ÇOCUKLARDA KABIZLIK VE ENKOPRESIS        Dr.İhsan Koşumcu 

Önemli Noktalar
1. Kabızlık bir bulgudur, tanı değildir, alternatif nedenleri ve tedavileri vardır.
2. Kaka kaçırmanın (veya soilingin) pekçok nedeni vardır, bunların tümünde kaka birikmesi (fekal retansiyon) olması gerekmez  ve bu hastalar laksatif tedavisine yanıt vermez. 
3. Hirschsprung hastalığında kaka kaçırma hemen hemen hiç görülmez. 
4. Fonksiyonel kaka birikmesine bağlı  kabızlık alt kolonik kas tonusunda azalma ile birliktedir ve kolonun uzun süre boş tutulması gerçeklesmeden tonus normale dönmez.
5. Bu hastalığın tedavisi icin aile ve hastanın işbirligi, ilaç tedavisi, diyet, davranış tedavisi ve uzun süreli izlem şarttır.

Uzun süreli kabızlık aile, çocuk ve doktor için can sıkıcı bir problemdir. Hastalık çocuk kliniklerine başvuran 20 hastadan birinde görülmektedir.  Ağrılı dışkılama ve enkoprezis (istemsiz kaka kaçırma) ilk saptanan bulgulardır. Kabızlık dışkının sert olması, dışkılama sırasında ağrı olması veya haftada üç kereden az dışkılama olarak tanımlanır. Ancak kabızlığın distal kalın barsağın normal barsak hareketleri ile boşaltılamaması olarak tanımlanmasında fayda vardır. Diğer tanımlamalarda günde üç kez dışkılamasına rağmen yetersiz miktarlarda dışkıladığından barsakları tam boşalamayan hastaları normal kabul edebiliriz. Diğer bir örnek olarak  haftada iki kez bol ve yumusak diskilayan çocuklari kabiz mi kabul edecegiz ?
Hayatın ilk haftasında günde ortalama  dört kez olan dışkılama sayısı iki yaşlarında 1,7/gün' e  inmektedir. Bu süre içinde diski hacmi yaklasik on kez artarken diskida su oran %75'i bulmaktadir.
Kalın barsakta peristaltik aktivitenin anne karnında sekizinci haftada başladığı gösterilmiştir. Normal haustralar da 12 inci haftada oluşmaktadır.İlk ayda ağızdan kolona 8 saat oalan geçiş zamanı iki yaşında 16 saate, 10 yaşında ise 26 saate çıkar. Normal kontinans  iç anal sfinkterin dinlenme tonusunun artması ile sağlanır. Rektumla anal kanal arasında 90^o açı yaptıran puborektalis kası da kontinansı destekler. 
Normal rektuma 15ml. den fazla kaka girmesi ile gerim reseptörleri uyarılır ve intramural pleksus aktive olur. İnhibitör internöronlar internal anal sfinkterin istemsiz düz kas tonusunu azaltır, sfinkteri gevşeterek dışkının eksternal anal sfinktere ulaşmasını sağlar. Bu durumda dışkılama hissi duyulur. Çocuk çizgili kastan oluşan eksternal anal sfinkteri gevşetir, çömelerek anal kanalı düzleştirir. İntraabdominal basıncın artırılarak Valsalva manevrası yapılması ile rektumdan kaka çıkışı yani dışkılama gerçekleşir. 
Çocuk eksternal anal sfinkteri ve gluteal kaslarını kasarsa  feçes kitlesi rektuma geri gelir ve dışkılama ertelenir. Bu ertelemelerin artması ile rektumda, daha sonra da alt kolonda gerilme oluşur; kas tonusunda azalma ve dışkı retansiyonu gerçekleşir. Daha uzun süre dışkılama gerçekleşmezse rektumdaki dışkının su oranı azalır, sertleşerek impaction kitlesi  oluşabilir. 
Enkopresis veya fekal soiling  rektumda birikmiş olan dışkıdan daha yumuşak olan içeriğin istemsiz çıkışı ile gerçekleşir. Erkek çocuklarda kızlara göre yaklaşık  3-6 kez daha sıktir. Enkopresis toplumda dört yasinda %3, 10 yasinda %1.6 görülen bir problemdir. Soiling tam olmadan çocuk kaka kacirdigini farketmez. Bunun nedeni kronik distansiyona alismis barsagin gerim hissini de kaybetmesidir.
Bu durum anorektal motilite çalışmaları ile gösterilmiştir. Kaka kaçırma 3-7 yaş arasında görülen bir problem olmakla birlikte bu hastaların hikayesinde ilk altı ayda sert kaka yaptığı, %40’ında tuvalet eğitiminin geciktiği, %60 ında üç yaşından önce ağrılı dışkılama olduğu saptanabilir. 

Nedenler 
1. Kronik kaka kaçırmaların %90’ında fonksiyonel kaka birikmesi (fekal retansiyon) saptanır. %10 hastada ise neden farklidir:
2. Organik inkontinans:  Lumbosakral meningomyelosel gibi hastalarda kortikospinal yolda kesiklik varsa veya hasta kolorektal cerrahi geçirmişse (çocuklarda en sık neden yüksek anal atrezi ameliyatı) sözedilir. İshal hastalarında da inkontinans görülebilir. Bunun nedeni yumuşak kakanin tutulma çabasi sirasinda pelvik taban kaslarinda olusan kisa süreli yorgunluktur.
3. Psikolojik fonksiyonel kaka kaçırma: Hacimli veya kirletme şeklinde olabilir. Basit anksiyete sonucunda veya duygusal pasif tepki olarak ortaya çıkabilir. (Bu grup hastalar ülkemizde düşük yüzde ile görülmesine rağmen özellikle çocuk cerrahisi olmayan merkezlerde fonksiyonel fekal retansiyon ile birlikte olan birinci grup hastalarla karıştırılmaktadır.) Bu gruptaki hastalarda altta  fekal retansiyon veya kabızlık olmadığının tespiti önemlidir. Laksatif kullanımı ile bu hastalara zarar verilebilir. Çıkarılacak ders “Tüm kaka kaçırma hastalarında psikolojik danışma gereklidir.” seklinde özetlenebilir. Çünki kaka kaçirmanin nedeni ne olursa olsun aile ve çocuk için bir gerilim kaynagidir.

Kabizligin ayirici tanisi

Fonksiyonel
Bebeklerde kaka yaparken zorlanma  normaldir. Bunun nedeni pelvik taban kaslarının gevşetilmesi ile valsalva manevrasını ve anal kanalın düzleştirilmesini koordine edememeleridir. Gastroösefageal reflüsü olan hastalarda dışkılama şekillerinin düzensizlik gösterdiği rapor edilmiştir. Anne sütü ile beslenen bebekler günde birkaç kez kaka yaparlar. Ancak bazen haftada bir iki kez dışkılamada bile problem olmayabilir. Bebekler mama ile beslenirlerse özellikle de pirinç unu mamalar başlandığında dışkılama frekansı azalırken kaka kıvamının süratle arttığı görülür. Bu hastalarda gliserin fitiller veya derece ile uyarma anal sfinkteri refleks olarak gevşeterek  istenen kaka çıkışını sağlar ancak rektal bölgenin bu şekilde sık uyarılmasından kaçınmak gerekir. Çocuğun kakası sert küçük parçalar şeklinde geliyorsa veya anal fissür eşlik ediyorsa kaka yumuşatıcılar kullanmak gerekir. Bu iş için sık kullanılan yöntemler olarak emilmeyen şekerler (örneğin laktuloz) ve lifli diyet kullanılmaktadır. Mineral yağların infant döneminde kullanılması doğru değildir. Mısır şurubu da büyük bebeklerin sindirebilmesi nedeni ile etkili değildir. Hastaların değerlendirilmesinde aileden alınacak yeterli hikaye ve özellikle perianal bölge ve rektal muayene şarttır. Ailenin bebeklerin normal dışkılama şekilleri hakkında bilgilendirilmesi gerekir. 
Genel olarak hasta üç gün içinde bol kaka yapıyorsa rektal kaka birikmesi olmaz.  Fonksiyonel kaka birikmesi (fekal retansiyon) çocuk kabızlıklarında sık görülmektedir. Eksternal anal sfinkterin ve gluteal bölge kaslarının istemli kasılması kaka yapmayı engeller. 

Bu durumun nedenleri :
* Sıkı uygulanmış tuvalet eğitimi 
* Fissürlere bagli agrili defekasyon
* Perianal enfeksiyonlar, abseler
* Psikolojik tepkiler 
      yeni kardeş sonrası kaybedilen ilgi 
      yabanci ortamda garipsenen tuvalet gibi
Bazı çocuklarda (özellikle hiperaktif çocuklarda) dışkılama hissine karşı algılama problemi de olabilir.

Sonuç olarak önce basit gaz distansiyonu, uzun süre kaka yapamama gibi problemler ortaya çıkar. İyice sertleşerek tıkaç haline gelen kakanın çıkarılması sırasında şiddetli ağrı oluşur. Aileler tarafından dışkılama sırasında gluteal kasların kasılarak bebeğin aldığı sıkıntılı postür dramatik olarak tarif edilir. Kaka birikmesinin sonucunda az az miktarlarda yeme, erken acıkma, huzursuzluk, alt kadranlarda daha sık görülen zamansız spazm şeklinde ağrı atakları ortaya çıkar. Anal fissürlere bağlı ağrılı-ağrısız fissürlerde kanama görülebilir. Bol dışkılama ile bu şikayetler birkaç gün ortadan kaybolurken daha sonra tekrar ortaya çıkar. 
Rektal muayenede normal anal tonus saptanırken genişlemiş rektumda şekilli kaka tespit edilir. Karın muayenesinde genişlemiş kolon palpe edilebilir. Oyun çağındaki çocuklarda ağrılı dışkılama ve normal rektal his geri gelmeden başarılı tuvalet eğitimi verilemez. Basarili tedavi için kolonun tam bosaltilmasi, çocugun diskilamasinin tesvik edilmesi, kaka yumuşatici ilaçlar ve laksatifler gereklidir. Tedavi sonrası tekrarlamalar sıktir ve yakin takip gereklidir.
Bazı çocuklarda irritabl barsak sendromu da olabilir. Bu hastalarda kabızlıkta (Fonksiyonel fekal retansiyonundan farklı olarak) kolon distansiyonu olmadan normal çaptaki kolonun spazmı sözkonusudur. Enkopresis nadirdir, laksatifleri yerine liftli diyet kullanimi daha uygundur.

Nörolojik
Basta Hirschsprung hastaligi (HH) olmak üzere bu hastaliklarin kabizlik basligi altinda kısaca gecistirilmesine olanak yoktur. Kisa birkaç hatirlatma ile yetinecegim.
HH (konjenital aganglionosis) beşbin doğumda bir görülür. Erkek/kız oranı dörttür. Doğuştan myenterik ve submukozal pleksusta sinir hücrelerinin olmaması nedeni ile hastalık ortaya çıkar. Aganglionik barsak segmenti inhibitör nöronlar olmadığından gevşeyemez. Bu nedenle dışkılama güçlüğü doğumdan itibaren vardır. İlk 48 saat mekonyum gecikmesi hastaların %40'ında vardır. 
Tekrarlayan distansiyon, kusma , kaka yapamama ve enterokolit atakları ile hastaların %60'ında üç aydan önce tanı konulabilir. Erken tıkanma bulguları, infant döneminde bulguların ortaya çıkması, enkopresisin hemen hiç görülmemesi HH'nı fonksiyonel retansiyondan ayırır. Rektal muayenede aganglionik barsak sıkı olarak olarak hissedilir. Rektum dilate değildir. Hazırlıksız yapılan baryum enema ile geçiş zonu gösterilebilir. Manometrik çalışmalar distansiyona rağmen internal anal sfinkterin gevşemediğini gösterir. Kesin tanı rektal biopsi ile konulur.
HH dışında barsak sinir sistemini tutan hastalıklar da vardır. Bunlarda ganglionların yapısal ve morfolojik bozuklukları sözkonusudur. Bu hastalıklar kabızlık ve psödoobstrüksiyonların bir kısmından sorumludur. Konjenital kısa barsak , malrotasyon ve infantil pilor stenozu gibi hastalıklarda da ganglionlarda problemler olduğu gösterilmiştir. 

Obstrüktif
İnfant döneminde olan obstrüktif durumlar 

• Anterior ektopik anüs: Anal açılışın öne yer değiştirmesidir. 

anüs-furset mesefesi
----------------------------------------------------------
koksiks-(vajinal/skrotal) furset mesafesi

oranının kız çocuklarında 0,34 ' ün altına,
erkeklerde ise 0,46 ' nın altına inmesidir.

Geniş bir posterior duvar oluşur ve ampullanın genişlemesi ile daha da düzleşerek dışkının anüse yönlenmesinde problem yaratır. Bu nedenle bazı hastaları cerrahi girişim gerekebilirse de çoğu hastada klinik olarak tolere edilebilirdir. 

•  Anal ring stenozu

İinfant döneminde ağrılı konstipasyona yolaçar. Rektal muayenede dilate ampulladan önce dar bir halka yada bant gibi palpe edilir. Genellikle kademeli dilatasyonlara cevap verir. 

•  Küçük sol kolon ' dur

İnfant döneminden sonra olan obstrüktif durumlar edinseldir.

Endokrin Metabolik
Psödo obstrüksiyon sendromu anatomik olmayan tüm anormal peristalsik durumlar için kullanılmış, artık pek tercih edilmeyen bir tanımdır. Motilite bozuklukları kendini mide boşalmasında gecikme, ince barsakta staz ve/veya kabızlıkla kendini gösterir. Ailesel şekilleri vardır. İnfant döneminde kendini kaka yapamama, distansiyon, ilerleyen veya ataklar halinde motilitede bozulmalarla kendini gösterir. Günümüzde bu sendromun fonksiyonel, sayısal veya yapısal ganglion patolojilerine bağlı olduğu düşünülmektedir. 
Sekonder veya edinilmiş motilitede bozukluklarının çok farklı (nörolojik, musküler, farmakolojik, metobolik) nedenleri vardır.  Primer myopati, kollojen doku hastalıkları, amiloidozda da ilerleyen dismotilite ve kabızlık kliniği ortaya çıkabilir. 

KABIZLIK KOMPLIKASYONLARI

Çocuklarda karın ağrısı, ağrılı dışkılama ve kaka kaçırma kabızlığın başlıca komplikasyonlarıdır. Oluşabilecek başka komplikasyonlar ise rektal fissür, enüresis, üriner enfeksiyon, rektal prolapsus ve soliter ülser, staza bağlı sindirim bozukluğu, bakterial over growth, safra asitlerinin dekonjugasyonu, steatore, protein kaybettiren enterokolit, sosyal uyum bozukluğu, depresyon ve anksiete olarak sıralanabilir. Enkopretik çocukların %40'ında enüresis saptanmaktadır. Rektumun boşaltılarak mesane üzerindeki baskının kaybolması ile enüresis de düzelmektedir. Alt kolonun genişlemesi ile üriner enfeksiyonların arttığını özellikle sol üreter obstrüksiyona  yolaçtigini söyleyebiliriz.
Alt kolonun genişleyerek tonusunu kaybetmesi internal prolapsusa hatta invajinasyona bile yolaçabilir. İnternal prolapsusun kronikleşmesi rektal duvarda ülserlere de(soliter rektal ülser)  neden olabilir. Klinikte kendini dışkılama ile ilişkisi olmayan kanlı mukus şeklinde gösterir. 

AYIRICI TANI

HIKAYE
Ayırıcı tanıda hikaye kadar önemi olan bir yöntem yoktur. Doğum komplikasyonları, doğum kilosu, ilk mekonyum pasajı, ilk beslemelerin tolere edilip edilmemesi sorgulanır. Kabızlık sıklıkla anne sütünden ayrılma ile başlar. Bu dönemde diyette kabızlığın en sık nedeni inek sütüdür. Okula başlama ve gizliliğin kaybolması katkıda bulunan diğer faktörlerdir. Çocuğun bezden tuvalet eğitimine geçmesi de önemli  aşamalardandır. 
Aile hikayesinde genetik faktörler, aganglionosis, kistik fibrosis, hipotiroidizm, nörofibromatosis veya myopatiler araştırılır. 
Kakanın karekteri doğumdan itibaren sorulur. Özellikle ilk 24 saat önemlidir. Kıvamı, çapı, hacmi ve sıklığı sorulur. Sık, küçük parçalar halinde dışkılama yetersiz dışkılamanın bulgusudur. Aralıklı büyük miktarlarda dışkılama fonksiyonel kaka birikmesini düşündürür. Abdominal distansiyon, ince diski, kaka yapamama, enkopresis olmaması distal obstrüksiyon düşündürür. HH, anal çepeçevre darlık, anterior ektopik anüs, küçük sol kolon, sakrokoksigeal teratom, hatta infantil crohn hastaligi buna neden olabilir.
Enkopresisin başlangıç yaşı ve başlangıçtaki koşullar ortaya konulur. Soiling sıklıkla ilerliyen bir süreç gibi değil düzensizdir. Kabızlık olmadan görülen kaka kaçırma organik (anatomik?) veya psikolojik bir neden düşündürür. Ailenin kaka kaçırmaya olan tepkileri de anlaşılmaya çalışılır. 
Kabızlığın başlangıç yaşı beklendiğinden fazlaysa veya hasta tedaviye çok dirençli ise muhtemel cinsel veya rektal suistimal ortaya çıkarılmalıdır. İnternal rektal çatlaklar genellikle kabızlığın  neden olduğu istenmeyen sonuçlardır. Eksternal fissürler ise suistimal, iltihabi proktitis veya crohn gibi hastalıklara bağlı kabızlıkların nedenidir. 
Hastanın tıbbi hikayesinde neden olabilecek cerrahi bir girişim, NEK gibi yenidoğan hastalıkları , kabızlık yapabilen ilaçlar öğrenilir. Laksatif  ilaç suistimalinin anoreksia ve bilumianin altta yatan nedeni oldugu düşünülmektedir. Kabizliga kronik depresyon veya hiperaktivite eslik ediyorsa trisiklik antidepressanlar tedaviye ilave edilir.
Kabizlik hastalarinda ishal ataklari olmasi infantlarda darlik öncesi enterokolit, adölesanlarda ise irritabl barsak akla getirmelidir. Enkopresisli hastalarda da bol yumusak gaita çikisi olabilir ve aile tarafindan ishal olarak anlatilabilir.
Mümkün olursa ziyaret öncesinde aileden haftalık semptom ve diyet listesi isteyin. Buraya dışkılama sayısı, özellikleri ağrı ve enkopresis not edilsin. Diyet notları da lif miktarı, kalorik yeterlilik ve çocuğun uyum sağlayacağı yiyecekler hakkında fikir verir.

Fizik MUAYENE

Muayene gelişme takibi ile başlar. Aktif büyüme sırasında hastalığın gelişmesi ile duraksama olup olmadığı araştırılır. Genel muayene sistemik hastalık olup olmadığı ve nörolojik incelemeye odaklandırılır. Karın distansiyon açısından değerlendirilir ve karın çevresi ölçülür. Karın çevresi takipte önemlidir ve evde de ölçülebilir. Barsak sesleri dinlenir. Perine kaka kaçırma, streptokok ve mantar enfeksiyonu, fissür için incelenir. Anterior ektopik anüs için anüs çıkışı değerlendirilir, koksikse ve vajinal-skrotal furşete uzakligi ölçülür.
 Çocuklukta hemoroid uzun kabızlıklarda bile çok nadir görülür. Sert ve kalın dışkılama nedeni ile anal bölgede bir katlantı gelişebilir. Crohn hastalığında perirektal bölgede darlıkların dışında fistül, abse ve ülserasyonlar görülür. 
Rektal muayene çocuğun en rahat olabildiği pozisyonda yapılır (hatta anne-babanın kucağında). Muayenede kanal girişi gergindir bir darlığı hissedebilmek için hasta tarafından gevşetilmesi gerekir. Normal ampulla hafifçe dilatedir ve kaka içerebilir. Geniş bir ampullanın sert kaka ile dolu olması fonksiyonel retansiyon düşündürür. İnternal anal fissürler palpe edilebilir, tüm duvarlar pelvik kitle için muayene edilir. Kanalın arkaya asimetrik kayması anterior ektopik anüs bulgusudur. 
Karın muayenesinde sigmoid ve distal kolon genişlemiş olarak hissedilebilir. Kolonda kaka palpe ediliyor, rektal ampulla boşsa bu durum ya enema uygulamasına yada tümör, NEC darlığı gibi bir nedenin proksimalinde birikmeye işaret eder. Sakral bölge muayenesi de ihmal edilmemelidir. 

LABORATUAR ÇALIŞMALARI

Biokimyasal çalışmalar bazı sistemik hastalıkları ayırmak için gereklidir. Bunlar tiroid fonksiyonları, serum kalsiyum-magnezyum miktarı, üre-elektrolit düzeyleri olabilir. Rektosigmoid impaction varsa özellikle de kaka kaçırma varsa idrar tahlili ve kültürü gereklidir. Dirak karın grafisi muayenesi güç olan çocuklarda ve dışkılamanın tam olmadığı düşünüldüğünde yararlıdır.  Sakral bölge incelemesinde sakral grafiler, şüpheli durum varsa MRI bilgi verir. HH düşünülüyorsa hazırlık yapılmadan çekilen baryum enema çok değerlidir. Total kolonik aganglionosiste baryum enema normal görüntü verir. Bu çalışma NEC striktürlerini de başarı ile gösterir. Normal çocukta rektum sigmoidten geniştir, HH da durum tersine döner. Defekogram pelvik tabanın durumunu göstermesi için tanımlayıcıdır. 
Anorektal manometri internal anal sfinkter gevşemesini ve sıkışma hissinin geliştiği basıncı gösterir. Kronik konstipasyonda %25 paradoksal olarak defekasyonda internal anal sfinkter basıncının arttığı gösterilmiştir. Bu durum hastaların tedavilerinin uzun sürmesinin nedenidir ve biofeedback tedavisi gerektirir. Kronik intestinal psödoobstrüksiyon için çok az merkezde motilite çalışmaları da yapılmaktadır. Nöropatik veya musküler motilite bozukluğu hakkında bilgi verir. 
HH hastalığı  için aspirasyon ve AchE boyası koydurucudur. HH tanısı için tam kat biopsi de alınabilir. Tam kat biopsi amiloidoz,  lipit depo hastalığı ve crohn hastalığı için de tanısal değeri olan bir tetkiktir. 

KRONIK KABIZLIK VE ENKOPRESIS TEDAVISINDE YAKLASIM

Yaklaşım üç kısımda incelenebilir: 
1. Tam boşaltma (diskilatma ve disimpaction), diskilamanın güçlendirilmesi
Normal kolorektal tonusu sağlar. Aile-çocuk ile iyi uyum sağlamak ve işbirliği gereklidir. Bu konuda önemli noktalar tablo 3 ‘tedir. Aileye normal dışkılama hakkında bilgi verilir. Bu zor durumun fiziksel ve psikolojik özellikleri , tedavi anlatılır. Hastaya ilgi göstermenin ve tedaviye rızasının alınması gereği anlatılır. Büyük çocuklarda başarı kartları-takvimleri kullanılır. Bu hastaların çoğunluğu tam bir tuvalet eğitimi alamamıştır. Bu hastalarda tedavi ile ilintili olamyan bir tuvalet alışkanlığı eğitimi başlanır. Valsalva manevrasının artırılması için alaturka tuvalet veya oturak kullanılabilir. Davranış tedavisi için dışkılama ödüllendirilebilir. İlaçlarla destek verilir. 
Diyet için aileye ilk olarak nişastalı ürünleri ve süt ürünlerini azaltması önerilir. Fonksiyonel fekal retansiyonda gevşemiş olan kolorektal tonus azalmadan diyette lifli ürünlerin artırılmasının faydası olmaz. 
2. Dışkılamanın devamı : Tonus sağlanınca dışkılamanın yeterli olması için lifli yiyecekler artirilir.
Hastada remisyon sağlanınca diyette lifli gıdalar maksimuma çıkılır. Nişastalı ve sütlü gıdalar orta derecede artırılır. 
3. Ilaçlardan kesme:  İlaçlar yavaş yavaş azaltılır.

1* Tam bosalmayi saglama veya disimpaction
Barsagin tam boşalmasi saglanmadan hiçbir tedavinin basarili olmasi mümkün degildir. Bazen lavmanlarla bosaltma saglanirken bazen impaction’in manuel çikarilmasi gerekir. Genel kural olarak mecbur kalinmadikça rektal girisimden sakinmak gerekir. Yöntemler farklılıklar gösterdiğinden sadece öneriler olarak verilmiştir. Rektal muayenede sert ve büyük bir impaction kitlesi varsa 2-5 gün enemalar gerekebilir. Mineral yağlarla enema başlanıp 30 dk sonra fosfat enama verilmesi etkili bir uygulamadır. Enemalar genellikle evde uygulanır ve uygulamada 3-5 günü geçmemek gerekir çünki elektrolit bozukluğuna yolaçabilir. Musluk suyu ile, bitkisel ve sabunlu yapılan enemalardan kaçınılmalıdır. Perforasyon, ülser, su intoksikasyonu gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Mineral yağlar ve fosfat enema ile yeterli dışkılama gerçekleşmezse hiperosmolar enemalar denenebilir. Radyolojik olarak kontrast madde ile karışmış sıvı verilebilir.  Bazı merkezlerde desimpaction için rektal tüp ile ılık irrigasyon yapılmaktadır. Disimpaction için üç gün yüksek doz mineral yağ verilebilir. Magnezyum sitrat desimpaction için kullanılmaz. 
Enema ve lavajlarla impaction açılamazsa hasta yatılarak oral lavaj (barsak irrigasyonu) denenebilir . (30-40 ml/kg saat polietilen glikol elektrolit solüsyonu tercih ediliyor.) Acil kolonoskopi yapılacak hastalarda 6-8 saat temizlik için yeterli iken bu tip hastalarda 24 saat üzerinde irrigasyon gereklidir. Bu işlem sırasında kramplar kaçınılmazdır, bir miktar kusma da normaldir. 
Sikça kullanılan gliserin supposutuarların distansiyon geliştikten sonra ve 6 aydan büyük çocuklarda yeri yoktur. Impaction’u olmayan hastalarda bisacodyl supp.(örn laksotek 5-10mg) kullanılabilir.

2* Tam diskilamanın güçlendirilmesi
Dışkılama gerçekleştikten sonra rektumu boş tutmak amaç olmalıdır. Tuvalet davranış eğitimi, kaka yumuşatıcılar, laksatifler bu amaçla kullanılır. Bu evre 2-6 ay hatta daha uzun sürebilir. Amaç kolonun normal çapa dönmesi ve tonusunun geri kazandırılmasıdır. Bu sağlandıktan sonra fekal retansiyona bağlı enkopresis birkaç gün içinde düzelecektir. Organik nedene bağlı veya davranışsal enkopresislerde ise bu yaklaşım hatalı olur. En iyi yaklaşım medikal tedavi, davranış şekillendirilmesi ve öneri desteği ile sağlanir. Inkontinansi olan büyük çocuklar, paradoksal anal sfinkter gevsemesi olan hastalar ve alçak tip anal atrezi hastalarında biofeedback tedavi için tecrübeli bir terapist yararlı olur.
İnfant döneminde kakanın yumuşatılması genellikle yeterlidir. Küçük bebeklerde zeytinyağı gibi organik yağlar, 6 aylıktan sonra laktuloz kullanılabilir.  Dışkılama başlamadan önce bu tedavi geçici gaz şikayeti yapabilir. Pirinç unu mamalar ve muzdan kaçınmak gerekir. Doğal olmayan gıdalardan da kaçınılmalıdır. Suni (Ek) gıdalara başlayınca emilmeyen şekerlere (laktuloz gibi) gerek kalmaz ancak çocuk aile sofrasına oturunca ve tam süt verilince şikayetler tekraryabilir. 
En dirençli vakalar oyun çocuklarıdır. İlaç tedavisine ve davranış tedavisine iyi yanıt vermezler. Ailelerin verilecek ilaçların güvenilirliği ve gerekliliği konusunda ikna edilmeleri gerekir. Kabızlığın fiziksel ve psikolojik yönleri kontrol altına alınmadan tuvalet eğitimi uygulanmamalıdır. Kaka yumuşatıcılar ve stimulan lakatifler  aylarca kullanılmak durumundadır. 
Oyun çocuklarında kaka laktuloz veya mineral yağlarla yumuşatılabilir. Laktuloz 5-10 ml günde iki doz  başlanıp 45 ml günde iki doza çıkılabilir. Başlangıçta gazda artma ve istenenden yumuşak bir dışkı elde edilir. Emulsifiye mineral yağlar da bir seçenektir 2 ml/kg günde iki doz başlanır 6-8 ‘e kadar çıkılabilir. Uygun doz bulununcaya kadar alttan yağ sızmaları gibi şikayetler görülebilir. Bu preperatların yağda emilen vitaminlerin emilimini etkilediği unutulmamalıdır. 
Magnezyum sütleri gibi motive edici laksatifler kullanılabilir. (Okul öncesi çocuklarda  günde iki çay kaşığı iki dozda) Amaç günde 1-3 kez dışkılamayı 1-2 hafta boyunca sağlamaktır. Daha büyük çocuklarda tabletler aynı amaçla kullanılır. Mide boşalmasını artıran cicapirid gibi laksatif etkileri de olan ilaçlar giderek daha yaygın kullanılmaktadır. Genel kullanım iki dozda 0,2 mg/kg ‘dır.maksimum doz 10mg dır. Ancak kronik konstipasyonlarda çok yeri olduğuna inanmıyorum.. Mevcut laksatif tedavisine ilave edilebilir. Metaclopramide de kullanılabilir. 
Fenolftalein veya castoria uzun süreli tedavi gerektiğinden çocuklarda önerilmez. 

3* Ilaçlarin kesilmesi
Düzenli dışkılama sağlanınca yavaş yavaş laksatifler azaltılır. Yumuşatıcılara devam edilir. Günlük uygulamadan sonra magnezyum sütleri veya senna günaşırı bir ay kadar devam edilir. Problem olmuyorsa üç günde bire inilir. 
Aynı zamanda gıdadaki lif oranı artırılır. Kepek kullanılabilir. Lif kaynakları su çeker, çözünebilir bakteriler tarafından bir miktar fermante edilebilir ve feçes kitlesini artırır. Miktar gaz üretimi ve ve distansiyon yapıcı etki nedeni ile azar azar artırılır. Kaka yumuşatıcılardan farklı olarak lif kullanımı rektal distansiyonu artırarak sıkışma hissini uyarır ve tuvalet eğitimine yardımcı olur. 
Şayet bulgularda kötülesme olursa kolon distansiyonunu önlemek için bisakodil suposatuarlar üçüncü gün verilir. Yakın takip, kontroller, semptomların takibini erken saptamak için önerilir. Gerekirse ilaçlara ve diyet tedavisine geri dönülür.
Daha büyük çocuklara da aynı prensiplerle yaklaşılır. Davranış modifikasyonu daha ön plana çıkar ve hastanın işbirliği şarttır. Büyük çocuklarda lif kaka hissini uyarmak  için daha erken başlanabilir. Düzenli tuvalete çikma aliskanliginin tesisi gerekir.

EN UYGUN KOSULLARDA BILE TEDAVI AYLAR SÜRER. REKÜRRENS ORANI %50 DIR. REKÜRRENSIN ERKEN TESPITI ILAÇ GEREKSINMESINI AZALTIR.
 

  kabizlikla ilgili son makaleler