О ГИПЕРДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА

Мизитова А.М., Бакаева Н.А., Таращенко В.М., Шевцович Е.П., д.м.н. Мареева Т.Г.

Детская городская консультативная неврологическая поликлиника (ДГКНП) является центральным консультативным учреждением г.Москвы для детей с заболеваниями нервной системы.

Ежегодно невропатологами поликлиники обследуется 30 000 – 31 000 детей, а всего совместно со специалистами различного профиля – 60 000 детей. Почти половина из них (45-48%) оценивается невропатологами районных поликлиник, и что особенно тревожно, неврологическими стационарами ведущих клинических больниц г. Москвы, как больные с гипертензионным синдромом (Г.С.) Как правило, диагноз “гипертензионный синдром” основывается направляющим невропатологом на жалобах ребенка: головные боли, утомляемость, эмоциональная лабильность, иногда рвоты, приносящие облегчение при приступах головных болей.

Последнее время наблюдается также тревожная тенденция переоценивать значение отдельных параклинических методов исследования. Так, курсы дегидратационной терапии могут быть назначены при выявлении повышенной пульсации сигналов по данным эхоэнцефалографии. В то же время известно, что повышение пульсации эхосигналов наблюдается при мигрени, вегетососудистой дистонии и других патологических процессах.

Уплотнение черепных швов на фоне выраженных пальцевидных вдавлений на рентгенограммах черепа также нередко переоценивается невропатологами и дает основание для диагностирования “гипертензионного синдрома”. При этом не учитываются другие проявления заболевания или состояния больного, которые явно противоречат этому предложению и свидетельствуют о резидуальном характере рентгенологической картины. Обычно не предпринимаются и попытки уточнить основной диагноз, выявить причины, вызвавшие головную боль, или повлиявшие на показания того или иного параклинического дообследования. Диагноз “гипертензионный синдром” по нашим наблюдениям ставится необоснованно часто. Из синдрома заболевания, т.е. частного проявления основного процесса, он трансформируется в ведущий, основной патологический процесс, становится нозологической единицей. Вызывает недоумение, что неврологические стационары позволяют себе выписывать детей с диагнозом “гипертензионный синдром”, т.е. фактически без диагноза, без выяснения основной причины заболевания.

Уточнение диагноза в Детской городской консультативной неврологической поликлинике путем комплексного обследования, – неврологического в сочетании с анализом данных дополнительных параклинических методов исследования (офтальмолога, рентгенолога, психиатра, эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии) в большинстве случаев не подтверждает направляющий диагноз. Процент его снижается с 45-48% до 1,5%.

В настоящем сообщении мы хотим обратить внимание на недопустимость гипердиагностики “гипертензионного синдрома” и на неблагоприятное влияние ее на состояние детей. Понятие “гипертензионный синдром” означает несоответствие между объемом черепа и объемом мозга. Клинически гипертензионный синдром проявляется сильными приступообразными головными болями, заканчивающимися рвотами. Поведение детей меняется, они становятся более вялыми, “послушными”, менее подвижными. Предпочитают спокойные игры и занятия. Иногда наблюдается фиксированное положение головы, напряженное, страдающее выражение лица. На глазном дне определяются застойные диски зрительных нервов различной степени выраженности. Сниженная острота зрения не корригируется.

Рентгенологически проявляются признаки повышения внутричерепного давления: расхождение черепных швов, истончение костей свода черепа, а у детей более старшего возраста – порозность структур турецкого седла, пальцевые вдавления. Повышенная пульсация эхо-сигналов ни в коей мере не может служить достоверным признаком гипертензионного синдрома. Феномен пульсации сигналов получаемых от желудочков мозга, характерен только для одномерной эхоэнцефалограммы. При повышении внутричерепного давления за счет возникновения дополнительного объема в полости черепа пульсация желудочков на одномерной Эхо-ЭГ уменьшается или почти полностью исчезает. Этот феномен мы постоянно наблюдаем при синдроме внутричерепной гипертензии различного генеза.

Увеличение размеров желудочковой системы, установленное методом Эхо-ЭГ, не может однозначно свидетельствовать о гипертензионном синдроме. Оно может быть следствием компенсации гидроцефалии и не сопровождаться повышением внутричерепного давления, таким образом, судить о наличии гипертензионного синдрома можно только основываясь на данных комплексного исследования с учетом особенностей течения патологического процесса.

Причиной развития гипертензионного синдрома служат процессы, протекающие с увеличением содержимого полости черепа. К ним относятся: опухоли, абсцессы, гематомы, паразитарные кисты и другие объемные образования. Все перечисленные заболевания требуют незамедлительного и самого пристального внимания нейрохирурга. Прогрессирующее течение патологического процесса неизбежно ведет к нарастанию гипертензионного синдрома, а следовательно, и к обязательному воздействию его на зрительные нервы и стволовые структуры мозга, Возникает реальная опасность развития необратимых явлений – слепоты и гибели ребенка. В этой ситуации встает вопрос об, ускорении нейрохирургической помощи ребенку для устранения основной причины, вызвавшей гипертензионный синдром.

Не менее важно обратить внимание и на другую группу больных с гипертензионным синдромом. Повышение внутричерепного давления у этих детей возникает вследствие перенесения острых нейроинфекций, субарахноидальных кровоизлияний, а также при последствиях перинатальной патологии у детей раннего возраста, Все перечисленные процессы вызывают гиперсекрецию ликвора, которая ведет к перенаполнению ликворной системы, а следовательно, к гипертензионному синдрому. Последствия нейроинфекций сказываются на нарушении всасывания ликвора, что также ведет к дисбалансу ликворной системы с повышением внутричерепного давления.

Гипертензионный синдром у этой группы больных (с гиперсекреторной и арезорбтивной формой гидроцефалии) имеет более пролонгированное течение. Стабилизация или обратное развитие гипертензионного синдрома в этих случаях может быть достигнуто применением комплексной терапии, направленной в первую очередь на ликвидацию причины заболевания. Терапия должна быть патогенетической в сочетании с дегидратационной, общеукрепляющей, рассасывающей. Эффект от проводимой терапии может быть достигнут лишь при правильной, адекватной оценке стадии процесса и причинной зависимости различных факторов. В то же время гипердиагностика гипертензионного синдрома приводит к неоправданному назначению дегидратационных средств, ослабляющих детей, нарушающих обменные процессы, усугубляющих астенизацию.

Как правило, из-за боязни прогрессирования гипертензионного синдрома детей лишают возможности заниматься физической культурой, спортом, подвижными играми, что еще более ослабляет их и усиливает астенизацию. При этом педиатры, переадресовывая причину всех недомоганий невропатологу, отвлекаются от проведения обследования для исключения соматического заболевания, симулирующего картину гипертензионного синдрома. Большое социальное значение приобретает гипердиагностика гипертензионного синдрома у мальчиков в пубертатный период

Нами было проведено катамнестическое наблюдение в течение 4-х лет за большой группой детей, у которых имела место гипердиагностика гипертензионного синдрома. Мы убедились, что проведение общеукрепляющей терапии, нормализация режима, занятия спортом, закаливание, санация очагов хронической инфекции давали стойкие положительные результаты. Дети, направленные в Детскую консультативную неврологическую поликлинику с подозрением на гипертензионный синдром под влиянием проведенной патогенетической комплексной терапии больше не предъявляли жалоб на головные боли и недомогание, слабость, раздражительность.