Arteria hepática, Arteria hepática aberrante, Tronco celíaco, Cirugía hepatobiliar, Cirugía laparoscópica, Trauma hepatobiliar, variedades anatómicas.

RESUMEN

Durante 10 a¤os (1985 - 1995), se realizó un estudio prospectivo, que consistió en disecar la arteria hepática desde su origen siguiendo sus principales colaterales en 100 cadáveres humanos, en el Departamento de Morfología de la Facultad de medicina de la Universidad de Cartagena. Las variedades anatómicas halladas se encontraron distribuidas así: En 70% de los casos, se encontró la arteria hepática común que nace del tronco celíaco y posteriormente se bifurca en la gastroduodenal y hepática propia, ésta última, después de dar la rama pilórica, se divide en sus ramas terminales: hepática izquierda y derecha; origin ndose la arteria cística de la hepática derecha. En 40%, independiente del comportamiento de la arteria hepática, la gástrica izquierda enviaba una rama aberrante al lóbulo hepático izquierdo y en 2% éésta era reemplazante; en 23%, la arteria hepática común se dividió en tres ramas terminales: la gastroduodenal, la hepática izquierda y derecha. En 3%, la arteria cística se originó de la gastroduodenal, en 2%, la arteria hepática derecha nació de la Gastroduodenal, en 2%, la hepática derecha se originó de la mesentérica superior y en 2%, la hepática derecha se encontró cruzando por delante del conducto hepático común. Se realiza un análisis de las
variedades de la arteria hepática, comparando su frecuencia con la reportada en la literatura mundial, realzando su importancia en nuestro medio, para tenerlas presentes y evitar complicaciones iatrogénicas en colecistectomía abierta o por laparoscopia, trauma hepatobiliar, transplante hepático y quimioterapia selectiva al hígado.

INTRODUCCIÓN

El hígado, viscera que siempre llamó la atención de personas, pueblos y culturas con proyección médica, considerado por los Mesopotámicos como el órgano central y sede del alma; desde tiempos remotos se le dió tanta importancia al conocimiento de su anatomía, que incluso su forma y variación se tomaba como base para predecir enfermedades (1). Durante muchos siglos, la forma y división del hígado no se comprendió completamente y fueron muchos los anatomistas, desde Galeno hasta Hjortsjo, pasando por Vesalio, luego Rex, Cantlie, Bradley y Mc Indoe, quienes dedicaron parte de su vida a dilucidar su forma e irrigación, legando un conocimiento que se depuró con el tiempo hasta el momento actual; gracias a ellos y a sus maravillosas descripciones, conocemos las variaciones de la anatomía del hígado, sus conductos e irrigación (1-8). Se ense¤a, aconseja e inculca tanto al cirujano joven como al experto, respeto por esta región.

El patrón común de la irrigación hepática es producto del tronco celíaco (9-14), el cual da como ramas a tres arterias: La hepática común, la esplénica y la gástrica izquierda. La hepatica común se bifurca en dos ramas que son: La gastroduonenal y la hepática propia, ésta última, después de dar origen a la pilórica, se divide en hepática izquierda y

derecha que penetran al hígado; siendo la hepática derecha quien da origen a la arteria cística (Fig. 1). Esta distribución arterial según diferentes autores es hallada en 55%, siendo las variantes descritas en orden del 45% (8- 10,15-17), de allí que a ésta región anatómica se le considere especial y variable, Michel (8) expresó acertadamente "el aporte sanguíneo al hígado es siempre impredecible", lo que apoya el aforismo quirúrgico: "Lo m s constante de la vía biliar es la variabilidad".

Las arterias hepáticas aberrantes se originan de algún otro vaso diferente al tronco celíaco y llegan al hígado por un curso anormal; éstas se consideran accesorias si irrigan un segmento del hígado que también recibe aporte de una arteria hepática normal y es reemplazante o recolocada, si es la única rama que suministra sangre arterial a tal segmento (8,14).

El objetivo de esta publicación, es dar a conocer los resultados de la distribución arterial hepática estudiada en 100 cadáveres y establecer la frecuencia del patrón común y sus variaciones en nuestro medio. Se discuten y analizan las consecuencias derivadas de estas variedades las cuales son importantes cuando se realiza colecistectomía y exploración de la vía biliar abierta o por laparoscopia, trauma hepatobiliar, aneurismas de la arteria hepática, transplante hepático y quimioterapia selectiva al hígado.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este es un estudio analítico, prospectivo y longitudinal, donde se incluyeron 100 cadáveres adultos de ambos sexos, conservados en formaldehido y algunos en estado fresco, utilizados para la ense¤anza de la anatomía macroscópica a estudiantes de medicina en las salas de disección del departamento de Morfología en conjunto con la Sección de Cirugía General, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, durante el período comprendido entre Febrero de 1985 y Febrero de 1995.

Se realizó disección cuidadosa de la arteria hepática desde su origen hasta penetrar al parénquima hepático estudiando sus diferentes colaterales.

Se clasificó progresivamente el patrón común de irrigación y sus diferentes variedades.

Se escogió la mejor y m s reciente pieza anatómica, la cual se impregna con tinta roja para las arterias, azul para las venas y verde para la vía biliar y se les tomó registro fotogr fico a color con cámara Minolta película de 135 mm.

RESULTADOS

En 100 cadáveres disecados, se encontró los siguientes patrones anatómicos:

En 70% de los casos, la arteria hepática común nacía del tronco celíaco, posteriormente se bifurcaba en la Gastroduodenal y la hepática propia, ésta última, después de dar la rama pilórica, también conocida como gástrica derecha, se divide en dos ramas: Hepática izquierda y hepática derecha. La arteria hepática derecha pasa por detrás del colédoco y da origen a la cística (Fig. 2).

En 40% de los casos, independiente del comportamiento de la arteria hepática, la arteria gástrica izquierda o coronaria estom quica enviaba una rama aberrante al lóbulo hepático izquierdo (Fig. 3A) y en 2%, esta rama era reemplazante(Fig. 3B), (Tabla 1).

En 23%, de los casos la arteria hepática común se dividía en tres ramas: gastroduodenal, hepática izquierda y hepática derecha; no existiendo en estos casos la hepática propia.

La arteria pilórica o gástrica derecha se originó de la arteria hepática izquierda (Fig. 4)

En 3% de los casos la arteria cística se originaba de la gastroduodenal, encontr ndose en estos casos por delante del conducto hepático común y el cístico (Fig. 5).

En 2% la arteria hepática derecha se originaba de la gastroduodenal (Fig. 6).

En 2% la arteria hepática derecha se originaba de la arteria mesentérica superior (Fig. 7).

En 2% la arteria hepática se encontró cruzando por encima del conducto hepático común.

DISCUSIÓN

El hígado humano es el órgano sólido m s grande del cuerpo, con un peso que varía de 1,2 a 1,8 Kilogramos; tiene la forma semejante a una cu¤a, siendo un molde de la cavidad en la que crece (8-10). Recibe su irrigación de dos fuentes: La arteria hepática y la vena porta. A través del sistema arterial hepático, recibe el 25% del aporte sanguíneo y 50% del oxígeno. Proveniente de la vena porta, recibe 75% del flujo sanguíneo y 50% del oxígeno (8-10).

Durante el desarrollo embriológico de la aorta definitiva y sus ramas principales, que comienza aproximadamente a los 20 días (embrion de 1,5 mm) para culminar hacia los 40 días (embrion de 17 mm), inici ndose como células angiógenas localizadas por delante del intestino anterior y lateral a la placa neural, donde se congregan formando islas sanguíneas que adquieren lumen, originando un par de vasos longitudinales, conocidas como aortas dorsales. Luego del desarrollo de los 6 pares de arcos aórticos, las aortas dorsales distales a la séptima arteria intersepmentaria se fusionan en una sola aorta tor cica descendente que se continúa como aorta abdominal (18-21). Las arterias onfalomeséntericas o vitelinas se fusionan gradualmente para dar origen a las formaciones vasculares del mesenterio dorsal que en el adulto corresponde a tres vasos principales originados en la aorta abdominal, que son el llamado tronco o eje celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior (14,18-20). Estos tres vasos constituyen un sistema anastomótico que ofrece un aporte sanguíneo complejo y complementario y en la mayoría de los casos sujeto a múltiples variaciones que hicieron difícil durante mucho tiempo la comprensión precisa de la irrigación del tubo digestivo.

Las variaciones de la arteria hepática han sido descritas por diferentes autores cl sicos, entre ellos tenemos a Rio Branco (1912) citado por Testut, Adachi (1928), Morita (1935), Michels (1951), Healey (1953), Suzuki en 1971 (9,15,22,23) y numerosas descripciones anatómicas y quirúrgicas, tales como las de Shoumura (1991), Makisalo (1993) y Hiatt en 1994 (24- 26).

En Latinoamérica encontramos los trabajos de Coelho Barros et al en 1991 y Bertolazzo en 1993 (27,28). En Colombia, en la literatura consultada no se han encontrado reportes o estudios sobre este tópico anatomoquirúrgico, siendo este trabajo el primero publicado en nuestro país.

En la mayoría de los casos, la circulación hepática es producto del tronco o eje celíaco, el cual se origina por delante de la aorta, a nivel de la duodécima vertebra dorsal y la primera lumbar, entre los pilares del diafragma y un poco por debajo del hiato aórtico, se desplaza en sentido horizontal por arriba del borde superior del p ncreas. Limitado por delante con el epiplón menor, por detrás con la aorta abdominal, por arriba con el lóbulo izquierdo del hígado, por debajo con el borde superior del p ncreas y la vena esplénica (8-14).

El tronco celíaco origina las arterias: Hepática, Esplénica y Coronaria estom quica o Gástrica izquierda. La Hepática se origina al lado derecho del tronco celíaco, recorre un segmento horizontal y anteroposterior de unos 3 a 4 cms con un di metro promedio de 5 mm recibiendo el nombre de

arteria hepática común, corre a lo largo del borde superior de la cabeza del p ncreas hacia adelante y a la derecha o detrás de la capa posterior del retroperitoneo. A la altura del borde superior del duodeno, se desplaza por delante del pliegue hepatopancre tico derecho. Después de pasar las dos capas del epiplón menor en el ligamento hepatoduodenal, asciende al hígado, con el conducto hepático común a la derecha y la vena porta por detrás, en este punto se divide en dos ramas: La gastroduodenal y la hepática propia (8-14).

La hepática propia, de 1,5 a 2,5 centímetros de longitud, describe un arco hacia arriba y a la izquierda, que la sitúa en el pedículo hepático desprendiendo como colaterales la arteria pilórica o gástrica derecha y ramos para la vía biliar principal antes de terminar en dos ramas definitivas: hepática izquierda y derecha, ésta última cruza por detrás del conducto hepático y da origen a la arteria cística (8- 14)( Fig. 1).

La arteria cística nace a la derecha del conducto hepático, se dirije a la vesicula biliar, est  en relación íntima, antes de alcanzar la vesicula, con el lado izquierdo del conducto cístico, quien describe su cayado en este punto (Fig. 1).

La arteria cística forma los lados superior y derecho de un tri ngulo, cuyo lado inferior y derecho est  formado por el conducto cístico, mientras el lado izquierdo, vertical, est  constituido por la mitad inferior del conducto hepático común, denomin ndose tri ngulo biliocístico o triángulo de Calot, el cual corresponde a la mitad inferior del tri ngulo de las vías biliares o tri ngulo de Budde (Fig 1), conformado por el conducto cístico, el conducto hepático común y la superficie inferior del hígado (8-14).

El patrón descrito anteriormente, se ha reportado en diversas publicaciones (8,14,15-17), alcanzando hasta 55% de las disecciones, present ndose como se comentó anteriormente, múltiples variaciones que dificultan la comprensión de la irrigación hepática.

Muchos autores han tratado de clasificar las variaciones de la arteria hepatica; asi, tenemos a Adachi en 1928 (29), Morita en 1935 (30), Michels (1951) quién merece especial mención ya que logró integrar los conceptos de anatomía vascular cambiante de manera extraordinaria (8,14,16,17); también se destacan Suzuki en 1971 (23) y Hiat en 1994, quien posee una serie realmente apreciable de 1000 casos (26). Por todo lo anterior, podríamos considerar que la clasificación de las variaciones del sistema de la arteria hepática es mixta, llegando algunos autores a considerar hasta 10 variantes (31).

Clasificación

- TIPO I: Este es el patrón m s frecuentemente encontrado, por lo que se le ha denominado Patrón Común. Se reporta en 55 -75% de las series estudiadas (8-15,17,23-26,32).

- TIPO II: La arteria hepática izquierda es aberrante, accesoria o reemplazante, originada de la gástrica izquierda o coronaria estom quica. Este tipo se encuentra en 9.7 -30% (8-17,23,25-26,33).

- TIPO III: La arteria hepática derecha es aberrante, accesoria o reemplazante, originada de la mesentérica superior. Reportado en un 10 - 24% de los casos (8- 17,23,26,33,34).

- TIPO IV: La arteria hepática izquierda se origina de la gástrica izquierda y la arteria hepática derecha originada de la mesentérica superior respectivamente. Se reporta esta variedad en un 2.3% de las disecciones (26) o como caso aislado (35).

- TIPO V: La arteria hepática común se origina de la mesentérica superior. Se encuentra en un 1.5%-2,5% (14,17,26,34).

- TIPO VI: La arteria hepática común se origina directamente de la aorta. Ocurre en 0.2 - 2% (24,26,29,30).

Adem s, existen otras variaciones menos frecuentes que consisten en combinaciones de las disposiciones anatómicas anteriores que han sido reportadas por diferentes autores (24,35-37).

En este trabajo, se encontró la variedad Tipo I en 70% siendo la m s frecuente (Fig. 8), lo que est  acorde con la literatura consultada; llama la atención la cantidad de arterias hepáticas aberrantes encontradas (Tabla 1), específicamente la variedad tipo II se encontró en 40%, siendo ésta cifra mayor que la reportada en la literatura, la cual no supera el 30% de los casos (8,17,23-25); esta frecuencia tan alta sólo se ha reportado en disecciones realizadas por Miyaki (38) en fetos humanos donde encontró la presencia de arterias hepáticas aberrantes en 38.5%, lo cual al parecer tiene una significancia importante en la suplencia sanguínea del hígado fetal.

El hecho de que la arteria hepática derecha se origine de la mesentérica superior (Tipo III) se ha descrito en 10 -20% (8-17,23,26,34); en nuestro estudio se encontró en 2%, lo que demuestra la poca incidencia de esta variación en nuestro medio (Fig. 7).

La variedad Tipo IV, no fue encontrada en las disecciones realizadas por los autores, esta presentación infrecuente coincide con el 2.3% reportada (26,35). Es muy poco frecuente que la arteria hepática común se divida en tres ramas principales terminales: La gastroduodenal, hepática derecha y hepática izquierda, no existiendo la arteria hepática propia (Fig. 4), tal como fue encontrado en esta investigación, donde su frecuencia alcanzó el 23% de las disecciones (Tabla 1), esta variedad se ha encontrado descrita en el 1% de los casos (9).

Generalmente la arteria hepática derecha cruza por detrás del conducto hepático común, en nuestro trabajo se encontró una disposición anterior en 2%, siendo éste un porcentaje mínimo comparado con el 12% reportado en la literatura (8,9,10).

La arteria cística, que habitualmente tiene su origen en la arteria hepática derecha y llega al tri ngulo de Budde (Fig 1), puede tener su origen en la arteria hepática izquierda, la hepática común o la mesentérica superior(8-10,15,39). Es raro encontrar el origen de la arteria cística en la arteria gastroduodenal, como se encontró en este trabajo que alcanzó el 3% (Fig. 5)(Tabla 1), hecho que ha sido reportado por Michels en 1955 (40) y Anson en 1956 (41,42). En estos casos, la arteria Cística se encontró cruzando por delante del conducto hepático común y del cístico (Fig. 5 ).

La variedad Tipo V, no se encontró en este trabajo, pero est  reportada en 1,5 a 2,5%, por diferentes autores (14,17,26,34).

La variedad morfológica Tipo VI que algunos llaman "Tipo Primitivo", ha sido reportada muy rara vez, como en la clasificación de Morita (24,26,29,30). Lo que coincide con nuestros hallazgos en donde no fue encontrada en los especímenes estudiados (Fig. 8).

La frecuencia de presentación de las diversas variedades anatómicas de la arteria hepática son de conocimiento obligado, para disminuir el número de iatrogenias y complicaciones en cirugía hepatobiliopancre tica tradicional y laparoscópica (8,28,43-45), las cuales se encuentran lastradas de una alta morbilidad (46); así mismo, el cirujano aplica estos conocimientos en el manejo quirúrgico del trauma de la región hepática (47,48), del aneurisma de la arteria hepática (49-51), cirugía de transplante hepático (25,52-56), pancreatoduodenectomía, gastrectomías radicales (57) y un sinnúmero de cirugías propias de esta compleja región anatómica. Es ortodoxo ense¤ar al novel cirujano el principio fundamental en cirugía biliar: No ligar, ni cortar nada si no est  plenamente identificado (46,58).

Las lesiones de la arteria hepática dependen en gran medida de sus variedades anatómicas, las que se producen m s comunmente en cirugía laparoscópica son aquellas que incluyen el conducto hepático derecho o común, asociadas a ligaduras de la arteria hepática derecha (44,45,58), siendo m s frecuente cuando la arteria se presenta en una disposición anterior con relación a los conductos hepáticos. Tambien puede lesionarse cuando ésta es recurrente o en "joroba de oruga", siendo paralela al conducto cístico y al cuello vesicular durante un largo trayecto antes de originar la rama cística, pudiendo ser seccionada o ligada erroneamente al confundirla con la verdadera cística. Esta variedad es observada en el 6.4% de las colecistectomias (59).

Cuando se lesiona la arteria hepática derecha y no es posible su reparación o pasa inadvertida su ligadura, obliga a realizar en algunas ocasiones, lobectomía hepática derecha (8,45). Al identificar una lesión de la arteria hepática derecha durante la cirugía laparoscópica, es obligatorio una laparatomía exploratoria para realizar anastomosis término- terminal, un puente con injerto venoso de la arteria comprometida o en caso necesario, la arteria gástrica izquierda o la gastroduodenal se movilizan, rotan y anastomosan a la hepática derecha para restaurar su flujo sanguíneo (45,61). La ligadura de la arteria hepática derecha causa isquemia del lobulo hepático derecho y resulta, por tanto indeseable, aunque rara vez es fatal si no existe previamente insuficiencia hepática (59); encontrandose informados algunos casos de mortalidad (8).

En pancreatoduodenectomía, la variedad anatómica m s significante a tener en cuenta, es cuando la arteria hepática derecha se origina de la mesentérica superior (Tipo III) o directamente de la aorta, presentando un curso posterior a la cabeza del p ncreas, pudiéndose lesionar, de no ser reconocida (60). En cirugía de trauma es muy importante tener en cuenta el arco arterial de la curvatura menor del estómago, conformado por la arteria coronaria estom quica o gástrica izquierda con la arteria pilórica o gástrica derecha y el arco arterial de la curvatura mayor del estómago (Fig. 1), formado por la arteria gastroepiploica derecha, rama de la gastroduodenal y la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplénica (9-14).

La lesión traum tica irreparable de la arteria hepática común, puede ser tratada con ligadura de la misma, teniendo el cirujano la precaución de realizarlo lo m s cerca de su origen, antes de dar salida a la arteria gastroduodenal (Fig. 1), para conservar la circulación hepática a través de los arcos anastomóticos de la curvatura mayor y menor del estómago (9-14).

El aneurisma de la arteria hepática común tiene incidencia de 0,01% en la población general, ocupando el segundo lugar de los aneurismas espl cnicos, el cual puede ser tratado con

ligadura o exclusión (49,50,62-66). Cuando el aneurisma se encuentra localizado en la arteria hepática propia, hay estudios que revelan que la presencia del aneurisma en esta zona provoca la formación de colaterales (49), activando las presentes en el hígado fetal (38,67); ha sido demostrada la importante y r pida revascularización que suple a la arteria hepática propia tras su ligadura, llegando ha encontrarse hasta 26 rutas arteriales accesorias diferentes (16,50,68); se aconseja al cirujano, que previo a la ligadura realice un clampeo transitorio de la arteria comprometida, para observar cambios isquémicos en la superficie del parénquima hepático (50,69), situación que contraindica la ligadura y obliga a la reconstrucción o realización de un puente vascular (50,62,70,71).

Cuando se realiza ligadura de la arteria hepática, bien sea por trauma o por procesos aneurism ticos, es imperativo tomar ciertas medidas adicionales para conservar la viabilidad del parenquima hepático: Evitar shock prolongado y la disminución de la PaO2 durante la cirugía, mantener en reposo la actividad digestiva y administrar antibióticos profil cticos. (49,50,69).

En la gastrectomía radical, durante la disección de los niveles ganglionares, se debe tener en cuenta la presencia de arteria hepática izquierda aberrante originada de la arteria gástrica izquierda, especialmente si es reemplazante (Variedad Tipo II), situación que obligaría al cirujano a realizar una lobectomía hepática izquierda en caso de lesionarla con la morbilidad que esto implica (57).

En la cirugía del transplante hepático, se hace necesario conocer a cabalidad la anatomía y posibles variaciones de la irrigación hepática en los donadores, ya que es posible causar lesiones de los vasos por parte del cirujano encargado de retirar el órgano donante, haciéndose imperativo realizar una segunda disección detallada del pedículo para esclarecer las principales variaciones anatómicas. Existen numerosas publicaciones que llaman la atención sobre este tema (25,52- 56).

Se han realizado numerosos estudios angiogr ficos que corroboran la alta variabilidad de la circulacion hepática.

Estos conocimientos se utilizan para suministrar quimioterapia selectiva hepática, evitando el suministro de estas sustancias tóxicas a otros órganos y mejorando la selectividad en su acción terapéutica (72-76).

CONCLUSIONES

- La irrigación hepática es uno de los sistemas arteriales m s variables de la economía.

- En nuestro estudio, las variantes anatómicas m s frecuentemente halladas fueron las Tipos I y II.

- Existe una alta frecuencia en nuestro medio, de arterias hepáticas izquierdas aberrantes originadas de la gástrica izquierda.

- La división de la arteria hepática común en tres ramas terminales: Hepática derecha, hepática izquierda y

gastroduodenal, no existiendo la hepática propia, es frecuente en nuestro medio.

- El dominio de la anatomía vascular hepática y sus variedades, nos proporciona recursos técnicos invaluables para resolver lesiones arteriales a este nivel.

- El conocimiento y la identificación de estas variedades es imprescindible para disminuir el número de complicaciones iatrogénicas, inherentes a la variedad misma y experiencia del cirujano.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos especialmente a Josefina Castelar; Jairo Pa¤aloza, Auxiliares de Biblioteca y a Gloria Inés Osorio Barraza, Estudiante de Medicina por su inmensa colaboración en la búsqueda y revisión bibliográfica.

KEY WORDS

Hepatic artery, aberrant hepatic artery, celiac trunk, hepatobiliar surgery, laparoscopic surgery, hepatobiliar trauma, anatomic variety.

ABSTRACT

During ten years (1985-1995), a prospective study was hold, it was about dissecting hepatic artery from its origen following main collateralls in 100 human bodies, in Medicine Faculty Morphology Department of the University of Cartagena.

The anatomicals varieties were found distributed in this way: In 70% of the cases, they found the common hepatic artery wich starts from celiac trunk and then divides in the gastroduodenal and proper hepatic, this last one after giving the piloric branch divides itself in its terminal branches: Left and right hepatic; making the cistic artery of the right hepatic artery. In 40%, independently from the hepatic artery behaviour, the left gastric sent an aberrant branch to the left liver lobe and in 2% this one was replacing; in 23%, the common hepatic artery divided itself in three terminal branches: Gastroduodenal, left and right hepatic. In 3% the cistic artery started from the gastroduodenal, in 2% the right hepatic artery originated from the gastroduodenal, in 2% the right hepatic originated from the superior mesenteric and in 2% the right hepatic was found crossing in front of the common hepatic conduct.

An annalisis is realized about the variety of the hepatic artery, comparing its frequency to the one reported in the world literature, giving more importance in our environment in order to keep them in mind and avoiding iatrogenic complications in laparoscopic and open colecistectomy or hepatobiliar trauma, liver transplant and liver selective quimiotherapy.

BIBLIOGRAFÍA

1 .- Crónica de la Medicina, 2a Ed. Barcelona, Plaza y Janes Editores S.A., 1994.

2 .- Vesalius A. De humani corpores fabrica J Opurinus, Basilae 1543.

3 .- Rex H. Beitrage sur morphologie der saugerleber, Morph. Jahrb 1888; 14: 517.

4 .- Cantlie J. On a new arrengement of the right and left lobes of the liver. J Anat 1897; 32: 4.

5 .- Bradley O. A contribution to the morphology and development of the mammalian liver. J Anat Physiol 1909; 43: 1.

6 .- McIndole AH, Counseller VS A report on the bilaterality of the liver. Arch Surg 1927; 15: 589.

7 .- Hjortsjo C H. The topography of the intrahepatic duc system., Acta Anat 1951; 11: 599.

8 .- Skandalakis J E, Gray S W, Rowe J S: Complicaciones anatomicas en cirugía general., Mexico: Editorial Mc Graw Hill, 1984.

9 .- Testu L, Latarget M: Tratado de anatomía humana. Tomo IV, 9a Ed, Barcelona: Salvat Editores S.A., 1977.

10.- Latarget M, Ruiz A: Anatomía Humana. Vol 2, 2a Ed, Mexico D.F: Editorial Medica Panamericana, 1988.

11.- Moore K L: Anatomía Orientación Clínica. 1a. Ed, Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1982.

12.- Lockarht R D, Hamilton G F: Anotomía Humana. 2a. Ed, Mexico: Editorial Interamericana S.A, 1974.

13.- Romanes G J: Tratado de Anatomía. 12a. Ed, Mexico D.F: Editorial Médica Panamericana, 1987.

14.- Kornblith P L, Boley S J, Whitehousse B S: Anatomía de la circulación esplacnica. Clin Quir Norte Am 1992; 1: 1-28.

15.- Michels N A: The hepatic, cyitic and retroduodenal arteries and their relations to the biliary duct. Ann Surg 1951; 133: 503.

16.- Michels N A: Newer anatomy of the liver and its variant blood suplply and collateral circulation. Am J Surg. 1966; 112: 337.

17.- Nebesear R A, Kornblith P L, Pollad J J, Michels N A: Celiac and superior mesenterc arteries: A correlations of angiograms and disecctions. Boston. Little Brown, 1909.

18.- Langman J: Embriología Médica. 3a Ed, Mexico: Nueva Editorial Interamericana S.A., 1976.

19.- Moore K L: Embriología B sica. 1a Ed, Mexico: Nueva Editorial Interamericana S.A., 1976.

20.- Pansky B: Embriología Médica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A., 1985.

21.- Ariza G J, Pestana-Tirado R A, Oviedo L I: Arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. Rev Col Cirugía 1995; 10(4): 229-33.

22.- Healey J E, Schroy P C, Sorensen R J: Intrahepatic distribution of the hepatic artery in man. J Int Coll Surg 1953; 22: 133.

23.- Susuki T A, Nakayasu K K, Takeda H, et al: Surgical significance of anatomic variations of the hepatic artery. Am J Surg 1971; 122: 505.

24.- Shoumura S, Emura S, Utsumi M, et al: Anatomical study on the branches of the celiac trunk. Comparison of the findings with adachi clasification. Kaibogaku Zasshi 1991 Oct; 66(5): 452-61.

25.- Makisalo H, Chaib E, Krokos N, Calne R: Hepatic arterial variations and liver-related diseases of 100 consecutive donors. Transpl Int 1993; 6(6): 325-9.

26.- Hiatt J R, Gabbay J, Busuttil R W: Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg 1994 Jul; 220(1): 50-2.

27.- Coelho de Barros A R, Freitas M J, et al: Variations of hepatic arterial supply in human cadavers submitetted to shan operations for multiple organ harvesting: Preliminary report. Arq Bras Cir Dig 1991 Oct-Dez; 6(4): 86-8.

28.- Bertolazzo W, Sandal H L, Ferreira L P, et al: From the surgical intervention in the supramesocolic floor of the abdome: Its implications in relation to the anatomic variations of the celiac trunk. An Acad Nac Med 1993 Abr-Jun; 153(2): 74-9.

29.- Higashi N, Hirai K: A case of the three branches of the celiac trunk arising directly from the abdominal aorta.Kaibogaku Zasshi 1995 Aug; 70(4): 349-52.

30.- Yamaki K, Tanaka N, Matsushima T, et al: A rare case of absence of the celiac trunk: The left gastric, the splenic, the common hepatic and the superior mesenteric arteries arising independently from the abdominal aorta. Anat Anz 1995 Jan; 177(1): 97-100.

31.- Winter T C, Nghiem H V, Freeny P C, et al: Hepatic arterial anatomy: Demonstration of normal supply and vascular variants with three-dimensional CT angiography. Radiographics 1995 Jul; 15(4): 771-80.

32.- Hardy K G, Jones R M: Hepatic artery anatomy in relation to reconstruction in liver transplantion some unusual variations. Aust N Z J Surg 1994 Jun; 64(6): 437-40.

33.- VanDamme J P: Anatomía "distributiva" de las arterias abdominales. Clin Quir N.A. 1993; 4: 743-70.

34.-Sponza M, Pozzi-Mucelli R, Pozzi Mucelli F: Arterial anatomy of the celiac trunk and the superior mesenteric artery with computerized tomography. Radiol Med Torino 1993 Sep; 86(3): 260-7.

35.- Almenar Garcia V, Sanchez del Campo F, et al: One further case of unusual origin of three hepatic arteries. Srg Radiol Anat 1993; 15(2): 155-7.

36.- Higashi N, Hirai K: On the hepatic artery arising from the superior mesenteric artery. Kaibogaku Zasshi 1995 Aug; 70(4): 338-49.

37.- Noah E M, Klinzing S, Zwaan M, et al: Normal variations of arterial liver supply in mesenterico-celiography. Anat Anz 1995 Jun; 177(4): 305-13.

38.- Miyaki T: Patterns of arterial supply of the human fetal liver. The signifacance of the accessory hepatic artery. Acta Anat Basel 1989; 136(2): 107-11.

39.- Price P, Holden C: Anatomic variance in the cholecystic blood supply: A case report. Am Surg 1993 May; 59(5): 278-80.

40.- Michels N A: Blood-upply and anatomy of the upper abdominal organs, wiht a descriptive atlas. Philadelphia, Lippincott, 1955.

41.- Anson B J: Anatomical considerations in surgery of gallbladder. Q Bull Northwest Univ Med School 1956; 30: 250.

42.- Gray S W, Skandalakis J E: Embryology for surgeons. Philadelphia, Saunders, 1972.

43.- Cikrit D F, Dalsing M C, Sawchuk A P, et al: Vascular injuries during pancreatobiliary surgery. Am Surg 1993 Oct; 59(10): 692-7.

44.- Cimino P T, Bocchetti T, Izzo L: Anatomo-surgical considerations in laparoscopic cholecystectomy. G Chir 1992 Apr; 13(4): 149-51.

45.- Madariaga J R, Forest Dodson S, Selby R, et al: Corrective treatment and anatomic considerations for laparoscopic cholecystectomy injuries. J Am Coll Surg 1994; 179: 321-325.

46.- Braasch J W: Estristuras postoperatorias de las vias biliares. En: Schwartz S I, Ellis H: Maingot Operaciones Abdominales. 8a Ed, Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1986, pp 1879.

47.- Sheldon G F, Rutledge R: Hepatic trauma. Adv Surg 1989; 22: 179-93.

48.- Ger R: Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am 1989 Apr; 69(2): 179-92.

49.- Fernandez L, Tejero E, Tieso A, Arnaiz F: Rotura de aneurisma de la arteria hepática propia. Rev Esp Enf Digest 1992; 81: 293-94.

50.- Martin L, Mansilla D, Martinez D, et al: rotura de aneurisma de arteria hepática propia y colecistitis aguda. Rev Esp Enf Digest 1990; 78(3): 183-6.

51.- Martinez A, Roulo J, Marti¤an R, Mosquera J: Aneurismas viscerales multiples (hepática izquierda y esplénica) tratados quirúrgico con exíto. Rev Esp Enf Digest 1991; 80: 67-69.

52.- Chaib E: Liver transplantation. Anomalies of the hepatic artery and the liver in 80 donors. Arq Gastroenterol 1993 Oct-Dec; 30(4): 82-7.

53.- Couinaud L, Houssin D: Bisection of the liver for transplantation. Simplification of the method. Chirurgie 1992; 118(4): 217-22.

54.- Shaffer D, Lewis W D, Jenkins R L, Monaco A P: Combined liver and whole pancreas procurement in donors wiht a replaced right hepatic artery. Surg Ginecol Obstet 1992 Sep; 175(3): 204-7.

55.- Chevallier J M, Hannoun L: Anatomic bases for liver transplantation. Surg Radiol Anat 1991; 13(1): 7-16.

56.- Merion R M, Burtch G D, Ham J M, Turcotte J G, Campbell D A: The hepatic artery in liver transplantation. Transplantation 1989 Sep; 48(3): 438-43.

57.- Weimann A, Meyer H J, Mauz S, et al: Anatomic variations in the course of the left hepatic artery. A problem for systematic lynphafenectomy in gastrectomy or proximal stomach resection before stomach tube formation. Chirurg 1991 Jul; 62(7): 552-6.

58.- Adams D B: Importancia de la anatomía de las vías biliares extrahepáticas para evitar complicaciones de la colecistectomia laparoscópica. Clin Quir Nort Am 1993; 4: 909-19.

59.- Knight M: Anomalías de la vesícula, conductos y arterias biliares. En: Smith of Marlow, Sheila Sherlock. Cirugía de la vesícula y vías biliares. Barcelona: Salvat Editores S.A., 1985. pp 99-118.

60.- Jordan G L: Pancreatic resection for pancreatic cancer. Surg Clin North Am 1989; 6(3): 569-97.

61.- Schirmer W J, Rossi R L, Hughes K S, Munson L, Braasch J W: Problemas quirúrgicos comunes en la cirugía hepatobiliar. Clin Quir Nort Am 1991; 6: 1413-1438.

62.- Guida P M, Moore S W: Aneurysm of the hepatic artery: Report of five cases with brief review of the previously reported cases. Surgery 1966; 60: 299-310.

63.- Smyth NPD, Teimouriant B: Resection of hepatic arterial aneurysm following intraperitoneal rupture. Ann Surg 1964; 160: 61-70.

64.- Aryan S, Cahow C E, Greene F L, Stansel H: Succesful treatment of hepatic artery aneurysm with erosion in to the common duct. Ann Surg 1975; 182: 169-172.

65.- Abraham R S, Stone J, Conn J H, Chavez C M: Artery aneurysm, diagnosis and successful surgical treatment. Angiology 1971; 22: 134-140.

66.- Blue J M, Burney D P: Current trends in the diagnosis and treatment of hepatic artery aneurysms. South Med J 1990 Aug; 83(8): 966-9.

67.- Kaneko O: The arterial distribution to the abdominal digestive organs in human fetusus. Nippon Ika Daigaku Zasshi 1990 Oct; 57(5): 448-64.

68.- Mays E T, Wheeler Ch S: Demostration of collateral arterial flow after interuption of hepatic arteries in man. N England J Med 1972; 290: 993-96.

69.- Erkine J M: Hepatic aneurysm. Vasc Surg 1975; 7: 106- 125.

70.- Stanley J C: Abdominal visceral aneurysm. En: Hainovici, H Vascular Emergencies. New York, Appleton Century Crofts 1982, pp 389-97.

71.- Scalvini G G, Boretti J S, Sgrosso J L, et al: Aneurismas de la arteria hepática: Diagnóstico por imagenes. Rev Argnt Radiol 1991 Sep-Dic; 55(3): 135-42.

72.- Civelek A C, Sitzman J V, Chin B B, et al: Misperfusion of the liver during hepatic artery infusion chemotherapy: value of preoperative angiography and postoperative pump suntigraphy. AJR Am J Roentgenol 1993 apr; 160(4): 865-70.

73.- Curley S A, Chase J L, Roh M S, Hohn D C: Technical considerations and complications associated with the placement of 180 implantable hepatic arterial infusion devices. Surgery 1993 Nov; 114(5): 928-35.

74.- Campbell K A, Burns R L, Sitzmann J V, Et al: Regional chemotheraphy devices: Efeect of experience end anatomy on complications. J Clin Oncol 1993 May; 11(5): 822-6.

75.- Anderson J H, Goldbrg J A, Cieberman D P, et al: Saphenous veins grafts for anatomical variations encontered at surgical insertion of a hepatic artery catheter. Eur J Surg Oncol 1992 Oct; 18(5): 484-6.

76.- Burke D, Earlams, fordy C, Allen-Mersh T G: Effect of aberrant hepatic arterial anatomy on tumour response to hepatic-artery infusion of floxuridine for colorectal liver metastasses. Br J Surg 1995 Aug 82(8): 1098-100.