Литература по эпилепсии

ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ У ДЕТЕЙ

Почему необходимо лечение эпилептических приступов

Цельюлечения является прекращениеприступов, так как повторяющиесяприступы опасны для здоровья. Вовремя приступа можно покалечитьсяи даже умереть от травмы или удушья.Если приступы частые,сопровождаются нарушениемсознания или проводимое лечениенеадекватно характеру приступов,то могут появиться измененияпсихики (нарушения поведения иизменение интеллекта).

Кромепрямого вреда здоровью, наличиеприступов создает ряд проблемсоциального характера. Например,если приступ начался припосторонних свидетелях (необходимоучитывать что общество еще несовсем лишено невежества исуеверий), то высока вероятностьпоявления негативного отношения кчеловеку с эпилепсией. Близкие тожебоятся приступов и не могутпривыкнуть к их повторению. Самчеловек с эпилепсией по мереувеличения числа приступовчувствует себя все большеизолированным, оторванным от людейи у него возникает комплекснеполноценности.

Существуетобщее положение, согласно которому,чем раньше удается избавиться отприступов, тем больше вероятностьих отсутствия в дальнейшем. И,наоборот, если в самом началепоявления приступов не удаетсяподобрать оптимальное лечение иликвидировать их, шансы наизлечение значительно уменьшаются.

Наибольшуювероятность излечения имеет доброкачественнаяэпилепсия детского возраста с сроландическими пиками, эпилепсия с большимиприступами или абсансами. Эта вероятностьсоставляет 80-90%.

Придругих формах эпилепсии, например,с височными приступами,миоклонически-астатическимиприступами, синдромеЛеннокса-Гасто или со сложнымиочаговыми приступами, вероятностьизлечения около 40%.

Однаковсе эти цифры толькостатистические данные и незаменяют индивидуальной оценкисостояния и шансов пациента вкаждом конкретном случае,сделанной лечащим врачом. Неследует путать излечение ссостоянием отсутствия приступов(ремиссия) у больного во времялечения.

Существуютформы эпилепсии, которые хорошолечатся, но редко излечиваются. Так,например, около 90% всех пациентов с миоклоническойподростковой эпилепсией освобождаютсяот приступов, однако припрекращении лечения у 80% из нихприступы возобновляются.

Послевпервые появившегося приступа невсегда назначается лечение. Еслипервый большой судорожный приступпроизошел в результате объективныхпричин, таких как недосыпание,стресс, переутомление, либо сильноеперевозбуждение, то на будущееследует избегать этихпровоцирующих факторов. Если же неудается установить причинуприступа, а у одного изродственников наблюдалисьсудорожные состояния, или в ЭЭГ появилисьизменения, как при эпилепсии, товопрос о лечении часто решаетсяположительно, так как в такихслучаях риск повторения приступовколеблется от 20% до 70%. Все зависитот подхода к этой проблеме самогочеловека с эпилептическимиприступами и его близких. Если ониживут в постоянном страхе передследующим приступом, то будутскорее всего склонны к назначениюврачом лечения. Хотя многиепациенты не имеют больше приступови без лечения.

Существуютприступы при которых лечение надоначинать как можно раньше. При абсансах, сложных(комплексных) очаговых приступах,частых больших судорожныхприступах (более чем 2 приступа вгод) необходимо лечениепротивосудорожными препаратами.Если вовремя не начать лечениеэпилепсии с абсансами, то могутпоявиться и большие судорожныеприступы. В этом случае шансы наизлечение значительно уменьшаются.

Есличерез год после начала леченияприступы не прекратились, следуетискать причину неудач в лечении.

Неэффективностьлечения может иметь несколькопричин. Если приступы являютсяпроявлением тяжелого заболеваниямозга, то, к сожалению, никакиепрепараты не дадут должногоэффекта. Это бывает при частыхочаговых приступах и при статусномтеченииэпилепсии.

Однаконеудачи в лечении чаще появляютсяпо причинам, которых можно былоизбежать:

• неправильно поставленный диагноз;
• неправильно подобранные препараты или их доза;
• нерегулярные приемы лекарства;
• недосыпание;
• употребление алкоголя.

Невозможноназвать все причины неудач влечении, но тщательное ведениекалендаря приступов и детальныйразговор с врачом, возможно,поможет установить причину,которую сам человек с эпилепсиейнеосознанно опускает.

Лечение

Начинаялечение приступов, необходимоубедиться в отсутствии текущегозаболевания мозга или внемозговогозаболевания, провоцирующихприступы. Каждого больного сэпилептическими приступами нужнообследовать: ЭЭГ, краниография,офтальмоскопия, ультразвуковоеобследование, анализы крови (общий,на глюкозу, кальций, а принеобходимости АЛТ, АСТ и тиреоидныегормоны).

Припарциальных приступах желательнопроведение компьютернойтомографии головного мозга, а удетей грудного возраста -нейросонографии (компьютерноеультразвуковое исследованиевещества головного мозга черезбольшой родничок). Кроме того,необходимо тщательно исследоватьсоматический статус, так какзаболевания внутренних органов,особенно печени и почек, могутограничивать применение целогоряда препаратов. Желательнопроведение ультразвукового ибиохимического исследованийфункции этих органов до началалечения и не реже одного раза вквартал во время леченияпротивоэпилептическимипрепаратами. Лечениепротивоэпилептическимипрепаратами после первого приступаначинают только при наличии полнойуверенности в возможности егоповторении. Чем раньше начататерапия, тем с большей вероятностьюможно рассчитывать на успех.

Лечениедолжно быть комплексным ииндивидуальным (соблюдениеопределенного режима, применениемедикаментозных средств,психотерапии, правильноорганизованного воспитания иобучения). Лечение проводитсянепрерывно и длительно (не менее 2-5лет от последнего приступа, аиногда и более длительно).

Некоторыеродители, не веря в то, что их детизаболели эпилепсией, появлениепервых, а иногда и последующихприступов ошибочно расценивают какследствие случайного стеченияобстоятельств: переутомления,недосыпания, волнения, перегрузок вучебе, простудных заболеваний,отравлений и др. Они не выполняютназначения врача, или, начавлечение, вскоре прекращают его,надеясь, что приступы больше неповторятся. Когда же у них исчезаютсомнения в том, что их ребенокстрадает эпилепсией, и приступыусиливаются, приходится переходитьна прием нескольких препаратов(полипрагмазия) и в больших дозах посравнению с первоначальными.

Важнуюроль играет выбор лекарственныхсредств в соответствии сструктурой приступов, при которыхприменение данного препарата можетдать наибольший терапевтическийэффект. В настоящее времярекомендуется начинать лечениеодним препаратом (монотерапия)первой очереди выбора (основнаягруппа).

Подбор препаратов в зависимости от типа приступов

Дозапрепарата подбираетсяиндивидуально в зависимости отхарактера приступа, веса ребенка иответной реакции организма налекарство. Терапевтическая дозадостигается постепенно, начиная смалых доз препарата с ихпостепенного повышения до полногопрекращения приступов. При этомнеобходимо следить за появлениемпобочных эффектов. При назначениипрепаратов следует учитывать ихфармакокинетику (время достиженияустойчивой концентрации в крови икратность приема). Кроме того, приподборе дозы необходимо учитыватьналичие у ребенка дисбактериоза,который изменяет всасываемостьпрепарата, и провестисоответствующее его лечение.

Основныепротивоэпилептические препараты

ПРЕПАРАТ	СУТОЧНАЯ ДОЗА в мг/кг		КРАТНОСТЬ ПРИЕМА	ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
	дети	взрослые
Карбамазепин	~ 10-25	~ 15-20	от 2 до 4 раз в день	Постепенное увеличение дозы на 1/4-1/2 таблетки в сутки с интервалом в 3-5 дней
Вальпроевая кислота (Depakin™)	~ 20-30	~ 15-20	от 1 до 3 раз в день	Постепенное увеличение дозы на 1 таблетку в сутки с интервалом в 3 дня
Фенитоин (Diphenin™)	~ 4-7	~ 5	1 - 2 раза в день	При монотерапии нет необходимости в постепенном увеличении дозы
Бензобарбитал (Benzonal™)	~ 8-10	~ 2-6	от 2 до 3 раз в день	Постепенное увеличение дозы на 1/2 таблетки с интервалом в 3 дня
Этосуксимид (Suxilep™)	~ 10-25	~ 15-20	от 3 раз в день и чаще	Постепенное увеличение дозы на 1 капсулу в сутки с интервалом в 5 дней

Иногда спомощью одного препарата не всегдаудается добиться терапевтическогоэффекта. При эпилепсии можетнаблюдаться полиморфизм приступов,которые не всегда возможно снятьодним препаратом. Тем более, если убольного имеются измененияличности, девиантное поведение,невротические или психическиерасстройства.

Принеэффективности препаратов первойочереди выбора назначаютсясредства второй очереди выбора и ихкомбинации. К сожалению частовстречаются больные, которымназначают необоснованно большоеколичество препаратов. В такихслучаях трудно понять, какиелекарственные средства помогаютбольному, какие являются лишними, акакие и вредными. Следует помнить,что полипрагмазия частосопровождается побочнымиэффектами, а лечебное действиеможет быть недостаточным, а иногдаможет и усиление приступов. В то жевремя резкая непродуманная заменапрепаратов или снижение ихдозировок приводит к учащениюприступов. Поэтому частичная илиполная отмена препаратов в каждомконкретном случае должна бытьдостаточно аргументированной иосторожной. Замену одногопрепарата другим необходимопроводить постепенно, желательнона фоне витаминотерапии.

Прилечении детей следует учитывать,что по мере роста ребенка иувеличения массы тела происходитотносительное снижение дозыпрепаратов, и необходима еекоррекция.

Дляпрофилактики рецидивов приступовжелательно на время инфекционныхзаболеваний, а также послечерепно-мозговой травмы временно (1-2 недели) увеличить дозыпротивоэпилептических препаратовна 25-30% и назначить ацетазоламид(диакарб), препараты кальция иатигистаминные препараты Во времяремиссии необходимсистематический (не реже одногораза в 6 месяцев) и тщательныйклинический иэлектроэнцефалографическийконтроль за состоянием детей.

Грубойошибкой является нарушениепринципа непрерывности лечения,отмена назначенного лечения сцелью установления наличия илиотсутствия приступов у подросткови выяснения их структуры.

Особенночасто необоснованно прерываютлечение отдельные нейрофизиологи,которые хотят получить ЭЭГ-запись в"чистом виде". Однаковнезапный перерыв в лечении резконарушает нейродинамику. ЭЭГ в такихусловиях не только не отражаетистинного состояния больного, но всвязи с отменой препаратов служитмощным фактором, провоцирующимприступы вплоть до формированияэпилептического статуса.Прерывание лечения ведет кобострению эпилептическихприступов и достичь у больногопрежнего состояния (до перерыва влечении) не всегда удается.Внезапное прекращение приемалекарств опасно для жизни людей сэпилепсией и этого не следуетделать.

Впоследние годы отмечаетсяувлечение новыми импортнымипрепаратами и необоснованнаязамена ими прежних лекарственныхсредств. При этом, очевидно,полагают, будто бы новый препаратуниверсален или приближается ктаковому. Однако универсальныхпротивоэпилептических средств небыло и не может быть, посколькуэпилепсия - полиэтиологическоезаболевание. Кроме того необходимоучитывать отсутствие сведений опобочном влиянии новых препаратовна организм при многолетнем ихприменении. Особенно осторожноследует назначать новые препаратыдетям.

Резистентностьк лечению довольно часто связана сизменением реактивности организма,вызванном сопутствующимихроническими соматическимизаболеваниями (отит, тонзиллит,гайморит, холецистит и др.), которыеврачи либо не устанавливают, либоне придают им существенногозначения в общей системе терапии.

Прилечении соматических заболеваний уребенка необходимо помнить обопасности совместного примененияпротивоэпилептических препаратови некоторых лекарственных средств.Иногда сопутствующие соматическиезаболевания ошибочнорасцениваются как побочноедействие лекарств. В таких случаяхдозировки необоснованно снижаютили отменяют препараты, врезультате чего усугубляетсятечение эпилептических приступов.

Важнойпрофилактической мерой являетсятщательное наблюдение за ребенкомс целью профилактики побочныхэффектов медикаментозной терапии.Необходимо периодическое (1 раз в 2-3месяца) исследование крови,проведение контроля за функциейпечени, почек, эндокринной системы.

Одновременнос проведениемпротивоэпилептической терапииназначаются курсы (обычно весной иосенью) ацетазоламида и другихпрепаратов, влияющих на обменныепроцессы головного мозга (глицин,пантогам, кавинтон,пиридоксальфосфат, вит.Е), а принеобходимости и средства коррекциипсихического статуса. Однакоследует осторожно относиться кназначению психотропныхпрепаратов. Некоторые врачистремятся улучшить память иповысить интеллектуальныеспособности ребенка с помощьюноотропных препаратов и другихпсихостимуляторов, не учитывая приэтом структуру и частоту приступов,психического состояния, течениеприступов. Между тем приемноотропов ипсихостимуляторов(пирацетам и,особенно, энцефабол и церебролизин)в ряде случаев провоцирует иучащает приступы, усиливаетпсихическую расторможенность.

Лечениеэпилептических приступовпредполагает назначение не толькопрепаратов, как это делаютнекоторые врачи, а проведениецелого комплекса лечебныхмероприятий, направленных наустранение приступов,неврологических, психических иразличных соматических изменений впериод между приступами.

Следуетшире применять семейную ииндивидуальную психотерапию, атакже занятия ребенка сдефектологом для предотвращениявыраженных нарушенийэмоционально-волевой сферы иинтеллекта. Врачу необходимосодействовать в созданииблагоприятного микроклимата всемье и создания условия длясоблюдения режимных предписаний.Только одна медикаментозная илихирургическая терапия не даетжелаемых результатов. Занятиефизкультурой, учеба создают уребенка чувство полноценности.Однако на уроках физкультурынеобходимо освободить ребенка сэпилептическими приступами отзанятий на снарядах и участия вспортивных соревнованиях. Такиедети обычно чувствуют себяполноценными членами коллектива.Конечно, в решении этих вопросовтребуется строгий индивидуальныйподход. Профилактические прививкипроводятся не ранее 6 месяцев послепоследнего приступа, а в дальнейшемнеобходим индивидуальный подход.

Переходк отмене противоэпилептическоголечения возможен только поистечении 2-5 лет ремиссии с учетомданных ЭЭГ. Обычно отменапроводится постепенно (особенноэто касается барбитуратов ибензодиазепинов) на протяжении 0.5-2лет под обязательным контролем ЭЭГ.В случае ухудшения ЭЭГ илипоявления пароксизмальныхнарушений сна следует вновьувеличить дозы препаратов доуровня предыдущего этапа, пока ненормализуется ЭЭГ или сон. Крометого, снижение дозыприостанавливается на времясоматического заболевания ребенка.

Срокиремиссии, по данным разных авторов,неодинаковы. Риск рецидива зависитот целого ряда факторов:

• наследственной отягощенности;
• серийности приступов;
• самостоятельного развития приступов под влиянием дополнительных вредных воздействий;
• ЭЭГ- показателей;
• степени выраженности резидуальных органических поражений;
• дозировки препаратов, при применении которых наступила ремиссия,
• и др.

Приотсутствии эффекта отмедикаментозной терапии следуетпомнить о возможностихирургического лечения приступов.Не нужно откладывать егопроведение при выраженныхпоказаниях ( наличие грубыхкистозно-слипчивых локальныхизменений, фокальных приступов счетким эпилептическим очагом,доступным для оперативноговмешательства, отсутствиевыраженных нарушений психики и др).

Люди сэпилепсией особенно нуждаются вподдержке близких и общества.

Внекоторых странах имеются общественныеорганизации для детей с эпилепсией. Вэтих организациях можно получитьнеобходимую информацию помедицинским и социальным вопросамэпилепсии. Кроме того они частоимеют реабилитационные учреждениятипа одно и двухдневных загородныхпансионатов, куда в выходные днивыезжают больные вместе сродителями, воспитателями, врачами,инструкторами физкультуры. В этихпансионатах проводятся различныезанятия, игры, изучаетсяподвижность детей, их моторика, прирешении несложных задач выявляютсяспособности к будущимпрофессиональным занятиям.

Лечениедолжно быть всеобъемлющим,разносторонним, охватывающимбиологические и социальные стороныжизни ребенка. При соблюдении этихусловий можно рассчитывать надостаточную эффективность лечения.

Толькосовокупность мероприятий:организациявысококвалифицированной врачебнойпомощи, ранняя диагностика,пропаганда современныхпредставлений об эпилепсии,широкие психогигиенические меры,изменение отношения общества клюдям с эпилепсией, решение рядавопросов социального порядка,комплексное применениесовременных медикаментозныхсредств, своевременностьпсихотерапии и хирургическоговмешательства обеспечиваютполноценное развитие детей сэпилептическими приступами.

КОРРЕКЦИЯПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Побочныеэффекты противоэпилептическихпрепаратов могут проявляться какпри применении терапевтическихдоз, так и быть результатомпередозировке, особенно приполипрагмазии, а также бытьследствием индивидуальнойсверхчувствительности. Побочныеэффекты могут развиваться остро ипостепенно. Острое возникновениесимптомов интоксикации обычнонаблюдается в начале лечения, приувеличении дозы препаратов или ихзамене. Как правило, этожелудочно-кишечные расстройства,головная боль, угнетенность,нарушение сна, атаксия, диплопия,кожные изменения. Обычно онизависят от дозы препарата.

Постепенновозникающие симптомы интоксикациипоявляются при длительном лечениии в меньшей степени зависят от дозыпрепарата. Чувствительность клекарствам может повышаться ипостепенно при их длительномприменении, поэтому осложнениячасто возникают на поздних этапахлечения (апластическая имегалопластическая анемия,панцитопения, гиперпластическийгингивит, гемералопия, лимфопатии,артропатии, токсические пораженияпечени и почек). Такие осложнениятребуют немедленной отменылекарства и пересмотра всейтактики лечения.

Кромеотмены препаратов примегалопластической анемиицелесообразно назначение фолиевойкислоты (0.5-3 мг/с), а припанцитопении и выраженнойлейкопении - препаратов кальция инуклеинат натрия. Для устранениябольшинства нежелательных явленийнеобходимо небольшое снижение дозыпротивоэпилептических препаратови назначение поливитаминныхсредств (аэровит, ундевит,декамевит и т.п.).

У детейчасто встречаются побочные явленияпри применениипротивоэпилептических лекарств ввиде измененияфосфорнокальциевого обмена(проявления рахита, остеопороз,патологические переломы,субклинические остеомаляции). Вэтих случаях целесообразноназначение витамина D(холекальциферол 1000 ИЕ/сут),препаратов кальция.

Приусиленном выпадении волос приприменении препаратов вальпроевойкислоты часто хороший эффект даетприменение шампуней, содержащихлекарственные вещества дляукрепления волос.

Дляпрофилактики гиперплазии десеннеобходим тщательный уход заполостью рта, массаж десен,применение аскорбиновой кислоты иглюконата кальция. В случаевыраженного гиперпластическогогингивита необходима заменапрепарата и назначение фолиевой иаскорбиновой кислоты в возрастныхдозах в течение 2-3 недель, а такжеконсультация стоматолога.

Вслучаях кожных осложнений(крапивница, сыпь, фотодерматит)следует дополнительно назначатьпрепараты кальция иантигистаминные препараты (лучшесупрастин, тавегил). Однако привыраженных проявлениях немедленнопровести заменупротивоэпилептических препаратов.

Диспепсиюпосле приема лекарств можноустранить приемом препаратов вовремя еды и изменениемлекарственной формы (приемлекарства в капсулах, специальныхпокрытиях, на сливочном масле ит.д.).

Призапорах следует рекомендоватьупотребление пищи, богатойклетчаткой: фрукты, овощи, мягкиерастительные слабительные, а вупорных случаях желательныочистительные клизмы.

Хорошийэффект коррекции кожных ижелудочно-кишечных нарушений можнополучить при приеме препаратов изкорневища солодки (экстракт 0.5 гр. 3-4раза в день).

Присухости слизистой оболочки полостирта может помочь микстура: лимоннаякислота - 12.5, цитраль - 28.0, глицерин -до 1000.0 Применяется по 5-10 мл на 100 млводы в виде полоскания.

Одним изнаиболее частых неблагоприятныхвлияний является седативный эффектнекоторых противосудорожныхпрепаратов. В этих случаяхжелательно подбирать препараты,лишенные подобного влияния наданного больного (карбамазепин,дифенин, этосуксимид, вальпроатнатрия). Угнетающий эффект обычнодозозависим и чаще наблюдается припередозировке. В случае избыточнойдозы может возникнуть такназываемая парадоксальнаяинтоксикация с учащениемприступов.

Припередозировке на ЭЭГ можетрегистрироваться нарастаниемедленноволновой активности ипоявление "барбитуровыхверетен". В этих случаяхнеобходимо снижение дозы лекарстваи назначение более адекватногопрепарата для данного видаприступов. Иногда следуетназначать ноотропы ипсихостимуляторы, но при этомучитывать, что в ряде случаев онимогут провоцировать или учащатьприступы (чаще парциальные),усиливать раздражительность,нарушать сон. В то же время приназначении небольших дозбарбитуратов, а иногда ибензодиазепинов у детей можетотмечаться изменение поведения евиде гиперактивности ираздражительности.

ПРОФИЛАКТИКАПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙТЕРАПИИ:

- адекватный выбор препарата;
- монотерапия; постепенное увеличение дозы препарата;
- учет соматического состояния ребенка;
- тщательное наблюдение за ребенком, включая и находящихся в медикаментозной ремиссии;
- систематическое (1 раз в 2-3 месяца) исследование крови, мочи;
- контроль ЭЭГ (1 раз в квартал);
- курсы витаминотерапии (1 раз в квартал).