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Objetivos
Revisar la casuística y características clínicas
de los pacientes en edad pediátrica que egresaron con el diagnóstico
de Absceso Pulmonar.
Diseño y tipo de estudio
Se planeó una investigación de tipo retrospectivo, lineal,
la cual consistió en la recopilación de los datos de las
historias clínicas de todos los pacientes que egresaron de la Sala
de Neumopatía del Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja
(HINFP), con el diagnóstico definitivo de Absceso Pulmonar,
en el período comprendido entre el 1o. de enero de 1992 y el 31
de diciembre de 1995.
Pacientes y Métodos
Se recolectaron un total de 16 historias clínicas, y se procedió
a recopilar por medio de una base de datos electrónica, los datos
clínicos concerniente a esta patología, como son: edad, sexo,
duración de la estancia hospitalaria, síntomas, hallazgos
físicos, factores predisponentes, terapia de lección (médica
o quirúrgica) antibióticos de elección, datos de laboratorio,
hallazgos radiográficos, estudios microbiológicos, y enfermedades
asociadas. Se analizaron y relacionaron por medio de programas adecuados,
y luego se analizaron por medio de tablas y gráficos, que se publican
en el informe del estudio.
Resultados
Se identificaron 16 pacientes con absceso pulmonar en el período
de estudio (4 años), lo que nos arroja una incidencia de 2,37/1000
casos atendidos en el HINFP, el promedio de edad osciló entre 1.4
y 9 años, con una media de 4.65 años, 12 eran hombres y 4
mujeres. En este grupo se encontraron 10 pacientes con Abscesos pulmonares
primarios y Abscesos pulmonares secundarios.
Conclusiones
La incidencia para este período fue bastante elevada (2.37/1000),
lo cual puede sustentarse en el hecho del tipo de paciente que acude y
el tipo de absceso que desarrolla. En este estudio hacemos énfasis
en el rol que ejece la desnutrición como factor predisponente
para el Absceso Pulmonar. La signo/sintomatología encontrada sigue
manteniendo constante con respecto a la que se
Objetives
Reviewing the cases and clinical features of pediatric patients with
discharge diagnsosis of lung abscess in Napoleon Franco P Hospital Children
of Cartagena from 1992 to 1995
Design and type of study
A retrospective, longitudinal, observational study was designed for
recopilation of data fron clinical records of all pediatric patienst discharged
from pneumopatology room of Napoleón Franco P. Children Hospital
(NFPCH) with definitive diagnosis of lung abscess from January 1th of 1992
throught December 31th of 1995.
Materials and Methods
A total of sixteen records was collected y recovered fron them throuth
an electronic database clinical data about this patology: age, sex, hospital
estancy, signs and symptoms, physical findings, predisponent factors and
terapeutic intervention (medical or surgical), antibiotics preferred, laboratory
data, roentgennographic findings, microbiological studies and associated
diseades. These factors was associated and then analized throught tables
and graphics.
Outcomes
We identify sixteen patiens with diagnosis of lung abscess in the study's
period (4 years) with an incidence of 2,37/1000 cases attended in NFPCH.
The mean age was 4.65 years-old with picks from 1.4 to 9 years-old ; 12
male and 4 female. In this group we find ten patients with primary lung
abscess.
Conclusions
Incidence was high (2.37/1000), maybe because the kind of patients
we attended in NFPCH (low economic resourses). The rol of malnutritrion
as risk factor is enphasised. Signs and symptoms continued be constant.
En vista de que las series revisadas se estudiaron en ambientes socioeconómicos y demográficamente distintos al nuestro, y aunado a que factores de riesgo propios de la zona como desnutrición, inmunodeficiencia, infecciones respiratorias complicadas, tratamientos inadecuados, influencian en las características clínicas, hemos querido aportar nuestra experiencia con los pacientes pediátricos atendidos en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja de la ciudad de Cartagena con el diagnóstico de Absceso pulmonar en un período comprendido entre enero de 1992 y diciembre de 1995 (4 años).
Sólo en 6 pacientes, se realizaron estudios para hallar el agente causal (5 pacientes por punción transtorácica, 2 de ellos con hemocultivo y un paciente por examen de esputo y hemocultivo).
De los estudios practicados se reportaron 3 positivos para cocos Gram (+), y tres para bacilos Gram (-), de los cuales se informó crecimiento en 2 para Staphylococos aureus y en una para Klebsiella pneumonie; los hemocultivos fueron todos negativos para el crecimiento de bacterias.
Los estudios radiológicos realizados incluyeron radiografía
de tórax en todos los pacientes y en una se complemento con estudio
ecográfico. En todos los casos los hallazgos reportados fueron:
consolidación pulmonar esférica y/o cavidades con niveles
de hidroaéreos. Los abscesos se localizaron así: en 10 pacientes
en el pulmón derecho (65.5%), dentro del cual el lóbulo inferior
fue el más comprometido (60% de los casos) y en 6 pacientes (37.5%)
se afectó el pulmón izquierdo: sólo en un caso se
presentó absceso en ambos campos pulmonares (Gráfico
6).
La terapia antimicrobiana vía intravenosa se utilizó en el 100% de los pacientes con una duración promedio de 14.8 días.
En 6 pacientes (37.5%) se combinó la terapia antimicrobiana con procedimientos de drenaje o algún otro tipo de abordaje quirúrgico; De estos, a 4 pacientes se les practicó Toracentesis (derrame pleural asociado) 3 de estos ameritaron tubo de tórax por empiema asociado, a un paciente se le practicó Aspiración Percutánea (absceso gigante y vecino a la pared) y en el otro paciente se practicó Lobectomía (pobre respuesta). Ningún paciente falleció durante los 4 años estudiados.
En los últimos estudios registrados por la literatura mundial las casuísticas más altas reportadas incluyen el estudio de Moore y Battersby (3) de 18 pacientes en 25 años de evaluación, Mark y Turner (1) de 83 pacientes durante 9 años, el de Kaplam y Sheldom (14) con 45 pacientes durante 11 años, Arango M (9) con 50 pacientes en 10 años y un estudio canadiense (8) con 31 pacientes durante 19 años, éste último con una incidencia promedio de 0.7/100.000 admisiones por años. Nuestro estudio incluyó 16 pacientes estudiados durante 4 años retrospectivamente, encontrándose una incidencia de 2,37 casos x 1.000 egresos del hospital en este periodo, lo cual establece una casuística muy elevada.
Existen varios factores predisponentes importantes que actúan en la patogenia del Absceso Pulmonar en lactantes y niños, estos abarcan proceso pulmonares y neurológicos y trastornos gastrointestinales, inmunológicos y postquirúrgicos (2,9,14,15). En nuestro estudio 10 de los l6 pacientes fueron diagnosticados como abscesos secundarios, a diferencia del estudio de Emanuel B y Shulman ST, quienes encontraron solo 10 de 18 pacientes.
Cualquier alteración de los mecanismos protectores normales de
las vías aéreas, predisponen a la aspiración (8,9).
Es importante anotar que en nuestros pacientes no se pudieron documentar
factores condicionantes que han sido informado en otras publicaciones como:
malformaciones, alteraciones metabólicas específicas, fibrosis
quística, inmunodeficiencias, etc, y resaltamos la presencia de
desnutrición severa, con todas sus condiciones asociadas (inmunodeficiencia,
h0ipotonía, aspiración) en 9 de nuestros casos.
La localización del Absceso Pulmonar depende del mecanismo patogénico
de su producción, en el caso de la aspiración los segmentos
o lóbulos comprometidos dependen de la posición que el paciente
adopte generalmente (2,16), siendo el más común la localización
en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y segmentos
apicales de los lóbulos inferiores derecho; estos segmentos están
en posición declive cuando el paciente está en posición
horizontal y la distribución se relaciona con el hecho de que la
aspiración es el factor básico principal (3). En nuestra
serie de 16 paciente, la localización predominante, al igual que
lo informado en toda la literatura revisada fue el pulmón derecho
(10 pacientes); pero 6 de ellos en el lóbulo inferior, lo cual es
distinto a lo informado por la mayoría de los autores revisados
(1,2,3,5,12,14) pero semejante a lo reportado por Emmanuel y por Shulman,
lo cual puede estar relacionado con una mayor casuística de abscesos
secundarios.
La sintomatología del absceso pulmonar es universal. En nuestra
serie los síntomas encontrados en orden de frecuencia descendente
fueron: fiebre, tos, malestar general, disnea, dolor torácico, vómitos
y disfagia, semejante a lo encontrado en todas las casuística revisadas
resaltando la tendencia a la cronicidad de los mismos.
En nuestro estudio los signos como fiebre, matidez , hipoventilación en las zonas del absceso, anemia, déficit de peso y taquipnea, constituyeron las bases clínicas por medio del cual se sugirió el diagnóstico al igual que en la literatura.
Los gérmenes más constantemente encontrados en el absceso pulmonar según la literatura mundial son: Staphylococos aureus, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, anaerobios y con alguna frecuencia enterobacterias, estas ultimas especialmente en abscesos secundarios (1,2,13,14). Los Anaerobios han sido mas clásicamente referidos en adultos, sin embargo, BrooK y Fineggold destacan mayor participación de bacterias anaerobias en abscesos pulmonares en niños (8).
Desafortunadamente en nuestro estudio no tenemos datos microbiólogicos significativos ya que sólo se obtuvo crecimientos de Staphylococus aureus en 2 niños y Klebsiella pneumoniae en l, lo cual fue relacionado con la baja disponibilidad de medios adecuados y el uso temprano de antibióticos en la mayoría de nuestra serie.
Es aceptado que el diagnóstico de absceso pulmonar se realiza por estudios radiológicos del tórax (2). Según Tapias (15) es posible encontrar alguna de las siguientes imágenes: Absceso pulmonar típico con cavidad y nivel líquido, una opacidad esférica, cavidad vacía con paredes gruesas, múltiples microabscesos o un absceso pulmonar que se ha roto al espacio pleural para producir pioneumotórax o que por vecindad produce exudados paraneumónicos. Kaplan y Sheldom en su serie de 45 pacientes reportaron en todos ellos, como hallazgos radiológicos consolidaciones pulmonares esféricas y/o cavidades con niveles hidroaéreos (14). En nuestros estudios todos los pacientes tuvieron radiografías de tórax que reportaron abscesos pulmonares con nivel hidroaéreos, en un paciente se reportó imagen de derrame pleural encapsulado y 3 presentaron en su evolución derrame pleural libre. Solo uno de los paciente mostró abscesos múltiples en ambos hemitorax.
El tratamiento de elección del absceso pulmonar es la terapéutica medicamentosa conservadora y su duración está determinada por la evolución clínica y por la mejoría radiológica comprobada (17). En concordancia con la literatura revisada el 100% de los pacientes fueron manejados inicialmente con tratamiento médico. Los antibióticos utilizados en nuestros pacientes fueron Oxacilina, Cloramfenicol, Amikacina, Penicilina G y Ampicilina Clindamicina, Las terapias biconjugadas que regularmente están establecidas en nuestros estudios fueron: Oxacilina + Cloramfenicol en 14 pacientes y Oxacilina + Amikacina en 2 pacientes. En contraposición con esto sólo uno de los estudios revisados utiliza el Cloramfenicol y por lo general es usado como droga de segunda elección en pacientes alérgicos a la penicilina. Tratamientos empíricos utilizados en la literatura revisada fueron: Clindamicina + Aminoglucósido (12); Ampicilina + Aminoglucócido (7); Cefalosporina + Aminoglucócido (7); Ampicilina + Sulbactam (11). Sólo un estudio reporta el uso de la penicilina en forma empírica para cubrir anaerobios (2).
La decisión antibiótica al igual que en todos los procesos infecciosos está influenciada por la efectividad, seguridad, toxicidad, penetrancia al sitio de acción y costos del medicamento siendo este último un factor de vital importancia en nuestro medio. La asociación de la Oxacilina + Cloramfenicol cumple con estas exigencias al dar cobertura adecuada para gérmenes como el Staphylococcus aureus, H. influenzae, Pneunomoco, anaerobios e incluso Gram (-).
En nuestro estudio el 37.5% de los pacientes requirieron manejo invasivo que consistió en toracentesis, aspiración percutánea y lobectomía. Estos hallazgos concuerdan con los reportados en la literatura, donde el tratamiento invasivo no es un manejo de primera elección (2,8-10). Las técnicas aspiratorias percutánea que son mínimamente invasivas son muy efectivas por que facilitan el drenaje y los pacientes tienen una mejoría clínica sustancial por ello están indicados en un número reducido de pacientes.
Estamos de acuerdo igualmente de que el tratamiento quirúrgico se debe reservar para los pacientes que son refractarios a cualquier otro tipo de tratamiento o para los pacientes que tienen un deterioro clínico significativo (18-20). Esto nos apoya al tener un hallazgo de una mortalidad del 0% durante todo el período de estudio.