Методическое пособие для врачей. МЗМП РФ, 1997
Методические рекомендации основаны на многоцентровом клиническом исследовании данного способа лечения, проведенном в 1996 году в институте педиатрии АМН РФ (акад. М.Я. Студеникин, проф. Б.П. Брязгунов), РГМУ (к.м.н. Е.А. Темерина, Н.Л. Гольцова) и детском отделении ЭНЦ РАМЫ (проф. В.А. Петеркова, к.м.н. О.В. Фофанова), Педиатрической Академии Санкт-Петербурга (проф. А.В. Папаян). Одновременно такие же исследования проводились в Швеции, Польше, Болгарии, Чешской республике.
Результаты исследований показали эффективность данного метода в 80% случаев первичного ночного ануреза.
Первичный ночной энурез заслуживает большого внимания врачей различных специальностей (нефрологов, урологов, невропатологов, эндокринологов и педиатров общего профиля). Это сложная психосоциальная проблема как для детей и их родителей, так и для их окружения.
Ночной энурез встречается у 15 % детей до 5 лет, затем с каждым годом частота его уменьшается на 15 % и к пубертатному возрасту без спонтанной ремиссии остается 1 % детей, а у части пациентов он сохраняется и во взрослом состоянии. Патогенез первичного ночного энуреза до конца не ясен. Считается, что важным фактором в развитии заболевания являются наследственная предрасположенность. В последние годы получены убедительные данные о нарушениях ритма секреции антидиуретического гормона гипофиза при этом страдании, что и послужило основой проведения клинических исследований по эффективности и безопасности применения аналогов вазопрессина в лечении ночного энуреза.
Результаты исследований показали, что у детей 5-18 лет в 60 % случаев при данном способе лечения энурез полностью исчезает, в 20% значительно уменьшается число "влажных" ночей, и у 20% детей эффект слабо выражен или вообще отсутствует.
Это методическое пособие будет полезно в клинической практике врачей-педиатров, невропатологов, нефрологов и урологов при лечении детей, страдающих ночным энурезом.
Первичный ночной энурез — заболевание, проявляющееся недержанием мочи в ночное время, в период сна, когда ребенок не просыпается при переполнении мочевого пузыря. В большинстве случаев это проявляется только ночью, т.е. имеет место ночная полиурия. Отягощенная наследственность но ночному энурезу наблюдается более чем в 50 % случаев. Мальчики страдают в 2 раза чаще. чем девочки. Различные врожденные или приобретенные заболевания или повреждения головного и спинного мозга, а также мочевыводящей системы могут быть причиной энуреза. В таких случаях он носит название вторичного и может наблюдаться независимо от сна. При истинном первичном энурезе ребенок в психическом и физическом развитии не отличается от здоровых детей.
В последние годы получены убедительные доказательства нарушений секреции антидиуретического гормона (АДГ) у детей, страдающих первичным ночным энурезом.
В норме АДГ секретируется клетками аденогипорфнза и регулирует выделение и реабсорбцию осмотически свободной воды. В ответ на потребление осмотически свободной воды уменьшается осмолярность плазмы и сигнал с осморецепторов сопровождается уменьшением выделения АДГ с последующим снижением реабсорбции воды в дистальном канальце почек и увеличением объема выделяемой мочи и уменьшением ее осмолярности. В ночное время поступление осмотически активной воды отсутствует, а затраты (на дыхание, потоотделение, обменные процессы) продолжаются. В этот период активность вазопрессипа повышается, что приводит к увеличению реабсорбции воды в дистальных канальцах почек и значительном уменьшении количества образующейся и поступающей в мочевой пузырь конечной мочи.
При ночном энурезе нарушается ритм секреции вазопрессина, проявляющийся в снижении его секреции в ночное время. Это приводит к увеличенному объему образования мочи в ночное время и как следствие этого переполнению мочевого пузыря и ночному энурезу.
Результатом этих исследований стали попытки применения АДГ при лечении ночного энуреза. Результаты превзошли все ожидания. Положительный эффект отмечался в 80% случаев, при этом в 60 % случаев имело место полное исчезновение "влажных ночей".
Действующим веществом препарата "Адиуретин-СД" является десмопрессин.
Десмопрессин — это синтетический аналог гормона нейрогипофиза вазопрессипа (1-дезамино-8-Д-Аргинин-Вазопрессин = DDAVP). Антидиуретический эффект этого аналога усилен по сравнению с природным гормоном, а воздействие на сосудистую стенку и гладкую мускулатуру внутренних органов минимизировано. Препарат широко и повсеместно применяется при лечении несахариого диабета, обусловленного дефицитом АДГ.
Показанием к лечению является только первичный ночной энурез. Диагностика его основывается на типичной клинической картине и тщательном исключении всех возможных причин вторичного ночного энуреза .
При сборе анамнеза следует уточнить следующие моменты:
- не было ли травм, заболеваний ЦНС или спинного мозга, а также операций на этих органах;
- нет ли у ребенка психических заболеваний или нарушений психомотороного развития;
- имеется ли только ночной энурез или наблюдается и дневной;
- не было ли беспричинных подъемов температуры, увеличения СОЭ, болей в поясничной области, т.к. наличие этих симптомов может указывать на пиелонефрит, как причину вторичного энуреза;
- имеются ли в настоящем, были ли в прошлом дизурические расстройства (болезненные, учащенные мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря, затруднения при мочеиспускании — "прерывистая" струя, малая сила струи и т.д.), то есть необходимо уточнить все симптомы, которые могут свидетельствовать о нарушениях со стороны мочевого пузыря или уретры;
- необходимо проверить в карте ребенка все анализы мочи, не было ли ранее изменений (низкий удельный вес, патологические лейкоцитурия, протеинурия или гематурия);
- нс страдает ли ребенок болями в животе без уточненной причины, т.к. боль в животе — один из частых симптомов пиелонефрита и/или патологической подвижности почек (боль в животе при пиелонефрите у детей - более частый симптом, чем боль в пояснице, особенно у детей младшего возраста);
- следует уточнить нет ли в анамнезе пиелонефрита, цистита, инфекций мочевы водящих путей;
- уточнить, как много жидкости выпивает ребенок. Здоровый ребенок старше года потребляет за сутки 1-1,5 л. в сутки, У ребенка потребляющего больше 1,5 л. следует исключить психогенную полидипсию, сахарный диабет, несахарный диабет, снижение концентрационной способности почек. Дети, страдающие этими заболеваниями мочатся ночью и даже неоднократно, но в отличие от детей с первичным энурезом они просыпаются, чтобы помочиться. Частые мочеиспускания отмечаются у них так же и днем.
Если перечисленные выше заболевания отсутствуют и расспрос уточняет, что ребенок чаще мочится в постель во сне (при этом не просыпается и разбудить его в это время довольно трудно) то с большой долей вероятности можно полагать, что ребенок страдает первичным ночным энурезом. Часто это бывают эмоциональные, подвижные, активные дети.
Клинический осмотр должен включат!, и себя:
Лабораторно-диагностическое обследование включает:
Если результаты всех трех этапов обследования не выявляют причин вторичного ночного энуреза, диагностируется первичный ночной энурез и назначается лечение препаратом Адиуретич-СД.
2 капли, если площадь поверхности тела менее 1 м2 (чаще это дети дошкольного возраста).
3 капли, если площадь поверхности тела больше 1 м2.
Препарат закапывается в нос на носовую перегородку, с равномерным распределением капель между носовыми ходами.
Закапывание производится перед сном, 1 раз в сутки.
Перед закапыванием необходимо опорожнить мочевой пузырь и не принимать после этого жидкости. В течение всего дня - свободный питьевой режим. Начальная доза дается в течение одной недели. Если отмечается эффект при этой дозе, то лечение продолжают в течение 4-х недель. Если эффект при начальной дозе отсутствует (сохраняется хотя бы одна "влажная" ночь в неделю), то дозу увеличивают на 1 каплю каждую последующую неделю, подбирая дозу до полного исчезновения "влажных" ночей.
Максимальная доза для детей с площадью поверхности тела менее 1 м2 составляет 6 капель, с площадью поверхности более 1 м2 - 8 капель!
Если при максимальной дозе эффект от лечения отсутствует в течение 4-х недель, то лечение следует прекратить!
— Как поступать в случае хорошего эффекта на фоне лечения и возобновлении энуреза после отмены препарата Адиуретин-СД?
В этих случаях следует вновь продолжить лечение в той доае, на которой был получен хороший эффект.
— Как долго?
До тех пор пока не будет получен стойкий :»ффект. Как правило, у более старших детей полнып эффект наступает быстрее (через 2-12 недель). У детей младшего возраста лечение может занять 6-8 месяцев.
— Как контролировать лечение?
Контроль за лечением осуществляется в амбулаторных условиях.
Ухаживающий за ребенком должен быть обучен методике закапывания препарата, ведению дневника "влажных" ночей, должен знать первые признаки пере дозировки препарата (головная боль, резкое уменьшение «ыделения мочи. тошнота и рвота).
Нежелательные действия отмечаются редко, они безвредны и быстро исчезают после снижения дозы препарата. К нежелательным действиям относятся"
Единственным серьезным нежелательным действием при лечении десмонрессином может быть задержка воды, вплоть до отравления водой с психической и неврологической симптоматикой. Это возможно только при очень большой передозировке. В редких случаях отмечается раздражение слизистой оболочки носовой полости. Следует помнить, что насморк, "заложенность" носа могут быть причиной плохой всасываемости препарата, поэтому в случаях ринита, лучше сделать перерыв в лечении или перевести пациента на таблетированную форму де-смопрессина.
Опыт лечения 106 больных в ведущих центрах Москвы и Санкт-Петербурга, ни в одном случае не выявил побочных действий препарата в рекомендуемой дозировке.
Не отмечалось так же каких-либо значимых отклонений в показателях веса, пульса, АД, уровней натрия, калия, билирубина, мочевины и щелочной фосфатазы ни в начале, ни в середине, ни в конце лечения.
.| Главная страница |
|
|
|