП.

б. Пробирка

2. Глюкоза и белок. При ЛП необходимо исследовать содержание глюкозы в сыворотке крови, поскольку в норме уровень глюкозы в ликворе составляет две трети от ее уровня в сыворотке крови. Содержания белка в ликворе возрастает приблизительно на 1 мг на каждую 1000 эритроцитов. Белок ликвора повышается также при опухолях и компрессионных повреждениях спинного мозга.

в. Пробирка

3. Микробиологические исследования (на аэробные и анаэробные микробы, грибки; окраска по Граму, тушью и выявление кислотоустойчивых форм; посев обнаруженных культур).

4. Специальные исследования

а. Цитология. Используется для диагностики опухолей головного мозга или системных неопластических процессов, поражающих ЦНС.

б. Маркеры опухолей. При определенных типах опухолей может наблюдаться повышение содержание бетахориогонадотропина человека (БХГЧ), карционоэмбрионального антигена (КЭА) и альфа-фетопротеина (АФП), подробнее рассмотренное в главе 24.

в. Олигокленальные антитела и иммуноглобулины G (IgG). Рассеянный склероз в 70% случаев сопровождается наличием в ликворе олигоклональных антител; титр lgG в ликворе обычно повышен.

г. Вирусологические исследования.

д. Серологические исследования.

Д. Осложнения

1. Наиболее частым осложнением является головная боль. По своей природе это позиционная боль, возникающая в положении стоя или сидя и исчезающая в горизонтальном положении. Лечение заключается в соблюдении постельного режима в течение суток. В некоторых случаях может потребоваться герметичная повязка.

2. Другие осложнения возникают нечасто и включают в себя кровотечение, боль в спине, повреждение нервных корешков. Связанное с ЛП образование дермоидных или эпидермоидных опухолей наблюдается крайне редко.

Таблица 4-1 Нормальные возрастные показатели ликвора