Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова 8’1997
Л.В. Калинина, М.А. Корнюшин, Е.В. Кессель
Кафедра неврологии педиатрического факультетаРоссийского государственного медицинскогоуниверситета, Морозовская детская клиническаябольница, Детская консультативнаяневрологическая поликлиника
MODERN CHILD OUT-PATIENT NEUROLOGICAL SERVICE IN MOSCOW
L.V.KALININA, M.A.KORNYUSHIN, E.V.KESSEL
The organization of children's neurological service was considered in terms of 25years of medical-diagnostic work of children's consultative neurological outpatient clinic(CCNC) attached to one of Moscow children's clinical hospital (Morozoff hospital). Thework of appropriate departments of CCNC was presented together with the consideration ofthe main problems of child's neurology as well as of the peculiarities of nervous system'spathology in terms of age. The close connection was emphasized between CCNC and child’sneurologists of general outpatient clinics as well as the role of CCNC both incoordination of their work and in the rise of their qualification.
В последние годы в неврологии детскоговозраста достигнуты значительные успехи. Этообусловлено совершенствованием и внедрением впрактическое здравоохранение новых методовисследования (электрофизиологических,радиологических, биохимических, генетических,нейропсихологических), способствующихправильному установлению диагноза. Применениеих раскрыло природу многих заболеваний нервнойсистемы, которые ранее относились к болезням снеустановленными этиологией и патогенезом.Более того, стала возможной ранняя диагностиказаболеваний нервной системы, во многомопределяющая эффективность коррекционныхмероприятий и позволяющая предупредить развитиетяжелых, необратимых последствий,препятствующих социальной адаптации больных. Внастоящее время, когда стационарнаяневрологическая помощь располагает в Москведостаточным количеством коек, оснащенныхсовременной диагностической и лечебнойаппаратурой, главное внимание необходимоуделять повышению качества диагностики илечения в амбулаторных условиях.
Участковая служба города представленаврачами-неврологами детских поликлиник. Онипроводят большую работу по диагностике исвоевременному лечению различных заболеванийнервной системы, а также раннему выявлению детейс риском возникновения неврологическойпатологии. Профилактическая направленностьмедицины детского возраста предусматриваетширокое проведение вакцинации, определениепоказаний и противопоказаний к ней. Вопросувакцинации детей с заболеваниями нервнойсистемы или их последствиями, которым часто онабывает противопоказана, врачи-неврологи детскихполиклиник уделяют особое внимание, в каждомслучае выбирая индивидуальный подход, чтобыпредотвратить осложнения.
Большую роль в амбулаторной службе города впоследнее время стали играть создаваемые вокругах на базе крупных поликлиникмногопрофильные консультативно-диагностическиецентры, как правило, хорошо оснащенныесовременной диагностической аппаратурой. Наданном этапе стоит задача повышенияквалификации работающих в них нейрофизиологов.
Центральным звеном практической деятельностиневрологических кабинетов муниципальныхдетских поликлиник является организованная в 1970г. Детская консультативная неврологическаяполиклиника (ДКНП) при Морозовской детскойклинической больнице. На протяжении более 25 летона успешно осуществляетконсультативно-диагностическую и лечебнуюработу, используя последние достижениямедицинской науки. Только за последние 5 летпомощь оказана 72 000 детей, а объем ее составил 334 000посещений. Это позволяет обобщить основныеаспекты деятельности поликлиники.
Задачами ДКНП являются:консультативно-диагностическая помощь;динамическое наблюдение за наиболее тяжелымконтингентом детей с поражением нервной системы;специализированная реабилитация; экспертныефункции; организационно-методическая работа подетской неврологии. Этим задачам соответствуетструктура ДКНП, представленная на схеме.
Структура детской консультативнойневрологической поликлиники
специализированная реабилитация; экспертныефункции; организационно-методическая работа подетской неврологии. Этим задачам соответствуетструктура ДКНП, представленная на схеме.
Как видно из схемы, основными подразделениямиДКНП являются неврологические отделенияраннего и старшего возраста. Наврачей-неврологов возложены следующие функции:консультация ребенка и определение дальнейшейтактики лечения; выдача заключения с подробнымирекомендациями для дальнейшего наблюдения вполиклинике по месту жительства; по показаниямназначение обследования и направление налечение в условиях специализированногостационара; до-обследование вспециализированных кабинетах ДКНП с последующимнаблюдением по месту жительства или взятие поддинамическое наблюдение в профильных кабинетахДКНП.
ДКНП является также координирующим центром длядетских неврологов Москвы. На протяжении всегопериода деятельности ДКНП сотрудники кафедрыневрологии педиатрического факультетаРоссийского государственного медицинскогоуниверситета (профессора, доценты, ассистенты)проводят в поликлинике активнуюконсультативно-диагностическую работу, знакомятс научными достижениями в области неврологии,читают лекции, организуют семинары инаучно-практические конференции дляврачей-неврологов и педиатров детских городскихполиклиник. Главное внимание уделяется раннейдиагностике перинатальных поврежденийголовного мозга, своевременному лечению больных,фармакокинетике новых лекарственных препаратов,применяемых в детской неврологии
Теоретической основой работы детскихневрологов являются фундаментальныеисследования отечественных и зарубежныхавторов, посвященные эволюционно-динамическомуанализу деятельности мозга ребенка.Практическое отражение они находят и вразработанных и утвержденных Минздравом РФ икомитетом здравоохранения Москвы методическихрекомендациях по диагностике, лечению ипрофилактике основных заболеваний нервнойсистемы у детей. Это касается установленияуровня распространения отдельныхнозологических форм в структуре основныхзаболеваний нервной системы и динамикисоответствующих показателей в течение последнихлет, выяснения эпидемиологическим методомпричин и факторов, обусловивших развитие данныхболезней нервной системы у детей. Врекомендациях обращено большое внимание такжена значение экологического аспекта в патологиинервной системы. Сюда прежде всего относитсяопределение взаимосвязи нервной системы ребенкас окружающей средой, экологическими,гелиофизическими факторами, влияющими нанейродинамические функции и нередко приводящимик декомпенсации мозговых функций ребенка.Значительное внимание уделяется доклиническимаспектам патологии детского возраста, т. е.бессимптомным периодам начала заболевания,субклиническим проявлениям болезни. Большоезначение в работе врача-невролога поликлиникиуделяется проблеме реабилитации, котораявключает оценку результатов лечения и глубокийанализ самых разных параметров, включаяэкономические затраты.
В свете сказанного большого внимания требуетпатология нервной системы раннего детскоговозраста. Своевременное лечение и профилактикасоответствующих отклонений способствуютпредотвращению тяжелых последствий, таких какдвигательные нарушения, снижение и задержкапсихических функций, эпилептические синдромы.Детские неврологи всегда имеют в виду, чтовоздействие отрицательных факторов на мозгребенка в ранние периоды онтогенеза приводит кструктурным изменениям головного мозга, которыене всегда обратимы, а это уменьшает возможностькомпенсации, а также реабилитации нарушенныхфункций. На лечении и под наблюдением в ДКНП издетей первых 3 лет жизни находится 36—43% от общегочисла обратившихся, из них 18—21% приходится надетей первого года жизни.
Как известно, неврологическая помощь детямраннего возраста с поражениями нервной системы,обусловленными анте - , интра- и постнатальнойпатологией (инфекции, интоксикации, родоваятравма и др.), осуществляется вспециализированных родильных домах сразу послерождения. Затем пациентов переводят вневрологические стационары или под наблюдениерайонных неврологов детских поликлиник.Организация специализированных родильных домовпозволила снизить частоту преждевременных родови перинатальную смертность. После лечения встационаре пациенты в течение первого года жизнинаблюдаются врачами-неврологами детскойполиклиники по месту жительства и при наличиисоответствующих показаний направляются в ДКНП.
Своевременная диагностика отклонений вразвитии нервно-психических функций у детейраннего возраста, анализ причин многихзаболеваний и патологических состояний,оказывающих неблагоприятное воздействие наразвитие ребенка, имеют большое значение.Поэтому главное внимание обращается напредупреждение необратимых последствий,создающих трудности в медицинской и социальнойадаптации больных. Пластичность мозга ребенка,его потенциальные возможности активнореагировать на постоянно изменяющиеся внешниераздражения позволяют пораженному мозгумаксимально компенсировать имеющиесяотклонения, особенно если лечение начато враннем возрасте. С нашей точки зрения,оптимальным звеном реабилитационной службымогут стать дневные стационары. Их цельюявляется организация дифференцированнойтерапии детей раннего возраста с нарушениямифункций нервной системы, не нуждающихся встационарном содержании. В дневных стационарахспециалисты имели бы возможность обучить матьразличным методическим приемам, направленным настимуляцию психомоторного развития. Системадневных стационаров для детей раннего возрастаэкономически эффективна и позволяет внедрять впрактику последние достижения медицинскойнауки. Департамент здравоохранения Москвыпланирует рассмотрение и решение вопросоворганизации таких стационаров.
Кабинет нервно-мышечной патологии ДКНПосуществляет комплекс исследований,направленных на изучение фенотипическогополиморфизма наиболее часто встречающихсязаболеваний, генетическую гетерогенность,выяснение механизмов развития патологическихотклонений, разрабатывает методы лечения ипрофилактики. Имеющиеся в Москвемедико-генетические центры в ряде случаев такжеспособствуют диагностике редких формнаследственной патологии. Наследственнодетерминированные заболевания нервной системыотличают прогредиентность течения, системностьпоражения мозговых структур, симметричностьневрологических симптомов. У ребенка можетнаблюдаться снижение интеллекта, психическихфункций. Результаты сопоставлениявнутрисемейного сходства и различия впроявлении и течении наследственных заболеванийнервной и нервно-мышечной системы позволяютсвоевременно диагностировать стертые,субклинические формы патологии и вовремяпроводить патогенетическую коррекцию. Поспециально разработанной программе проводитсяглубокое клинико-генеалогическое, биохимическоеисследование различных болезней обмена спреимущественным поражением нервной системы,нервно-мышечной патологии. Выявлено более 100 формзаболеваний, включая атипичные формы, синдромы,которые проявляются в разные возрастные периоды.Раннему выявлению наследственной патологиинервной системы способствовали разработкаклинических скрининговых программ и широкоевнедрение в практику работы лечебных учрежденийопыта профилактики и лечения таких больных.Больные с нервно-мышечной патологией составляют9% от общего числа обратившихся в ДКНП.
Функциональные заболевания нервной системы втечение последних 2 лет занимают одно из ведущихмест в неврологии детского возраста. В ДКНП онисоставляют во всей неврологической патологии20—28%, причем в последние годы наблюдаетсятенденция к их росту. Это неврастении, неврозыстраха и навязчивых движений, церебрастении,различные соматоастенические синдромы, особеннопостинфекционные, Довольно часто наблюдаетсясочетание этих форм заболеваний с логоневрозом,преходящим энурезом, лечение их длительное иглавным образом проводится амбулаторно. Вразвитии неврозов задействованы многие факторы.Нередко в анамнезе у таких детей в раннем периодеимеются синдромы повышенной нервно-рефлекторнойвозбудимости, гипервозбудимости как следствияперинатального поражения нервной системы(преинтра-постнатальное поражение), которые вдальнейшем трансформируются в невроз,неврастению. Отрицательные экзогенные факторыоказывают воздействие на мозг ребенка в разныевозрастные периоды и приводят к развитиюневрозов. Значительное место в функциональныхзаболеваниях нервной системы принадлежитпсихической травме. В разные возрастные периодыдети по-разному реагируют на ситуации,травмирующие их психику. Определенную роль приэтом играют и индивидуальные особенностинервной системы ребенка. В раннем детскомвозрасте сверхсильными раздражителями обычнобывают новые люди, резкий звук, помещение ребенкав ясли, детский сад, нередко госпитализация. Удетей дошкольного и школьного возраста имеютзначение конфликты между родителями, конфликты вшколе и многие другие причины. Особенноболезненно реагируют на отрицательные факторыдети астенизированные, часто болеющие общимиинфекционными заболеваниями, перенесшиеоперации. В этих случаях имеет непосредственноезначение и так называемый слабый тип нервнойсистемы ребенка. Течение функциональныхзаболеваний нервной системы отличаетсядинамичностью симптомов, короткими ремиссиями,довольно частыми обострениями под воздействиемразного рода неблагоприятных факторов. Пациентыс функциональными заболеваниями нервной системыпроходят обследование и лечение в неврологическихотделениях старшего и младшего возраста.
По имеющимся статистическим данным, вструктуре патологии нервной системы у детей впоследние годы одними из ведущих стализаболевания, объединенные понятием“эпилептические приступы”. Обследование илечение этих больных осуществляется в кабинетеэпилепсии и пароксизмальных состояний ДКНП.
Больные с “эпилептическими приступами”составляют 25% от числа всех обратившихся в ДКНП иот 50 до 70% состоящих на диспансерном учете (форма№ 30) у неврологов районных поликлиник. Наэпилепсию, эпилептические синдромы ипароксизмальные состояния в детском возрастеприходится 3—4% заболеваний нервной системы. Этов 7—10 раз выше, чем у взрослых. В раннем возрастевозникают различные судорожные синдромы, режебессудорожные с выключением сознания, чтоявляется следствием перинатального пораженияголовного мозга. Фебрильные судороги у детей 1 — 5лет нередко являются факторами рискавозникновения эпилепсии. В этот период, когдаинтенсивно развивается головной мозг, приступымогут привести к вторичным изменениям психикиребенка, задержке развития речевых функций.
Обычно квалифицированное, своевременное иадекватное лечение успешно проводитсяневрологами-эпилептологами поликлиники. Детей срезистентными к лечению формами направляют встационар. Мировой опыт показывает, что чемраньше начато лечение (в ряде случаев высокимидозами антиконвульсантов при фармакологическоммониторинге), тем быстрее наступаетвыздоровление или улучшение состояния больных.Комплексное лечение антиконвульсантами ипрепаратами, улучшающими метаболизм головногомозга, под контролем ЭЭГ способствовалозначительному улучшению состояния у большинствадетей, достижению длительных ремиссий и в рядеслучаев выздоровлению (по статистическим даннымполиклиники).
В ближайшее время на базе ДКНП планируетсяоткрыть эпилептический центр для лечения детей,страдающих эпилепсией и другимипароксизмальными состояниями. Необходимостьсоздания такого специализированногомедицинского учреждения обусловлена высокойпотребностью в эпилептологической помощи, атакже трудностями диагностики эпилепсии,эпилептических и пароксизмальных синдромов,подбора схемы лечения и контроля, с учетомбольшой продолжительности терапии — не менее 3—5лет, а иногда и значительно дольше. Больныедолжны постоянно находиться под наблюдением впериод ремиссий. Во время лечения проводятсяконтрольные обследования:электроэнцефалография,видеоэлектроэнцефалографический мониторинг,транскраниальная допплерография, по показаниямкомпьютерная томография. Большое значение мыпридаем работе фонда защиты детей с эпилепсией,организованного в 1990 г. по инициативе Ассоциациидетских неврологов и родителей детей сэпилепсией. Важным направлением в деятельностиФонда (по аналогии с зарубежными организациями)является программа информирования населения помедицинским и социальным аспектам эпилепсии иоказанию реальной социальной помощи. Фондполучает новейшие данные от европейской службыинформации по эпилепсии, других зарубежных иотечественных организаций, занимающихсявопросами оказания помощи детям с эпилепсией ипароксизмальными состояниями. Совместнаядеятельность кабинета эпилепсии ипароксизмальных состояний неврологическойполиклиники и Фонда защиты детей с эпилепсиейнесомненно способствует улучшению организациимедико-социальной помощи детям, страдающимэпилептическими приступами. На базе ДКНПорганизован специализированный аптечный пункт,располагающий максимально возможным наборомпротивоэпилептических препаратов. Это позволилорешить проблему длительного и непрерывногомедикаментозного лечения у данных больных.
Нейрохирургический кабинет осуществляетвысококвалифицированную консультативнуюпомощь. Врачи-нейрохирурги (доктора и кандидатымедицинских наук) осуществляют наблюдение иконтроль за пациентами нейрохирургическогопрофиля. Через этот кабинет проходит 10—12%больных из общего количества обращающихся вДКНП. Под динамическим наблюдением остается 7—8%детей. Среди них дети с последствиями закрытыхчерепно-мозговых травм (сотрясение, ушибыголовного мозга, сочетанные синдромы), требующиепостоянного наблюдения у невролога инейрохирурга, так как наряду сцеребрастеническими синдромами могут возникатьобострения внутричерепной гипертензии спреходящими кризами. У детей с перинатальнойпатологией повторные черепно-мозговые травмыпротекают более длительно, после лечения встационаре им требуется особенно тщательныйконтроль. В этом же кабинете наблюдаются дети сгидроцефалией в стадии субкомпенсации. Подвоздействием неблагоприятных факторов у нихможет быть прогрессирование болезненногопроцесса. В таких случаях нейрохирурги решаютвопрос об оперативном лечении (шунтировании), ибодо настоящего времени консервативное лечениегидроцефалии не всегда оказывает положительноевоздействие. Пациенты с опухолями нервнойсистемы составляют небольшую часть средибольных нейрохирургического кабинета. Основнымизадачами врача в этих случаях являютсядиагностика объемных процессов, обследование инаблюдение пациентов после оперативноголечения, а также в ряде случаев некурабельныхбольных.
Нейрофизиологические и другие лабораторныеметодики обследования больных используются в отделениифункциональной диагностики ДКНП, являясьнеотъемлемой частью диагностического илечебного процесса. Серьезное вниманиеуделяется электроэнцефалографическомумониторингу, который особое значение имеет приобследовании и лечении больных сэпилептическими приступами.
Наиболее тяжелый контингент больныхоставляется для лечения в самой ДКНП дляпроведения курсовой терапии в еереабилитационных кабинетах.
| Главная страница |
 |
|