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Se revisó la casuística de casiahogamiento en niños en Cartagena. Evaluamos el manejo de urgencia que se da a esta entidad y analizamos las características epidemiológicas de la población afectada.
Encontramos 48 casos con edad promedio de 7,9 años. El grupo etáreo más comprometido fue el escolar, quienes no deberían sufrir este tipo de accidentes en lugares abiertos (mar). Destacamos la presencia de 9 niños menores de 2 años. El 18.4% de los casos ocurrieron en zanjas no aptas para diversión. El uso inadecuado de antibióticos, diuréticos y corticoides se reportó en un número importante de pacientes.
No encontramos variaciones laboratoriales que sugieran diferencias según el sitio de inmersión (agua dulce vs. agua salada).
Con base en la incidencia de casiahogamiento encontrada y acorde con la literatura, se sugiere ausencia de medidas de prevención de accidentes por inmersión en la ciudad de Cartagena y la necesidad de implementarlas.
The cases of near-drowning was review. We tested the emergency’s treatment done to this entity and we analized the epidemiologic features of afected population.
We found 48 cases with an average age of 7,9 years old. The age group mostly afected was the scolar one, whose would not suffer this kind of accidents in wide places (beach). We remark the presence of 9 children younger than 2 years old. Only the 26,53% of all cases were children coming from others cities. The 18.4% of cases were taken place in holes not habilited for fun. Inadecuate use of antibiotics, diuretics, and corticoids was reported in an important number of patiens.
We do not found laboratories values variations that suggest difference between summertions into free or salt water.
Based on incidence of near-drowning found and in concordance with world literature, we suggest the absence of preventions measures for summertion accidents in Cartagena and the needed of implant them.
Niños, casiahogamiento, Cartagena, clínica, terapéutica.
La ciudad de Cartagena se encuentra rodeada por diferentes cuerpos de agua (playas, caños, lagunas, puertos, piscinas) en donde se realizan diversas actividades, tanto recreativas como comerciales, que exponen a la población propia y turística a riesgos de accidentes, entre los cuales el casiahogamiento por inmersión es frecuente. La población pediátrica se encuentra especialmente en riesgo de sufrir un accidente de este tipo, máxime cuando se asocia con descuido y maltrato de los padres o cuidadores del menor (1-5)
Los accidentes por inmersión son frecuentemente previsibles y es de destacar que se constituyen en una causa significativa de morbilidad y mortalidad en una población previamente sana (6,7). Dentro de éstos se consideran 2 variantes: Casiahogamiento, definido como una condición patológica causada por un incidente de inmersión que provoca lesión hipóxico-isquémica y disfunción orgánica multisistémica y que es frecuentemente reversible. Y Ahogamiento, que se define como aquel proceso donde las lesiones orgánicas generadas por el proceso asfíctico por inmersión son causantes de muerte antes de 24 horas después del incidente. Si la muerte del paciente se produce después de 24 horas del incidente, se considera como complicación del casiahogamiento (2-6, 8,9).
El presente, es un estudio descriptivo que revisa de forma retrospectiva los casos de casiahogamiento en pacientes pediátricos de la ciudad de Cartagena, que consultaron los centros hospitalarios de referencia (Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, Hospital Universitario de Cartagena, Hospital Naval de Cartagena, Hospital Bocagrande y Clínica Vargas) en el período comprendido entre enero de 1994 y diciembre de 1995 (24 meses). Además evalúa aspectos como su manejo prehospitalario y hospitalario, los hallazgos clínicos de entrada y las diferentes variables y relaciones epidemiológicas que se puedan presentar en el mismo.
El objetivo del estudio fue revisar la casuística de casiahogamiento en niños en la ciudad de Cartagena y la atención médica que reciben estos pacientes, con el fin de llamar la atención del cuerpo médico y estamentos de salud de la ciudad y del país, sobre la realidad del problema.
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo en el cual se revisaron las historias clínicas de los pacientes que fueron admitidos con el diagnóstico de casiahogamiento en los Servicios de Urgencia de los centros de referencia como lo son: el Hospital Infantil "Napoleón Franco Pareja", el Hospital Universitario de Cartagena, la Clínica Vargas y el Hospital Naval de Cartagena, en el período comprendido entre enero de 1994 y diciembre de 1995.
Se tuvieron en cuenta las variables referentes a: sexo, edad, sitio del incidente, área de procedencia del paciente, tiempo de inmersión, época del incidente, reanimación cardiopulmonar (RCP) en el sitio del accidente y en la sala de urgencias, tiempo de RCP, tiempo de llegada al hospital desde el sitio del incidente, estado de conciencia al llegar al hospital, hallazgos al examen físico, temperatura corporal, tratamiento, estancia hospitalaria, paraclínicos realizados y complicaciones.
Los datos así obtenidos fueron consignados en una tabla maestra para su posterior análisis estadístico.
En el período comprendido entre el 1° de enero de 1994 y el 31 de diciembre de 1995, se atendieron 49 casos de casiahogamiento, con una edad promedio de 7,9 años, distribuidos así: 9 de 0-2 años (18.36%); 4 de 3-5 años (8.16%), 25 de 6-12 años (51.02%), y 11 >12 años (22.44%) [Gráfico N° 1].
La evaluación clínica pulmonar fue consignada sólo en 32 pacientes, de los cuales 22 presentaban compromiso de algún grado; predominaron la dificultad respiratoria, polipnea (media = 42 resp./min), tirajes, roncus y estertores húmedos. La frecuencia cardíaca fue consignada en 39 pacientes, de los cuales 13 presentaban taquicardia. No se informó de otro tipo de arritmias. Se ordenaron rayos X de tórax en 13 pacientes, reportándose alteraciones sólo en 1 paciente (infiltrado hiliar bilateral). En 10 casos se evaluaron electrólitos séricos, no mostrando alteraciones en ninguno de ellos, 8 con inmersión en agua salada y 2 en agua dulce. Igualmente no se encontraron alteraciones en el resto de datos de laboratorio reportados.
Otros exámenes tales como: hemograma, glicemia, gases arteriales y pruebas de función renal fueron solicitados en un muy pequeño número de pacientes (Gráfico N° 5), no encontrándose alteraciones.
La literatura internacional reconoce el accidente por inmersión como una entidad de alta relevancia epidémica (1-6,9-12). En los E.U.A. el ahogamiento es la segunda causa de muerte no intencional debido a trauma en personas con edades entre 5 y 44 años. El ahogamiento es la principal causa de muerte por trauma no intencionada en niños menores de 14 años. En ese país ocurren más de 7.000 decesos por ahogamiento cada año. Sesenta y siete niños menores de 17 años (promedio de edad = 6 años) fueron hospitalizados debido a accidente por sumersión entre 1989 y 1990 en Hawai. El casiahogamiento en cuerpos de agua naturales contribuyó con un 60% de dichas hospitalizaciones, con un promedio de edad de 7 años para este evento. Los casiahogamiento en piscinas aportaron un 30% (edad promedio 4 años) y el 10% de todas las inmersiones ocurrieron en la tina de baño (promedio de edad = 1 año) [14] .
A pesar de lo anterior, en nuestro medio la entidad ha sido subestimada y subregistrada, lo que conduce al desconocimiento que se tiene de ella. Lo anterior se agrava si tenemos presente que esta entidad afecta a una población previamente sana, entre las cuales las edades pediátricas juegan el rol más importante (1,3-6,10,12).
Nuestra casuística de 49 pacientes atendidos en los servicios de Urgencia de los principales centros de referencia de la ciudad, representa un número significativo comparado con los datos informados en la literatura revisada (1,3-6), más aun si reconocemos subregistros importantes en dichos hospitales.
El casiahogamiento es reconocido como una entidad de franco predominio de población masculina (1,4-6,12). No obstante en nuestra serie no encontramos predominio de sexo (Gráfico N°2).
Los niños pequeños se ahogan generalmente durante breves períodos de falta de vigilancia y en sitios en los que no existen barreras efectivas que prevengan accidentes,. Las principales publicaciones reportan un pico de mayor frecuencia en menores de 5 años de edad (1,3-6), lo cual no fue encontrado en nuestro estudio, en el que el 51,02% de los pacientes se hallaban en edad escolar (6-12 años). Sin embargo, destacamos 9 niños (18,36%) lactantes (<2 años), lo cual evidencia no solamente descuido sino también franco maltrato infantil (3-5).
La procedencia de nuestros pacientes fue predominántemente local. Sin embargo consideramos significativa la presencia del 26,53% de pacientes foráneos, de los cuales el 88,9% sufrieron el accidente en época de vacaciones (junio-agosto, noviembre-enero).
El sitio de inmersión varía según el reporte de la literatura estudiada y las condiciones geográficas del área (3,4,7,10,13,15). Como era de esperarse en una ciudad turística costera como Cartagena, el mar se encontró como el sitio de mayor accidentalidad. No obstante, es de observar que la población mayormente afectada en nuestro estudio fueron niños en edades escolares, a quienes se les debiera prohibir el baño en sitios abiertos sin vigilancia adecuada o personal de rescate debidamente entrenado. En los E.U.A. los accidentes producidos en áreas abiertas como lagos, lagunas, mar, ríos, etc., ocurren en adolescentes mayores o adultos jóvenes y se ha encontrado en relación con la ingesta de drogas o alcohol, mientras que en la población preescolar y escolar está mayormente asociado al descuido de los niños en sitios residenciales, especialmente aquellos con piscinas (1,5,16). Debe anotarse en este punto que los estudios de incidencia en ciudades turísticas, enfocan su atención en la población adulta.
La casuística aumenta en las épocas de veraneo o turísticas, como también se encontró en nuestro estudio en el que son evidentes los picos de mayor incidencia entre julio - agosto y diciembre - enero (Gráfica N° 3).
Destacamos la presencia de zanjas como sitio de inmersión en 9 casos, lo que demuestra descuido tanto en padres como en trabajadores de obras públicas.
El pronóstico a corto y largo plazo del paciente casiahogado depende de una reanimación adecuada e inmediata en el sitio del accidente, o lo más cerca posible, por un médico o paramédico idóneamente entrenado. Las lesiones anatomopatológicas de los pacientes ahogados se relacionan en forma directa con la duración del período de asfixia y de allí la importancia de la reanimación inmediata para evitar lesiones principalmente a nivel de cerebro y corazón. Esto nos lleva a la conclusión de que en ciudades de veraneo como Cartagena debería existir una seria y cumplida reglamentación de vigilancia y atención en los sitios de baños públicos.
Se han propuesto varios criterios predictores de la evolución en víctimas de accidentes por inmersión, entre ellos tiempo de inmersión, duración de la reanimación, estado neurológico inicial, frecuencia cardíaca y respiratoria iniciales (17).
Aunque tradicionalmente las lesiones fisiológicas del casiahogamiento se dividen en dos categorías: en agua dulce y en agua salada, se ha demostrado que esto es más teórico que real, ya que regularmente no se observa la hemodilución con hiponatremia en los accidentes de agua dulce, ni la hemoconcentración con hipernatremia en los accidentes en agua salada (18) , debido a que para que estos fenómenos se desarrollasen serían necesarias grandes aspiraciones de líquido que obligatoriamente conllevarían al ahogamiento(1,2,4,5,18,19). Esta aseveración también fue observada en nuestros pacientes en los que los ionogramas y hemogramas realizados no presentaron alteraciones significativas.
El cuadro clínico del casiahogamiento presenta una manifestación universal(1,4,5,7,19,20). Así tenemos que se pueden observar distintos grados de insuficiencia respiratoria y consecuentemente del estado de consciencia. La mayoría de nuestros pacientes llegaron con algún grado de compromiso de la función respiratoria y sólo una parte (17%) con compromiso de la conciencia.
La consulta por casiahogamiento obliga a vigilar, por lo menos en la sala de urgencia y mínimo durante 8 horas, la posibilidad de una progresión del compromiso respiratorio, ya que se ha reportado Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva en pacientes casiahogados horas después del accidente(4,5,7,10,19). La inconsciencia o estupor y la necesidad de altas concentraciones de oxígeno (>0,5%) es indicación de intubación e ingreso en sala de cuidados intensivos (1,2,4,5,18,21).
Al abordar al paciente con accidente de casiahogamiento no debemos olvidar la importancia del drenaje del contenido gástrico. En uno de los pacientes reportados se determinó aspiración de alimentos en el hospital, lo cual pudo ser evitado si se hubiese tenido en cuenta esta recomendación.
La literatura refiere la importancia de la hipotermia en la fisiopatología de la entidad y en la conveniencia de su corrección para una más pronta y efectiva reanimación (1,4,5,19,20); sin embargo, este dato fue escasamente consignado en las historias estudiadas (Gráfico N° 6). En los 10 pacientes que se informó no se encontró hipotermia aunque 2 mostraron temperatura de 36,5°C y correspondieron al grupo de pacientes que llegaron con paro cardiorrespiratorio. La baja temperatura corporal disminuye el metabolismo del cerebro lo que se convierte en un mecanismo protector del S.N.C., facilitando una mejor y posible recuperación (1,4,5,19). Sin embargo, si en la sala de urgencias no procuramos el restablecimiento de la temperatura se evita la reanimación cardíaca ya que la hipotermia condiciona vasoconstricción y bradicardia(1,4,5,19).
La administración de oxígeno es mandatoria en el paciente con casiahogamiento, ya que el pulmón es el primer órgano afectado condicionando inicialmente trastornos de la relación ventilación/perfusión. Dicha administración debe mantenerse mientras no se demuestre que sea innecesaria (1,4,5,7,9,18). Es conveniente la monitorización con gasometría o saturación de pulso, por lo menos las primeras horas de vigilancia. Al tiempo, se procurará permeabilizar una vena para la administración de soluciones, que puede variar desde la simple administración de glucosa y electrólitos, orientada de acuerdo al informe de laboratorio, hasta la administración de expansores de volumen (coloides o plasma) en pacientes en estado de choque (1,4,5,7,9,18).
No encontramos en nuestra revisión ninguna evidencia de que la administración de diuréticos, corticoides o antibióticos en los pacientes con casiahogamiento sea útil en el restablecimiento del paciente o la prevención de complicaciones. A pesar de ello, en los casos revisados, un importante porcentaje fue tratado con este tipo de fármacos, lo que demuestra desinformación en cuanto a las recomendaciones más comúnmente aceptadas y así referenciadas(1,2,4,6,10,19,23). El abordaje terapéutico no es homogéneo ni acorde con lo recomendado en la literatura mundial.
Con base en la alta casuística por nosotros encontrada se demuestra falta de medidas preventivas para accidentes por inmersión en la ciudad de Cartagena.
A las autoridades encargadas de la seguridad que debe observarse en las playas y otros balnearios se les recomienda (24,25):