Диагностика и лечение эпилепсий у детей - М.: Можайск-Терра 1997.-656 с.
Взаимосвязь между приступами grand mal ициркадными ритмами установлена ещеклассическими авторами. Основное внимание былообращено на приступы grand mal во время сна. Gowers в 1885году впервые описал случаи, когда приступы grand malотмечались в ранние утренние часы. Данный типпароксизмов встречался у 5% наблюдавшихся Gowersбольных. Langdon-Down и Brain (1929) подразделили больных на3 группы в зависимости от времени возникновенияпароксизмов grand mal: дневные, ночные и диффузные.Авторы показали, что в первой группе приступы grandmal наиболее часто возникали вскоре послепробуждения. Частота встречаемости данного типапароксизмов среди всех 3 групп составила 24,2%. Patry(1931) при обследовании 31 больного с идиопатическойэпилепсией показал, что пик возникновенияприступов grand mal (вскоре после пробуждения) независел от влияния лекарственных препаратов.Hopkins (1933) описаны 302 больных разного возраста сразличной этиологией и длительностью эпилепсии.Ею подтверждены результаты предыдущихисследований и выделены 2 группы на основаниипика возникновения приступов: больные сприступами во время сна (50% случаев) и больные сприступами в течение часа после пробуждения (30%случаев). У остальных пациентов пароксизмыотмечались в течение дня. Взаимосвязь с дневнымсном в данном исследовании не указана. Griffiths, Fox(1938), обследуя 104 стационарных больных,подразделили их на следующие группы: больные сночными пароксизмами (38,5%), с дневнымипароксизмами (37,5%), с приступами во времяпробуждения (10,5%) и с диффузными приступами (13,5%).Авторами обращено внимание на тот факт, что еслиу больных наблюдалась предрасположенность ксерийности приступов, то пиков возникновенияпароксизмов выделить не удается. Кроме того,подчеркивалось также, что больные с приступамиво время пробуждения представляли группу снормальным интеллектом.
Janz (1953) впервые опубликовал статью, посвященнуюэпилепсии пробуждения. В настоящее время даннаяформа эпилепсии получила название "эпилепсиипробуждения". Обратив внимание на циркадноераспределение приступов, Janz отметил, что убольшинства больных имелся второй пиквозникновения пароксизмов во время отдыха илирасслабления днем или перед засыпанием. Им былавыделена также группа больных, у которыхвечерний пик был единственным. Провести подобноераспределение среди пациентов, имевшихзначительную продолжительность заболевания,было трудно. Данные больные вошли в группу сприступами во время пробуждения и у некоторых изних наблюдалась тенденция к возникновениюприступов во время сна.
При эпилепсии с приступами grand mal пробужденияредко имелись указания на симптоматическуюэтиологию заболевания, поэтому данный синдромявляется идиопатической формой эпилепсии.Необходимо отметить также ряд особенностейэпилепсии с приступами grand mal пробуждения.Процесс пробуждения занимал у них некотороевремя, а не был простым мгновенным событием.Больные обычно поздно ложились спать и поздновставали утром. Депривация сна провоцировалаприступы в большей степени, в сравнении с другимиэпилептическими синдромами, сочетающимися с grandmal.
Провоцирующие факторы играли важную роль вманифестации первого пароксизма. Эпилепсияпробуждения в отличие от эпилепсии сна имееттипичный возраст дебюта. Снижение интеллекта длянее не характерно. У многих больных наблюдаетсянеуравновешенный стиль жизни, неуверенность инестабильность. Пациенты, наблюдавшиеся Janz, необследовались электроэнцефалографически.Сочетание приступов grand mal с другими типамипароксизмов было установлено позднее (Janz, 1962).Исследования французских авторов обобщены Loiseau(1964). Он упоминает работы Delasiauve (1854), Barre (1946), Marchand,Ajuriaguerra (1948) и Roger et al (1950). Написанные в начале 50-хгг., две диссертации имели противоположныевыводы:
1) приступы grand mal при пробуждении неявляются самостоятельной нозологической формойэпилепсии (Le Camus, 1951);
2) эпилепсия с приступами grandmal пробуждения является нозологическисамостоятельным синдромом (David, 1955). Loiseau (1964)сделано заключение, что различные типыпароксизмов могут быть связаны с периодомпробуждения, однако, существует все же одиннозологически самостоятельныйсиндром-"эпилепсия пробуждения".
Основным клиническим проявлением эпилепсиипробуждения являются пароксизмы grand malпробуждения, сочетающиеся иногда смиоклоническими приступами или абсансами, и сгенерализованными эпилептическими разрядами наЭЭГ. Наиболее детальное исследование сна убольных с эпилепсией пробуждения проведено Billiard(1982). Таким образом, во французской и немецкойлитературе эпилепсии с приступами grand malпробуждения уделено значительное внимание, вотличие от англоязычной, где после работ Langdon-Down,Brain (1929), Patry (1931) и Hopkins (1933) публикации практическиотсутствовали.
Janz (1969) на основании 5 исследований проведенанализ хронобиологии приступов grand mal. Онподразделил пациентов с приступами grand malпробуждения на 3 категории: приступы grand malпробуждения, приступы grand mal во время сна идиффузные приступы grand mal. Частота пароксизмов grandmal пробуждения варьировала от 22 до 37%. Средиобследованных 2825 больных у 924 (33%) отмечалисьприступы grand mal пробуждения, у 1246 (44%) - приступы grandmal во время сна, у 655 (23%) - диффузные. Billiard (1982)разделил 77 больных с эпилепсией grand mal на 4 группы:эпилепсия пробуждения (16,8%), эпилепсия grand mal сдневными пароксизмами (36,3%), эпилепсия сна (28,5%),эпилепсия сна и бодрствования (18,1%). Gooses (1984),напротив, установлена относительно высокаячастота эпилепсии с приступами grand malпробуждения. Из 512 больных с эпилепсией grand mal у137(27%) отмечались приступы grand mal во сне, у 270 (53%)- припробуждении, у 40 (8%) - во время вечернего отдыха и у65 (13%) - диффузные.
Tsuboi, Christian (1976) приступы при пробужденииотмечены у 147 (38%) из 318 больных с эпилепсией grand mal,у 89 (28%) - во время сна и у 82 (26%) - диффузные. Причиныстоль различных показателей частотывстречаемости эпилепсии с приступами grand malпробуждения неясны. Вероятно, они связаны сразличными критериями диагноза, либо - с разнымподбором больных.
Как и при многих эпилептических синдромах,эпилепсия с приступами grand mal пробуждениянесколько чаще встречается у лиц мужского пола(табл. 1).
Таблица 1РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОЛУ БОЛЬНЫХ С ЭПИЛЕПСИЕЙ GRANDMAL ПРОБУЖДЕНИЯ
| Автор | Мужчины | Женщины | Всего |
| Tsuboi, Christian, 1976 Gooses, 1984: | 84 (57%) | 63 (43%) | 147 |
| - пробуждения | 143 (53%) 127 (47%) | 270* | |
| - во время вечернего отдыха | 26 (65%) | 14 (35%) | 40* |
| Beyer. Jovanovic. 1966 | 65 (54%) | 55 (46%) | 120 |
| * различия недостоверны (тест x2). | |||
Генетические данные
Janz (1969) из 719 больных им обследованных, выявилотягощенный семейный анамнез по эпилепсии в 90случаях (12,5%), что превышало соответствующиепоказатели в группе эпилепсии с приступами grand malво сне (73 из 946 больных = 7,7%) или эпилепсии сдиффузными приступами grand mal (17 из 445 = 3,8%). Висследовании Tsuboi, Christian (1976) наследственнаяотягощенность по эпилепсии среди больных сэпилепсией grand mal пробуждения наблюдалась в 10,9%,при эпилепсии grand mal во сне - 6,7% и при эпилепсии сдиффузными приступами grand mal - 7,3%. Однако в данномисследовании различия были статистическинедостоверны. Что касается более современныхработ, в частности Delgado-Escueta et al (1990), то их выводыне являются окончательными.
Возраст дебюта эпилепсии grand mal пробужденияболее вариабелен, в сравнении с достаточноузкими возрастными пределами дебюта заболеванияпри возраст-зависимых эпилепсиях с малымиприступами. В 66% случаев эпилепсия с приступамиgrand mal пробуждения манифестирует в возрасте от 9до 24 лет (Janz, 1969), в 78% случаев - от 6 до 22 лет (Tsuboi,Christian, 1976). Beyer, Jovanovic (1966) в 41,7% случаев отмечендебют заболевания в возрасте 11-15 лет, и в 71,5% в 620лет. По данным David (1955), наиболее часто эпилепсия сприступами grand mal пробуждения проявлялась ввозрасте 10-25 лет (у 88 из 100 обследованных больных).
Таким образом, во всех исследованиях показано,что эпилепсия с приступами grand mal пробужденияимеет четкий пик дебюта в пубертатный период, всравнении с эпилепсией grand mal, не имеющейхронобиологических особенностей возникновенияпароксизмов.
Наиболее типичным клиническим проявлениемданной формы эпилепсии являютсягенерализованные тонико-клонические приступы(приступы grand mal без ауры). Видеоматериалы,подтверждающие этот факт, отсутствуют. У многихбольных наблюдаются также и "малые" приступы -абсансы или миоклонические (табл. 2).
Таблица 2
| Характер приступов | Janz (1969) | Beyer, Jovanocic (1966) | Tsuboi, Christian (1976) |
| "Чистые" grand mal: grand mal + другие типыпароксизмов | ?(1962:320:399) | 53:67 | 90:49 |
| Grand mal пробуждения + пикнолептическиеабсансы | 272 (33,5%) | { 42 (63%) | { 22 (45%) |
| Grand mal пробуждения + непикнолептическиеабсансы | 106 (13%) | ||
| Grand mal пробуждения + ювенильнаямиоклоническая эпилепсия | 238 (29%) | 4 (6%) | 13 (27%) |
| Grand mal пробуждения + другиегенерализованные приступы | 20 (2,5%) | 6 (9%) | 4 (8%) |
| Grand mal пробуждения + сложные парциальныеприступы | 127 (15,5%) | 15 (22%) | 8 (16%) |
| Grand mal пробуждения + другие парциальныеприступы | 49 (6%) | 0 | 2 (4%) |
Нередко приступам grand mal предшествуют серияабсансов или билатеральных миоклоническихподергиваний, протекающих при сохранномсознании. Согласно Delgado-Escueta et а1 (1990), эпилепсия сприступами grand mal, не сочетающимися с абсансамиили миоклоническими пароксизмами, встречаетсячрезвычайно редко. Gastaut, Tassinari (1966) также указываютна тот факт, что наиболее часто после пробуждениявозникает серия массивных миоклоническихподергиваний, за которыми следует развитиегенерализованного тонико-клонического приступа.В отдельных случаях приступу grand mal предшествуютмалые пароксизмы, в других - малые приступы неявляются изолированными и сопровождаютсядальнейшими судорожными пароксизмами. В техслучаях, когда наблюдаемые малые приступыявляются абсансами, то нередко отмечается статусабсансов. Если период времени, в течение которогонаблюдаются малые приступы, сравнительнопродолжительный, то возникающий в дальнейшемприступ grand mal уже практически не связан смоментом пробуждения. Вместе с тем, следуетподчеркнуть, что весь эпизод (со всеми видамиприступов) необходимо рассматривать как единоецелое. То же относится и к серии приступов grand malили статусу приступов grand mal. Данные состояния,однако, отмечаются редко и, как правило,обусловлены внезапной отменой препаратов.Взаимосвязь приступов grand mal пробуждения сразличными вариантами абсансов детально неисследовалась.
Наиболее характерной манифестацией эпилепсиис приступами grand mal пробуждения, по мнению Loiseau(1964), является начало заболевания смиоклонических пароксизмов в сочетании сприступами grand mal.
Нарушения физического и нервно-психическогоразвития для эпилепсии с приступами grand malпробуждения не типичны. Helmchen (1958) проведенсравнительный анализ конституции тела у 50больных с эпилепсией grand mal пробуждения и 33больных с эпилепсией grand mal во сне неизвестнойэтиологии. При эпилепсии с приступами grand malпробуждения конституция наиболее часто бываетлептосомастенической, тогда как при эпилепсииgrand mal сна диспластической. Кроме того, в группебольных с эпилепсией grand mal пробужденияустановлены четкие различия между больными, укоторых приступы наблюдались в утренние часы, ибольными, где приступы, как правило, отмечалисьперед засыпанием (табл. 3). Процент больных впервой группе был выше, в сравнении со второйгруппой.
Таблица 3ЭПИЛЕПСИЯ С ПРИСТУПАМИ GRAND MAL ПРОБУЖДЕНИЯ:РАЗЛИЧНЫЕ ПИКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИСТУПОВ
(Helmchen, 1958, в модификации)
| Пики возникновения | п | Возраст дебюта приступов | Рост | ||
| < 19 лет | > 19 лет | < 165 см | > 165 см | ||
| Пик приступов после пробуждения | 28 | 21 | 7 | 5 | 23 |
| Различные пики или вечерний пик | 22 | 5 | 17 | 10 | 12 |
Установлено также, что у больных с пикомприступов при пробуждении чаще отмечалисьпризнаки вазомоторной и вегетативнойлабильности (дыхательная аритмия, акроцианоз,интенсивный дермографизм) и более раннее началопубертатного периода. Указанные признаки былиеще более выражены при сочетании приступов grand malпробуждения с миоклоническими пароксизмами.
Janz (1953) обнаружено, что больные с эпилепсией grandmal пробуждения психологически значительноотличались от "типичной личности генуинныхэпилептиков" (медлительность, обстоятельность,возбудимость, педантичность, трудности приперемене темы разговора, склонность кипохондрии). Согласно красочному описанию Janz,больные с эпилепсией grand mal пробужденияпредставляют совершенно противоположныйпсихологический тип - нестабильные, неуверенныев себе, подчас негативные к своим обязанностям иинтересам, готовые почти всегда поддатьсямалейшему искушению, даже если оно идет им вовред. Leder (1967) проведено психологическоеобследование 34 больных с эпилепсией grand malпробуждения и 55 больных с эпилепсией grand mal во сне.Личностные тесты, а также тесты Роршаха и Зондивыявили значительные различия в обеих группах.Больные с эпилепсией grand mal являлисьэкстравертами, с трудом отделяли себя отвнешнего мира, у них отмечалась слабость к любогорода противодействиям, запретам, в ответ на всеконфликтные, напряженные ситуации немедленновозникал отказ.
Однако, поскольку большинством психологовтесты Роршаха и Зонди применяются достаточноредко, исследование Leder было подвергнуто критикерядом эпилептологов в связи с примененнойметодологией. Вместе с тем, невзыскательныйчитатель может вспомнить своих больных сгенерализованной идиопатической эпилепсией, чьеотсутствие дисциплины нередко создаетопределенные препятствия к проведению успешнойтерапии. Их нестабильный сон может провоцироватьприступы, а депривация сна часто являетсяпричиной возникновения первого пароксизма. Вэтой связи, поскольку именно подобные личностныехарактеристики являются провокацией длявозникновения приступов, кажется вероятным, чтоособенности личности больных с эпилепсией grand rnalпробуждения не случайны.
Еще Janz (1953) отметил высокую "чувствительность"приступов grand mal пробуждения к депривации сна.Helmchen (1958) подчеркивал, что влияние провоцирующихфакторов намного больше при эпилепсии grand malпробуждения, при ее сочетании с ювенильноймиоклонической эпилепсией, в сравнении сэпилепсией grand mal во сне или "оральной petit mal" (=сложные парциальные приступы с ороалиментарнымиавтоматизмами). Наиболее значимымипровоцирующими факторами являются недостатоксна, избыточный прием алкоголя, внезапныепробуждения, менструация. Комбинация несколькихиз перечисленных факторов нередко являетсярешающей для провокации приступов. Beyer, Jovanovic (1966)провоцирующие факторы выявлены у 99 (88,5%) из 120больных с эпилепсией grand mal пробуждения, причем 15%из них считали, что основным провоцирующимфактором для возникновения их приступовявляются изменения погоды. При детальномраспросе, однако, было установлено, чтоинициирующим фактором был все-таки недостатоксна. Депривация сна, по мнению David (1955), являетсясамым важным провоцирующим фактором при даннойформе эпилепсии.
Одной из главных особенностей эпилепсии grand malпробуждения является сцепленность с ритмомсон-бодрствование. Дефиниция эпилепсии grand malпробуждения подразумевает, что большинствоприступов возникает в первые 2 часа послепробуждения (независимо от времени суток) или вовремя второго пика - в период вечернего отдыха ирасслабления перед сном. В исследовании Gooses (1984)именно второй пик в вечернее время был основнымвременем развития приступов у 40 (13%) из 310 больныхс эпилепсией grand mal пробуждения. Следует отметитьряд особенностей в группе больных с тенденцией квозникновению приступов перед засыпанием: болеепоздний возраст дебюта заболевания,преимущественно мужской пол, меньшая частотафотосенситивности (табл. 4).
Таблица 4ЭПИЛЕПСИЯ С ПРИСТУПАМИ GRAND MAL ПРОБУЖДЕНИЯ:РАЗЛИЧНЫЕ ПИКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИСТУПОВ
| Пик возникновенияприступов | % мужчин | Средний возраст дебюта | % фотосенситивности |
| При пробуждении | 53 | 15,1 лет | 13 |
| Перед засыпанием | 62 | 20,1 лет | 10 |
Однако данные результаты не были статистическидостоверными. Вместе с тем, интересно, что ужеHelmchen (1958) отметил, что при манифестациизаболевания после 19 лет пик возникновенияприступов наблюдается в вечернее время передзасыпанием. Mai (1990) описал 49 больных сгенерализованными тонико-клоническимиприступами среди 57 больных с ювенильноймиоклонической эпилепсией. У 19 из них приступыgrand mal возникали после пробуждения, у 14-передзасыпанием. Однако сравнения этих двух группбольных не проводилось. Возраст началазаболевания был относительно поздним (17,14 лет),преобладали лица женского пола. Почти у всехбольных миоклонические приступы наблюдалисьпреимущественно или исключительно послепробуждения.
Для уточнения четкой хронобиологиивозникновения приступов необходимозарегистрировать несколько эпизодовэпилептических пароксизмов. В связи с успехамисовременной фармакотерапии эпилепсии приступыудается купировать достаточно быстро, поэтомуданных для хронобиологических исследованийможет быть недостаточно.
Пик возникновения приступов после пробужденияявляется типичным для всех типов приступов(абсансы, миоклонические, генерализованныетонико-клонические), наблюдаемых приидиопатических генерализованных эпилепсиях удетей старшего возраста и подростков. Приналичии у больного генерализованныхтонико-клонических приступов при пробужденииданный случай следует относить к эпилепсии сприступами grand mal пробуждения. Если у больногоимеются редкие генерализованныетонико-клонические пароксизмы, диагноз"эпилепсия с приступами grand mal пробуждения"может быть подтвержден при сочетании их сабсансами или миоклоническими пароксизмами,аналогичными таковым при ювенильноймиоклонической эпилепсии, или при наличииспецифических ЭЭГ-паттернов.
ЭЭГ-паттерны при эпилепсии с приступами grand malпробуждения, в сравнении с эпилепсией grand mal восне, впервые изучены Christian (1960). Исследованиепроведено у 150 больных. Пациенты былиподразделены на следующие группы: эпилепсия сприступами grand mal пробуждения, эпилепсия сприступами grand mal пробуждения в сочетании смалыми пароксизмами, эпилепсия с приступами grandmal во сне, эпилепсия с приступами grand mal во сне всочетании с малыми пароксизмами. В обеих группах("чистой" и комбинированной) с приступами grand malво сне нормальная ЭЭГ регистрировалась в 57 и 23%случаев соответственно, тогда как в 2 группахбольных с приступами grand mal пробуждения("чистой" и комбинированной) эти показателисоставили лишь 18 и 3% соответственно. Наиболеечасто на ЭЭГ больных с приступами grand malпробуждения отмечались: повышенное количествомедленных волн (76%), дезорганизация основнойактивности (63%), генерализованные комплексы"спайк-волна" (41,3%). При наличии у больногонаряду с grand mal пробуждения также малых приступовкомплексы "спайк-волна" регистрировались в 70%случаев. На фоне гипервентиляции комплексы"спайк-волна" наблюдались у 12,6% больных с"чистыми" grand mal пробуждения и у 10% больных,имевших сочетание приступов grand mal пробуждения ималых пароксизмов. Фокальные аномалии ЭЭГвстречались редко (2,6%). Напротив, аномалии ЭЭГ приприступах grand
mal во сне включали: острые волны в височнойобласти (3%), другие фокальные аномалии-12%, тогдакак генерализованные комплексы "спайк-волна"отмечены лишь в 3% случаев. Средигенерализованных "спайк-волновых" разрядоввстречались как комплексы "спайк-волна"частотой 2,5-4 в секунду, так и комплексы"полиспайк-волна". Установлено, чтопреобладание того или иного типа"спайк-волновых" разрядов зависело от типамалых приступов, с которыми сочетались приступыgrand mal. В исследованиях Loiseau (1964) билатеральные"спайк-волны" обнаружены у 76% больных, в то времякак регулярные "спайк-волны" частотой З/секнаблюдались относительно редко. У большинствабольных регистрировались комплексы"полиспайк-волна", нерегулярные по формекомплексы и асимметрия изменений. Сравнительныеисследования ЭЭГ-паттернов "чистой" эпилепсиис приступами grand mal пробуждения и при ее сочетаниис абсансами или миоклоническими пароксизмамиотсутствуют. В сравнении с другими синдромами grandmal, эпилепсия с приступами grand mal пробужденияявляется фотосенситивной (табл. 5).
Таблица 5ВЗАИМОСВЯЗЬ РАЗЛИЧНЫХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХСИНДРОМОВ С ПРИСТУПАМИ GRAND MAL И ФОТОСЕНСИТИВНОСТИ
(Gooses, 1984, в модификации)
| Синдромы | п | % фотосенситивности | Мужчины п | % фотосенситивности | Женщины п | % фотосенситивности |
| Grand mal во сне | 137 | 4,4 | 80 | 2,5 | 57 | 7,0 |
| Grand mal пробуждения | 270 | 13,0 | 143 | 9,1 | 127 | 17.3 |
| Grand mal вечером | 40 | 10,0 | 26 | 3,8 | 14 | 21,4 |
| Редкие grand mal | 65 | 4,6 | 37 | 5,4 | 28 | 3,6 |
Billiard (1982) обобщены материалы группы из клиникиМонпелье по полиграфическим исследованиям вовремя сна у 77 больных с приступами grand mal, средикоторых у 13 отмечались приступы grand malпробуждения. Во всех 13 случаях регистрировалисьэпилептические разряды в момент засыпания, втечение ночи и при пробуждении. Количествоэпилептических разрядов было меньшим в течениебодрствования и фазу медленного сна (NREM сон).Другие полиграфические исследования больных сэпилепсией grand mal пробуждения интерпретироватьсложно в связи с методологическими проблемами(Wolf, Roder, 1982). Некоторые из них касаются структурысна, которая представляется интересной в связи сособенностями поведения данной группы больныхво время сна.
Wolf, Roder (1982) опубликованы результатыполиграфического исследования у больных сэпилепсией grand mal пробуждения, не получавшихантиконвульсантной терапии. Danninger (1982) изучилспонтанный сон после 2 адаптационных ночей у 43больных с различными формами эпилепсии. Вдальнейшем эти больные были обследованыповторно на разных этапах проводимойантиконвульсантной терапии. Wolf et а1 (1984) проведеносравнительное исследование влияния монотерапиифенобарбиталом и фенитоином на паттерны сна.Среди
больных, наблюдавшихся Danninger, 19-ти был поставлендиагноз "генерализованная идиопатическаяэпилепсия", 12-ти-эпилепсия с приступами grand malпробуждения в сочетании или без малых приступов,15-ти- "эпилепсия пробуждения" (абсансы,миоклонические пароксизмы, приступы grand malпробуждения или их комбинация). Показано, что убольных с эпилепсией grand mal пробуждения,эпилепсией пробуждения или генерализованнойидиопатической эпилепсией сон более глубокий, всравнении с другими формами эпилепсий.
Wolf et а1 (1984) установлено, что у больных сэпилепсией grand mal пробуждения реакция наантиконвульсантную терапию отличалась оттаковой у больных с другими формами эпилепсий.Показано, что в данной группе больныхантиконвульсанты оказывают значительноевлияние на ранние фазы сна. Под влияниемфенобарбитала отмечалось значительноеувеличение продолжительности медленного сна впервом цикле. Под влиянием фенитоина, в сравнениис фокальной эпилепсией, наблюдалось уменьшениефазы 2 и продолжительности первого и второгоциклов сна. Полученные результатысвидетельствуют, что гипотеза о специфическойдезорганизации сна при эпилепсии grand malпробуждения (Christian, 1960; Janz, 1962) должна бытьзаменена гипотезой о нестабильности сна и"чувствительности" к различным внешнимвоздействиям. Это - интересная параллель всочетании с фактом о нередкой провоцируемостиприступов grand mal пробуждения различными внешнимистимулами.
Наличие анатомических повреждений мозгаявляется серьезным контраргументом противдиагноза "идиопатическая эпилепсия". Вместе стем, возможность сочетания генетическидетерминированной формы эпилепсии и повреждениямозга под влиянием экзогенных факторов не должнаотрицаться a priori. Широко распространенная точказрения
0 том, что при идиопатических эпилепсияхотсутствуют патоморфологические изменения вмозге, основана на исследованиях in vivo иутверждении, что генерализованныеидиопатические эпилепсии представляют собойфункциональное расстройствонейрофизиологических механизмов. До настоящеговремени описаны лишь 2 аутопсии приидиопатических генерализованных эпилепсиях - 1больной с "частыми" абсансами и одним приступомgrand mal (Cohn, 1968), 1 больной с ювенильноймиоклонической эпилепсией и 7 приступами grand mal(Janz, Neimanis, 1961). Meencke, Janz (1984) представлены такжерезультаты патоморфологического исследования 8случаев эпилепсии grand mal пробуждения в сочетаниис абсансами, среди которых у 2 больных отмечалисьтакже миоклонические приступы. Таким образом,общее число патоморфологических описаний непревышает 10 случаев. Вероятно, данный фактобусловлен следующими причинами:
Причинами смерти описанных 10 случаевидиопатических генерализованных эпилепсийявлялись: суицид (3), токсичностьантиконвульсантной терапии (1), сердечнаянедостаточность (1), рак (1). В 4 случаях смерть былавнезапной. Возраст больных к моменту смертисоставлял 13-71 года (в среднем-30,1 лет). У всехбольных отмечались различные "малые" приступы,которые в 9 случаях сочетались с приступами grand malпробуждения.
Следует отметить, что даже у 3 больных, имевших втечение всей жизни 400-900 приступов grand mal, а также у1 больного со 160 приступами grand mal и эпилептическимстатусом с последующим психотическим состояниемв анамнезе, Meencke, Janz (1984) не обнаруженопатоморфологических изменений, которые, какпредполагается, возникают в мозге вследствиесудорог (элективный паренхиматозный некроз).Вместе с тем, авторами обращено внимание намикродисгенезии мозга, выявленные в 7 случаях:
Данные микродисгенезии являются отражениемнарушенного созревания мозга. Их возникновениеможет быть отнесено к периоду между 7 месгестации и неонатальным периодом. Этиологиямикродисгенезии не уточнена. Обсуждаетсявоздействие как наследственных, так и экзогенныхфакторов (вирусные эмбриопатии, дыхательныенарушения и др.). Важным является вопрос, могут липодобные изменения быть найдены у клиническиздоровых людей. Meencke, Janz, (1984) обобщены материалыпубликаций по частоте встречаемостимикродисгенезии мозга. У различных групп людейпроведено морфометрическое исследованиедистопии нейронов в белое вещество в областинижней лобной извилины. Сравнивались 3 группы: 6больных с генерализованной идиопатическойэпилепсией (приступы grand mal пробуждения + абсансы),6 больных с посттравматической эпилепсией и 22чел. контрольной группы. Показано, что приидиопатической генерализованной эпилепсииплотность дистопированных нейронов была в 3,5раза выше, в сравнении с контролем, и в 2,5 разавыше, чем при посттравматической эпилепсии.Плотность дистопированных нейронов припосттравматической эпилепсии в 1,4 раза превышалатаковую в контрольной группе.
Данные о связях дистопированных нейронов, атакже об их способности генерироватьпароксизмальные разряды отсутствуют. Однако, неисключено, что существует тесная взаимосвязьмежду участком дистопии и функциональныминарушениями нейронов, которые способствуютразвитию генерализованной эпилепсии. Этагипотеза привлекательна еще и тем, что участкидистопии обнаружены в филогенетически"молодых" областях коры, а идиопатическиегенерализованные эпилепсии, как известно,наблюдаются только у человека. Вместе с тем, дляответа на все не уточненные вопросы в проблемепатоморфологии идиопатических генерализованныхэпилепсий необходимы дальнейшие исследования.
Tsuboi, Christian (1976), обследовав 147 больных сэпилепсией grand mal пробуждения, выделили возможныеэкзогенные факторы, детерминировавшие развитиезаболевания в 7,5% случаев, что значительно нижесоответствующих показателей при других формахэпилепсий. Janz (1962) опубликованы результатыисследования 2110 больных с приступами grand mal.Приступы grand mal пробуждения отмечались у 719больных (34%). Больные с эпилепсией grand malпробуждения составляли 14% среди больных сперинатальной патологией, 14%-среди больных спосттравматической эпилепсией, 8%-среди больных сопухолями, 14%-среди больных с первоначальнымдиагнозом "симптоматическая эпилепсия".Другими словами, в 10% случаев эпилепсии grand malпробуждения была выявлена симптоматическаяприрода заболевания. Аналогичные показатели дляэпилепсии grand mal во сне и эпилепсии с редкимиприступами grand mal составили соответственно 23 и 53%.Таким образом, несмотря на то, что эпилепсия сприступами grand mal пробуждения являетсяидиопатической генерализованной эпилепсией сгенетической предрасположенностью, в отдельныхслучаях нельзя исключить воздействие экзогенныхпатогенетических факторов. Влияние "факторовманифестации" (эндогенных или экзогенных)является в большей степени правилом, но неисключением для идиопатических эпилепсий.Вероятно, более правильно говорить о"преимущественно идиопатических" или"преимущественно симптоматических"эпилепсиях, что подразумевает наличие в рядеслучаев мультифакториального патогенеза.
Сочетание приступов grand mal пробуждения сдругими типами генерализованных эпилептическихпароксизмов обсуждалось выше.Последовательность манифестации того или иноготипа пароксизмов детально не исследована.Согласно Janz (1969), среди больных спикнолептическими абсансами игенерализованными тонико-клоническимиприступами (88% случаев - пароксизмы grand malпробуждения) абсансы до момента возникновенияпервого приступа grand mal отмечены лишь в 12,5%случаев. По мнению Janz, данный факт не означает,что абсансы до развития приступов grand malотсутствовали. Вероятно, их просто не замечали.
Как уже отмечалось, пик возникновенияприступов grand mal перед засыпанием сочетается сболее поздним дебютом эпилепсии grand malпробуждения. При отсутствии эффекта терапииможет наблюдаться циркадное перераспределениеприступов grand mal (Janz, 1962; Loiseau, 1964). Авторамиотмечена большая продолжительность эпилепсииgrand mal пробуждения у больных с вечерним пикомприступов, в сравнении с больными, имевшими пиквозникновения приступов при пробуждении, 12,2 и 10лет соответственно. Установлено также, что в 17%случаев эпилепсия с приступами grand mal пробужденияэволюционирует в дальнейшем в эпилепсию сприступами grand mal во время сна, в 6% случаев - вэпилепсию с редкими приступами grand mal. С другойстороны, отсутствуют сведения об обратнойэволюции заболевания: эпилепсия с приступами grandmal во сне или эпилепсия с редкими приступами grandmal-в эпилепсию с приступами grand mal пробуждения.Данный факт свидетельствует в пользу значимостихронобиологических ритмов при эпилепсии сприступами grand mal пробуждения.
Важнейшее значение в терапии эпилепсии сприступами grand mal пробуждения имеетпредупреждение провоцирующих факторов. Больнымнеобходимо избегать профессий, требующихнапряженной работы или работы в ночное время.
Ретроспективные исследования терапевтическойэффективности различных антиконвульсантов приэпилепсии с приступами grand mal пробуждения даютоснование предполагать, что барбитураты болееэффективны при данном заболевании, в сравнении сгидантоинами или карбамазепином (Beyer, Jovanovic, 1966;Janz, 1969; Schmidt, 1982). Однако контролируемыхисследований с определением концентрацииантиконвульсантов в крови не проводилось. Полныйконтроль приступов при эпилепсии grand malпробуждения возможен в 62,7-65% случаев (Loiseau, 1964; Janz,1969). При резистентности генерализованныхтоникоклонических приступов к препаратам первойочереди выбора (вальпроат натрия, фенобарбитал)рекомендуется назначение бромидов (Boenigk et а1, 1985;Giuccioli et а1, 1989; Steinhoff, Kruse, 1989). Установлено, что рисквозобновления приступов при эпилепсии grand malпробуждения при снижении дозы препаратов илиотмене терапии составляет 83%, что значительновыше, чем при других эпилепсиях с приступами grandmal.
Возможное сочетание приступов grand malпробуждения с абсансами и ювенильноймиоклонической эпилепсией обсуждалось вразличных публикациях. В таблице 2 представленытакже данные о сочетании приступов grand mal сфокальными пароксизмами, наблюдаемом в 15-22%случаев. Вместе с тем, необходимо отметить, что вовсех проведенных исследованиях диагнозосновывался, как правило, на сведениях,полученных от больных или свидетелей, данныхмежприступной ЭЭГ, но никогда навидео-ЭЭГ-записях. В этой связи кажетсявероятным, что фокальные приступы на самом делемогли быть, например, абсансами с автоматизмами.Другое возможное объяснение сочетания приступовgrand mal пробуждения и фокальных пароксизмов-сочетанное воздействие наследственных иэкзогенных факторов. Lange, Rabe (1978) описаны случаисочетания у одного и того же больного фокальных игенерализованных пароксизмов, подтвержденныеклиническими и ЭЭГ данными. Теоретически можнопредположить, что при наличии врожденнойпредрасположенности к приступам, воздействиеэкзогенных факторов приводит не только кманифестации эпилептического синдрома кактакового, но, вероятно, может оказывать такжевлияние на симптоматологию пароксизмов. Авторнастоящей статьи предполагает, что, вероятноимеется взаимосвязь между приступами grand mal имоментом пробуждения, который является"индикатором" предрасположенности кидиопатической генерализованной эпилепсии.
1. BarreJ.A. De l' utilite du demombrement de l' epilepsie banale et classique-Rev.Neurol.-1964-vol. 78-P. 376-378.
2. Beyer L., Jovanovic U. J. Elektroencephalographische ubd klinische Korrelate beiAufwachepileptikern mit besonderer Berucksightigung der therapeutischenProbleme-Nerve-narzt-1966-vol. 37-P. 333-336.
3. Billiard M. Epilepsies and the sleep-wake cycle-in: M.B.Sterman, M.N.Shouse, P.Passouant Sleep and epilepsy (eds)-New York: Academic Press, 1982-P. 269-286.
4. Boenigk H.E., Lorenz J.A., Jurgens U. Bromide-heute als antiepileptische Substanzennoch nutzlich?-Nervenarzt-1985-vol. 56-P. 579-582.
5. Christian W. Bioelektrische Charakteristik tagesperiodisch gebundener Veriaufsformenepileptischer Erkrankungen-J. Neurol.-1960-vol. 181-P. 413-444.
6. Cohn R. A neuropathological study of a case ofpetit mal epilepsy-Electroenceph.Clin. Neurophysiol.-1968-vol. 24-P. 282.
7. Danninger Th. Polygraphische Untersuchung des Schlafes unbehandelterEpilepsiepa-tienten-West Berlin: Thesis, 1982.
8. David J.L epilepsie du reveil- Lyon: These, 1955.
9. DelasiauveL.J.F. Traite de l'epilepsie-Paris: Masson, 1854.
10. Delgado-Escueta A. V., Greenberg D., Weissbecker K. et al Gene mapping in theidio-pathic generalized epilepsies. Juvenile myoclonic epilepsy, childhood absenceepilepsy, epilepsy with grand mal seizures, and early childhood myoclonicepilepsy-Epilepsia-1990-vol. 31, suppi. 3-S19-S29.
11. Gastaut H., Tassinari C.A. Triggering mechanisms in epilepsy: The electroclinicalpoint ofview-Epilepsia-1966-vol. 7-P. 85-138.
12. Giuccioli D., DehlingE., LeitenbergerJ. et al Brom-Behandlung bei erwachsenenEpilepsiepatienten-in: P.Wolf(ed.) Epilepsie 88 Reinbek: Eihorn-Presse, 1989-P. 379-383.
13. Gooses R. Die Beziehung der Photosensibilitat zu den verschiedenen epileptischenSyndromen-West Berlin: Thesis, 1984.
14. Gowers W. R. Epilepsy and other chronic convulsive diseases: their causes, symptomsand treatment-Reprint 1966 New York: Dover.
15. Griffiths G.N., Fox J. T. Rhythm in epilepsy-Lancet- 1938-vol. 234-P. 409-416.
16. Helmchen H. Beitrag zur konstitutionellen Difierenzierung im Bereich genuinerEpilep-sien-J. Neurol.-1958-vol. 178-P. 541-582.
17. Hopkins H. The time of appearance of epileptic seizures in relation to age,duration and type of the syndrome-J. Nerv. Ment. Dis.- 1933-vol. 77-P. 152-162.
18. Jan: D. "Aufwach" Epilepsien (Als Ausdruck einer den "Nacht"oder "Schlaf"- Epilepsien gegenuberzustellenden Verlaufsform epileptischerErkrankungen)-Arch. Psychiat. Ner-venkr.-1953-vol. 191-P. 73-98.
19. Janz D. The grand mal epilepsies and the sleep-waking cycle-Epilepsia- 1962-vol.3-P. 69-109.
20. Janz D. Die Epilepsien. Spezielle Pathologie und Therapie- Stuttgart: Thieme, 1969.
21. Janz D., Kern A., Mossinger H.J., Puhlmann H. U. Ruckfallprognose wahrend und nachReduction der Medikamente bei Epilepsiebehandlung- In: H. Remschmidt, R. Rentz, eds.Epilepsie 1981, Verlauf und Prognose, neuropsychologische und psychologische Aspekte/J.jungmann-Stuttgart: Thieme, 1983-P. 17-24.
22. Janz D., Niemanis G. Clinico-anatomical study of a case of idiopathic epilepsy with. impulsive petit mal ("Impulsiv-petit mal") and grand mal on awakening("Aufwach-Grand mal")-Epilepsia-1961-vol. 2-P. 251-269.
23. Langdon-Down M., Brain W.R. Time of day in relation to convulsions inepilepsy-Lancet- 1929-i- P. 1029- 1032.
24. Lange H.U., Rabe F. Zur Frage "symptomatischer" Pyknolepsien undImpulsiv-Petit mal-Nervenarzt-1978-vol. 49-P. 41-46.
25. Le Camus L'epilepsie du reviel-Paris: These, 1951.
26. Leder A. Zur Psychopathologie der Schlaf-und Aufwachepilepsie (Einepsychodiagnosti-sche Unterschung)-Nervenarzt-1967-vol. 38-P. 434-442.
27. Loiseau P. Crises epileptiques survenant au reveil et epilepsie du reveil-SudMedical et Chirurgical-1964-vol. 99-P. 11492-11502.
28. Mai R., Canevini M. P., Pontrelli V. et al L'epilessia mioclonica giovanile diJanz: analisi prospettica di un campione di 57 pazienti-Boll. Lega It. Epil.-1990-vol.70/71-P. 307-309.
29. MarchandL., AjuriaguerraJ. Epilepsies-Paris: Desclee de Brouwer, 1948.
30. Meencke H. J. The density of dystopic neurons in the white matter of the gyrusfrontahs inferior in epilepsies-J. Neurol.-1983-vol. 230-P. 171-181.
31. Meencke H.J., JanzD. Neuropathological findings in primary generalized epilepsy: astudy of eight cases-Epilepsia-1984-vol. 25-P. 8-21.
32. Patry F. L. The relation of time of day, sleep and other factors to the incidenceof epileptic seizures-Am. J. Psychiatr.-1931-vol. IO-P. 789-813.
33. Roger H., ComilL., PaillasJ. Les Epilepsies-Paris: F. Flammarion, 1950.
34. Schmidt D. Behandlung der Epilepsien-Stuttgart: Thieme, 1981.
35. SleinhoffB., KruseR. Zur antiepileptischen Therapie mit Bromiden. Eine klinischeStudie-in: P. Wolf(ed.) Epilepsie 88 Reinbek: Einhorn-Presse, 1989 P. 374-378.
36. Tsuhoi Т., Christian W. Epilepsy: A clinical, electroencephalographic andstatistical study of 466 patients-Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1976.
37. Wolf P"index.html" Roder U. U. Sleep patterns in untreated epileptic patients with seizuresduring sleep or after awakening-in: M.B. Sterman, M.N. Shouse, P. Passouant eds Sleep andepilepsy-New York: Academic Press, 1982-P. 411-419.
38. WolfP., Roder- Wanner U.U., BredeM. Influence of therapeutic phenobarbital andphenytoin medication on the polygraphic sleep of patients withepilepsy-Epilepsia-1984-vol. 25-P. 467-475.
| Главная страница |
|
|
|