Çocuklarda Ağrıya Yaklaşım
Dr.İhsan Koşumcu

Modern tıp ve anestezide çocuk ve yenidoğanların ağrıya erişkinler kadar hassas olduğunu biliniyor. 1950'lere kadar çocukların erişkin kadar ağrı duymadığı düşünülüyordu. Ağrı için (x/kg olarak) çocukların erişkin dozlarının yarısı kadar ağrı kesici ilaç dozlarının gerekli olduğu kabul edilmektedir.
Çocuk hastanın ağrıya vereceği psikolojik tepki erişkin hastalardakinden daha travmatik olabilir. Bu nedenle opere edilen hastaların agonide iken ağrı tedavisinin planmasında yarar vardır. Planlamada yaş, fizyoloji, çocuğun duygusal tepkileri, cerrahi girişimin yaygınlığı ve şekli gözönüne alınır ve operasyon öncesinde anne-baba bilgilendirilir. Minimal invazif girişimlerde nonsteroid ilaçlar genellikle yeterlidir. Daha büyük girişimlerde opioidler, nonsteroid ilaçlarla kombine edilebilir., bölgesel bloklar, lokal anestetik bloklar gerekebilir.

Çocuklar yaşları küçük olduğu için, dilleri yetersiz olduğu için veya çekindiği için ağrıyı tam ifade edemeyebilir. Bu nedenle değerlendirmede anne-babanın ve hemşirenin gözlemleri- işbirliği gereklidir. Bir çok çocukta iğne korkusu ağrı şikayetinden öne geçer. Ağrı şiddetini ölçmede bir çok uzman çocuğun anlayabileceği resimler kullanarak anlamaya çalışmaktadır. Örnek resimler derece derece gülen ve ağlayan çocuk resimleri içermektedir. Çocuktan hangi resmin kendi durumunu yansıttığını göstermesi istenir. Çok daha küçük çocuklarda vital bulgular ağrı ölçmede kullanılabilir. Ancak doğaldır ki açlık, soğuk ve yabancı çevrede bulunma gibi faktörler işi karıştırabilir. Yine kronik ağrısı olan hastaların uyurken vital bulgularının normal bulunabileceği akılda tutulmalıdır.

Minör girişimlerde genellikle ağızdan veya rektal verilebilen ağrı kesiciler (parasetamol gibi) yeterlidir. Bunlar birbirleri ile (örneğin parasetamol kodein ile) kombine de edilebilir.

Yara analjezisi için lokal anestetik enjeksiyonları kullanılır. Operasyon öncesi ve operasyon esnasında uygulama mümkündür. Bu amaçla lidokain (maksimum 7 mg/kg), bupivacain (maksimum 2,5mg/kg) kullanılabilir. Solusyonda epinefrin varsa 10mikrog/kg ile sınırlanmalıdır. halotan kullanılıyorsa aritmik etkilerinden dolayı epinefrin 7mikrog/kg 'dan az olmalıdır.

Günümüzde morfin postoperatif analjezi için iyi bir seçimdir. İnfüzyon için 0.02-0.03mg/kg/saat bolus uygulama için 0.05mg/kg/2-3saat genellikle tercih edilmektedir. 6-9 aydan büyük 5 yaşından küçük çocuklarda bu şema geçerlidir. En korkulan yan etki apnedir.İnfantlarda opioid uygulamaları sınırlıdır. Kullanılacaksa solunum hızı, oksijen saturasyonu ve bilinç durumu yakın moniterize edilmelidir. Kusma, kaşıntı ve kabızlık narkotiklerin istenmeyen yan etkilerindendir. Ancak bu yan etkiler çocuklarda erişkinden daha az görülür.

Beş yaşından büyük çocuklarda ağrıya yaklaşımda hasta kontrollü analjezi uygulanabilir. Doz iyi ayarlanırsa mükemmel etki eder. Morfin sülfat için 0.025-0.05 mg/kg /6-10dk dozu sık tercih edilmektedir. Bu yöntemin problemi uyku sırasında ve ağrısız dönemde ilacın verilmemesi ilacın kan düzeyinin düşerek etkili ağrı kontrolünün kaybedilmesidir. Bu durumda minimal uygulama dozu ayarlanabilir. Tavsiye edilen idame 0.02mg/kg ' dır.

Lokal anestetiklerle yapılan çeşitli sinir blokları operasyon sonrası ağrı kontrolü için kullanılmaktadır. Uygulama (peroperatif)cerrah veya (preoperatif)anestezist tarafından yapılabilmektedir. En sık kullanılanları:
Ilioinguinal-hipogastrik blok > inguinal herni ve skrotal girişimlerde
Penil blok > sünnet ve hipospadiasta
Femoral- diz bloğu > alt ekstremite girişimlerinde
Aksiller-digital blok > üst ekstremite girişimlerinde
olarak sıralanabilir. İşlem sırasında bölgedeki dokulara zarar vermemeye ve ilaçların sistemik toksisitelerine dikkat edilmelidir. Blok yapılan bölge, çocuğun ağırlığı, kullanılan madde yapılmadan önce değerlendirilmelidir. İlaçlar yavaş verilmelidir. Toksisite gelişirse klasik ABC (airway,breathing, circulation) yaklaşımı önem kazanır. Bu ilaçlar bayılmaya yolaçabilir ve koruyucu solunum refleksleri kaybolabilir. Bu durumda solunum desteği, entubasyon gerekir, %100 oksijen verilir. Kardiovaskuler kollaps tehlikesi vardır. Damar yolu açılarak gerekirse inotrop ilaçlar el altında bulundurulur.

Alt ekstremitelerde uygulanan işlemlerde kaudal veya epidural bloklar kullanılmaktadır.Özellikle günübirlik ameliyatlarda tercih edilen bu yöntemde motor defisitin minimumolması avantajdır. Lokal anestetiklerden en sık tercih edilen ilaç % 0.25 bupivacaine' dir. Hastaya 4-6 saat boyunca ağrısız bir dönem sunar ve minimal anestezik donanım gerektirir.

Torasik, abdominal, alt ekstremitenin ağrılı girişimlerinde hastanın uzun süre yatması gerekiyorsa devamlı pleural, epidural, caudal anestezi kullanılabilir. Bloklardan farkı bölgeye bir kateter bırakılarak infüzyon uygulanır. İlaçlar uygulanmadan kateterin intratekal, intravaskuler, subkütan yerleştirilmediğinden emin olunmalıdır.

Ağrı genellikle girişimden sonraki kısa dönemde problem yaratır. İlaç gereksinimi azaldığında hasta evine gönderilebilir ve tedavi birkaç gün daha sürdürülür.

konu ile ilgili makaleler