Сегодня (20.07.2000) просматривая вырезки из журнала "Наука и жизнь" я "обнаружил" статью Н.П. Бехтеровой о дифенине (дилантин). В 80 годы эта статья произвела на меня огромное влияние. Время показало, что правильное применение дифенина дает более значительный лечебный эффект, чем новые дорогостоящие препараты. Побочные эффекты дифенина часто связаны с недостаточными знаниями врачей об особенностях его применения. Дифенин эффективен в меньших дозах, чем указано в справочниках, а значит, и побочные эффекты проявляются в меньшей степени.
С.И Фомичев
Постоянные читатели "Науки и жизни" не раз встречали на страницах журнала статьи академика Наталии Петровны Бехтеревой, нейрофизиолога, директора Института экспериментальной медицины; статьи, рассказывающие о последних достижениях науки о мозге.
На этот раз Н.П. Бехтерева выступает в несколько необычной для себя роли. Она пишет о книге, о книге необычной. Ее автор, американский бизнесмен Джек Дрейфус, неожиданно обнаружил необычные лечебные свойства широко известного препарата. Дрейфус организовал подробное изучение этого лекарства, стал бороться за его широкое внедрение в практику. Он столкнулся со множеством трудностей, главная из которых - косность и консерватизм системы, нежелание бизнесменов от медицины проявить интерес к лекарственному средству, если оно не сулит большой прибыли.
Изложению этой истории и посвящена книга Дрейфуса, которая стала в США бестселлером и выдержала не одно издание. (На русский язык книга не переводилась.)
Академик Н. БЕХТЕРЕВА (г. Ленинград)
Во время командировки в Англию в 1960 году мне довелось побывать в Бристоле, в лаборатории пользовавшегося мировой известностью нейрофизиолога Грея Уолтера. Многое из его научных находок вошло в золотой фонд нейрофизиологии человека. Специалисты знают их и ценят, многие неспециалисты читали и слышали о Грее Уолтере в связи с его "черепашкой" - тогда очень новым, хотя, по сегодняшним меркам, несложным кибернетическим устройством.
Однажды в лаборатории зашла речь об эпилепсии, о том, что именно в электроэнцефалограмме является наиболее веским указанием на местоположение в мозгу эпилептогенного очага. Грей Уолтер имел по этому поводу свое мнение, и, как показала практика хирургии эпилепсии, наиболее верное. Имел он свое мнение и по поводу лекарственного лечения эпилепсии.
- Дилантин, - говорил он, - единственный истинно противосудорожный препарат. Он особенный препарат, ибо действует непосредственно на саму измененную нервную клетку. Действие большинства других препаратов - косвенное.
Лечение эпилепсии, как известно, чаще всего комплексное. Дилантин - один из основных, но не единственный элемент этого комплекса, поэтому тогда я не придала особого значения этому разговору и вспомнила его только в 1972 году во время поездки в США. Один из организаторов программы моей командировки, известный биохимик С. Богош, предложил мне встретиться с "интересным, очень нестандартным человеком".
- Видите ли, этот человек, - сказал С. Богош, - некто Джек Дрейфус, миллионер, преуспевающий бизнесмен, который увлечен одной медицинской проблемой. Он уделяет ей все больше времени и средств, даже создал для этой цели медицинскую организацию.
Я познакомилась с мистером Джеком Дрейфусом и от него впервые услышала о том, что признанное противосудорожное средство, дилантин, оказывается, помимо эпилепсии, высокоэффективным при большом числе других заболеваний.
- Дилантин, - говорил убежденно Джек Дрейфус, - не только протмвосудорожное лекарство. Оно эффективно, может и должно применяться при целом ряде других заболевании нервной системы - и не только ее. При очень многих заболеваниях этот препарат очень, очень нужен многим больным.
Я ответила, что все это слишком хорошо, чтобы быть правдой. Однако вреда не будет, если я попробую кое-что проверить у себя в Ленинграде. (Замечу, что наш опыт использования дилантина при расстройствах функции гипоталамуса оказался очень спешным, а научные исследования выявили новые механизмы действия дилантина на нервную клетку.)
Естественное, недоверие рождало настойчивое повторение "многих, многим". Нет и не может быть вечного двигателя, нет и не может быть панацеи - одного средства против всех болезней. Речь, однако, и не шла о лечении всех болезней. Речь шла о препарате очень широкого, скажем так - сверхширокого спектра действия. Именно по этому поводу я и вспомнила слова Грея Уолтера о дилантине: "...особенный препарат, действующий на саму нервную клетку..."
Дифенилгидантоин, или фенитоин, известный в США как дилантин (будем так называть его и мы - как в книге), в других странах - под другими названиями и у нас как дифенин, был определен еще в 1938 году как противосудорожное средство, антиконвульсант. С тех пор множество исследования электрической активности мозга больных людей ж экспериментальных животных убедительно подтвердило противоэпилептическое действие дилантине. И только долгие годы спустя приходит переосмысление веденного.
Не будь на дилантине штампа "антиконвульсант", исследователи, вероятно, иначе расставляли бы акценты. Препарат п режде всего способствует нормализации измененной электрическ"й активности нервных клеток и в связи с этим, в частности, может служить антиконвульсантом. Дальнейшие работы показали, что действие дилантина нервными клетками не ограничивается. Но до осознания этого должны были пройти долгие годы хождения по мукам, накопления и анализа медицинского и научного материала, описанные Д. Дрейфусом в его увлекательной книге "Замечательное лекарство недооценено".
Книга была издана первоначально в США в 1981 году и переиздана уже в 1982 году в пересмотренном и дополненном варианте.
Что же это за книга, зачем она написана автором? Д. Дрейфус предпосылает своей книге обращений президенту Соединенных Штатов Рейгану, где пишет, что эта книга - последний и наиболее сильный аргумент в его борьбе с той рутиной американской бюрократии, с той материальной несамостоятельностью американской медицины, которые стали ватной стеной на пути коммерчески невыгодных решений.
Однажды (а именно в 1957 году) преуспевающий, жизнерадостный, спортивный, ранее практически бесстрашный человек, Дрейфус внезапно почувствовал себя необычно. У него появились страх, раздражительность, депрессия и целый ряд других проявлений (невроза. - Н. Б.). В мозгу постоянно роились не подчинявшиеся контролю мысли, рожденные страхом и рождающие страх. Реальных поводов пугаться не было, страх жил в мозгу Джека сам по себе, привязываясь ко всему и привязывая все к себе. "Что-то должно случиться, все страшное, что случается в мире, имеет ко мне самое прямое отношение". Жизнь заполнилась неадекватным, неаргументированным, субъективно трагическим состраданием - к воображаемой неудаче случайного встречного и к лежащей на дороге сухой ветке. Прибыльное дело, ранее захватывающее Дрейфуса, и связанные с ним заседания стали только раздражать. Преуспевающий делец Уолл-стрита, глава фирмы в 43 года вынужден почти совсем оставить дела. Вместо спорта и пляжа в Майами-психотерапевтические беседы с врачом, по мощь которого состоит лишь в назначении снотворных и выслушивании рассказов пациента о воображаемых бедах...
Эти беседы становятся центральными событиями в жизни Дрейфуса. Живущий по соседству с приемной врача, он выходит из дому за час до приема и слоняется по улицам в ожидании наиболее спокойных минут в его беспокойном существовании.
Из тяжелых, мучительных дней медленно слагается год.
Многим из нас знакомо это чувство: более или менее четко сформулируешь задачу - и как будто забудешь о ней, а через какое-то время (хотя, конечно, далеко не всегда) рождается решение. Дрейфус сформулировал задачу: на что похоже то, что происходит со мной? Через некоторое время его память извлекла из своих кладовых события, позволившие ему по аналогии предположить, что в его мозгу что-то неладно с электричеством. Он видел однажды судороги больного эпилепсией, похожие, по его мнению, на результат электрических разрядов. Больного лечили дилантином Дрейфус консультируется со своим врачом. можно ли ему попробовать лечить "электрическую поломку" в своем мозгу дилантином?
Действительно, невероятно удачное сочетание событий - и помощь памяти, в сделанный Дрейфусом вывод, и знание мм только одного "противоэлектрического" (противоэпилептнческого!) средства, и реакция врача. "Попробуйте, - сказал тот. - Не думаю, чтобы это Вам помогло, но, во всяком случае, не повредит". Подчеркну, что Д. Дрейфус тогда понятия не имел о том, что в нашем организме и мозге текут электрические процессы. Сейчас о многих нейрофизиологических процессах с ним можно говорить на вполне профессиональном языке.
Лекарство было прописано, принято на ночь, и утром как будто ничего не произошло. Но почему-то в этот день дела не позволили выкроить время для психотерапевтической беседы. И в последующие дни - тоже. К концу недели Д. Дрейфус понял, что дела снова стали важнее бесед с врачом, и те не нужны ему больше. Вот эте "как будто ничего не произошло" характерно для действия дилантина, об этом много говорятся в разделе психологического обоснования его эффекта (в главе "Одночасовой тест"). Это связано, в частности, и с отсутствием у дилантина седативного (успокаивающего) эффекта.
Подчеркну, что предпринятое Дрейфусом сначала с собой, а затем с несколькими близкими ему людьми, было сделано не в форме самолечения или непосредственных рекомендаций больным, а после разрешения и в точном соответствии с прописью врача. Дрейфусу в это время принадлежали "лишь" идеи нетривиального взгляда на свое состояние и нетривиально) использования дилантина. Первый период хождения по мукам кончился для Дрейфуса в тот день, когда он впервые принял дилантнн.
Отметив целительный эффект дилаитина у себя и у шести своих знакомых, Дрейфус начинает рассказывать врачам, а далее и ряду ведущих представителей департамента здоровья о своем опыте. (Он и ж; представлял себе, что это было началом его второго и гораздо более длительного - почти двадцатипятилетнего! - периода хождений по мукам, хотя субъективно (благодаря лечению!) гораздо легче перенесенного.) Врачи и деловые люди благодарят его, я... ничего не происходят. Дрейфус, переживший субъективно очевь глубокую трагедию невроза, верил, что стоит врачам и руководителям здравоохранения услышать о новых возможностях уже известного малотоксичного лекарства, как оно заживет новой жизнью. Он натолкнулся на доброжелательную глухоту...
Для этой глухоты были, конечно, и субъективные и объективные причины, среди которых важнейшими были две. Во-первых, вера в то, что единственная правда о препарате записана в руководстве, определяющем в США применение лекарств и пищевых продуктов: дилантин - антиконвульсант. Во-вторых, и это главное, невыгодность применения уже дешевого к этому времени лекарства: семнадцатилетний срок больших прибылей, устанавливаемый в США для новых лекарств, давно истек - и для производившей дилантин фирмы Парк-Девис, а отсюда и для врачей.
А далее развивается цепь событий, занимательно и порою с мягким юмором описываемая автором в различных главах книги "Замечательное лекарство недооценено". Борясь за использование в медицине дилантина, Д. Дрейфус создает свою медицинскую организацию "Дрейфус Медикэл фоундашн" (ДМФ), президентом которой он становится, сохраняя вначале свои прежние дела, а затем, по крайней мере на время, отказываясь от них в пользу ДМФ.
Цель ДМФ - организация фундаментальных и прикладных работ по изучению механизмов действия и возможной сферы лечебного применения дилантина, выяснения всего, что "за" и что "против" этого препарата. Еще до написания книги дважды обобщаются результаты исследований я все то, что зависимо или независимо от ДМФ опубликовано о дилаитине. Во втором издании книги представлено третье, дополненное обобщение работ по дилантину. В этом третьем обобщении проанализировано 2270(1) работ, появившихся более чем в 50 медицинских и научных журналах с 1938 года - года первого рождения препарата. Трудоемкость и прямая трудность задачи усугублялись тем, что во многих статьях название препарата не стояло в заглавии и даже не было ключевым! Постепенно создавались предпосылки для нового, широкого использования эффективного и в терапевтических дозах малотоксичного старого лекарства. Последнее очевь важно, так как мы хорошо знаем, что нередко новые препараты, рекомендуемые первоначально как .малотоксичные, со временем проваляют себя в противоположном качестве.
Освещению работ в области базисных механизмов действия дилантина посвящено ч книге Д. Дрейфуса 100 страниц. Показано, что препарат стабилизирует биоэлектрическую активность в тканях, в группах клеток, в одной клетке и в разных зонах клетки. Этот эффект наблюдался в головном и спинном мозге, в ганглиях, в периферическом нерве, в нервно-мышечном синапсе, сердечной мышце, в волокнах Пуркинье в сердце, в гладких мышцах кишечника. Действие дилантина проявляется у позвоночных и беспозвоночных и достигается независимо от того, вызвано ли нарушение биоэлектрической активности элекрическим или химическим способом. Дилантин регулирует:
Такая многоплановость лечебного эффекта дилантина может быть понята именно на основе результатов фундаментальных работ, освещенных в книге Д. Дрейфуса, регуляторное влияние препарата на биоэлектрическую активность различных клеток - основа его стабилизирующего действия, которое, в свою очередь, служит основой его терапевтического влияния и проливает свет на широту его спектра. Бытовавшая ранее формула "один симптом - одно лекарство" не может быть применена к оценке лечебиых возможностей дилантина. Это краткое резюме механизмов действия дилантина базируется в книге на анализе результатов более чем 450 опубликованных собственно научных работ.
И если достижения фундаментальных исследований в известной мере раскрывают секрет широты лечебной эффективности дилантина, то эти исследования, по-видимому, целесообразно продолжать. Так, дилантин действует на измененную клетку и не трогает здоровой. Он исключительно хорошо совместим с самыми различными другими препаратами (а отсюда в практике может использоваться и как основное и как дополнительное лечебное средство). Эти и многие другие аспекты нуждаются в дальнейшей расшифровке.
Как я уже отмечала, некоторые молекулярно-биологические исследования были проведены у нас, в Институте экспериментальной медицины АМН СССР. Они обнаружили влияние препарата на так называемые глютаматные рецепторы в центральной нервной системе, причем эффект проявлялся при оптимальной концентрации в среде ионов кальция. Это позволило предположить, что глютаматные рецепторы, связанные с регуляцией трансмембранного транспорта натрия и калия и таким образом с возбудимостью нейронов, являются одной из мишеней дилантина.
Широкий спектр действия препарата на нервные клетки и его сравнительно малая токсичность явились основанием для лечебного применения препарата при так называемых диэнцефальных, или, точнее, гипоталамических, синдромах различного происхождения. Клинико-физиологические исследования в процессе лечения дилантином были проведены у 120 больных. Лечение продолжалось от 2 до б месяцев, а иногда до года и более. Терапевтический эффект г виде исчезновения, урежения или ослабления гак называемых вегетативных пароксизмов уменьшения или исчезновения головных болей, если они были раньше, наблюдался через 10 - 14 дней от начала лечения. В зависимости от тяжести заболевания эффект лечения варьировался от практически полного излечения (72%) до отсутствия результатов (5%). Следует отметить, что наименьший эффект наблюдался при отчетливом органическом поражении мозга.
Но вернемся к книге Д. Дрейфуса. В ней приведен список заболеваний, при которых эффективен дилаитин. В него вошли и те болезни, где этот препарат может быть основным и единственным средством лечения те, при которых он может быть основным, но не единственным лечебным средством; и те заболевания, когда он может быть дополнительным лечебным средством. Так, например, при ряде эмоциональных расстройств, при неврозах дилантин, по-видимому, во всех случаях может явиться основным и единственным лечебным средством. Именно так его использовал автор книги.
Как это ни парадоксально (особенно для неспециалистов), но именно при эпилепсии дилантин, хотя и может быть основным, но не является единственным препаратом, чаще он применяется одновременно или последовательно в комплексе с другими лекарствами, чему благоприятствует его хорошая лекарственная совместимость. А при таких болезнях нервной системы, как паркинсонизм, дилантин может применяться как дополнительное средство, не только лечебное, но и регулирующее нежелательные токсические эффекты "собственно" . антипаркинсоническнх препаратов. Вторая часть книги выиграла бы по убедительности (для врачей!), если бы такая дифференцировка была хотя бы намечена. Но это, как вполне понятно, не так уж сложно осуществить на имеющейся основе.
Итак, дилантин обладает очень широким спектром действия. И все же следует помнить (на этом настаивает и автор книги), что между препаратом и больным всегда должен быть врач. "Дилантин, - пишет автор, - лекарство, которое должно применяться только по назначению врача". Таким образом, его книга - это книга для врачей, книга для неспециалистов, для здоровых и больных, но это никак не рекомендация к самолечению. Наш крупнейший фармаколог С. В. Аничков любил повторять: "Я знаю, что лекарства - действуют, а потому принимать их надо разумно!"
Можно ли сказать, что Д. Дрейфус "открыл" широкий лечебный спектр дилантина? И нет и да. Отдельные работы, показывающие эффективность препарата при различных заболеваниях, были опубликованы задолго до заболевания автора книги. Не исключено, что в самом факте единичных ранних применений дилантина при неэпилептических болезнях сыграло роль бытовавшее в разные периоды расширение самого понятия "эпилепсия", куда включаюсь (а затем исключались) различные проксизмальные страдания. У нас в стране И. С. Заводской давно описано лечебное действие дилантина также при язве желудка.
И тем не менее роль Д. Дрейфуса и его медицинской организации (ДМФ) в новой жизни старого лекарства нельзя недооценивать. До первых двух обобщений работ по дилантину, проведенных ДМФ, единичные разрозненные сведения в медицинской литературе ничего не меняли в традиционном лечении болезней, не вводили препарат в лечение тех заболеваний, где эффективность его была убедительно показана. Не изменила этого положения и справочная книга "Фармакология как основа терапии" Гудмана и Гильмана (1965), где было прямо указано на эффективность дидантина не только при эпилепсии.
Кстати, и сам Дрейфус совсем не претендует на первооткрытие широкого спектра свойств этого препарата. Наоборот, именно ДМФ кропотливо ищет, находит и вводит в обзоры не только современные, но обязательно и ранние сведения. Находит - к своему удивлению. Эти ранние работы нашли свое место и среди 2270 работ последнего обзора и списка литературы.
Найдя сведения о положительном действии дилантина на эмоциональные расстройства, память, мыслительные процессы, в том числе независимо от влияния на судорожную активность, в уже упоминавшейся книге Гудмана и Гильмаиа, в других, более ранних работах, Д. Дрейфус вновь и вновь задается вопросом: как могло случиться, что врачи практически не использовали столь действенное средство вне эпилепсии? И .окончательно приходит к убеждению: замечательное лекарство недооценено! Д. Дрейфус пишет со свойственным ему чуть печальным юмором, что неудивительно не увидеть и тысячу лет того, чего нет, но не увидеть открытое, описанное, такое эффективное и малотоксичное лекарство - это уже очень редкий случай.
Энтузиаст ведет борьбу за него, оказавшуюся куда более длинной, сложной и дорогой, чем можно было предполагать. Он описывает в своей книге встречи с руководителями медицинской службы США, с кандидатами в президенты и президентом Никсоном, бывшим губернатором Нельсоном Рокфеллером, многими другими официальными липами, руководителями фирмы Парк-Девис, выпускающей дилантин.
Казалось бы, фирма, изготовляющая лекарство с 1938 года, могла бы принять меры для рекламы спектра его действия. Однако этот их препарат может быть действительно назван лекарством своеобразной судьбы. Фирма покупает его патент в 1909 году, и почти тридцать лет он без движения лежит на ее полках Затем широко рекламируется как новый (тогда!) антиконвульсант. А когда выясняются механизмы его действия и существенно расширяется спектр его возможного применения, то это его второе рождение не празднуется и вообще никак не комментируется фирмой: семнадцатилетний срок высокоприбыльной продажи истек, фирме выгоднее создание и рекламирование новых, пусть даже не столь эффективных и малотоксичных, но именно новых, а потому и высокоприбыльных препаратов.
Врач, приглашенный Дрейфусом на деловой обед для обсуждения перспектив применения дилантина, произносит за столом только одну фразу: "Передайте мне, пожалуйста, масло". И присылает Дрейфусу счет на 500 долларов - за истраченное на обед время. К моменту написания книги деятельность ДМФ стоила ее автору уже 15 миллионов долларов (!) - в пятнадцать раз более того, чем он предполагал, и в три раза более того, чем он имел к началу организации исследований и обобщений по дилантину.
Не всегда устойчивый в юности, Дрейфус оказывается удивительно стойким в борьбе за высокую идею - и не сдается ни перед огромными затратами, порою превышающими его возможности, ни перед разочарованиями. А разочарований много - и в деловом мире и в самой системе. Одна из глав книги так и называется "Порок в системе".
Ситуация с дилантином начинает постепенно меняться в США еще до выхода книги - врачи начинают снова интересоваться старым лекарством. И может быть поэтому в конце книги автор, наконец, смог сказать: "Я все еще готов субсидировать новые аспекты изучения дилантина. Но свое основное дело я сделал, теперь пусть рациональным применением этого особенного препарата займутся другие".
Отзывов на книгу Д. Дрейфуса много. В медицинской и немедицинской прессе он получает высочайшие оценки за свой личный бескорыстный труд, за уровень организации дела. Некоторые из отзывов можно прочесть во втором издании книги. Письмо президенту США, помещенное в книге, уже не частное, а публичное обращение к официальному лицу, частных было более чем достаточно. Уже во второй фразе этого обращения Д. Дрейфус пишет: "...свойства замечательного... лекарства не замечены в связи с пороком в нашей системе".
У тех, кто незнаком с книгой, да и с проблемой, может возникнуть вопрос: а нет ли здесь преувеличений и значения проблемы и трудностей? Значение проблемы может быть проиллюстрировано рядом положений. Приведу одно: наряду с очень большим ростом числа неврозов в современном мире большинство применяющихся при них сейчас эффективных препаратов имеет побочные эффекты. Так, бензодиазепиновые транквилизаторы могут оказывать повреждающее действие на потомство. Это серьезная проблема, так как распространение их, и прежде всего в США, привяло очень большие размеры. Все остальное можно прочесть в книге. Что же касается трудностей, то в книге фигурируют подлинные имена бывших и настоящих деловых лиц США, с которыми пришлось иметь дело автору.
В 1981 году американский журнал "Science" ("Наука") писал: "...изучение дилантина проведено ДМФ с такой исключительной точностью, что эти может быть расценено как первый случай в истории медицины, когда одно вещество было так тщательно исследовано". После недооценок и увлечений оно займет свое место в лечении тех заболеваний, где важны его базисные механизмы влияния на живой организм. В этом большую роль сыграет продолжение исследований этих механизмов.
| Главная страница |
|
|
|