Р. Шейдер, Д.Гринблат, Д. Сироло
Психиатрия. Под редакцией Р. Шейдера. Пер. сангл. – М., Практика, 1998. – 485 с.
Жалобы на зависимость от транквилизаторов и снотворных чаще всего приходится слышать от людей среднего возраста и пожилых, которые не могут заснуть без нескольких таблеток снотворного. Однако настоящая зависимость от препаратов этой группы наиболее распространена среди подростков и молодых взрослых. Чтобы вызвать у себя эйфорию, они используют снотворные короткой и средней продолжительности действия (барбитураты, бензодиазепины и другие) вместе с алкоголем. Иногда они одновременно употребляют кокаин, амфетамины, опиоиды. Изолированное употребление бензодиазепинов встречается редко. На жаргоне наркоманов каждый препарат имеет свое название, часто по цвету капсул: "осы", "красные дьяволы", "радуга", "небеса" (табл. 12.1). Борясь с незаконным употреблением, американские фармацевтические фирмы прекратили выпуск некоторых форм барбитуратов в высоких дозировках, периодически приостанавливают поставки отдельных препаратов этой группы. Однако в торговой сети остается множество других транквилизаторов и снотворных, в том числе импортных; кроме того, процветает их "черный рынок" и подпольное производство.
Зависимость — это потребность в постоянном и регулярном приеме лекарственного препарата.
Ее признаки:
Наличие первых трех признаков тоже не означает физической зависимости. О физической зависимости можно говорить только в тех случаях, когда в ответ на внезапное прекращение приема препарата развивается абстинентный синдром. В то же время надо помнить, что физическая зависимость - это физиологический феномен и ее наличие еще не дает повода говорить о злоупотреблении. Поэтому диагноз лекарственной зависимости всегда надо дополнять особенностями данного больного. Проявления зависимости от различных препаратов, угнетающих ЦНС, представлены в табл. 12.2 (см. также гл. 13 и 25).
При первом обращении больного с жалобами (или подозрением) на физическую зависимость пытаются выявить проявления интоксикации или абстинентного синдрома. Очень важен подробный анамнез, хотя собрать его не всегда просто. У больного и сопровождающих надо выяснить следующее: привычные дозы, длительность приема и время приема последней дозы; какие события непосредственно предшествовали обращению к врачу; какими психическими заболеваниями страдал или страдает больной, злоупотреблял ли он лекарственными средствами в прошлом; каковы возможности внешней психологической поддержки; не принимал ли больной недавно алкоголь или психостимуляторы (кокаин, амфетамины); хочет ли больной избавиться от зависимости; если да, то насколько сильно и искренне его желание.
Таблица 12.1. Жаргонные названия некоторых снотворных средств
| Международное название | Фирменное названия | Жаргонное название |
| Амобарбитал* | Амитал | Небеса. Голубой бархат |
| Амобарбитал с секобарбиталом** | Туинал | Красно-голубые. Радуга |
| Метаквалон*** | Сопор. Квадраты. Диско-бисквиты |
|
| Пентобарбитал | Нембутал | Желтые****. Осы. Немби. Немми |
| Секобарбитал | Секонал | Красные*****. Красные дьяволы. Иволга. Секки. Сегги |
| Хлоралгидрат | Хлорал. Лягушки |
|
| Этхлорвинол | Плацидил | Огурцы |
| * В 1993 г. в США амобарбитал
выпускался только в дозировке 200 мг. ** Производство временно приостановлено, однако возобновлено в конце 1991 г. в дозах 100 мг и 200 мг (таблетки). *** Легальное производство в США прекращено. **** Выпускают также капсулы по 50 мг, окрашенные в белый и оранжевый цвета. ***** Сейчас выпускается в виде оранжевых таблеток. |
||
Из снотворных и транквилизаторов чаще всего злоупотребляют пентобарбиталом, секобарбиталом и глутетимидом, несколько реже - мепробаматом и бензодиазепинами. Метаквалон в США запрещен, но в некоторых штатах он остался на "черном рынке". Лечение зависимости от снотворных и транквилизаторов мы рассмотрим на примере барбитуратов - типичных представителей этой группы.
А. Абстинентный синдром. Степень физической зависимости связана с видом препарата, дозой, длительностью приема, характером приема (постоянный, эпизодический). Терапевтические дозы обычно вызывают зависимость только при очень длительном приеме (не меньше нескольких месяцев); кратковременный прием таких доз, как правило, к зависимости не приводит. При употреблении высоких доз, в том числе при быстром наращивании дозы, зависимость развивается быстрее. Так, у лиц, принимающих на ночь 200 мг барбитурата короткого действия, физическая зависимость развивается редко. Регулярный прием пентобарбитала или секобарбитала в дозе 400 мг/сут в течение 90 сут может привести к развитию толерантности и легкому абстинентному синдрому после отмены. У лиц, принимавших эти препараты в дозе 600-800 мг/сут в течение 35-120 сут при отмене могут развиться эпилептические припадки (хотя делирий не характерен). Взаимосвязь между дозами барбитуратов и степенью физической зависимости проиллюстрирована в табл. 12.3. В табл. 12.4 суммированы данные разных авторов о тех дозах небарбитуратных снотворных и транквилизаторов, которые могут вызвать физическую зависимость. Эти данные основаны преимущественно на единичных описаниях; на самом деле официально зарегистрированных случаев зависимости от таких препаратов мало.
Таблица 12.2. Толерантность, зависимость и абстинентный синдром при приеме средств, угнетающих ЦНС
| Препараты | Абстинентный синдром или синдром отмены (через 3 мес приема) | Толерантность к терапевтическим дозам | Психическая зависимость (вызывается терапевтическими дозами) | Физическая зависимость (вызывается дозами выше терапевтических) |
| Барбитураты и их аналоги | +++ | ++ | + | +++ |
| Бензодиазепины | + | + | ++ | ++ |
| Этанол | +++ | ++ | ++ | +++ |
| Опиоиды | ++++ | +++ | ++++ | ++++ |
| Для разных препаратов одной группы эти показатели могут варьировать. | ||||
Таблица 12.3. Зависимость проявлений абстинентного синдрома от доз се-кобарбитала и пентобарбитала
| Осложнения, % от общего числа больных | ||||
| Суточная доза, мг | Длительность приема, сут | Эпилептические припадки | Делирий | Малые симптомы |
| 200 400 600 800 900-2200 |
365 90 35-57 42-57 32-144 |
0 0 11 20 78 |
0 0 0 0 75 |
0 5,5 50 100 100 |
| Обследован 61 больной. Wikier, A. Diagnosis
and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758-765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968. |
||||
Таблица 12.4. Некоторые снотворные небарбитурового ряда: дозы и длительность приема, при которых возможна физическая зависимость
| Международное название | Доза, г/сут | Длительность приема, мес |
| Глутетимид* Диазепам Мепробамат Метаквалон* ** Хлордиазепоксид Этхлорвинол* |
2,5 5 0,1-1,5 2,4 3,2-6,4 0,6-0,9 0,3-0,6 2-4 |
3 0,5 Несколько 9 1,3 1 и более 5-6 7-8 |
| Составлено по описаниям
отдельных случаев. * Дозы обычно в 4 и более раза выше терапевтических. ** С 1983 г. в США препарат запрещен к применению. |
||
Барбитуратный абстинентный синдром протекает так же, как алкогольный: тремор, тревожность, бессонница, анорексия, тошнота, рвота, потливость, ортостатическая гипотония, усиление глубоких рефлексов, непереносимость яркого света и громких звуков, в ряде случаев - эпилептические припадки и делирий (табл. 12.5). Некоторые включают в этот список повышение температуры, электролитные нарушения, острую сердечную недостаточность и смерть. Таким образом, по характеру и выраженности симптомов абстинентный синдром принципиально отличается от других синдромов отмены барбитуратов - обострения (возобновления тревожности и бессонницы) и рикошета (усиления этих проявлений).
Необходимо тщательно отделить жалобы от объективных проявлений абстинентного синдрома. Абстинентный синдром развивается обычно через 16-72 ч после прекращения приема барбитуратов. Эти сроки зависят от Т)д конкретного препарата. Эпилептические приступы развиваются обычно через 3-7 сут после последнего приема. Припадок обычно один, но возможны и несколько подряд. При абстинентном синдроме, вызванном бензодиазепинами длительного действия, припадки обычно возникают позднее. Иногда они являются предвестниками делирия, который обычно развивается на 4-6-е сутки. Симптомы делирия: колебания уровня сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, несистематизированный бред, колебания настроения, беспокойство, бессонница, гипертермия, гиперрефлексия, выраженный блефароспазм. Критика к своему состоянию отсутствует. Возможна агрессивность, сопротивление лечению. Чтобы обеспечить безопасность больного и персонала, иногда приходится прибегать к фиксации (см. гл. 8). Симптоматика абстинентного синдрома постепенно идет на убыль и через 2 нед после прекращения приема барбитуратов почти полностью исчезает. На ЭЭГ при повышенной концентрации барбитуратов в крови могут обнаруживаться частые пики, повышение высокочастотной активности; при фотостимуляции могут возникать пароксизмальные разряды. При абстинентном синдроме изменения на
Таблица 12.5. Барбитуратный абстинентный синдром
| Симптом | Частота, % | Время появления | Длительность, сут | Описание |
| Тревожность | 100 | 1-е сутки | 3-14 | Неясное беспокойство, предчувствие беды |
| Мышечная слабость | 100 | 1 -е сутки | 3-14 | Проявляется при малейшей нагрузке |
| Тремор | 100 | 1 -е сутки | 3-14 | Выраженный, ритмичный, мелкоразмашистый, появляется при произвольных движениях и ослабевает в покое |
| Ортостатические обмороки | 100 | 1-е сутки | 3-14 | Развиваются при резком переходе из положения лежа в положение сидя или стоя; сопровождаются выраженным падением систолического и диастолического АД и тахикардией |
| Анорексия | 100 | 1 -е сутки | 3-14 | Обычно сочетается с повторной рвотой |
| Миоклонии | 100 | 1-е сутки | 3-14 | Мышечные подергивания или быстрые непроизвольные движения конечностей (одной или нескольких), иногда причудливые |
| Эпилептические припадки^ | 80 | 2-е-3-и сутки | 8 | До 4 больших припадков с постиктальной (послеприпадочной) оглушенностью или сном |
| Психоз или делирий* | 60 | 3-й-8-е сутки | 3-14 | Обычно напоминает алкогольный делирий, реже - шизофрению и корсаковский синдром; возможны панические приступы |
| Абстинентный синдром наблюдали
после внезапной отмены барбитуратов у 19
добровольцев, у которых вызывали зависимость
путем назначения пентобарбитала или
секобарбитала в дозе 0,8-2,2 г/сут внутрь в течение 6
нед и более. Wikier, A. Diagnosis and treatment of drug dependence of the
barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758-765, 1968. Copyright, American Psychiatric
Association, 1968. * У 4 человек припадки не были предвестником делирия, у одного делирий развился без предшествовавших припадков, у 3 человек не было ни припадков, ни делирия. |
||||
ЭЭГ более явные. По данным одной из работ, при барбитуратном абстинентном синдроме пароксизмальные разряды на фоновой ЭЭГ наблюдалась у 12% больных, при фотостимуляции - у 66%. Б. Отравление. Легкое отравление нередко проявляется только едва заметным горизонтальным нистагмом. При отравлении средней тяжести больные сонливы (но их легко можно разбудить), появляются грубый нистагм, дизартрия и атаксия, снижаются рефлексы. Иногда больные агрессивны, враждебно настроены, отказываются от выполнения предписаний. Тяжелое отравление снотворными и транквилизаторами - см. гл. 14,
Сначала выясняют:
Дозу и давность последнего приема оценивают по сывороточной концентрации барбитуратов. Это очень важное, а иногда абсолютно необходимое исследование. Информативно также определение содержания барбитуратов и других лекарственных веществ в моче. Оно помогает избежать некоторых сложностей в ходе лечения. Так, может оказаться, что больной злоупотребляет несколькими препаратами, и в этих случаях проводят их последовательную отмену (см. ниже, п. Б). Отмена препарата - очень ответственный этап. Ее можно проводить как амбулаторно, так и в стационаре. Преимущество госпитализации - возможность более тщательного наблюдения, особенно если нет уверенности, что больной будет соблюдать рекомендации. Однако многие соглашаются только на амбулаторное лечение. Поддержка со стороны семьи и друзей, упорное стремление избавиться от зависимости дают возможность провести отмену, не нарушая нормальную жизнь больного. Данные о том, какой препарат и в какой дозе принимает больной, нередко отсутствуют или недостоверны, и поэтому в ходе отмены необходимо постоянное наблюдение. Не всегда можно предвидеть и эффект назначенных барбитуратов: дозы, обеспечивающие нормальную постепенную отмену у одного больного, у другого могут вызвать глубокую сонливость, Независимо от способа отмены больного следует предупредить, что лечение будет сопровождаться неприятными ощущениями: недомоганием, тревожностью, тахикардией, шаткостью походки, бессонницей, кошмарами. Последние иногда настолько неприятны, что больные прерывают лечение и вновь начинают принимать прежние дозы барбитуратов, лишь бы избавиться от кошмаров. Возможны анорексия, тошнота, умеренные схваткообразные боли в животе. Следует помнить, что эти проявления могут быть вызваны и другим заболеванием. Бессонница при отмене снотворных иногда длится неделями и характеризуется "наплывом снов" (преобладание быстрого сна); сновидения тревожные, кошмарные.
А. Режимы отмены. Существуют три способа отмены. Согласно двум из них, вначале определяют потребность больного в барбитуратах (провокационная проба с пентобарбиталом, метод фенобарбиталовых эквивалентов). При третьем способе используют насыщающую дозу фенобарбитала, стремясь вызвать легкую интоксикацию.
1. Провокационная проба с пентобарбиталом. Больному дают 200 мг пентобарбитала внутрь и через час проводят неврологическое обследование. Возможные результаты обследования приведены в табл. 12.6 с указанием степени толерантности и приблизительной суточной потребности в пентобарбитале. Если через час после приема пентобарбитала неврологических изменений нет, то привычная суточная доза пентобарбитала, видимо, не меньше 1200 мг. В этом случае все исследование повторяют через 3-4 ч, но уже с 300 мг пентобарбитала. Отсутствие неврологических изменений говорит о толерантности к суточной дозе выше 1600 мг.
Определенную таким способом ориентировочную суточную дозу назначают на 2-3 сут и затем, если нет абстинентного синдрома, начинают отмену. Применяют и фенобарбитал, и пентобарбитал, однако при использовании фенобарбитала отмена протекает легче, так как его сывороточная концентрация более стабильна. Суточную дозу пентобарбитала делят на 4 равные части и дают внутрь с интервалами 4-6 ч. Суточная доза фенобарбитала обычно втрое меньше (препарат действует длительнее), делят ее на 3 равные части и дают каждые 8 ч. Скорость снижения дозы обоих препаратов - на 10% от начальной суточной дозы ежедневно (если начальная суточная доза пентобарбитала была 600 мг, то скорость ее снижения должна быть 60 мг/сут; при начальной суточной дозе фенобарбитала 200 мг - 20 мг/сут). При такой медленной отмене проявления абстинентного синдрома минимальны и легко переносимы. Надо стремиться, чтобы исходная суточная доза не превышала 500-600 мг, в противном случае риск лечения становится слишком велик.
2. Метод фенобарбиталовых эквивалентов применяют, если больной отказывается от госпитализации, но тем не менее хочет излечиться. В табл. 12.7 представлены эмпирически выведенные дозы транквилизаторов и снотворных, эквивалентные по своему эффекту 30 мг фенобарбитала. Важно знать жаргонные названия и дозировки наиболее распространенных препаратов (табл. 12.1). Зная общую суточную дозу используемых препаратов и рассчитав их фенобарбиталовый эквивалент, можно определить исходную суточную дозу фенобарбитала. Интервалы между приемами фенобарбитала - 8 ч; снижение дозы начинают через 2-3 сут, если нет абстинентного синдрома. Суточную дозу ежедневно уменьшают на 10%. Многие врачи применяют данный метод с неохотой, поскольку больные не всегда соблюдают режим приема. Кроме того, сведения о принимавшихся ранее дозах препаратов, полученные от больного, могут быть недостоверными: некоторые больные в попытках раздобыть препарат намеренно завышают дозу. При злоупотреблении несколькими препаратами и сопутствующем употреблении алкоголя расчет фенобарбиталового эквивалента тоже может оказаться неточным, и в этих случаях показан метод провокационной пробы или насыщающей дозы. Имеются также данные, что использование метода фенобарбиталовых эквивалентов в амбулаторных условиях таит в себе риск для больного и окружающих, так как приводит к учащению эпилептических припадков, нарушений ритма сердца и, следовательно, автомобильных аварий.
При угрозе абстинентного синдрома больному можно однократно ввести 100-200 мг фенобарбитала в/м. Через несколько часов, если нет симптомов интоксикации, дают первую дозу фенобарбитала внутрь.
Тяблица 12.6. Типы реакций на пообную дозу пентобарбитала, 200 мг внутрь
| Состояние через час после приема пентобарбитала | Толерантность | Ориентировочная потребность в пентобарбитале, мг/сут |
| Больной спит, но разбудить его можно | Отсутствует или минимальна | 0 |
| Невнятная, смазанная речь, крупноразмашистый нистагм, атаксия, выраженная интоксикация | Легкая | 400-600 |
| Отсутствие внутреннего дискомфорта, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в сторону | Выраженная | 800 |
| Отсутствие какого-либо эффекта, возможно сохранение абстинентных симптомов; интоксикации нет | Крайне выраженная | 1000-1200 и более |
Таблица 12.7. Ориентировочные эквивалентные дозы некоторых снотворных средств
| Препарат | Доза, мг |
| Алпразолам | 1 |
| Глутетимид | 250 |
| Диазепам | 5 |
| Квазепам | 15 |
| Клоназепам | 0,5 |
| Клоразепат | 15 |
| Лоразепам | 1 |
| Мепробамат | 200 |
| Оксазепам | 30 |
| Пентобарбитал | 100 |
| Празепам | 20 |
| Секобарбитал | 100 |
| Темазепам | 30 |
| Триазолам | 0,25 |
| Фенобарбитал | 30 |
| Флуразепам | 30 |
| Хлоралгидрат | 500 |
| Хлордиазепоксид | 25 |
| Эстазолам | 2 |
3. Метод насыщающей дозы. Больному в течение короткого времени дают все новые и новые дозы фенобарбитала внутрь, пока не добьются легкой интоксикации. Обычно дают 120 мг фенобарбитала каждый час до появления дизартрии, атаксии, нистагма, сонливости или эмоциональной лабильности. Как правило, о достижении интоксикации можно говорить при наличии любых трех из этих симптомов. Некоторые рекомендуют меньшие разовые дозы, например 40 мг. Для достижения интоксикации может потребоваться 15-20 ч, поэтому данный метод предпочтительнее использовать в стационаре, а амбулаторно - только при условии строгого домашнего режима и непрерывного наблюдения опытного персонала. По разным данным, общая насыщающая доза фенобарбитала составляет 1300-1500 мг. Фенобарбитал выводится из организма медленно, поэтому абстинентный синдром протекает достаточно легко. Если суточная потребность в фенобарбитале составляла менее 500 мг, то обычно достаточно наблюдения и симптоматического лечения.
Б. Полинаркомания. Если у больного имеется зависимость одновременно от опиоидов и снотворных, то лучше постепенно отменять снотворное на фоне неизменной дозы опиоида (например, метадона в дозе 20 мг/сут внутрь, если опиоидная зависимость подтверждена). Возможно одновременное снижение доз обоих препаратов, однако картина абстинентного синдрома при этом может усложниться. Некоторые барбитураты, мепробамат, карбамазепин и фенитоин вызывают индукцию ферментов метаболизма метадона, поэтому после их отмены уровень метадона в крови и тканях повышается. Характерные симптомы опиоидного абстинентного синдрома (см. гл. 13)- мидриаз с сохранными зрачковыми реакциями, тахикардия, артериальная гипертония, тахипноэ, боли и подергивания в мышцах, тремор, тошнота, рвота, понос, слезотечение, ринорея, зевота, беспокойство, озноб, гусиная кожа. Важно определить характер абстинентного синдрома (опиоидный или барбитуратный), для чего исследуют пульс, АД (лежа и сидя), зрачки и зрачковые реакции, рефлексы (в том числе мигательный), психический статус. Но часто отличить эти два синдрома невозможно. Опиоидный абстинентный синдром, хотя и протекает субъективно тяжелее, редко сопровождается припадками и никогда не приводит к смерти. Барбитуратный абстинентный синдром опаснее.
В. Психотерапия эффективна и в процессе отмены, и в последующем, когда у больных нередко появляется тревожность, ранее отсутствовавшая или подавленная препаратом. Основываясь на работах по бензодиазепиновой зависимости, хотя их количество невелико, можно выделить несколько принципов лечения. Во время отмены рекомендуется чаще беседовать с больными: со стационарными - ежедневно, с амбулаторными - 1-2 раза в неделю (очно и по телефону). Врач, используя устные беседы и печатные материалы, должен объяснить больному, что такое абстинентный синдром и чем он отличается от состояния тревожности. Вероятность излечения выше у тех больных, которые могут самостоятельно справиться с тягой к препарату и со своими тревогами и переживаниями. Иногда полезно дать больному возможность самому (но под руководством врача) определить скорость отмены снотворного. Первое снижение суточной дозы можно провести за счет того приема, в котором больной чувствует наименьшую потребность. Этот прием можно пропустить, а если это невозможно, то хотя бы уменьшить разовую дозу. Многие рекомендуют больным вести дневник: это помогает им, во-первых, отличать абстинентный синдром от тревожных состояний, а во-вторых - определять, какие ситуации провоцируют или усиливают тревожность и тягу к препарату. Кроме того, дневниковые записи помогают больному укреплять уверенность в том, что он может сам справиться со своим состоянием. Дневник полезен и для врача, позволяя выявить неверные способы борьбы с тревожностью (например, употребление спиртного). В качестве дополнительных методов психотерапии некоторые рекомендуют психическую релаксацию, психическую десенсибилизацию и другие.
Бензодиазепиновая зависимость в последние годы привлекает повышенное внимание (см. гл. 21 и 25). Вопреки бытующему мнению, истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении их в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 3 мес. Вероятнее всего, формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов - это идиосинкразия, хотя она и наблюдается чаще в тех случаях, когда либо сам больной злоупотреблял ранее алкоголем или транквилизаторами (снотворными), либо ими злоупотребляют его родственники. Ряд авторов, основываясь на клиническом опыте, полагают, что диазепам, алпразолам и лоразепам вызывают зависимость чаще, чем клоназепам, хлордиазепоксид, клоразепат, галазепам, оксазепам и празепам. При постепенной отмене любого бензодиазепина проявления абстинентного синдрома, как правило, минимальны. Отмена сопровождается чаще рецидивом тревожности, из-за которой и был назначен бензодиазепин. Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной в течение 1 мес и более принимал бензодиазепин в дозе по крайней мере в 2-3 раза выше терапевтической.
Клиническая картина бензодиазепинового абстинентного синдрома в основном такая же, как при отмене барбитуратов и других снотворных. Некоторые, однако, полагают, что для бензодиазепинового абстинентного синдрома более характерны миоклонические подергивания, гиперакузия и дневное недержание мочи. Способы лечения бензодиазепинового абстинентного синдрома: 1) назначение замещающих доз барбитуратов (см. п. III.А); 2) возврат к привычной дозе бензодиазепина и ее постепенное снижение (на 10-20% каждые 2-3 сут); 3) замена принимаемого бензодиазепина на препарат длительного действия (например, празепам) с последующим постепенным снижением дозы. У больных, принимающих бензодиазепины короткого действия с большими интервалами, в промежутках между приемами иногда наблюдаются некоторые проявления синдромов отмены (см. гл. 25, п. IV.r.2.3) - тревожность, тахикардия и т. п. В этих случаях показан более частый прием препарата без увеличения общей суточной дозы. Можно также повысить суточную дозу, так чтобы сывороточная концентрация препарата всегда была выше минимальной терапевтической; при этом, однако, зависимость развивается чаще. Если больной плохо переносит замену препарата или снижение дозы, то на завершающих стадиях отмены (последние 5-10 сут) может быть эффективен карбамазепин, 100-300 мг/сут внутрь. Однако эффективность данного метода подтверждена лишь единичными описаниями случаев, небольшими неконтролируемыми испытаниями, а также одним экспериментальным исследованием на животных. Некоторые больные не сообщают врачу об употреблении ими бензодиазепинов. других транквилизаторов и снотворных и алкоголя. Поэтому при поступлении в стационар и перед операциями надо специально выяснять это у больных и их родственников, чтобы избежать абстинентного синдрома в период выздоровления, а также не спутать абстинентный синдром с проявлениями основного заболевания или побочными реакциями на лечение.
Лечение после отмены должно быть индивидуальным. Надо помнить, что зависимость от снотворных и транквилизаторов развивается чаще всего либо у лиц, злоупотребляющих несколькими препаратами, либо как осложнение терапии различных хронических заболеваний (хроническая боль, психические расстройства). По нашему впечатлению, многие больные последней группы плохо переносят обычные методы лечения алкоголизма и лекарственной зависимости. Лечить в таких случаях надо не только зависимость, но и основное заболевание. Иногда это бывает легко: так, у части больных с хронической головной болью фиоринал можно заменить на препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств, а бензодиазепин, назначенный из-за длительной тревожности, можно заменить бета-адреноблокатором. В более сложных случаях бывает необходимо добавлять психотерапию.
У многих больных со злоупотреблением несколькими препаратами добиться полной отмены не удается, нередки и рецидивы. Психотропное средство для них нередко служит помощником или заменителем нормального человеческого общения; часто они боятся показаться смешными, потерпеть неудачи, "ударить в грязь лицом" перед окружающими. Одни из них избегают общения, стремясь не заводить тесной дружбы, у других же отношения с людьми нелепы и мучительны. Таким больным необходимы специально подобранная психотерапия (индивидуальная, групповая, поведенческая), участие в программах типа "Двенадцать ступеней", иногда - медикаментозное лечение, но без снотворных и транквилизаторов (см. также гл. 11 и 19).
С некоторыми больными, особенно из числа врачей, заключают своеобразный договор, в котором четко регламентируют план лечения. За выполнением договора следит соответствующая организация (если речь идет о враче, то это общество врачей штата). Если больной не выполняет условия договора, начинает вновь принимать препарат (что подтверждают, например, анализами мочи), то ставится в известность лицензионный совет, который приостанавливает или отзывает лицензию на право профессиональной деятельности.
Если отмена препарата сопровождается выраженными осложнениями (например, обострение соматического или психического заболевания), то отмену и реабилитацию проводят в стационаре. Госпитализация показана также, когда социальное окружение больного способствует злоупотреблению лекарственными средствами. Однако необходимо помнить, что такое злоупотребление - это, как правило, хроническое заболевание и стационарное лечение редко бывает достаточным. Оно обязательно должно быть дополнено длительным амбулаторным лечением.
1. Blair, S. D., Holcombe, С., et al. Leg ischemia secondary to non-medical injection oftemazepam. Lancet 338:1393-1394, 1991.
2. Ciraulo, D. A., Sands, B. F., et al. Anxiolytics. In D, A. Ciraulo and R. I, Shader (eds.). Clinical manual of chemical dependence. Washington: American Psychiatric, 1991, pp. 135-173.
3. Dodes, L. M., Khantzian, E. J. Psychotherapy and chemical dependence. In D. C. Ciraulo and R. 1. Shader (eds.). Clinical manual of chemical dependence. Washington: American Psychiatric, 1991, pp. 345-358.
4. Glass, R. M. Benzodiazepine prescription regulation. Autonomy and outcome. J.A.M.A. 266:2431-2433, 1991.
5. Marlatt, G. A., George, W. H. Relapse prevention: Introduction and overview of the model. Br. J. Addict. 79:261-273, 1984.
6. Menuck, M. Increase in benzodiazepine abuse. Can. J. Psychiatry 36:764-765,1991.
7. Pouchot, J., Lombraill, P., et al. Sedative and hypnotic withdrawal states in inpatients. Lancet 338:1022, 1991.
8. Shader, R. 1., Greenblatt, D. J., Balter, M. B. Appropriate use and regulatory control of benzodiazepines.J.Clin.Pharmacol. 31:781-784,1991.
9. Weintraub, M., Singh, S., et al. Consequences of the 1989 New York state triplicate benzodiazepine prescription regulations. J.A.M.A. 266:2392-2397,1991.
| Главная страница |
|
|
|