Tinnitus Minitest Sonuç Gönderme Formu

Adiniz:

Soyadiniz:

e-mail adresiniz :

Yaşiniz:

Cinsiyet:

• Erkek
  
• Kadın
  
• .
  

Eğitim düzeyi:

• a- Lisans
  
• b- Lise
  
• c- Ortaokul
  
• d- İlkokul
  
• e- Okur-yazar
  
• f- okur-yazar değil
  
• .
  

Mesleğiniz:

Gürültülü bir işte çalıştınız mı?

• Evet
  
  1. Biryıldan az
     
  2. Bir Beş yıl arasi
     
  3. Beş on yıl arasi
     
  4. On onbeş yıl arasi
     
  5. Onbeş yıldan fazla
     
• Hayır
  
• .
  

Ortalama aylık aile geliri:

Aile nufusu :

Göz rengi:

• a-Açık kahverengi
  
• b-Koyu kahve
  
• c-Yeşil
  
• d-Mavi
  
• e-Ela
  
• f-Albino (beyaz ,kırmızı)
  
• .
  

Kulağınızda hiç çınlama yada uğultu olurmu?

• a -Hayır, olmaz
  
• b -Evet
  
• .
  

Çınlama varsa kaç günde bir olur?

Çınlama olduğu zaman ne kadar devam eder? (saniye , dakika, saat, tanımlayınız)

Ne zamandan beri kulağınızda çınlama var?

Çınlama nasıl başladı?

• a-Hiç sebepsiz, durup dururken
  
• b-Kulağa darbe (tokat gibi)
  
• c-Başa darbe (çarpma, trafik kazası, düşme)
  
• d-Kulak hastalığı ile
  
• e-Kulak yıkanması ile
  
• f-Diğer
  
• .
  

Tespit ettiğiniz Tinnitus Frekansı nedir?

Kulağınızdaki çınlama çevrede duyabildiğiniz hangi sese en çok benziyor?

Çınlama yada uğultunun olduğu yer:

• a-Sol kulak
  
• b-Sağ kulak
  
• c-Her iki kulak
  
• d-Baş
  
• e-Diğer (tarif et )
  
• .
  

Çınlamanın özelliği nasıl:

• a-İnce ses
  
• b-İnce uğultu
  
• c-Diger
  
• .
  

Duyulabilecek en yüksek çınlamaya 10 puan verirsek sizinkine kaç puan verirsiniz?

• 10: En çok
  
• 5: Yarısı
  
• 0: Hiç yok
  
• .
  

Kulak çınlamasının inceliği, kalınlığı zaman zaman değişiyormu?

• a-Evet
  
• b-Hayır
  
• .
  

Kulak çınlamasının azlığı, çokluğu zaman zaman değişiyormu?

• a-Evet
  
• b-Hayır, hep aynı kalır
  
• .
  

Çınlamayı günün hangi vakitlerinde daha çok duyuyorsunuz?

• a-Devamlı
  
• b-Sabahları
  
• c-Akşamları
  
• d-Gece yattığımda
  
• f-Ortam sessizleştiğinde
  
• .
  

Çınlama ile birlikte olanlar:

• a-Baş dönmesi
• b-Dengesizlik
• c-Başağrısı

Kulak çınlaması gece...

• yattığınızda uykuya dalmanıza engel oluyormu?
• uykudan uyandırıyormu?
• sabaha karşı uyandığınızda tekrar uyumanıza engel oluyormu?

Kulak çınlaması...

• a-Karşınızdaki kişilerin söylediklerini işitmenizi zorlaştırıyor mu?
• b-Bu yüzden misafirliğe gitmediğiniz oluyormu?
• c-Bu yüzden dostlarınızla görüşmek istemediğiniz olurmu?

Kulak çınlaması çalışma yaşamınızı engelliyormu?

• a-Evet
  
• b-Hayır
  
• .
  

Çınlama yüzünden canınız sıkılıyormu?

• a-Çok
  
• b-Orta
  
• c-Az
  
• d-Hiç
  
• .
  

Kulak çınlaması dikkatinizi bir konuya toplamanızı zorlaştırıyır mu?

• Evet
  
  1. Nadiren
     
  2. Bazen
     
  3. Sık sık
     
• Hayır
  
• .
  

Kulağınızda dolgunluk yada basınç hissi varmı?

• a-Evet
  
• b-Hayır
  
• .
  

Çınlama yüzünden bitkin düştüğünüz oldumu?

• a-Evet
  
• b-Hayır
  
• .
  

Arkadaşlarınızla sohbet ederken söylenenleri işitemediğiniz olurmu?

• a-Evet
  
• b-Hayır
  
• .
  

Kulağınızın neden çınladığını hiç merak ediyormusunuz?

• Evet

  1. Az
     
  2. Çok
     
  
  
• Hayır
  
• .
  

Kulak çınlaması sizi ne kadar rahatsız ediyor?

• a-Bütün günümü zehir eder
  
• b-Sadece sessiz ortamda rahatsız eder.
  
• c-Uyumama engel olur.
  
• d-Beni pek rahatsız etmez
  
• e-İlk başladığı zamanlar rahatsız ederdi , şimdi pek aldırmıyorum.
  
• .
  

Bugüne kadar aşağıdaki nedenlerden herhangi biri için hiç doktora gittinizmi?

Çınlama bir'den çok yerde duyuluyorsa en çok nerede?

• Sol
  
• Sağ
  
• .
  

Çınlama yada uğultuyu nerelerde duyuyorsunuz?

Çınlamada kaç ses var?

• a- Bir ses
  
• b- Bir'den çok ses (tarif et)
  
• .
  

Çınlamanın hiç duyulmadığı zamanlar olurmu?

• a-Evet
  
• b-Hayır
  
• .
  

Çınlamadaki azalma ve çoğalmaların herhangi bir yiyecek yada hareketle ilişkisi varmı?

• a-sigara
• b-kahve
• c-alkol
• d-aspirin, yada başka bir ilaç
• e-gürültü
• f-baş hareketi ( eğme, döndürme gibi)
• g-vucut hareketi
• h-diğer (tarif)
• i-hiç ilişkisi yok

Hangi elinizi daha iyi kullanırsınız

• a-Sol
  
• b-Sağ
  
• .
  

Diğer şıklı kutularda Tinnitus konusunda söylemek istedikleriniz ...

Yukarıdaki sorular arasında olmayan ve Tinnitus konusunda söylemek istediğiniz her ne varsa...