Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб: "Питер", 2000
Включает в себя медикаментозную терапию, физические методы воздействия (массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру), иглорефлексотерапию, педагогические занятия. В России, где под НГИЭ понимается длительный процесс, лечение гипоксических поражений головного мозга имеет преемственный, стадийный характер; за рубежом, где требования к назначаемым процедурам и медикаментам высоки и должны удовлетворять указанным выше принципам, вмешательство включает в себя преимущественно физические методы воздействия и лишь в ряде случаев (например, судороги, гидроцефалия) - медикаментозную терапию. В дальнейшем, в основном при описании медикаментозного лечения,будет указано:
Лечение синдрома внутричерепной гипертензии в резидуальном периоде НГИЭ существенно отличается от его лечения в остром периоде. В этой стадии заболевания редко используются кортикостероиды, однако в связи с тем, что в резидуальном периоде заболевания существенное значение приобретает контроль объема жидкости в ликворных путях и в этой стадии НГИЭ у ребенка повышается активность карбоангидразы, препаратом выбора может служить диакарб 6-10 мг(кг*сут). Этот же препарат предпочтителен и при лечении гидроцефалии в резидуальном периоде, поскольку только диакарб увеличивает отток спинномозговой жидкости. При неэффективности лечения диакарбом, прогрессирующем увеличении желудочков по данным методов нейровизуализации, нарастании атрофии мозгового вещества целесообразно вентрикуло-перикардиальное или вентрикуло-перитонеальное шунтирование.
Лечение синдрома двигательных расстройств проводится в соответствии с характером двигательных нарушений. При синдроме мышечной гипотонии назначают дибазол** из расчета 0,5-1 мг в сутки в течение месяца или галантамин* 0,1-0,2 мг в сутки в течение месяца. Потенциально преимущество дибазола и галантамина но сравнению с другими холинсенсибилизирующими средствами заключается в их действии на центральную нервную систему, в то время как антихолинэстеразные препараты оксазил и прозерин оказывают влияние, в основном, на уровне периферических синапсов. Желательно избегать раннего назначения холинсенсибилизирующих препаратов детям, особенно недоношенным и с задержкой внутриутробного развития, страдающим постгипоксической мышечной гипотонией, так как в течении НГИЭ у этих детей возможна смена мышечной гипотонии па спастику. При синдроме мышечной гипертонии назначают препараты, снижающие мышечный тонус: мидокалм* 0,0125-0,025 в сутки (для большей эффективности целесообразно назначение препарата за 30 мин до массажа) или баклофен (лиорезал) 0,005 в сутки в течение месяца. Эффективность мидокалма при повышении мышечного тонуса обусловлено нарушением полисинаптических связей в каудальной части ствола головного мозга; баклофена - влиянием на спинальные ГАМК-ергические структуры. К препаратам, снижающим мышечный тонус путем воздействия на церебральные и спинальные интернейронные механизмы также относится диазепам,. Как при синдроме мышечной гипотонии, так и гипертонии, а также при гемисиндромах препаратом выбора остается ноотропил* 50-200 мг/кг массы тела в сутки в силу его воздействия на транскаллозальную и внутриполушарную нервную передачу. Значительную, если не ведущую, роль в лечении двигательных нарушений играют физические методы воздействия (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, специальные упражнения, иглорефлексотерапия).
Вид массажа, в первую очередь, определяется характером двигательных нарушений и особенностями изменения мышечного тонуса. Классический массаж включает поглаживание, потряхивание, валяние, разминание, растирание, поколочивание, штрихование. Наряду с этим, используются сегментарный, круговой трофический, массаж по системе Монакова**, точечный массаж (включающий сочетание тормозного и возбуждающего действия). Кроме того, при мышечной гипертонии применяют специальные виды упражнений (мышечную релаксацию с пассивным растяжением. методику расслабления рук по Мишелю ле Матье и т.д.), а также горячие (35-37°С) ванны. Более подробно немедикаментозные методы воздействия рассмотрены в соответствующих руководствах (например, К. А. Семенова и соавт., 1986).
Специфического лечения синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций не разработано. При ваготонической, парасимпатикотонической форме синдрома, сопровождающейся усилением перистальтики кишечника, в ряде случаев используют 0,1% раствор атропина сульфата*, не более 1 капли 3 раза в день. Комплексные препараты, содержащие белладонну (беллоид, беллатаминал, белласпон), не прошли апробации у новорожденных и грудных детей. При симпатикотоническои форме рассматриваемого синдрома в случаях стойких тахиаритмий и артериальной гипертепзии целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (анаприлина, обзидана, индерала) из расчета 1-2 мг/(кг*сут) в 3 приема. Реальные контролируемые методы воздействия на "малые" симптомы вегетативных нарушений при НГИЭ (мраморность кожных покровов, гипер- или ангидроз и т. д.) в настоящее время не разработаны.
Сохранение явления jitteriness или близкого ему по содержанию синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости возможно в резидуальном периоде НГИЭ, однако единой тактики в его лечении в настоящее время не выработано. В связи с тем, что за рубежом к этому состоянию относятся как к пограничному, существует тактика наблюдения за детьми c jitteriness без лечения. В отечественной практике наиболее распространено лечение этих детей фенобарбиталом 3-4 мг/(кг*сут), однако в связи с появлением противоречивых данных о возможном негативном влиянии длительного приема фенобарбитала на ветвление (sprouting) дендритов, IQ (коэффициент интеллектуальности) детей, а также формировании гипердинамического синдрома, данный протокол ведения нельзя считать оптимальным. По нашим наблюдениям, 10% детей с явлениями повышенной нервно-рефлекторной возбудимости отвечают на назначение фенобарбитала еще более выраженным возбуждением.
| Диазепам (валиум, седуксен, реланиум, сибазон) назначают для купирования судорог в связи со способностью повышать активность ГАМК, в последние годы показано значение препаратов группы бензодиазепинов как блокаторов метаботропных NMDA-рецепторов. Необходимо иметь в виду, что диазепам, изготовленный по разным технологиям, имеет разную противосудорожную эффективность и указанный выше (в скобках) порядок фирменных названий препарата соответствует их антиконвульсантной, эугипнической и миорелаксирующей активности и обратен анксиолитической активности (таким образом, сибазон обладает наименьшей противосудорожной активностью и близок по механизму действия к дневным транквилизаторам); диазепам назначают из расчета 0,2-0,5 мг/кг массы тела в 0,5 % растворе не чаще, чем через 30 мин; при введении диазепама возможно угнетение дыхания и повышение риска ядерной желтухи у детей с гемолитической болезнью новорожденного. |
При задержках психического, моторного и речевого развития базовыми препаратами являются ноотропные средства (ноотропил, пантогам, пиридитол**(энцефабол, пиритинол) - 50 мг 3 раза в сутки), аминалон** (гамиалон) - 125 мг 2 раза в сутки). Предпочтительность того или иного препарата весьма индивидуальна и зависит от чувствительности и переносимости ребенком препарата, а также от сочетаемости синдромов (при преобладании возбудимости у ребенка предпочтительнее пантогам, при вялости - ноотропил, энцефабол).
Наряду с ноотропными препаратами, применяются занятия, направленные на развитие нарушенной функции. При задержке моторного развития применяют различные методики, основанные на онтогенетических, аналитических и рефлекторных принципах (методики К. и Б. Бобатов, Войта, Кэбота, Фелпса, К. А. Семеновой и т. д.). Важнейшем моментом в этих методиках является формирование цепных тонических реакций, способствующих обретению новых двигательных навыков, и преодоление тех тонических реакций, которые соответствуют предыдущему этапу эволюции ребенка и препятствуют его моторному развитию. Существуют соответствующие педагогические программы, направленные на развитие психического, предречевого и речевого развития, наиболее перспективными из которых являются игровые методы терапии.
Фитотерапевтические, гомеопатические, остеопатические и другие методы лечения в настоящей работе не рассматриваются, так как их применение основано на принципах, не являющихся основополагающими в этом исследовании.
| Главная страница |
|
|
|