Руководство по психотерапии. – Т., Медицина, 1979.– 620 с.
Применение психотерапии при эпилепсииотличает большая сложность и трудоемкость. Еслитрудоемкость обусловлена особенностямипсихической сферы больных, то сложность отражаетчрезвычайную многогранность проблемы эпилепсии,разнообразие ее клинических форм и проявлений.
Еще в конце прошлого века А. А. Токарский (1890),отмечая трудности в оценке результатовпсихотерапии эпилептических приступов,указывал, что успешные результаты достигались,по-видимому, у больных со смешаннымиистеро-эпилептическими формами заболевания. Имописывались своеобразные и тяжелые случаи, когдаприступы усиливались от всех средств, включаябром, они усиливались также и от применениягипнотизма. По его мнению, усиление приступовбыло связано с понижением деятельности высшихнервных центров, усугубленным лечением. А. А.Токарский считал показанным применениегипнотизма "в курсе лечения эпилепсии".
Позднее Vogt (1915) выразил другую точку зрениясловами: "Психотерапевтические методы (припадучей) не имеют значения, что само собойпонятно". В последующем, в связи с верификациейэпилептического процесса путемэлектроэнцефалографии и распространением новыхпротивосудорожных средств, психотерапия приэпилепсии была низведена до роли Золушки, чей балминовал и которую призывали теперь для "уборки"фармакологических или хирургических артефактов,а чаще вообще игнорировали. Об этомсвидетельствует анализ публикаций по проблемеэпилепсии в последние десятилетия — вмногочисленных сборниках работы по вопросампсихотерапии эпилепсии отсутствуют или жеединичны. В несколько большем числе работпсихотерапия упоминается, как, например, в статье"Психомоторная эпилепсия: реабилитациябольных после хирургического лечения, М. J. Horovitz, F.М. Calien, A. Z. Scolnicoff, F. A. Saurde (1970). Авторы сообщают, чтопосле височной лобэктомии расстройствапознавательной деятельности у больных обычнооставались и нередко к ним присоединялись новыепсихические нарушения. Поэтому больныенуждались в психотерапии, которую следовалопроводить в среднем не менее года после операции.В материалах V Всесоюзного съезда невропатологови психиатров в разделе, посвященном эпилепсии,работ по психотерапии нет и лишь в 2 статьях из 129она упоминается в связи с медикаментознымлечением.
В 1953 г. американские исследователи Lennox and Markhamвыступили со статьей, в которой осветили тяжелоенравственное положение эпилептиков, с детскихлет подвергающихся своего рода остракизму состороны капиталистического общества. По мнениюавторов, поддержание в больном надежды иморальных качеств более необходимо, чемпедантичное исполнение детален (время приемалекарств, диета и пр.). Предложенное ими "социально-психологическоелечение" включало в себя ряд продуманныхбесед, в которых раскрываются специфическиевопросы, волнующие больного.
Примечательна критическая позиция Lennox к одномуиз ведущих на Западе методов психотерапии. Lennox(1960) сообщает о студентке колледжа, перенесшейлегкое повреждение головы без утраты сознания.Спустя несколько месяцев у нее начались слабыесудорожные приступы. За исключением ликворногодавления на высших границах нормы, все остальныеанализы были без отклонений. Врач обнаружил, чтокаждому приступу предшествовали обстоятельства,которые эмоционально расстраивали больную.Социально робкая личность, свидания с "неизвестным"ей ранее человеком; все это, казалось, приводило кприступам. Начатый психоанализ был явноэффективен. Однако через несколько месяцев убольной возобновились приступы вне свиданий снеизвестным человеком, но с "неизвестным"становлением. Оперативное исследование выявилоопухоль мозга (олигодендриоглиому), которая былаудалена.
J. Н. Schultz (1957) считает, что психоанализ и "организмические"методы психотерапии (гипноз, аутотренинг,ингибиционная терапия) могут способствоватьпониманию и смягчению аффективнойнапряженности, общему успокоению и повышениюпорога судорожной возбудимости. Представляютпрактический интерес его данные о том, что 50%больных с повреждениями головного мозга приаутогенной тренировке лучше реагировали наформулировку: "голова приятно легкая и светлая",30% — "затылок приятно теплый", 20% — "лобнемного прохладный".
По мнению М. Bachet and Cl. Weis (1954), не обязательнодостижение сомнамбулической стадии внушенногосна, достаточно добиться "оцепенения", вкотором вероятно наступление максимальногофизического и психического отдыха, и разрядкинапряжения. М. Ш. Вольф (1958, 1965) проводилгипнотерапию больных эпилепсией под контролемэлектроэнцефалографических исследований. Имбыло отмечено, что во время глубокогосуггестативного сна у больных ссимптоматическими формами заболеваниянаблюдалось исчезновение некоторыхпатологических компонентовэлектроэнцефалограмм, однако при пробужденииэти нарушения и, в частности, медленноволноваяактивность появлялись вновь. По мнению этогоисследователя, психотерапия при эпилепсиислужит дополнительным средством приобязательном условии регулярноймедикаментозной терапии, М. Ш. Вольф сообщилтакже, что все внушения, в том числе и в состояниибодрствования, носили неимперативныйразъяснительный характер.
И. С. Завилянский (1964) описал случаи успешногоприменения при эпилепсии одновременно слекарственным лечениемрационально-успокаивающих бесед.
По мнению А. И. Плотичера (1958), неблагоприятнымусловием, способствующим учащениюэпилептических приступов, являетсяповерхностное торможение коры головного мозга.Наряду с лекарственными смесями, тонизирующимиднем и тормозящими перед отходом ко сну, им былпоставлен вопрос о психотерапевтическомзначении труда при эпилепсии. Этот же аспект былоттенен в работе Д. Е. Мелехова (1957), который писал,что правильное трудовое обучение итрудоустройство больного эпилепсией, содействиеего адаптации в коллективе и в быту являетсялучшим психотерапевтическим стимулом,помогающим больному компенсировать чувство егособственной неполноценности, обусловленноеболезнью.
Резюмируя, можно сказать, чтопсихотерапевтическая методология при эпилепсиипретерпела определенное развитие. Онанаправлена на преодоление ("в лоб")судорожно-спастических явлений, изучениемежприступного периода, а также психическогосостояния больных в целом.
Психотерапевтические мероприятия приэпилепсии можно подразделить на общие испециальные. Главными задачами общих являютсяустановление плотного, информационнонасыщенного доверительного контакта с больным иразъяснительное подкрепление всех видовлечебных процедур и лекарственных назначений.Специальные мероприятия нацелены на терасстройства (невротические, ипохондрические идр.), которые могут обрамлять и отягчать течениеосновного заболевания. Особого освещениязаслуживают вопросы психотерапевтическойтактики при отдельных вариантах эпилепсии, еевисочной формы, эпилепсии, осложненнойалкоголизмом, и в случаях, протекающих смнестико-интеллектуальным снижением.
Если показания к применению противосудорожныхсредств диктуются прежде всего структуройприступов, их частотой и т. д., то психотерапия приэпилепсии по преимуществу обращена к личностибольных и исходит от нее. П. И. Ковалевский (1898)отмечал, что с помощью брома задерживаютсясудороги, но больной, тем не менее, остаетсяэпилептиком, У лиц с эпилептической болезньюотмечают внутреннюю подспудную напряженность,связанность и сдавленность, что в эмоциональнойсфере приводит к сгущению аффектов и "перебарщиванию"в реагировании. Эпилепсия повергает больногоназемь не только во время приступа, она гнет его ивне пароксизмов. Поэтому мышление этих больныхотличает грузность, вязкость, не соответствующаяподчас обыденному конкретному содержанию ихразмеренной речи. В стиле их поведения сквозитстремление к устойчивости, в связи с чем могутпредставать утрированные черты обстоятельности,аккуратности, педантичности и пр. Принеблагоприятном течении заболевания проступаютмедлительность и тяжелое увязание в мелочах,тугоподвижность, персеверации, инертность.
Модальность, объективизирующая пониманиеличности больного эпилепсией, отражаетспецифику страдания, протекающего циклами ссудорожной потерей сознания и посткритическимили эпизодическими егорасстройствами—соответственно большим и малымприступам, их эквивалентам и субклиническимприступам. Резкая недостаточность знанийбольного о текущем и происходящем с ним ведет куменьшению организованности системы егоотношений с окружающими, к эгоцентрическомусужению его опыта и заземлению восприятия. Еще Fere(1890) прозорливо замечал, что импульсивныеперерывы в непрерывности сознания сказываютсяне только на памяти, но и настроении эпилептиков.Дефицит в области познавательных чувстввызывает "неудовольствие", витальногооттенка, присущее подсознательно этим больным.Этот дефицит преодолевается и вниманием к своемуздоровью (некоторые больные ведут дневник,скрупулезно отмечая дни и часы возникновенияприступов), и повышенным, подчас въедливыминтересом к происходящему вокруг. Так каквидение мира у них затенено, умонастроениеотличает пасмурность, то своего рода сенсорноеголодание побуждает их припадать (прилипать) кфактам, явлениям, лицам, попавшим в сферу ихпереживаний.
Поэтому уже первым беседам с больнымипридается психотерапевтический акцентинформационно-конструктивный метод, которыйсохраняет свою силу и в дальнейшем. Уже при сбореанамнеза со слов больного преследуется цельнаряду с феноменологическим изучением болезнивосстановление ее "внутренней картины" ивосполнение пробелов в сознании личности. Этодостигается путем компетентного опроса,опирающегося на знание основных закономерностейэпилептического процесса, структуры и топикивызываемых приступами нарушений. Подробноеуточнение всех факторов и моментов,предшествовавших возникновению приступов и ихповторению, дает материал для патогенетическоголечения и единовременно нивелирует негативныйэмоциональный компонент, неосознанносопутствующий им. Л. П. Завилянская (1969)рекомендует применять методику "опережения",заключающуюся в том, что врач, составив себепредварительное мнение о больном в начале беседыпосле изложения им основных жалоб, останавливаетбольного и кратко сообщает ему о характерныхпроявлениях его заболевания.
Частным вопросом является сбор анамнеза.История болезни при эпилепсии должнапрослеживаться уже по ходу собирания сведений обистории жизни. Зарницы эпилептического кругаобнаруживаются нередко в раннем детстве в виде"младенческой", фебрильных судорог,непонятных испугов с обмороками, явленийсомнамбулизма и т. д. События жизни, относящиеся кпервым проявлениям эпилепсии, обычновскрываются пластово. Г. Бернштейн (1936), писавшийо методике сбора анамнеза у больных эпилепсией,отмечал, что они часто забывают не толькоединичные симптомы своей болезни, по и такиенарушения, как большие приступы. При пластовомпослойном вскрытии личности (с соблюдениемхронологического порядка), эти сведения могутвсплыть с улучшением самочувствия больных.Дополнительные сведения от больного могутпоступить в нестандартных ситуациях, например,при беседе на обходе или при использованииврачом дополнительных методов обследования.Опыт показывает психотерапевтическуюполезность психологических методик. Могут бытьиспользованы таблицы Шульта, классификация,проба на запоминание 10 слов, тест лабиринтов,личностные методы. Больные эпилепсией отзывчивына все виды квалифицированногоэкспериментального подхода к ним, рассматриваяего как полезное дело, вклад в лечение.Существенным при проведении психологическихпроб является ободрение больных идоброжелательное отношение к полученнымрезультатам.
Четко сформулированные вопросы к больномудолжны побуждать его к обобщающему обсуждениюего состояния. Как правило, тщательный расспросрасполагает больного к лечению, что являетсязалогом успешности. Общий тон "лечебногодиалога" должен быть ровным, сочувственным,без неуместной, однако, снисходительности Кмогущим иметь место проступкам. Внимательновыслушивая больного, не следует прерыватьначатых им фраз, ибо первые попытки больногоконструктивно отразить свое состояние сопряженыдля него с видимыми усилиями в преодолениисуженности его сознательной психической сферы.Поэтому врачу приходится дирижировать ходом .беседы, тактично используя паузы и направляяобсуждение. Обращение с больным при любыхобстоятельствах должно быть вежливым,исключающим фамильярность. С самого началасущественным является повышение чувствасобственного достоинства этих лиц. Больныеэпилепсией, смутно страдая от своейнеполноценности, особенно чувствительны кмедицинскому церемониалу. Вежливый уважительныйподход к ним восполняет их личностный статус ипобуждает оправдать это отношение в дальнейшем.
Мерой психотерапевтической успешности первыхбесед может служить затраченное на них время. Всебольные эпилепсией это чувствуют.Скоропалительный терапевтический "техницизм"здесь неуместен. Терпение, проявляемое врачом впредоставлении больному возможности свободнорассказывать о себе, служит фактором,облегчающим его напряженность и просветляющимего умонастроение.
Особую важность при эпилепсии имеют правила"психологической асептики" и продуманностьповедения врача (В. В. Рожнов, 1974). Назначениеопределенных сроков бесед, обследования,проведения лечебных процедур должнонеукоснительно соблюдаться, ибо эти больные всвоем большинстве любят точность, понятно, чтопунктуальность является для них компенсаторнойчертой, тесно спаянной с личностью. Несоблюдениеэтого правила чревато появлением скрытогонегативизма к лечению.
О некондиционном уровне врачебных мероприятиймогут свидетельствовать факты навязчивогоприставания больных с различными претензиями,высказываемое ими недовольство больничнымипорядками и т. д. Необходимо поэтому, воспитываяустановку на лечение, подготавливать пациента кпребыванию в условиях различных коллективов,включая и больничный, который можнорассматривать как модель житейских перипетий.
С завоеванием расположения больных к лечениюследует подвигать их на путь выздоровления,конкретно и позитивно поясняя особенностидействия лекарств. Тщательно расспрашиваябольных о переменах в состоянии, привлекают их кактивному участию в лечебном процессе. Первыепризнаки улучшения самочувствия используютсядля того, чтоб "сдабривать" каждый лечебныймомент и переходить к обсуждению гигиеническогорежима. Надо указать на важность ритмическойгармонии в образе жизни при эпилепсии, назначение диеты и, в частности, ограничений вприеме жидкости, на противопоказанность рядакультуральных факторов. Объясняя, например,вредность курения, мы старались доходчиворассказать о спазматическом влиянии никотина насосуды и вытекающем отсюда ухудшениикровоснабжения головного мозга. Этотрациональный подход при неустанном повторенииимел эффективность в случаях ипохондрическиокрашенных головных болей. Больным эпилепсиейпротивопоказано чрезмерное увлечениепросмотром телевизионных передач.
Ключевыми в содержании бесед являются темы,относящиеся к эмоциональным условиям болезни, ксемейным отношениям и социальному положению.
Еще много лет назад подчеркивалось значениеэмоционального фактора в становлении эпилепсии(Tisso, 1970; Bej de Bers, 1871; Gowers, 1881; M. Дейтч, 1889, и др.). Посводным данным, приводимым С. Н. Давиденковым,резкие эмоции, способствовавшие появлениюпервых приступов, встречались у 5% больных.Отмечалось, что этот показатель значительно вышесреди женщин (12,5%—по Kreapelin, 1904). Bauchard и др. (1975)высказали предположение, что "неожиданныеэмоции или особенные психологические стрессы впервые семестры жизни могут повлечь за собойпароксизмальные нарушения мысли и сознания"index.html".".Они отметили, что "мегалотерапевтическиенамерения" аналитика заключаются в надеждедобиться полного исчезновения конвульсивныхкризов. Если же он допустит, что они могутучаститься или утяжелиться даже по ходу лечения,условия контрпереноса будут уже болееблагоприятствующими позитивной эволюциипациента, что в итоге приведет к улучшению. Поэтому поводу можно заметить, что действительноповторные приступы могут смягчатьвзаимоотношения больного, но это касается особыхслучаев, например, при параноических чертах визменениях личности больного и речь может идтилишь о единичных приступах.
Опыт показывает, что индуктивное вскрытиеситуации первых приступов более оправдано вслучаях, когда они относятся к периодуформирующейся или уже сформировавшейсяличности. Следует иметь в виду, что физическиетравмы, в том числе и в связи с приступами, могутсопровождаться отрицательными эмоциями,интенсивно выраженными. В ряде случаев, например,при травме головы у больной в связи с попыткойнасилия над нею, задачей психотерапевтаявляется, руководствуясь мерой необходимости итакта, лишение этих обстоятельств "факторанеопределенности" (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М,А. Рожнова, 1974). Другая задача (она встает и вслучаях реактивных наслоений, психогений) —формирование определенной стоическойнаправленности личности в будущее спреодолением встречающихся инфантильнорегрессивных тенденций. Последние могуткультивироваться чрезмерно заботливым надзоромза взрослеющим больным со стороны родителей, всилу чего в подобных семьях нагнетается подчас"грозовая" атмосфера. В этих случаях воснове материнской (значительно реже—отцовской)гиперопеки просматривается более или менееосознанная неприязнь к больному, смешанная счувствами стыда и виновности. Поэтому полезноосведомление родителей о сущности заболевания иразъяснение того, что педагогические издержкимогут задерживать развитие личности, затруднятьучебу и трудовую деятельность больного и,наконец, препятствовать лечению. Сущностьзаболевания раскрывается путем лишения егопокровов таинственности и печати деградации.Уместно сравнение с такими хроническимиболезнями, как ревматизм, туберкулез, диабет.Родным обычно разъясняется, что неправильныепоступки больного, невнимательность,рассеянность и т. д. могут быть выражениемсубклинических или малых приступов илисостояния измененного сознания. В несколькихсловах можно сказать родственникам больного, чтоприступы отражают временами появляющуюсячрезмерную возбудимость нервных клеток. Глубокообнадеживающим должно прозвучать утверждение,что при современной оснащенности медицины эту"привычку" мозга к сильным разрядам можноликвидировать, полностью свести на нет. Внекоторых случаях, например при височнойэпилепсии, целесообразна рекомендация разъездабольного с родителями. Предметом обсуждения ссольными молодого и среднего возраста могутстать вопросы организации их собственной семьи.К числу облигатных относится указание нанежелательность брака с лицом, страдающим тем жезаболеванием.
Семья — это ячейка, в которой изнутрипреломляются все личностные особенностибольного эпилепсией. Нарушения в супружескойжизни, ослабление половой функции могут отягчатьпсихические изменения больного, независимо отмедикаментозного снятия приступов.Лекарственное купирование приступов такженельзя Судет признать вполнеудовлетворительным, если ему сопутствуетмнестико-интеллектуальное снижение пациента. Вовсех подобных случаях состав противосудорожнойсмеси следует пересмотреть. К числу средств,требующих осторожности в дозировках, относятсябарбитураты, соли брома.
Социальные аспекты, подлежащие обсуждению,сводятся к вопросам образования,профессиональной занятости и общественныхпоручений. Как показывают исследованияотечественных и зарубежных авторов (Р. А.Шахнович, 1932; Л. И. Круглова, Ф. С. Рубинова, 1968, идр.), травматизм у больных эпилепсией в условияхпроизводства незначителен, а при занятияхспортом процент этих случаев (у детей) меньше, чемв популяции (по Dreyer, 1960). Как правило, приувлеченной занятости больных каким-либо деломприступы возникают реже и даже у больных, которыерегулярно не лечатся. Аналитическое изучениетрудовых перспектив больного совместно с нимподкреплялось нами поощрением его интересов итворческих склонностей. Последниеобнаруживаются у всех больных. Так, у одного изнаших больных, с вязкостью, раздражительностью,тугоподвижностью ив целом чертами слабоумия,выявилась увлеченность географией. Он с.удовольствием отвечал на вопросы, касающиесяназваний столиц, протяженности рек и высоты гор.Занимаясь с предоставленной в его распоряжениекартой, он обретал сосредоточенное спокойствие,полностью отвлекаясь от своего положения вотделении. Мы приносили ему соответствующиекниги и журналы, например, журнал "Вокруг света"и просили потом рассказать о наиболее интересныхстатьях и заметках.
Таким образом, общие психотерапевтическиемероприятия при эпилепсии осуществляются в видецеленаправленных бесед (нескольких или однойосновной) на которые не следует жалеть времени.Лечебный диалог включает в себя диалектику приконструктивном обсуждении состояния больного.Беседа должна носить селективный информационноизбыточный характер и заканчиваться краткойоптимистически заряженной формулировкой врача,относящейся к общему самочувствию пациента, егонастроению. Эта формула, немного измененная,повторяется при последующих беседах с больным,включая и происходящие во время обхода. В каждомслучае беседа должна быть подготовленапредшествующим ходом диалога и отвечатьпотребностям больного в сочувствии. В словахврача должен доминировать уверенныйжизнерадостный тон, так как положительные эмоциипроясняют сознание и снимают информационныебарьеры: "Ваше самочувствие постепенноулучшается, единичные неполные приступы могутпроскочить в связи с активностью проводимойтерапии. Вас это не должно смущать. Вы чувствуетесебя бодрее, яснее и свежее осознаете себя.Будущее открывается Вам как поле широкихвозможностей. В перспективе Вы сможете занятьподобающее Вам место в обществе и быть полезнымдля других". Медленная усвояемость больныхэпилепсией, плотность их психических структур(низкая внушаемость) требуют повторения этихформул "открытым текстом", наряду скосвенным неустанным ободрением больных,опосредованным через все виды лечебныхвоздействий. Результаты этогопсихотерапевтического подкрепления сказываютсяобычно не сразу, но именно они позволяют болеедифференцированно, экономно подойти кназначению различных медикаментозных средств, втом числе седативных, нейролептических.
В виду разнообразия случаев, обычно приходитсязапасаться не только терпением, но инаходчивостью. Чем нестандартнее обращение сбольным, чем менее оно казенно, тем более оноэнергетически информативно и, следовательно,более целительно в восстановлении личностныхкоммуникаций. Позиция врача не должна бытьслишком авторитарной, а его указания—слишкомдирективными. Врач должен выступать скорее какзаинтересованный союзник больного. Больныеэпилепсией чувствительны к аффективномусостоянию окружающих, что отражает их глубокуюпотребность в привязанности. Во многих случаяхбрутальному налету на поведении больного должнапротивостоять обходительность со стороны врача.Соблюдение этого условия обеспечивает полнотувзаимопонимания с больным.
Примеры клинических наблюдений --------- вырезаны--------------
В ряде случаев с массивным проявлениемпсихогенных моментов может быть эффективнойгипносуггестивная терапия (К. И. Платонов, 1962; П. И.Будь, 1974, и др.). Клинически ее успешностьобнаруживается в случаях с медикаментознодостигнутым урежением приступов, когда имеютсяастено-невротические наслоения (фобии,навязчивости), а также при лабильностинастроения, ипохондрических включениях.
При эпилепсии, осложненной алкоголизмом,существенным является выработка и поддержаниетрезвеннической установки у больного винтересах его семьи и повышения его личногосоциального статуса. Больным назначалсяплацебо-препарат (из числа общеукрепляющих) илечение завершалось "пробами" виспользованием никотиновой кислоты и пирацетама(особенностью последнего препарата являетсяпроясняющий, отчасти антидепрессивный, эффект).Указанный облегченный вариант проб служилконкретным преломлением суггестивных, вотдельных случаях, гипносуггестивныхмероприятий. Больным внушалась плохаяпереносимость, отвращение к вкусу и запахуспиртных напитков. Гипносуггестивная терапияможет послужить благотворным вкладом в лечениебольных с мнестико-интеллектуальным ослаблениеми продолжающимися приступами, когда дальнейшееувеличение дозировок противосудорожных средствпредставляется нецелесообразным. В этой связиможно вспомнить слова Н. П. Краинского (1896) о том,что приступ представляет собой "взрывпредохранительного клапана".
Soulayrol (1969), обращая внимание на неблагоприятныепсихические эффекты противосудорожныхпрепаратов, задается вопросом: высвобождают лиони "пульсации" или являются "средством"избегнуть невыносимых конфликтов? Приведенныеположения, относясь к числу гипотетических,отражают, однако, сложность проблемы. Так, F. A. Gibbs,G. М. Everett and R. R. Richards (1949) отмечали, что в 20% случаевтерапевтического подавления генерализованныхпароксизмов характерологические нарушенияусугублялись, а с возобновлениемприступов—смягчались. Ряд авторов (Alajruanine, 1958;Tellenbach, 1965, и др.) считают, что подавление приступовспособствует возникновению эпилептическихпсихозов, чему могут помешать лишь значительныеизменения личности. С другой стороны, Biliqiewicz (1971)считает, что к чертам эпилептическойэнцефалопатия может присоединиться хроническаябарбитуратная интоксикация и вторичнаяпсихическая деградация, вызванная бездействием.
Больных эпилепсией часто отличает наклонностьк сверхценным идеаторным образованиям, иногдаундулирующим бредоподобным измышлениям впределах семьи, ближайшего конкретногоокружения. За фасадом угодливойпредупредительности у этих лиц тлеетконфликтная и сутяжная готовность. У некоторыхиз них (нередко с сопутствующим урежениемприступов) развиваются психозы. Чаще, однако, ихотличают изменения личности, степеньвыраженности которых достигаетнепсихотического уровня. Взрывчатость ихаффективных проявлений может сочетаться снаклонностью менторски рассуждать. Их можно былобы назвать категористами не только из-закатегоричности их тона, но и из-за свойственнойим манеры описаться при осмыслении текущего накрупные веские понятия.Электроэнцефалографически у них выявлялисьнарушения в стволовой и лобно-височной областях.
Особенность бесед с этими больными заключаласьв предоставлении им возможности свободновысказываться. Врач большей частью внимательновыслушивал и в меру возможного соглашался с темиили иными доводами, что очень важно, так как уэтих больных ярко выражена потребность впризнании. Полезным может оказаться письменноеизложение своих взглядов, обид, возмущений.Важным являлось также переключение вниманиябольного на профессиональные, трудовые интересыс поддержанием и поощрением устремлений.
В ряде случаев по размаху выраженностипсихические изменения у больных височнойэпилепсией напоминают описанное. Gasto (1951) писал:""index.html".нарушения поведения и характера очень частыу эпилептиков. Они проистекают из ненормальногообраза жизни, к которому их принуждают приступы инесправедливые предупреждения. Существует,между тем, особая разновидность парциальнойэпилепсии, которая происходит из-за повреждениятемпоральных, гиппокамповых и перифальциформныхобластей, ответственных за особые нарушенияповедения, составными частями которого являютсяраздражительность, агрессивность,импульсивность. Эти больные легко выходят изравновесия, они эксплозивны, подверженывнезапным переменам настроения. К тому же о;[нобидчивы, заискивающие, "липкие", нередко сизвращенным характером, с навязчивыми идеями иболезненной религиозностью". Как и в отношениибольных предыдущей группы, с которыми ихобъединяют и электроэнцефалографическиекорреляты, обязательным условием являетсямедикаментозное упорядочение поведения сиспользованием (симптоматически)нейролептических, седативных препаратов, а такжесолей лития, тегретола и др. Наряду с общимипсихотерапевтическими мероприятиями у этихбольных можно с успехом применять аутогеннуютренировку. Учитывая ослабление чувствареальности у некоторых из них, полезнообсуждение поведения больного в группе из 5—6человек. "Собрание" может происходитьимпровизированно на обходе или в комнатетрудотерапии. Роль врача заключается впобуждении членов группы к обсуждению изаключению.
Отдельные наблюдения и самоотчеты больныхсвидетельствуют в пользу того, что в ряде случаевопределенная эмоциональная гамма, а такжеволевые усилия, препятствуют возникновениюприступа. На наш взгляд, ведущим являетсяформирование системы преобладающегозаряженного бодростью, ясного умонастроения. (Визвестном смысле, это поиск в рамкахиндивидуального эвристического сотрудничествас больным позитивно окрашенного "эквивалента").Разрешению этой задачи могут успешноспособствовать приемы аутогенной тренировки.Нами она применялась путем суггестии вфорсированном варианте. Аутотренинг приэпилепсии отличается рядом особенностей. Так, заисключением лиц с истерическими компонентамиповедения, фиксация на чувстве тяжести непроводилась и не представлялась желательной.Тепловые ощущения в конечностях дополнялисьхолодовыми в области лица и головы. Освоениевсего объема используемых приемов можноподразделить на три этапа. На первом этапе нарядус формулами спокойствия ведущими являлисьупражнения, задающие ритм дыханию и частотепульса. Дыханию придавался легкий поверхностныйхарактер. На втором этапе отрабатывалисьупражнения, относящиеся к лицу к голове. Образцоммногократного повторения формул могут служитьследующие: "Голова светлая и ясная, лицоовевает прохладный ветер. На непокрытую голову,за шиворот падают редкие снежинки". Еслиисходной являлась "поза кучера", больномупредлагалось представить себя на берегупрозрачного ручья ("мысли текут прозрачно ихолодно, как ключевая вода в ручье"). Этой "ключевойводой, от которой стынут зубы", пациент "обтиралсвое лицо, припадая к ней и делал несколькоглотков". (Последнее в случаях с наклонностью кобстипациям).
На третьем этапе больным предлагалось вызватьу себя ряд конкретно-чувственных представлений,образов, преимущественно обонятельных (например,сладковатую горечь полыни в открытой степи,приторный аромат в поле цветущего мака, резкоеблагоухание белых ландышей в тени деревьев и т.д.) Индивидуальное проведение этих приемовварьировало у каждого лица.
Вместе с тем в случаях эпилепсии синтермиттирующей астенизацней (В. Е. Смирнов, 1972)более полезным были упражнения с преобладаниемтепловых ощущений.
В состоянии отвлеченного покоя больныепребывали 15 — 20 минут. На -выходе из неговключалась формула особой просветленностисознания, хорошего самочувствия, бодрости иясности духа. (Насыщение визуальнымипредставлениями стадии углубленногообездвиженного покоя, возможно, "эквивалентно"восполняет дефицит сновидческой фазы сна,наблюдающейся при эпилепсии).
Таким образом, психотерапевтическиемероприятия при эпилепсии опираются на системуличностного коммуникативного подхода кбольному. Как замечает Janz (1975), важно, чтобыбольной как заинтересованное лицо получил всюнеобходимую информацию о лечении. Вселекарственные назначения следует подкреплятьобщими психотерапевтическими мероприятиями,разъяснять и побочные действия лекарств. Вамбулаторных условиях разъяснения могут принятьформу инструктажа. Lind (1973) сообщает, что дажепростые усилия в этом направлении приводили кблагоприятным результатам, выражавшимся вповышенном и устойчивом содержаниилекарственного начала в сыворотке крови.
В заключение можно отметить, что достижениеполноты взаимопонимания с больным эпилепсиейпозволяет уточнить тип течения и формузаболевания, структуру приступов. Общие испециальные психотерапевтические мероприятияспособствуют смягчению негативной аффективнойнапряженности и формированию позитивногоумонастроения, что снижает судорожнуюготовность. Психотерапия при эпилепсиипозволяет более дифференцированно, гибко и "экономично"решать вопросы долгосрочного планированиямедикаментозной терапии.
| Главная страница |
|
|
|